NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA. (NOC) PARA A Hipertensão Arterial (HTA)

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1 NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC) PARA A Hipertensão Arterial (HTA) Conselho Clínico do ACES PIN 1, Fevereiro de

2 INTRODUÇÃO O Conselho Clínico do Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte 1 (CC do ACES PIN 1) face ao diagnóstico de situação da região entendeu, no âmbito das suas funções, estabelecer normas de orientação clínica (NOC) para a Hipertensão arterial (HTA). O artigo 26º do Decreto Lei 28/2008, de 22 de Fevereiro, é claro quanto às competências do Conselho Clínico, referindo-se que compete a este órgão consultivo do Director Executivo do ACES fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde e aprovar orientações clínicas relativas à prescrição de medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, bem como os protocolos clínicos adequados às patologias mais frequentes. A HTA é, sem dúvida, o maior problema de saúde pública em Portugal e urge tomar medidas eficazes para reduzir o número de doentes com HTA e suas sequelas bem como arranjar ferramentas de diagnóstico e terapêutica que façam aumentar o número de hipertensos controlados. Estabelece-se, segundo as guias europeias 2007 para controlo da hipertensão arterial (HTA), a necessidade médica de classificar o risco e não a pressão arterial (PA). Os guias de orientação clínica (NOC) devem ser encaradas unicamente como ajuda ao exercício da clínica. A maioria dos conhecimentos em medicina não é permanente e necessitam de ser revistos e actualizados para dar origem a novas perspectivas e avanços na investigação clínica. As NOC são uma ferramenta que permite aceder a uma actualização permanente, afim dos doentes poderem beneficiar com os avanços do conhecimento. 2

3 As NOC tem ainda como objectivo facilitar a transmissão do conhecimento e ajudar na tomada de decisões clínicas baseadas na evidência. Esta NOC para o controlo da HTA é baseada nas guias para o controlo da hipertensão arterial 2007 elaboradas em conjunto pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pela Sociedade Europeia da Hipertensão e adoptadas pela Sociedade Portuguesa da Hipertensão. CC do ACES PIN 1, Fevereiro de

4 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Os valores da tensão arterial devem ser flexíveis com a finalidade de calcular o risco, visto que não apenas mudam dia a dia como, além disso, a avaliação final depende em grande medida dos factores de risco concomitantes. As NOC internacionais e a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) preconizam os valores da Pressão Arterial (TA) e a necessidade médica de clarificar o risco. Assim: TA óptima (< 120/80 mm Hg, não há evidências de redução de risco abaixo desses níveis) TA normal (TA /80-85 mm Hg) TA normal alta ( /85-90 mm Hg, já existe aumento do risco, sobretudo se há factores acompanhantes, tal como Diabetes). HTA> 140/90 mm Hg em 3 diferentes graus: HTA sistólica também se classifica em graus de acordo com os valores sistólicos obtidos, nestes casos sempre com PAD <90 mm Hg Há 3 motivos principais para não se usar o termo pré-hipertensão utilizado pelos peritos americanos: 1) Os doentes com TA normal têm uma progressão diferente (menor) no sentido de HTA da dos indivíduos com TA normal alta. 2) O termo pré-hipertensão cria ansiedade e visitas médicas injustificadas. 3) Em pré-hipertensão situar-se-iam os indivíduos sem necessidade de tratamento (idosos) com TA normas sem outros factores de risco, juntamente com outros (diabéticos) que com uma TA semelhante necessitam, de facto, de tratamento, ou seja, a pré-hipertensão pode abarcar indivíduos com um nível de risco muito diferente. 4

5 CÁLCULO DO RISCO O risco depende dos níveis de TA e também da presença ou ausência de outros factores de risco, tais como doença oculta e doença cardiovascular concomitante, diabetes mellitus, síndrome metabólico e doença renal. Em todas as normas de orientação clínica nacionais e europeias o cálculo do risco, para além da história familiar e os estilos de vida, têm em conta o síndrome metabólico como uma situação particular de risco cardiovascular e as doenças subclínicas. Nas NOC deve-se calcular o risco de doença cardiovascular (DC) fatal ou não fatal a 10 anos, e definir o risco médio (da população) ou risco associado ao risco médio, como baixo, moderado, alto ou muito alto (QUADRO I) QUADRO I Outros factores de risco ou lesão do órgão Normal PAS ou PAD Normal alta PAS ou PAD Grau 1 PAS ou PAD Grau 2 PAS ou PAD Grau 3 PAS >180 ou PAD >= 110 Sem outros factores de risco Médio médio baixo moderado 1-2 factores de risco baixo baixo moderado moderado muito 3 ou mais factores de risco, SM, lesão do órgão ou diabéticos moderado muito Doença CV estabelecida ou doença renal muito muito muito muito 5

