SÍNDROME DO DENTE RACHADO

Transcrição

1 RENATA GONDO SÍNDROME DO DENTE RACHADO Monografia apresentada ao Programa de His- Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a obtenção do titulo de Especialista em Dentistica Orientador: Prof Dr. Sylvio Monteiro Junior Florianópolis 2007

2 Dedico esta monografia ao44.e.,44/4; ,t v,44/6 14- Sei que mesmo ausentes estarão sempre ao meu lado, orgulhosos das minhas conquistas. Dedico esta monografia ao*w4a- A414, 4 41%,0^/* CrO4-410, exemplos de trabalho e família, que sempre estão orgulhosos das minhas conquistas.

3 Agradeço aos meus pais fel+v -ez. por permitirem a realização de mais um sonho. Obrigada porque, mesmo distantes, sempre estiveram ao meu lado. Obrigada pela confiança, paciência e pelo apoio nas minhas decisões. Obrigada por me ensinarem a importância da responsabilidade e da busca pela felicidade. Não sei como expressar em palavras todo meu respeito, amor e gratidão. Agradeço à /14A1-1-e4.. a melhor irmã que alguém pode ter. Obrigada pelas palavras alegres em momentos de nervosismo, pelas palavras duras em momentos insensatos. Tenho em você um exemplo de esforço, serenidade, inteligência e afeto. Obrigada por cuidar do meu Doda e dos nossos pais. Que possamos sempre lutar para alcançar nossas metas, sem nos perder de vista, vivendo nossas próprias vidas, mas sempre juntas.

4 Agradeço ao meu noivo 7::1t, pela companhia e ajuda durante a execução deste trabalho. Obrigada pela dedicação, pelo amor nas horas de chatice, pelo incentivo nas horas de nervosismo, pelo sorriso nas horas de alivio. Obrigada por compreender minha ausência, por vibrar e chorar comigo. Obrigada por ser tão especial.

5 Ao meu querido orientador, professor doutor H-04-Itz1-0 J44,44,, pela sua aj uda, disposi ção e amizade sempre que preciso. Obri gada pela a gradável convivência, por me receber com carinho e aten ção para ouvir meus problemas e minhas con quistas. Obri gada por acreditar no meu trabalho e sempre me incentivar... Obri gada pelo exemplo de dedicação, serenidade e j ustiça. Espero um dia poder retribuir todos os ensinamentos, não somente sobre Odontolo gia, mas sobre a vida. 0 senhor é incrível! Muito obri gada!! Ao querido professor doutor NA'le,40 FAI,AVVLZ,, pelo exemplo de trabalho, responsabilidade e dedicação. Obri gada por me aj udar a sonhar e a realizar estes sonhos. Obri gada pela sua amizade, confian ça e pelas oportunidades que tem colocado em meu caminho. Obri gada por me ensinar a valorizar detalhes, pelas dicas e risadas. Obri gada por poder estar ao seu lado aprendendo, me aperfei çoando, treinando.., para a cada dia tentar ser uma pessoa melhor. Obri gada por me aj udar a ser mais feliz! Muito obri gada! Ao querido professor doutor H444114) / t C4tit 11,4' , pela constante aten ção com minha pessoa, pela preocupa ção com minhas atividades e pela aj uda para realizar meus sonhos. Obri gada pela amizade, pelo apoio, pala confian ça, pelas risadas, pelas dicas de via gem. Ainda iremos passear muito em seu barco... Muito obri gada!!! Ao querido professor pelo seu carinho, cuidado, pelas conversas sempre ale gres, pelo incentivo, pelas oportunidades e por sempre me aj udar e me fazer rir. Obri gada por ensinar sempre de maneira tão peculiar. Obri gada por permitir que eu esteja sempre perto de uma pessoa como o senhor, simples, sensível, sensata e divertida. Muito obri gada. Ao querido professor Étzu por estar sempre disposto a aj udar, pelos ensinamentos e o carinho. Obri gada por ser cúmplice das minhas idéias e por compartilhar comi go as suas... Obri gada por se preocupar comi go e com meu futuro. Obri gada por tornar tão agradável a realiza ção desta j ornada. Muito obrigada.

6 Ao querido professor Olio Ai.4A4,(4, 51,414, pela amizade, pelas conversas e por sua ajuda sempre presente. Obrigada pelo agradável convívio, pela confiança, pela diversão que é estar contigo. Muito obrigada! Aos queridos professores da Disciplina de Dentistica, J , - Qp_evad, ti:444 ee-441, Atv. 4 tuetwac, pela amizade, pelo carinho, respeito e conversas pelas clinicas. Obrigada aos meus 1 04,, Zd4. I 4 444,04 e.- 1/44A4*414, por vibrarem comigo a cada conquista. Agradeço em especial As tias Neninha, Hilda e Eliza, por me acolherem durante minhas idas A biblioteca, por cuidarem da minha família, por a toda dedicação na nossa criação. A minha amiga, prima, irmã, K,4%1*- pela companhia agradável nas horas complicadas, pelos conselhos, por escutar minhas confidências e guardá-las com carinho. Obrigada pela amizade sincera e por seu bom humor sempre presente, que tranqüiliza qualquer situação. As minhas amigas P444 4 (444%4 por todo amor e amizade durante estes anos de aprendizado, preocupações e realizações. Obrigada por compartilharem comigo momentos de ansiedade, alegrias e saudades. Agradeço a paciência, cumplicidade, lealdade, por escutarem, calarem e sorrirem. Os dias foram mais fáceis porque estávamos juntas. Sei que jamais estarei só. Amigas, muito obrigada. Aos meus amigos ra-4/ ),,/, F4-441,0 H-4,144,4,v, 544J, /11/144, 10 ' 561,g;40 LiA.4. Iniciamos o mestrado juntos e juntos dividimos muitos momentos. Agradeço a cada um, que de sua forma especial tornou os meus dias mais felizes. Obrigada por tudo o que me ensinaram. Aos meus amigos ,c, tev(..z4,, 1,44.?.: J4444)14, ,64.1,64,1; Sez It14, pelo agradável convívio, pelas trocas de experiência, pelo respeito e afeto.

