Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para desimpacção de segundos molares inferiores - relato de caso
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- Marta Antônia Bentes Galvão
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1 Caso Clínico Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para desimpacção de segundos molares inferiores - relato de caso Yasushi Inoue Miyahira*, Liliana Ávila Maltagliati**, Danilo Furquim Siqueira**, Fernanda Angelieri** Resumo A utilização de mini-implantes na Ortodontia tem sido muito divulgada nos últimos anos como uma opção de ancoragem esquelética, com desempenho superior e sendo mais vantajosa que a ancoragem convencional com AEB (Aparelho extrabucal), PLA (Placa lábio ativa), barra transpalatina ou Botão de Nance. Os mini-implantes são indicados no manejo de algumas situações clínicas de difícil controle da ancoragem como: mesialização, distalização e/ou verticalização de molares; extrusão ou intrusão dentária, fechamento de espaços e desvios de linha média. No caso clínico relatado, foi demonstrado o tracionamento de segundos molares inferiores que se encontravam impactados. Apesar de existirem várias formas de tratamento propostas para esse tipo de movimentação, optou-se pelo uso de mini-implantes, pois o caso exigia o planejamento de um sistema de forças complexo que permitisse a utilização de uma ancoragem numa posição distal ao dente, o que não seria possível com o uso de uma ancoragem convencional. Concluímos que, devido à obtenção de um bom resultado clínico do caso, a indicação dos mini-implantes para tratamento de segundos molares inferiores impactados, seja a melhor opção de ancoragem, por apresentarem vantagens superiores aos recursos tradicionais. Palavras-chave: Molares impactados. Mini-implante. Ancoragem esquelética. * Mestrando do Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). ** Professores Titulares do Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). 87
2 Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para desimpacção de segundos molares inferiores relato de caso Introdução A impacção de dentes permanentes representa um desvio do padrão normal de erupção dentária e pode acometer qualquer dente permanente em desenvolvimento na cavidade bucal. Os segundos molares inferiores apresentam incidência muito baixa, em torno de 3 em 1000, avaliada em radiografias panorâmicas 25. A etiologia da impacção é incerta. Shapira et al. 23 acredita que, às vezes, um comprimento de arco maior pode causar impacção do segundo molar, pois este dente tem como guia a raiz distal do primeiro molar, acarretando uma possível inclinação mesial. Wellfelt e Varpio 25 relataram que as causas mais comuns de impacção do segundo molar inferior podem ser a formação mais precoce da coroa do terceiro molar que, ocupando o mesmo espaço, pode levar este dente à impacção. Outras causas, como anquilose de molares decíduos, perda prematura dos molares decíduos, presença de cistos dentígenos foram relatadas 5. Segundo Frank 5, se as impacções não forem tratadas podem criar alguns problemas, como reabsorção radicular, cáries e problemas periodontais no primeiro molar. Jonhson e Quirk 9 e McAboy et al. 15 propuseram o reposicionamento cirúrgico do segundo molar como método terapêutico, pois teria a vantagem de um resultado imediato. O inconveniente desta técnica é que o dente pode apresentar, posteriormente, complicações endodônticas ou periodontais. A terapêutica através de aparelhos ortodônticos é a mais relatada na literatura, desde o uso de aparelhos removíveis 3 até o emprego de diversos dispositivos ortodônticos fixos associados, como molas e diferentes tipos de alças 8,13,18,23. Apesar de terem sido propostos vários métodos terapêuticos para seu tratamento ao longo dos anos, sejam eles cirúrgicos 9,15 ou ortodônticos 3,8,13,18,23, a impacção dos segundos molares inferiores é de difícil correção, devido à dificuldade de acesso a esta região. Com a introdução dos implantes na Odontologia, abriu-se uma nova perspectiva no campo da reabilitação de pacientes mutilados e também na Ortodontia, direcionando estes dispositivos para serem empregados como recurso de ancoragem, com a importante vantagem de não apresentarem efeitos colaterais, o que fez com que esse sistema fosse denominado ancoragem esquelética 1,5,6,9,17,19,20. Os implantes especialmente desenvolvidos para ancoragem em Ortodontia ou mini-implantes, além de não apresentarem efeitos colaterais, são intrabucais e de tamanho reduzido, não interferindo nos aspectos sociais, estéticos, funcionais e de cooperação dos pacientes, como acontece, por exemplo, com o uso de AEB, PLA, barra transpalatina e Botão de Nance, que muitas vezes podem comprometer o resultado do tratamento 1,16. Essa tecnologia tem ajudado a resolver casos onde o problema de ancoragem é crítico e pode ser evidenciado em muitos relatos de casos clínicos publicados, que mostram sua eficácia e versatilidade em diversas situações clínicas como: fechamento de espaços; tração