6 São considerados para cálculo do risco clínico: Factores não modificáveis: Idade; Hereditariedade, e Sexo Factores modificáveis: Uso de anticoncepcionais; Hábitos sociais: Tabaco; Álcool; Sal. Padrões alimentares e aspectos físicos: Sedentarismo; Obesidade; Hábitos alimentares (nº de refeições); Qualidade das refeições. Deve-se investigar as doenças subclínicas como situações que elevam significativamente o risco CV. Ter em atenção: Hipertrofia ventricular esquerda; Aumento da Espessura da Íntima Média Intima-Media Thickness (IMT) carotídea ou placas; Velocidade da onda do pulso carotídeo/femoral >12m/s; Microalbuminúria; 1. Relação TA tornozelo /braço <0,9; Ligeiro aumento da creatinina >1,5mg% em homens e >1,4mg% em mulheres, ou depuração da creatinina <60mL/min. 6

7 As novas orientações clínicas determinam quais os doentes de alto e muito alto risco: PAS 180mm Hg e/ou PAD 110mm Hg. PAS >160mm HG com PAD baixa <70mm Hg. Diabetes mellitus. Síndrome metabólico. 3 factores de risco CV. Uma ou mais das seguintes lesões subclínicas: 1. HVE concêntrica (ECG ou ECO M+2D). 2. IMT carotídea aumentada ou placas. 3. Aumento da rigidez arterial. 4. Ligeira redução da filtração glomerular (FG) ou depuração da creatinina <60 ml/min. 5. Microalbuminúria ou proteinúria. Doença cardiovascular ou renal estabelecida. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO O momento do início do tratamento da HTA depende do risco global e não apenas da TA (QUADRO II). Da avaliação do tratamento inicial da HTA ressalta que os poucos utentes com TA óptima ou normal alta e que não apresentem outros factores de risco não necessitam de intervenção médica. Devem efectuar controlo da sua PA. Os doentes com DM com TA óptima não necessitam de terapêutica anti-hipertensora mas, a partir daí e com TA normal alta, precisam de medidas eficazes não farmacológicas e também de fármacos anti-hipertensores. Os hipertensos com DV concomitante ou doença renal têm sempre um risco para necessitarem de medicação anti-hipertensora. 7

8 Na parte média do Quadro encontram-se a grande maioria dos utentes e que são portadores de SM para os quais os guias recomendam começar com terapêutica acima dos 140/90mm H. Recomenda-se, para os doentes com SM e risco cárdio e cerebrovascular, o início do tratamento farmacológico para valores da TA >130/80mm Hg. QUADRO II Outros factores de risco ou lesão do órgão Normal PAS ou PAD Normal alta PAS ou PAD Grau 1 PAS ou PAD Grau 2 PAS ou PAD Grau 3 PAS >180 ou PAD >= 110 Sem outros factores de risco Sem intervenção para TA Sem intervenção para TA durante vários meses, depois tratamento, com drogas se TA não controlada. durante vários meses, depois tratamento, com drogas se TA não controlada imediato com drogas 1-2 factores de risco durante vários meses, depois tratamento, com drogas se TA não controlada durante vários meses, depois tratamento, com drogas se TA não controlada imediato com drogas 3 ou mais factores de risco, SM, lesão do órgão ou diabéticos imediato com drogas com drogas com drogas imediato com drogas Diabetes com drogas com drogas com drogas imediato com drogas Doença CV estabelecida ou doença renal imediato com drogas imediato com drogas imediato com drogas imediato com drogas imediato com drogas 8