7 Aos professores G fvfeo,za, ff 4e4.4, Et44%e-, CiXt/am, tvakivrt,t, /14 E14454v, por o todo carinho com que me receberam nesta escola, pelos ensinamentos e momentos de diversão. D04.4. C.4 D04"4- Til' peio afeto e por sempre me atenderem com atenção. Obrigada por me ajudarem sempre que precisei, pelo incentivo, pela acolhida. Obrigada pela dedicação à disciplina de Dentistica. Ao R44f444-4 t144604, pela ajuda na clinica, pelas risadas e amizade. Re.44-se14, Tvte4,44, 74,4;44-.4, por todo carinho e auxilio continuo. Obrigada por ajudarem a organizar a minha vida. Adoro vocês. Aos meus amigos Fle.-4/,z,e. Ft01.44,44,, Ktit. agradeço os vários s e telefonemas, e por saber que a grande amizade que nos une permanece intacta, inestimável, muito além do tempo e da distância. 114,4Je,4Ah.le, Ft,s4/1.4t It 54444,(7,_441,4 4. pela viabilização das atividades. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, meu sincero agradecimento. Acima de tudo agradeço a Dag,. Ao Senhor, que tantas vezes esqueci de agradecer e apenas pedi. Obrigada, por tantas oportunidades, pela minha vida tão cheia de alegrias, pela proteção constante, por estar ao meu lado, por me dar saúde para lutar pelos meus objetivos e por poder contar com todas essas pessoas que contribuem para meu crescimento e que jamais serão esquecidas. Muito Obrigada.

8 Descobri que a coisa mais importante no é a posição em que estamos e sim a direção para a qual estamos indo. Ot,ve/v lve4,4ett fir tfl,e, 1

9 LISTA DE ABREVIATURAS % Por cento mm Milímetros min Minutos mm/min Milímetros por minuto s Segundos Fig Figura

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Observe a presença de rachaduras nas faces vestibular, proximal e lingual do 1 molar inferior. 22 Figura 2-0 uso inadequado de instrumentos rotatórios aumenta a incidência de trincas. 25 Figura 3 - Preparo cavitário classe II. Observe a presença de trinca. 26 Figura 4 - Restaurações extensas com (A) amálgama e (B) resina composta. Observe a fratura de cúspide em ambos os casos. 27 Figura 5 - Uma carga excessiva aplicada durante a cimentação de restaurações indiretas e pinos pode promover a ocorrência e/ou propagação de rachaduras. 30 Figura 6 - Uso de piercing associado à ocorrência da Síndrome do Dente Rachado 32 Figura 7 - As rachaduras podem ser identificadas em um exame clinico de rotina ou durante o preparo cavitário. 38 Figura 8 - Observe um dente higido com uma fratura vertical. Nesse caso, o prognóstico é desfavorável e o tratamento é a extração do elemento 52 Figura 9 - Pré-molar extraído após a confirmação (durante tratamento endodóntico) de uma fratura vertical radicular. 53

11 RESUMO GONDO, Renata. Síndrome do Dente Rachado f. Monografia (Especialização em Dentistica) - Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, A Síndrome do Dente Rachado consiste em uma fratura incompleta, que envolve esmalte e dentina, podendo, progredir para uma comunicação com a polpa e/ou ligamento periodontal. Essa rachadura rompe a continuidade da dentina, e como apresenta profundidade e direção desconhecidas, corresponde a um estagio intermediário, que pode progredir para uma fratura completa, danificando a integridade da estrutura dental. Geralmente, o paciente apresenta sintomatologia dolorosa, com desconforto durante a mastigação, sensibilidade ao frio, e com histórico de sucessivas visitas ao dentista, sem alivio dos sintomas. Para facilitar a compreensão do profissional, esse trabalho tem como objetivo, a partir de uma revisão da literatura, apresentar e esclarecer as medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento imprescindíveis para garantir maior longevidade dos dentes de pacientes susceptíveis síndrome do dente rachado.

12 ABSTRACT GONDO, Renata. Cracked tooth syndrome f. Monografia (Especialização em Dentistica) - Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, The cracked-tooth syndrome is a disorder where the tooth presents a crack involving enamel and dentin, which can compromise the pulp and periodontal ligament. This crack disrupts dentin, forming an incomplete fracture with unknown extension and direction, and can evolve to a complete fracture, damaging the tooth structure. Generally, the patient reports painful symptomatology, discomfort during chewing, cold sensitivity, and history of repetitive appointments to the dentist, with no relieve of the symptomatology. In order to ease the understanding of the profession, the aim of this literature review is to present and clarify prevention, diagnostic, and treatment measures which are fundamental for patients suffering the cracked-tooth syndrome.

13 SUMARIO 1 INTRODUÇÃO 01 2 REVISÃO DA LITERATURA 03 3 DISCUSSÃO 21 4 CONCLUSÃO 54 REFERÊNCIAS 55

14 1. Introdução Para a maioria dos profissionais, o grande desafio da Odontologia é prevenir e solucionar sequelas promovidas pela cárie e doença periodontal, consideradas as principais responsáveis pelas perdas dentais. Entretanto, é imprescindível ressaltar as estimativas que demonstram que cada vez mais pacientes têm sido comprometidos pelas fraturas, que se tornou a terceira causa mais comum de perda dental em países industrializados (HIATT, 1973; BRALY; MAXWELL, 1981). Cerca de 25% dos pacientes menores de 18 anos, apresentam pelo menos um dente anterior fraturado. No caso dos dentes posteriores, 4,4 entre 100 dentes fraturam em adultos e, uma entre 23 pessoas fratura um dente posterior por ano (GEURTSEN; SCHWARZE: GUNAY, 2003). Então, não seria o momento de prevenir a ocorrência de fraturas? Nos dentes posteriores, uma das causas das fraturas pode ser a evolução de rachaduras não identificadas que afetam inclusive dentes higidos (BRALY; MAXWELL, 1981). Dai, a importância da compreensão da Síndrome do Dente Rachado. Definida por Cameron, em 1964, também conhecida como síndrome do dente trincado ou gretado, caracteriza-se por uma rachadura, que envolve esmalte e dentina, podendo, ocasionalmente, progredir para uma comunicação com a polpa e/ou ligamento periodontal. Essa rachadura rompe a continuidade da dentina, mas os segmentos não se separam perceptivelmente, mantendo-se unidos por uma porção da estrutura dental (ABOU-RASS, 1983; ZUCKERMAN, 1998); por isso denominada também de fratura incompleta. Como apresenta profundidade e direção desconhecidas, corresponde a um estágio intermediário, que cedo ou tarde, pode progredir para uma fratura completa. danificando a integridade da estrutura dental. Geralmente, nesses casos, o paciente apresenta sintomatologia dolorosa, com desconforto durante a mastigação sobre o dente comprometido, sensibilidade ao frio, e com histórico de sucessivas visitas ao dentista