de caninos impactados; mesialização, distalização e/ou verticalização de molares; extrusão e intrusão dentária e desvios de linha média 1,5,6,9,11,16,17,20,21. Costa et al. 4 relataram que os mini-implantes podem ser utilizados como ancoragem esquelética onde a ancoragem convencional não pode ser utilizada, mas é importante criar um sistema biomecânico de aplicação de forças para estabilidade dos mini-implantes, senão corre-se o risco de perdê-los. Por outro lado, a manutenção dos mini-implantes e cuidados com a higienização pelo paciente se tornam imprescindíveis, pois a má higienização aumenta a suscetibilidade à patologia peri-implantar 1. A técnica de instalação dos mini-implantes tem sido relatada como simples e rápida, quando comparada com um implante convencional, mas existem protocolos de instalação para garantir a sua estabilidade e sucesso 11,22. Marassi et al. 14 consideraram que o sucesso no uso de mini-implantes é alto, considerando-se a estabilidade durante o tempo de tratamento ortodôntico necessário para sua utilização, salientando que o seu índice de sucesso varia de 84 a 93% dos mini-implantes utilizados em diferentes pontos da maxila e da mandíbula. O objetivo deste artigo consistiu em demonstrar, por meio de um caso clínico, a desimpacção de segundo molar inferior com o uso de mini-implantes. RELATO DO CASO CLÍNICO O paciente D. A., do gênero masculino, com 16 anos e 2 meses de idade, compareceu ao consultório para verificar a necessidade de tratamento ortodôntico. Pelo exame clínico, constatou-se a ausência dos segundos molares inferiores, o que levou à suspeita de impacção destes dentes, pois pela sua idade cronológica estes dentes já deveriam estar irrompidos. Solicitou-se a documentação ortodôntica, para que houvesse a confirmação desta suspeita. No exame radiográfico panorâmico, confirmou-se a impacção dos segundos molares inferiores, de ocorrência bilateral, posicionados inferiormente, abaixo das coroas dos primeiros molares de cada lado, entre a raiz distal do primeiro molar e as coroas dos terceiros molares, que se encontravam posicionadas acima da coroa dos segundos molares impactados (Fig. 1). O planejamento para a desimpacção dos segundos molares inferiores consistiu na indicação de exodontia dos dentes 38 e 48 (terceiros molares inferiores), cirurgia de instalação dos miniimplantes (da marca SIN, São Paulo, Brasil) de 1,6mm de diâmetro e 12mm de comprimento na região do trígono retromolar e exposição das coroas dos segundos molares inferiores (37 e 47), para que fosse realizada a colagem dos braquetes que permitissem o tracionamento destes dentes, sendo estes procedimentos 88
3 Yasushi Inoue Miyahira, Liliana Ávila Maltagliati, Danilo Furquim Siqueira, Fernanda Angelieri realizados em sessão única. Após duas semanas de instalação dos mini-implantes, foi aplicada força ortodôntica, tracionando-se os segundos molares inferiores com ligadura elástica e fio de amarrilho (Fig. 2). O intervalo de ativação para o tracionamento foi de 30 dias. Após 90 dias, solicitou-se nova radiografia panorâmica para o controle da movimentação, onde foi evidenciada a desimpacção e verticalização dos segundos molares inferiores, confirmando o sucesso desta terapia (Fig. 3). Em seguida indicou-se a remoção dos mini-implantes. Apesar do sucesso do procedimento, verificou-se que os mini-implantes ficaram subepiteliais, além da presença de hiperplasia gengival, que se acumulou em volta dos segundos molares inferiores após a desimpacção, devido à dificuldade e falta de boa higienização do paciente. Devido a isto, no momento da cirurgia de remoção dos mini-implantes foi realizada uma gengivectomia na região acometida (Fig. 4). Após este procedimento, tornou-se possível a colagem dos braquetes na superfície vestibular dos segundos molares inferiores, para seu adequado alinhamento e nivelamento ortodôntico. Figura 1 - Impacção dos segundos molares inferiores. Figura 2 - Segundos molares inferiores direito e esquerdo tracionados e desimpactados. Figura 3 - Segundos molares inferiores desimpactados após a instalação dos mini-implantes. 89
4 Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para desimpacção de segundos molares inferiores relato de caso Figura 4 - Segundos molares inferiores direito e esquerdo desimpactados e verticalizados: aspecto clínico após a remoção dos mini-implantes e gengivectomia na região. DISCUSSÃO Observa-se, na literatura, várias formas de tratamento para desimpacção dos segundos molares inferiores 3,8,9,13,15,18,23, provavelmente, devido às limitações técnicas e à impossibilidade de serem aplicadas em todos os casos. A localização do segundo molar inferior no final do arco dentário impõe grande dificuldade na obtenção de um ponto de aplicação de força ideal, ou seja, que permita uma movimentação ortodôntica sem efeitos colaterais e com ancoragem eficiente 17. O surgimento dos mini-implantes trouxe uma nova perspectiva à Ortodontia 1,16, devido à possibilidade de oferecer uma ancoragem esquelética que, associada