9 OBJECTIVOS E/OU METAS TERAPÊUTICAS As metas não são apenas tensionais e o objectivo é o de reduzir a morbilidade e a mortalidade cardiovascular. As metas são: TA <140/90mm Hg em todos os doentes; TA <130/80mm Hg nos doentes de alto risco. Em ambos os casos deverá tentar alcançar-se o menor valor possível com conservação de uma boa qualidade de vida; Insistir no controlo sistólico que é mais difícil de alcançar sobretudo em doentes diabéticos ou nos idosos; Controlar precocemente a TA antes de se desenvoverem lesões cardiovasculares. Os objectivos são: Conseguir preconcemente o controlo tensional antes de se desenvolverem lesões cardiovasculares; Insistir e, por vezes, extremar as medidas preventivas mesmo em doentes de baixo risco para evitar não os eventos clínicos mas sim a progressão da doença mais precocemente. MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA As mudanças devem ser implementadas em todos os doentes hipertensos e os objectivos são: 1. Diminuir a TA; 2. Reduzir outros factores de risco; e 3. Reduzir as doses de fármacos. 9

10 As medidas não farmacológicas que demonstram eficácia para diminuir a TA ou o risco CV são: 1. Deixar de fumar 2. Redução e estabilização do peso corporal; 3. Redução do consumo exagerado de álcool; 4. Exercício físico; 5. Redução do consumo de sal; e 6. Aumentar o consumo de frutas e de verduras e reduzir as gorduras saturadas. SALIENTAR QUE AS METAS NÃO CONSISTEM APENAS NO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E QUE OS OBJECTIVOS SÃO REDUZIR A MORBILIDADE E MORTALIDADE CARDIOVASCULAR. ESCOLHA DOS FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORES REGRAS GERAIS: Os benefícios devem-se, fundamentalmente, à diminuição tensional per se; Em geral são necessárias combinações farmacológicas para atingir as metas tensionais desejáveis, a selecção do fármaco para começar o tratamento pode considerar-se pouco útil; Para se iniciar o tratamento anti-hipertensor e fazer o seguimento da terapêutica são elegíveis 5 tipos de fármacos, isolados ou em combinação: 1. Tiazidas; 2. Antagonistas do Cálcio; 3. IECA; 4. ARA-II; e 5. ß- bloqueantes. Os ß-bloqueantes, sobretudo em combinação com as tiazidas, não se devem usar em doentes com SM ou com risco de desenvolver DM; 10

11 Investigar ou ter presentes os efeitos adversos das drogas visto serem a principal causa de abandono da terapêutica; Dar-se preferência aos fármacos de acção prolongada que façam a cobertura das 24 horas com uma única dose para prevenir a perigosa subida matinal da TA e para proteger sem picos lesivos devido ao esquecimento de uma dose; Muito importante ter em conta as anteriores experiências com fármacos em cada doente; Escolher os fármacos que melhor impacto provoquem sobre o risco global do doente e não apenas sobre a TA; Ter em conta as interacções medicamentosas (ex.: os AINE diminuem os efeitos dos IECA, ARA-II e diuréticos) sobretudo nos idosos polimedicados; Considerar o custo. As preferências na escolha dos fármacos anti-hipertensores em doentes hipertensos com doenças ou situações combinadas estão apresentadas no QUADRO III: QUADRO III PREFERÊNCIAS EM DOENTES HIPERTENSOS Hipertrofia ventricular esquerda IECA, ARAII, antagonistas do cálcio Aterosclerose assintomática (por ex: espessamento IM carotidea) IECA, antagonista do cálcio Microalbuminúria e/ou disfunção renal IECA, ARAII AVC prévio Qualquer agente anti-hipertensor Enfarte agudo do miocárdio prévio BB, IECA, ARA II Angina de peito BB, antagonistas do cálcio Insuficiência cardíaca Diur., BB, IECA, ARAII, antialdosteronas Fibrilhação auricular recorrente IECA, ARA II Fibrilhação auricular permanente BB, antagonistas do cálcio, não-dihidropiridinas Taquiarriotmias BB Doença vascular periférica Antagonistas do cálcio Proteinúria e/ou insuficiência renal IECA, ARAII 11