15 2 para eliminação de interferências oclusais e substituição de restaurações, sem alivio dos sintomas (GEURTSEN; SCHWARZE; GUNAY, 2003). Na maioria das vezes, quando um paciente chega ao consultório relatando uma dor durante a mastigação, o profissional não cogita a possibilidade de uma rachadura e sugere a presença de cárie secundária, restauração insatisfatória, doença periodontal e/ou comprometimento pulpar, sendo realizados tratamentos consecutivos e insatisfatórios, com aumento progressivo na freqüência, grau e duração da dor, eventualmente, evoluindo para uma pulpite e perda do dente (RITCHEY; MENDENHALL; ORBAN, 1957), causando frustração ao profissional e ao paciente. Isso ocorre porque nem todos os profissionais têm conhecimento da existência da patologia, onde simples trincas podem promover desconforto. Embora pareça um assunto atual, o tema vem sendo discutido na literatura há mais de 40 anos. Porém, continua sendo uma das situações mais intrigantes com que o profissional se depara ao tratar um paciente, pela falta de informação e dificuldade de identificar clinicamente, de maneira inequívoca a rachadura (MONTEIRO JUNIOR et al, 2002). Para facilitar a compreensão do profissional, esse trabalho tem como objetivo, a partir de uma revisão da literatura, apresentar e esclarecer as medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento imprescindíveis para garantir maior longevidade de dentes de pacientes susceptiveis à síndrome do dente rachado.

16 2. Revisão da literatura Ritchey; Mendenhall; Orban (1957) conduziram um estudo in vivo, para avaliação de dentes com pulpite promovida por fratura incompleta. As dificuldades para a realização de um diagnóstico precoce e as sugestões de tratamentos foram relatadas. Por um período de 4 anos, em todos os casos avaliados, os sintomas relatados foram similares: desconforto durante a mastigação; leve sensibilidade ao frio; histórico de eliminação de interferências oclusais e substituições de restaurações; aumento progressivo na freqüência, grau e duração da dor; e, eventualmente, evolução para necrose. Para os autores, a presença de uma fratura incompleta deve ser sempre considerada em caso de desconforto sem causa definida. No estudo in vitro de Kasloff; Swartz; Phillips (1962), duzentos dentes humanos foram divididos aleatoriamente em 10 grupos (n=20), com o propósito de avaliar o efeito do preparo cavitário realizado com diferentes instrumentos cortantes rotatórios, em velocidades variadas, na indução de rachaduras na estrutura dental. Um corante fluorescente foi utilizado para identificar a existência e a extensão de defeitos estruturais. Todos os instrumentos cortantes produziram rachaduras, sendo que a freqüência e a severidade foram influenciadas pelo tipo de ponta do instrumento. Os resultados desse estudo demonstraram que alterações nos tecidos duros dentais podem ser causadas por instrumentos cortantes, comumente utilizados nos procedimentos operatórios.

17 4 Cameron (1964) sugeriu a nomenclatura "Síndrome do Dente Rachado", após uma avaliação in vivo de 50 dentes com rachaduras, a maioria molares inferiores, vitais e restaurados. 0 autor descreveu um breve histórico e as características clinicas de diagnóstico que o levaram à definição da síndrome. Ainda nesse artigo, o autor relatou um caso clinico onde o paciente desenvolveu sintomatologia dolorosa A mastigação, após cimentação de uma inlay de ouro. Após vários ajustes oclusais, durante o período de um ano, o alivio dos sintomas só ocorreu após a fratura completa da cúspide distal do molar comprometido. 0 autor concluiu que a consciência de que as rachaduras ocorrem é um fator fundamental para um correto diagnóstico. Dilts et al (1970) analisaram a influência da inserção de pinos intra-dentindrios na ocorrência e extensão de rachaduras. Para o estudo in vitro, 30 dentes posteriores foram selecionados. Após a remoção do esmalte coronário, orificios foram confeccionados na superficie da dentina em distâncias variáveis da junção amelo-dentindria, onde pinos intradentindrios rosquedveis ou de fricção foram inseridos. Um corante fluorescente foi utilizado para registrar a presença e a extensão de rachaduras. De acordo com a avaliação, os pinos rosqueaveis promoveram maior quantidade de rachaduras do que os pinos por fricção. Brown; Jacobs; Thompson (1972) avaliaram o efeito da fadiga térmica na estrutura de dentes humanos e bovinos, submetidos A temperatura entre 90 F a 140 F, com banhos de 30s cada, em 7000 ciclos. Um corante fluorescente foi utilizado para detecção de fraturas antes e durante a execução do teste, em intervalos específicos. Os dentes bovinos foram mais susceptiveis As rachaduras do que os dentes humanos. Após 500 ciclos, pequenas rachaduras já se apresentavam em dentes humanos, com tendência A propagação com o aumento no número de ciclos. Os autores afirmaram que o estresse térmico causa rachaduras que se

18 5 iniciam no esmalte, próximo a junção amelo-dentindria. e pode resultar em unia severa ruptura da adesão na interface esmalte-dentina. Hiatt (1973) acompanhou 100 casos de fraturas incompletas, em 64 pacientes, e registrou os efeitos nos tecidos periapical e periodontal. Os sintomas relatados foram sensibilidade ao quente, frio, doces, ácidos e bebidas alcoólicas e, principalmente, desconforto durante a mastigação. A progressão natural da fratura para os tecidos periapicais e periodontais produz a formação de bolsas. Segundo o autor. hábitos parafuncionais como bruxismo e apertamento podem contribuir para ocorrência de fratura por aumento das forças mastigatórias que tendem a separar as cúspides em dentes posteriores. 0 autor também sugeriu que uma estrutura interna mais enfraquecida pode ser formada durante a calcificação das cúspides, por falha na coalescência, o que poderia explicar a localização de algumas fraturas obscuras em dentes higidos. Cameron (1976), em um estudo in vivo, realizado durante urn período de 10 anos. analisou 102 dentes posteriores com síndrome do dente rachado. Cerca de 25% dos pacientes realizaram seu próprio diagnóstico, devido à história prévia de fratura. Dos dentes avaliados, 30% ocorreram em pacientes acima de 60 anos. Em 92% dos pacientes, os dentes estavam moderadamente desgastados. Em 11 dentes, as trincas foram descobertas durante o preparo cavitário sem sintomatologia. Apenas 5 dentes eram higidos. Dois terços eram molares inferiores. Quase todas as rachaduras apresentavam uma direção mésio-distal, com diferenças no grau de profundidade e comprimento. Os exames radiográficos demonstraram normalidade em 83 casos e a polpa apresentou sinal de vitalidade em 71 dos casos. A maioria dos pacientes listou uma série de sintomas semelhantes, entre eles, dor durante mastigação, sensibilidade ao frio, quente e doces, e sensação de edema. 0 autor afirmou que os dentistas devem ter