a um adequado planejamento biomecânico, produz movimentos ortodônticos mais previsíveis e sem efeitos colaterais 4. Há vários estudos demonstrando um alto índice de sucesso do uso de mini-implantes durante o tratamento ortodôntico, trazendo maior segurança na sua indicação, comprovado pelo aumento significativo da utilização deste sistema na Ortodontia 1,5,6,9,11, 14,16,17,20,21. O local de instalação do mini-implante, assim como a obediência a um protocolo específico na cirurgia, são de extrema importância 1,2,20, porém estes critérios não são suficientes para garantir o sucesso do tratamento. É necessário também um planejamento criterioso do sistema de forças a ser aplicado para a movimentação ortodôntica desejada em cada caso, e a análise das vantagens do procedimento para que sua aplicação seja justificada, em substituição aos outros recursos de ancoragem que não dependem da colaboração do paciente 1,4,17. No caso clínico apresentado, a escolha do local de instalação dos mini-implantes baseou-se nestas observações, selecionando a linha oblíqua externa no ramo da mandíbula, bilateralmente, na região do trígono retromolar. A ancoragem esquelética nesta região permitiu a obtenção de um ponto de aplicação de força posterior aos segundos molares inferiores, onde a linha de ação de forças gerava um momento no sentido anti-horário, favorável à desimpacção dos segundos molares, e simultaneamente ao movimento de verticalização. Como desvantagens do uso desse sistema, há o custo mais elevado; necessidade de um procedimento cirúrgico para instalação e remoção do mini-implante; maior dificuldade de higienização e, conseqüentemente, risco de infecções e o incômodo inicial 1,22. No caso clínico apresentado, apesar da orientação da importância da higienização, não houve muita colaboração do paciente e, devido a isto, desenvolveu-se uma hiperplasia gengival ao redor dos miniimplantes, que dificultou, em alguns momentos, a amarração para o tracionamento dos segundos molares, porém, não impediu a movimentação ortodôntica do dente. Apesar da baixa incidência de impacção dos segundos molares inferiores 24, o clínico geral, o odontopediatra e, principalmente, o ortodontista devem verificar sempre o desenvolvimento da oclusão dos seus pacientes e a possível ocorrência de algum atraso na erupção dos segundos molares inferiores ou a formação precoce do terceiro molar inferior, que podem ser indicativos de futura impacção dos segundos molares inferiores 25. As radiografias panorâmicas devem ser solicitadas periodicamente, para que um diagnóstico precoce possa ser efetuado e um tratamento mais conservador possa ser iniciado e indicado, evitando futuros problemas nos dentes adjacentes 5. CONCLUSÃO A utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética em um local que possibilite adequada biomecânica permitiu a desimpacção dos segundos molares inferiores, de maneira mais simples, rápida e eficiente, sem a necessidade da instalação prévia do aparelho fixo ortodôntico. Apesar de apresentar a desvantagem de necessitar de um rigoroso monitoramento da higienização 90
5 Yasushi Inoue Miyahira, Liliana Ávila Maltagliati, Danilo Furquim Siqueira, Fernanda Angelieri na região dos mini-implantes, ter um custo maior e implicar em procedimentos cirúrgicos para instalação e remoção dos mini-implantes, as vantagens apresentadas tornam a técnica uma ótima opção para casos de difícil controle de ancoragem. A possibilidade de realização de movimentos ortodônticos mais previsíveis, sem efeitos colaterais indesejáveis, e o fato de não dependerem da colaboração do paciente e não interferirem na estética tornam os mini-implantes uma opção de tratamento de grande eficiência, nos casos de segundos molares inferiores impactados, em comparação aos recursos de ancoragem convencionais existentes. Treatment of impacted second molars using miniimplants as skeletal anchorage - a clinical report Abstract Mini-implants in Orthodontics have been widely used in the last years as an option for absolute anchorage. This technique is too much superior to the conventional anchorage with headgear, lip bumpers, palatal bar and Nance appliance. Mini-implants are used in clinical situations such as mesialization, distalization and/or uprighting of molars, dental intrusion and extrusion, space closure and alignment of dental midline. In this case report, second lower molars were impacted. Although in literature there key words: Impacted molars. Mini-implants. Bone anchorage. are many proposed techniques for treatment of second lower molars impaction, the choice here was for miniimplants because the possibility of an posterior anchorage to the tooth as required. We conclude that, due to an attainment of a good clinical result of the case, the indication of the mini-implants for treatment of lower second molar impacted, either the best option of anchorage, for presenting superior advantages to the traditional anchorage. Referências 1. ARAÚJO, T. M. et al. 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