12 Sindrome metabólico IECA, ARA II, antagonistas do cálcio Diabetes Mellitus IECA, ARA II HTA sistólica (idosos) Diur., antagonistas do cálcio Gravidez BB, metildopa, antagonistas do cálcio Raça negra Diur., antagonistas do cálcio Glaucoma BB Intolerância IECA (sobretudo tosse) ARA II IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; ARA II: bloqueadores do receptor da angiotensina II; BB: beta-bloqueantes; Diur. : Diuréticos do tipo tiazida RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS Deve-se usar IECA ou ARA-II na HTA + DM e nas situações em que o rim está comprometido, por exemplo quando existir proteinúria (micro ou macroalbuminúria) e nos momentos evolutivos de disfunção ou insuficiência renal. Está justificada a recomendação de antagonistas de cálcio em hipertensos com angina de peito. Também se recomenda o bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) para evitar a recorrência de fibrilhação auricular, a arritmia mais frequente nos hipertensos. PRINCIPAIS INDICAÇÕES DOS VÁRIOS FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORES Tiazidas: 1. HTA sistólica (idosos); 2. Insuficiência cardíaca (IC); 3. HTA na raca negra. 12

13 IECA: 1. IC ou disfunção do VE; 2. Pós enfarte agudo do miocárdio (EAM); 3. HVE, 4. Nefropatias (diabética e não diabética); 5. Proteinúria; 6. SM; e 7. Fibrilhação auricular. ß-bloqueantes: 1. Angina de peito; 2. Pós EAM; 3. IC; 4. Taquiarritmias; 5. Glaucoma; e 6. Gravidez. ARA-II: 1. IC; 2. Pós EAM; 3. Fibrilhação auricular; 4. SM; 5. Nefropatia diabética; 6. Proteinúria; e 7. Tosse com IECA. Antagonistas do cálcio DHP: 1. HTA sistólica (idosos); 2. Angina de peito; 3. HVE; 4. Aterosclerose carotídea/coronária; 5. Gravidez; e 6. HTA na raça negra. 13

14 Antagonistas do cálcio não DHP: 1. Angina de peito; 2. Aterosclerose carotídea; e 3. Taquicardia SV. Anti-aldosterona: 1. Pós EAM; e 2. IC. Diuréticos da ansa: 1. Insuficiência renal; e 2. IC. O TRATAMENTO DA HTA DEVE-SE SEMPRE COMEÇAR EM MONOTERAPIA OU COM UMA ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS EM DOSES BAIXAS. 14

15 As contra-indicações dos fármacos anti-hipertensores são apresentadas no QUADRO IV: CONTRA INDICAÇÕES QUADRO IV Fármacos Obrigatórias Possiveis Tiazidas Gota SM, Intol. Glicose, Gravidez Betabloqueantes Asma, bloqueadores AV 2º e 3º grau Antagonistas do cálcio - DHP SM, Intol Glicose, Doença arterial periférica, atletas, EPOC Taquiarritmias, IC Antagonistas do cálcio não DHP IC, bloqueadores AV 2º e 3º grau IECA Gravidez, edema angioneurótico, hipercaliémia, estenose renal bilateral ARAII Gravidez, hipercaliémia, estenose renal bilateral Anti aldosteronas Hipercaliémia, Insuficiência renal COMBINAÇÕES DE FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSORES A maioria dos hipertensos não consegue alcançar o sucesso terapêutico desejado em monoterapia e necessita de combinações farmacológicas; A terapia inicial pode ser em monoterapia ou em associações de fármacos em doses baixas e se não se alcança o efeito terapêutico desejado tem que se 15

16 aumentar a dose. Também se pode iniciar o tratamento da HTA com uma combinação de fármacos em doses baixas que, em geral, deverão ter coerência farmacocinética e mecanismos complementares e, se possível, atenuar os efeitos adversos de outro fármaco; As combinações fixas de fármacos favorecem a adesão ao tratamento; Por vezes é necessário a combinação de 3 ou 4 fármacos para atingir as metas tensionais; A prescrição das doses deve ser mais lenta em hipertensos não complicados e em idosos. Em hipertensos de risco deve-se chegar às metas mais depressa, pelo que nesses doentes se recomenda o início da terapêutica com associações de fármacos; A monoterapia inicial pode ser uma boa opção em hipertensos ligeiros e com risco CV baixo ou moderado; As associações de fármacos devem ser preferidas logo desde o início em hipertensos nos graus 2 e 3, ou em doentes com risco ou muito. 16