19 6 consciência da ocorrência da síndrome e que o diagnóstico precoce e o tratamento podem prevenir a propagação da fratura para polpa e a fratura completa do elemento dental. Silvestri (1976), através de uma revisão de literatura e descrição de casos clínicos. enfatizou a descrição da etiologia, sintomas e sinais clínicos da síndrome da raiz fendida de modo a facilitar o reconhecimento e o tratamento. O objetivo do estudo de Meister; Lommel; Gerstein (1980) foi identificar as causas e os principais sinais das fraturas verticais radiculares. Trinta e dois casos de fraturas verticais foram acompanhados e 4 espécimes fraturados representativos foram seccionados e examinados. A sondagem periodontal foi realizada em todos os dentes afetados, e uma perda óssea vertical foi identificada. Setenta e cinco por cento dos casos apresentaram um esfumaçamento da lamina dura. A maioria dos pacientes apresentava uma dor minima ou um leve desconforto durante a mastigação. Os autores verificaram que a principal causa da fratura vertical foi a condensação lateral da guta-percha durante o tratamento endodõntico, e a segunda causa foi a pressão exercida durante a cimentação de restaurações indiretas e pinos. Geralmente, o tratamento deve ser a extração do elemento dental. Para os autores, as fraturas verticais se tornam severas devido ao comprometimento do periodonto. Mondelli et al (1980) questionaram a influência da cavidade na resistência à fratura de dentes com diversos tipos de preparos oclusais. Para o estudo, foram selecionados 100 prémolares divididos, aleatoriamente, em 3 grupos (n=30) de acordo com o preparo cavitário: grupo 1, preparo oclusal Classe 1; grupo 2. preparo Classe II, ocluso-proximal; e grupo 3, preparo Classe II, MOD. Em cada grupo, os espécimes foram subdivididos de acordo com a largura oclusa! (n=10): largura de %, 1/3 e V2 da distância intercuspidea. Um grupo controle

20 7 de 10 dentes higidos também foi submetido ao teste de resistência como padrão de referência de normalidade. Os corpos-de-prova foram submetidos ao teste de compressão. a uma velocidade de 0,5mm/min. De acordo com os autores. todos os preparos cavitários promoveram redução da resistência à fratura proporcional à largura oclusal. 0 reconhecimento da fratura dental, seja completa ou incompleta, corno uma doença significante tem promovido melhoras nas técnicas de diagnóstico. Braly e Maxwell (1981) relataram os fatores predisponentes para ocorrência de fraturas, as formas de reconhecimento dos sinais e sintomas e os apropriados tratamentos para cada caso. Para os autores, o tratamento mais efetivo para uma fratura incompleta depende de uni diagnóstico precoce do problema e avaliação realista do prognóstico. A prevenção pode e deve ser realizada através de procedimentos restauradores conservadores e não-traumáticos, e utilização de restaurações com coberturas de cúspides. Segundo Rosen (1982), o conhecimento da síndrome do dente rachado e o entendimento de suas causas podem contribuir para facilitar a prevenção e a realização de tratamentos mais efetivos. 0 autor através de uma revisão de literatura apresentou critérios para habilitar o profissional a diagnosticar a síndrome, definindo a etiologia. os sinais e sintomas, e as formas de prevenção. Alguns tratamentos alternativos foram sugeridos e discutidos para permitir que os pacientes tenham urn prognóstico razoável. Abou-Rass (1983) relatou informações clinicas baseadas em uma análise de 10 anos. de 120 dentes com diagnóstico de síndrome do dente rachado. De acordo com o autor, a etiologia exata das rachaduras é desconhecida. Os molares inferiores são os mais susceptiveis síndrome. Os meios de diagnóstico mais utilizados devem ser os testes de mordida.

21 8 transiluminação, uso de corantes, testes de vitalidade e exploração cirúrgica. Para o tratamento. dentes com vitalidade pulpar e estrutura dental suficiente devem ser restaurados com coroas, e dentes com comprometimento pulpar e insuficiente estrutura coronal devem ser tratados endodonticamente e depois receber uma coroa. Entretanto, se a rachadura for severa e continua a progredir, o prognóstico é ruim e o dente deve ser extraído. 0 autor afirmou que todas as rachaduras são precursoras de fraturas completas e que quando identificadas, o tratamento mais prudente é confeccionar urna coroa total para proteger as cúspides e prevenir sua propagação. Clark: Caughman (1984) descreveram os diferentes tipos de fraturas e o seu prognóstico, apresentando uma discussão a respeito dos diferentes tipos de tratamentos empregados em dentes comprometidos pela síndrome do dente rachado. Para os autores, as restaurações retidas a pinos intra-dentindrios devem ser consideradas mais conservadoras do que o tratamento convencional com coroas. Este tratamento poderia prevenir a propagação da fratura e diminuir o número de injurias A polpa. Walton; Michelich; Smith (1984) realizaram um exame histopatológico em raizes e tecidos adjacentes de 36 dentes extraídos após o diagnóstico de fratura vertical, com objetivo de verificar o padrão de fratura e a natureza e localização dos irritantes. Os dentes foram seccionados e cada secção foi imersa em diferentes pigmentos para análise microscópica. Foram examinadas a extensão e a localização da linha de fratura; a localização, natureza e concentração de bactérias na fratura e tecidos periodontais; a evidência de debris na linha de fratura; e a presença de materiais obturadores na rachadura e no tecido periodontal adjacente. A maioria das ocorrências foi de fratura completa. As bactérias foram identificadas em quase todas as fraturas e os canais continuos A fratura apresentaram irritantes como debris.