17 No QUADRO V pode-se observar sugestões e estratégias para a escolha da monoterapia ou de associações de fármacos QUADRO V ESTRATÉGIAS MONOTERAPIA VERSUS TERAPIA COMBINADA Escolher entre Elevação moderada da TA cardiovascular ligeiro/moderado Objectivo de TA convencional Acentuada elevação da TA cardiovascular / muito Objectivo de TA mais baixa Um agente em doses baixas Combinação de duas drogas em doses baixas Se não se atingir o objectivo Agente prévio em altas doses Mudar para um agente diferente em doses baixas Combinação prévia em altas doses Juntar uma terceira droga em dose baixa Combinação 2 ou 3 drogas em doses completas Monoterapia em dose completa Combinação 2 ou 3 drogas em doses completas 17

18 COMO ASSOCIAR FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES Com o objectivo de associar fármacos o QUADRO VI mostra as combinações que têm maior eficácia anti-hipertensora a traços contínuos. Diuréticos tiazidicos QUADRO VI ASSOCIAÇÕES COM MAIOR EFICÁCIA NO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSOR Alfabloqueantes Betabloqueantes ARA II Antagonistas do cálcio IECA 18

19 Os α-bloqueantes como a doxazocina e a terazocina são úteis em combinações sobretudo nos doentes que resistem ao tratamento. São os fármacos escolhidos em hipertensos com hipertrofia benigna da próstata. Os fármacos que se podem combinar com eficácia com todos os restantes são os antagonistas do cálcio cuja potência antihipertensora os torna imprescindíveis em doentes de difícil controlo. A combinação ß-bloqueantes + tiazidas é muito eficaz para a redução da TA mas aumenta a possibilidade de transtornos metabólicos e de nova DM, motivo pela qual não se deve usar em doentes com SM e com risco de DM. A combinação mais inovadora é a dos antagonistas do cálcio com os bloqueadores do SRA (IECA e ARA-II. Um exemplo que demonstrou boa eficácia anti-hipertensora é o ramipril e a felodipina, que oferecem um controlo efectivo da PA nos doentes em que a monoterapia não é suficiente) visto obter-se uma sinergia interessante, não só quanto aos efeitos anti-hipertensores mas por se tratar de dois grupos de drogas com efeitos correctores da disfunção endotelial, efeitos antiaterogénicos e anti-hipertensores vasculares e cardíacos, que maior impacto têm sobre a rigidez arterial e sobre a pressão central. Todos eles são elementos interessantes na protecção CV. 19

20 BIBLIOGRAFIA 2007, Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). European Hearth Journal 2007; 28: Guias Europeias Hipertensão Arterial. Europa Press. Guias Europeias par o Controlo da Hipertensão Arterial (HTA), Novidades sobre Aspectos Terapêuticos, Dr. Mário Bendersky. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension, Empar Lurbea, Renata Cifkovac, J. Kennedy Cruickshankd, Michael J. Dillone, Isabel Ferreiraf, Cecilia Invittig, Tatiana Kuznetsovah, Stephane Laurenti, Giuseppe Manciaj, Francisco Morales-Olivask, Wolfgang Rascherl, Josep Redonb,m, Franz Schaefern, Tomas Seemano, George Stergioup, Elke Wuhln and Alberto Zanchettiq. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Giuseppe Mancia, Stéphane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, Ettore Ambrosioni, Michel Burnier, Mark J. Caulfield, Renata Cifkova, Denis Cle ment, Antonio Coca, Anna Dominiczak, Serap Erdine, Robert Fagard, Csaba Farsang, Guido Grassi, Hermann Haller, Antony Heagerty, Sverre E. Kjeldsen, Wolfgang Kiowski, Jean Michel Mallion, Athanasios Manolis, Krzysztof Narkiewicz, Peter Nilsson, Michael H. Olsen, Karl Heinz Rahn, Josep Redon, Jose Rodicio, Luis Ruilope, Roland E. Schmieder, Harry A.J. Struijker-Boudier, Pieter A. van Zwieten, Margus Viigimaa and Alberto Zanchetti. Base de dados para doentes hipertensos e com risco cardiovascular, Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares do Alto Comissariado da Saúde, Núcleo de Doenças Cardiovasculares da APMCG,