22 9 alimentos, tecido necrótico, bactérias, e substâncias amorfas. Em todos os casos, os tecidos periodontais adjacentes apresentaram reação inflamatória. Cavei; Kelsey; Blankenau (1985) realizaram uma pesquisa clinica para determinar os possíveis fatores para ocorrência de fratura de cúspide. Cento e dezoito dentes posteriores, com pelo menos uma cúspide fraturada, foram analisados e as seguintes informações foram registradas: tipo de arco, o dente, cúspide fraturada, largura do preparo cavitário, tipo de restauração do dente comprometido e do dente antagonista. Os resultados deste estudo indicaram que os profissionais devem avaliar cuidadosamente a resistência das cúspides quando restaurações de três ou mais faces são realizadas, principalmente quando a largura de istmo do preparo é muito ampla. Embora todas as cúspides devam ser analisadas, atenção especial deve ser dada as cúspides não funcionais dos molares inferiores. 0 tratamento restaurador com amálgama ou coroas metálicas poderá proteger as cúspides enfraquecidas. Brânnstrom (1986) descreveu uma revisão da literatura sobre estudos que evidenciam que a principal causa de sensibilidade dentindria é o rápido movimento do fluido nos túbulos dentinários iniciado pelas forças capilares. 0 autor faz um relato da sensibilidade associada ao preparo cavitário, cárie e síndrome do dente rachado. Swepston e Miller (1986) revisaram os sinais e sintomas característicos de dentes fraturados. A influencia da oclusão e dos movimentos mandibulares foi enfatizada na etiologia e diagnóstico. De acordo com os autores, o reconhecimento precoce e o tipo de tratamento são de importância fundamental.

23 10 Ehrmann e Tyas (1990) apresentaram alguns casos clínicos ilustrando as características da Síndrome do Dente Rachado. Em um dos casos clinicos, o dente comprometido foi extraído, seccionado e pigmentado para demonstrar a natureza da rachadura e sua relação corn a polpa. Segundo os autores, o diagnóstico deve ser feito através da avaliação do histórico do paciente e confirmado pela reprodução dos sintomas através do teste de mordida. 0 tratamento ideal consiste na colocação de bandas ortod6nticas para verificar a redução dos sintomas, seguido pela realização de uma restauração com coroa total. Para os autores, embora a síndrome seja conhecida há mais de 20 anos, freqüentemente ocorrem falhas de diagnóstico uma vez que as características são dificeis de serem identificadas. Guthrie e DiFiore (1991) em um estudo clinic() ; avaliaram a eficiência da utilização de coroas provisórias de resina acrílica no tratamento inicial de dentes com SDR. Em 40 pacientes avaliados. 28 dentes apresentaram fratura incompleta e permitiram o tratamento provisório com coroas de resina acrílica. Todos os pacientes foram avaliados após duas semanas. Vinte e cinco dentes tornaram-se assintomáticos e uma coroa total definitiva foi confeccionada para cada caso. No caso de persistência dos sintomas, foi realizado o tratamento endockintico. Os pacientes foram avaliados novamente após um ano da cimentação das coroas definitivas. De acordo com os autores, as coroas provisórias acrílicas aliviaram temporariamente os sintomas da síndrome e permitiram uma avaliação da necessidade ou não de tratamento endocitintico do dente comprometido, antes da cimentação de coroas definitivas. Geurtsen (1992), durante um período de 5 meses, realizou o tratamento de 18 pacientes com um ou mais dentes rachados e definiu algumas características peculiares da síndrome. Os primeiros molares inferiores e pré-molares superiores foram os dentes mais afetados. Os principais fatores etiológicos foram diminuição de estabilidade (presença de

24 11 cárie e preparos cavitários insatisfatórios) e dentes corn sobrecarga oclusal. De acordo com o autor, o tratamento deve ser baseado no reforço da estrutura dental através de uma restauração circunferencial. Fachin (1993) relatou um caso clinico de fratura radicular vertical, em um primeiro molar inferior tratado endodonticamente. com a finalidade de discutir as possíveis causas da fratura. De acordo con] a história do paciente, a sensação de dor e os danos nos tecidos adjacentes surgiram 2 anos após o tratamento endodõntico. Ao exame radiográfico, foi verificada uma falha no tratamento endodeintico e foi confirmada a necessidade de retratamento. Entretanto, após a remoção da coroa de ouro do elemento comprometido, foi veri ficada a presença de uma fratura radicular vertical completa. 0 dente foi extraído devido severa destruição periodontal causada pela fratura radicular. Beam; Saunders; Saunders (1994) descreveram 4 casos clínicos de síndrome de dente rachado tratados com restaurações de amálgama adesivo. Segundo os autores, este tipo de tratamento oferece as vantagens das restaurações adesivas com resina composta associadas as vantagens das restaurações convencionais de amálgama, em uma única técnica. Russo e Netto (1995), em urna revisão de literatura, relataram os fatores etiológicos. os principais sintomas, as características de diagnóstico e os tipos de tratamento sugeridos para dentes corn a síndrome. Os autores destacaram a dificuldade de localização de algumas fraturas incompletas em dentes posteriores, mesmo quando apresentam sinais e sintomas característicos, e ressaltaram a importância do diagnóstico precoce para permitir a manutenção da vitalidade e da função do elemento dental por vários anos, evitando a ocorrência de fraturas completas e perda do elemento.

25 12 Turp; Gobetti (1996) revisaram a literatura a respeito da síndrome do dente rachado e descreveram as características clinicas, a etiologia e os tipos de tratamentos. Além disso, os autores apresentaram um caso clinico, enfatizando os aspectos necessários para o diagnóstico da doença. No caso clinic() ; foi relatado tanto características clássicas como atípicas. demonstrando que os sinais nem sempre são previsíveis. 0 objetivo dos autores foi mostrar a necessidade de realizar um correto diagnóstico o mais rápido possível para evitar a evolução da doença bem como a realização de tratamentos negligentes. A utilização de piercings na lingua também pode danificar os dentes. Diangelis (1997) relatou dois casos clínicos onde os pacientes relataram dor à mastigação e sensibilidade ao frio após colocação de piercing na lingua. Isso porque normalmente os pacientes criam o hábito de morder e brincar com o piercing entre os dentes posteriores, levando ao desenvolvimento da síndrome do dente rachado. Para o autor. os pacientes com piercing devem ser orientados sobre as possíveis injúrias provocadas à estrutura dental bem como sobre o risco de infecção. A Síndrome do Dente Rachado é uma ocorrência comum na clinica. Homewood (1998) realizou um estudo in vivo, corn o objetivo de avaliar a incidência, os sinais clínicos. sintomas e tratamentos de casos de síndrome do dente rachado. Sessenta e dois dentes que apresentavam sinais e sintomas de SDR foram examinados durante um período de 15 meses e os dados foram registrados. A síndrome ocorreu 3 vezes mais em dentes com restaurações com envolvimento de crista marginal do que apenas com restauração oclusal. De acordo com o autor, na maioria dos casos, o dente pode ser restaurado satisfatoriamente com amálgama ou resina composta, entretanto, o paciente deve ser sempre orientado da possibilidade de

26 13 necessidade de tratamento adicional. Se o dente for higido ou apresentar urna restauração oclusal pequena, é recomendável a colocação de uma banda ortod6ntica para verificar se os sintomas são aliviados, previamente a urn preparo mais invasivo. Zuckerman (1998), baseado em uma revisão da literatura, afirmou que fraturas em molares e pré-molares são muito comuns, resultantes de rachaduras que se propagam até a separação dos fragmentos dentais. Para o autor, é importante saber que essas rachaduras ocorrem e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de outras sintomatologias dolorosas. Quando a síndrome do dente rachado ocorre, é importante realizar um bom diagnóstico e tratamento, para alivio dos sintomas e prevenção de sequelas que exijam um tratamento mais extenso. Geurtsen e Garcia-Godoy (1999) revisaram os fatores etiológicos relacionados As fraturas incompletas em dentes posteriores e discutiram a efetividade de vários tipos de restaurações adesivas no reforço de estruturas enfraquecidas. Segundo os autores, as restaurações de amálgama adesivo e resina composta não aumentam a resistência à fratura de dentes corn cavidades amplas a valores similares aos dentes higidos. Por sua vez, as restaurações indiretas de resinas composta ou cerâmica, aumentam significativamente a resistência à fratura. Em seu artigo baseado em uma revisão da literatura, Ailor (2000) apresentou um protocolo para diagnóstico e tratamento de fraturas dentais incompletas, com o objetivo de auxiliar o profissional a reconhecer as fraturas e seguir uma abordagem racional para o tratamento.

27 14 Davis e Overton (2000) em um estudo clinico, compararam a efetividade de restaurações complexas de amálgama retidas adesivamente ou retidas com pinos no tratamento de dentes com fraturas incompletas. Foram realizadas 40 restaurações complexas de amálgama, com cobertura de ciispides, em molares vitais. Vinte dentes foram restaurados com amálgama adesivo, e os outros 20 foram restaurados com amálgama retido à pino. Os dentes foram avaliados de acordo com a sensibilidade pós-operatória durante a mastigação. Não houve diferença entre os tratamentos propostos. Dos 40 dentes, 39 não apresentaram sensibilidade durante a mastigação após o período de um ano. Dentes restaurados com amálgama adesivo demonstraram uma diminuição na sensibilidade ao frio após um período de 3 a 12 meses. Os autores concluíram que as restaurações complexas de amálgama adesivo devem ser escolhidas para o tratamento de rachaduras. Muitos termos têm sido utilizados para descrever as fraturas dentais incompletas. Ellis (2001) revisando a literatura, apresentou a evolução da nomenclatura, discutiu as características clinicas e radiográficas e propôs uma nova definição, com objetivo de auxiliar o profissional a entender e realizar um correto diagnóstico e tratamento. De acordo com o autor, uma fratura dental incompleta corresponde a uma fratura plana de profundidade e direção desconhecidas passando através da estrutura dental, que pode progredir para uma comunicação com a polpa e/ou ligamento periodontal. Arola; Galles: Sarubin (2001), em um estudo in vitro, compararam o comportamento mecânico e a resistência à fratura de molares inferiores com cavidades MOD restaurados com amálgama, resina composta e molares higidos. Modelos de elementos finitos foram desenvolvidos para um molar higido e molares com restaurações MOD de amálgama e de resina composta. A localização e a magnitude de estresse, resultante de cargas mecânicas e

28 15 térmicas simultâneas, foram determinadas para cada molar utilizando uma série de tragados. Não houve diferença na magnitude de estresse ocorrido nos molares restaurados com amálgama ou resina composta. As fraturas radiculares verticais de dentes tratados endodonticamente são uma complicação que provocam a extração dental. Fuss el al (2001) avaliaram a influência dos procedimentos operatórios na etiologia das fraturas verticais. Cento e cinqüenta e quatro dentes tratados endodonticamente com fraturas radiculares verticais foram extraídos, armazenados individualmente e submetidos a avaliação. Antes da extração, as radiografias periapicais, as características clinicas e os procedimentos operatórios prévios foram registrados. A presença de urn pino intra-radicular foi identificada em 95 dentes, onde 66 apresentavam o término no terço coronal da raiz. Cento e dezoito dentes apresentavam uma coroa total, e 65 destes dentes foram extraídos no período entre 1 a 5 anos após a confecção da restauração. Os autores concluíram que a inserção do pino e o tratamento radicular são os principais fatores etiológicos para as fraturas radiculares. Consultas periódicas são recomendadas para o diagnóstico precoce de fraturas verticais, especialmente em dentes como pré-molares e raizes mesiais de molares inferiores. Monteiro Jr el al (2001), em uma revisão de literatura, descreveram detalhadamente os fatores e co-fatores predisponentes para a ocorrência da síndrome do dente rachado, as técnicas utilizadas para diagnóstico e os tipos de tratamento. Para os autores, a síndrome ainda é um mistério e uma fonte de desconforto para o paciente. Freqüentemente, as fraturas são iatrogênicas e, por isso, os profissionais devem tornar o cuidado para não provocá-las e quando ocorrerem, saber diagnosticá-las e tratá-las convenientemente.

29 16 Rateliff; Becker; Quinn (2001), em estudo in vivo, identificaram o tipo e a incidência de rachaduras mais comuns em dentes posteriores e os possíveis fatores etiológicos. Um levantamento em 51 pacientes, durante um período de 18 meses foi realizado. A avaliação foi feita com lentes de aumento, transiluminação e exame clinico com sonda exploradora. Tais rachaduras foram divididas em 4 grupos: tipo 1, em dentes posteriores sem restaurações, pigmentações e nenhum sintoma; tipo 2. dentes posteriores com restaurações Classe I e II. sem pigmentação ou sintomas; tipo 3, rachaduras pigmentadas, em dentes com ou sem restaurações, com leve sensibilidade à alteração de temperatura ou doces; e tipo 4, rachaduras que promovam dor durante abertura e fechamento da boca bem como sensibilidade à alteração de temperatura e doces (síndrome do dente rachado). Segundo os autores, as rachaduras têm uma cronicidade e podem ser classificadas de acordo com a aparência. Variáveis como a presença de restaurações e interferências oclusais aumentam significantemente a ocorrência. Os resultados deste estudo sugeriram que as restaurações tornam os dentes 29 vezes mais propensos à fratura. As interferências oclusais foram as causas de rachaduras em dentes restaurados. Além disso, a presença de pigmentação e sintomatologia dependem da idade do paciente. Brynjulfsen et al (2002) realizaram um estudo in vivo com objetivo de descrever casos de pacientes com relato de dor orofacial difusa, para investigar o valor do diagnóstico diferencial e analisar o padrão e a distribuição de dor causada por fraturas dentais incompletas. Trinta e dois pacientes com descrição de dor orofacial localizada foram diagnosticados portadores de dentes com fraturas incompletas. Esse diagnóstico foi obtido após a remoção de restaurações e inspeção direta das linhas de fratura. 0 diagnóstico desse problema consome tempo e é intrigante. Além disso, apresentaram várias modalidades de tratamento de interesse do clinico. Corn tratamento endodõntico e restaurador apropriados, os

30 17 sintomas são aliviados na maioria dos casos. É importante diferenciar de sinusite, dor de cabeça, desordem temporomandibular. Em um artigo de relato clinico de um caso de fratura vertical radicular incompleta. Lynch e Burke (2002) ressaltaram a importância do apropriado tratamento restaurador em dentes tratados endodonticamente. De acordo com os autores, as fraturas dentais freqüentemente são conseqüências dos tratamentos endodiinticos associado a excessiva remoção de estrutra dental durante o preparo cavitário. uso desnecessário de força durante a obturação, e o inadequado planejamento restaurador. Lynch e McConnell (2002), em uma revisão de literatura, descreveram as características clinicas, a forma de diagnóstico e as opções de tratamento mais apropriadas para elementos com a Síndrome do Dente Rachado. De acordo com os autores, a patologia se refere a uma fratura incompleta que ocasionalmente se estende à polpa, cujo o principal sintoma inclui uma sensação de desconforto ou dor durante a mastigação de alimentos duros. Geralmente, o paciente tem dificuldade de identificar o dente envolvido, o que torna mais difícil o diagnóstico. Para os autores, o sucesso do tratamento depende do conhecimento da existência da doença e apropriados testes de diagnóstico, variando conforme a natureza dos sintomas e a extensão da lesão, desde simples monitoramento até a exodontia do elemento dental. Em uma revisão de literatura, Candido; Porto Neto; Jardim (2003) descreveram aspectos sobre etiologia, sintomatologia, diagnóstico e tratamento de dentes com síndrome do dente rachado. Casos clínicos foram apresentados evidenciando as diversas formas de tratamento.

31 18 Geralmente. o diagnóstico da SDR é realizado baseado na descrição dos sintomas. De acordo com Clark; Sheets; Paquette (2003), o microscópio odontológico pode ser fundamental para modificar a capacidade do clinico diagnosticar as rachaduras. No artigo, de revisão de literatura, os autores apresentaram aspectos a respeito do processo de progressão das rachaduras, os tipos de rachaduras e a evolução das técnicas de exame visual, com objetivo de apresentar um sistema para detecção de rachaduras de esmalte e dentina baseadas no exame visual com 16X de amplitude. Todos esses fatores são fundamentais para guiar o profissional para realização de uma apropriada decisão de tratamento, evitando erros e negligencias. Segundo Geurtsen; Schwarze; Gunay (2003). muitos fatores morfológicos. fisicos e iatrogenicos podem predispor um dente posterior a uma fratura incompleta. No caso da síndrome, geralmente. está associada a sintomas bizarros que podem complicar o diagnóstico e persistir por muitos anos. Dados epidemiológicos revelam que rachaduras ou fraturas são a terceira causa de perda dental de molares e pré-molares. Desta forma, os autores acreditam que dentes submetidos a riscos devem ser reforçados precocemente através de restaurações adesivas intracoronais até coroas totais. Em seu trabalho, os autores descreveram detalhadamente a epidemiologia, manifestações clinicas, etiologia, sintomas, diagnóstico e tratamento da síndrome. Nieuwenhuysen et al (2003) avaliaram, através de um estudo longitudinal, a qualidade de restaurações extensas em dentes posteriores e identificaram os fatores de risco para as falhas nas restaurações. Quatrocentos e vinte e oito pacientes participaram do estudo. Os espécimes foram 722 restaurações de amálgama, 115 restaurações com compósitos. e 89 coroas.os critérios avaliados foram, preparo cavitario, tipo de matéria restaurador e forma de retenção. Ao final de um período de 17 anos. 48% das restaurações estavam funcionalmente

32 19 satisfatórias, 24% foram perdidas e 28% falharam. As falhas ocorreram em 28% dos amálgamas, 30% das resinas, e 24% das coroas. As restaurações extensas de amálgama podem ser utilizadas como alternativa para coroas, levando em consideração a longevidade da restauração. Opdam e Roeters (2003) investigaram a eficácia clinica das restaurações diretas de resina composta. com ou sem cobertura de cúspide, para o tratamento de dentes rachados. Quarenta dentes. em 39 pacientes. foram tratados. Os critérios de inclusão foram sensibilidade ao frio, à mastigação e rachadura visível clinicamente, após a remoção de restauração. Vinte dentes foram restaurados com cobertura de cúspide e os outros 20 dentes sem cobertura de cúspide. Os pacientes foram avaliados após I semana, 5 semanas e 6 meses. De acordo com as avaliações, não houve diferença estatisticamente significante entre os dentes tratados com ou sem proteção de cúspides. Wahl el al (2004), em um estudo in vivo, compararam a resistência à fratura de dentes restaurados corn amálgama e dentes restaurados com compósitos. No total, dentes posteriores restaurados foram avaliados com pelo menos uma cúspide presente. não restaurada ou perdida. Para cada paciente, o examinador registrou a idade. tipo de restauração. número de superficies de cada restauração e presença ou ausência de cúspide fraturada. Não houve diferença na prevalência de cúspides fraturadas em dentes restaurados com amálgama versus dentes restaurados com compósitos. Roh e Lee (2006) em estudo in vivo, analisaram casos de rachaduras. para definição e padronização das características de dentes comprometidos. Durante o período de um ano, 154 dentes foram diagnosticados como rachados e avaliados. Os dados desses dentes foram

33 20 registrados de acordo corn o material restaurador, sintomas e sinais clinicos, idade e amplitude, localização do dente no arco, direção da fratura e resultado do tratamento. De acordo com os resultados, a prevalência da rachaduras foi maior nos dentes higidos, em molares superiores, e em pacientes com idade acima de 40 anos. Griffin (2006), em um artigo de relato de casos clínicos, sugeriu a utilização de restaurações ceramicas confeccionadas pelo sistema CAD-CAM CEREC para tratamentos de dentes com síndrome do dente rachado. De acordo com o autor, o tratamento definitivo pode ser realizado em uma única sessão, através de restaurações cerâmicas do sistema CEREC CAD-CAM, diminuindo as chances de invasão bacteriana e microinfiltração no trago de fratura. Além disso, evita uma segunda consulta.

34 3. Discussão Gibbs (1954) foi o primeiro autor a descrever na literatura odontológica, um caso de "dor provocada por cúspide fraturada". Embora não tenha feito nenhuma afirmação sobre a descoberta de mais uma entidade clinica, o relato do autor pode ser considerado o começo da conscientização sobre a síndrome do dente rachado. Somente em 1964, foi instituído o termo Síndrome do Dente Rachado, a partir de uma correlação entre as restaurações e a ocorrência de rachaduras na estrutura dental (CAMERON, 1964). Desde então, diversos termos e definições relacionados à Síndrome têm sido descritos na literatura. Nenhuma definição pode ser utilizada universalmente. Neste estudo, foram utilizados os termos trinca, rachadura e fratura incompleta com a mesma finalidade. Um dente deve ser considerado rachado quando uma linha rompe a continuidade da dentina, mas os segmentos da fratura não se separam perceptivelmente, mantendo-se unidos por uma porção da estrutura dental (ABOU-RASS, 1983; ZUCKERMAN, 1998). Em uma definição mais recente, a síndrome foi descrita como a presença de uma fratura plana, de profundidade e direção desconhecidas, que atravessam a estrutura dental, podendo progredir para uma comunicação com a polpa e/ou ligamento periodontal (ELLIS. 2001). A profundidade, o potencial de progresso, os tecidos envolvidos e o fato de não ter separação visível dos fragmentos dentários são características importantes a serem consideradas (ELLIS, 2001).

35 COMO PREVENIR? Como em qualquer doença, as medidas de prevenção são mais importantes do que o simples tratamento das seqüelas. No caso da síndrome do dente rachado, para uma adequada prevenção é importante que o profissional conheça os fatores predisponentes e a etiologia da doença. Ao conhecer os dentes mais comprometidos e as causas, é possível orientar o paciente para prevenção e direcionar a anamnese e o exame clinico para identificação do problema. Para alguns autores, os segundos molares inferiores são os mais comprometidos (CAMERON, 1964; EHRMANN; TYAS, 1990). Por sua vez, GEURTSEN (1992) afirmou que os dentes com maior incidência de rachaduras são os primeiros molares inferiores, isso porque são os primeiros a erupcionar e apresentam maior incidência de restauração e cárie. A cada substituição de uma restauração, o dente se torna menos resistente e, conseqüentemente, mais propenso A. fratura. Fig.1 - Observe a presença de rachaduras nas faces vestibular, proximal e lingual do 10 molar inferior.

36 23 De qualquer maneira, a maioria dos autores concorda que os dentes mais afetados são os molares inferiores, seguido pelos pré-molares e molares superiores (RITCHEY; MENDENHALL; ORBAN, 1957; CAMERON, 1964; HIATT, 1973; BRALY e MAXWELL, 1981; ABOU-RASS, 1983; CAVEL; KELSEY; BLANKENAU, 1985: GEURTSEN, 1992). Provavelmente, essa condição se deve as características anatômicas e à posição do dente no arco (CAVEL; KELSEY; BLANKENAU, 1985). Os dentes superiores pertencem a uma porção fixa do sistema mastigatório, enquanto os inferiores estão localizados em um osso rígido, compacto e móvel. Dessa forma, durante a função, a carga na mandíbula tem maior proporção (CAMERON, 1976; RUSSO e NETTO, 1995; GEURTSEN; SCHWARZE; GUNAY, 2003). Outro fator plausível é que a área de superfície oclusal é mais ampla nos molares inferiores quando comparado ao seu antagonista, o que pode ser responsável pela maior força mastigatória (RUSSO e NETTO, 1995). Além disso, anatomicamente, a inclinação lingual das cúspides vestibulares dos molares inferiores predispõe as fraturas (GEURTSEN, 1992; GEURTSEN e GARCIA-GODOY, 1999), principalmente devido ao potencial efeito cunha da cúspide mésio-palatal dos molares superiores (GEURTSEN; SCHWARZE; GUNAY, 2003). Para Cameron (1964), a alta incidência de trincas em molares inferiores também pode estar associada à proximidade da junção temporo-mandibular, baseado no principio de que a força mecânica sobre um objeto é aumentada em locais próximo ao fulcro, resultando em um aumento na incidência de carga aplicada. Geralmente, as trincas ocorrem em dentes restaurados, com uma relação direta entre o tamanho da restauração e a freqüência (CAMERON, 1976). Ratelift Becker; Quinn (2001) afirmaram que as restaurações tornam os dentes 29 vezes mais propensos fratura. De acordo com Fuss el al (2001), restaurações com envolvimento das cristas marginais triplicam o enfraquecimento e a ocorrência de trincas, em relação a uma