INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ETIOLOGIA, TRATAMENTO E ESTABILIDADE DOS DIASTEMAS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ETIOLOGIA, TRATAMENTO E ESTABILIDADE DOS DIASTEMAS FLÁVIA FREIRE DE AZEVEDO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Anápolis, 2010

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ETIOLOGIA, TRATAMENTO E ESTABILIDADE DOS DIASTEMAS. FLÁVIA FREIRE DE AZEVEDO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADORA: Dra. Adriana Cambauva Anápolis, 2010 ii

3 Por mais humilde que seja, um bom trabalho inspira uma sensação de vitória. Jack Kemp. iii

4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Rui David Paro Cambauva Coordenador do Curso de Especialização. A Profa. Dra. Adriana Cambauva Pela segura orientação deste trabalho. Aos Colegas Luciana, Jorge, Alex, Juliano Pela sua grande amizade. iv

5 DEDICATÓRIA Ao meu querido papai que hoje está lá em cima com o nosso SENHOR, por nunca ter medido esforços em me ajudar a realizar meus sonhos. A minha mamãe que sempre acreditou em meu potencial profissional e batalhou para que eu chegasse até aqui e aos meus irmãos pelo apoio a distância. Ao meu noivo Diego que sempre esteve comigo com muito amor e paciência. E a todos que contribuíram de alguma maneira para a elaboração deste trabalho. v

6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... vii LISTA DE ABREVIATURAS... viii RESUMO ix ABSTRACT x 1. INTRODUÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS vi

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Distribuição dos diastemas por gênero...23 Figura 2 Variação morfológica...27 Figura 3 Fio formato cogumelo...27 Figura 4 Triângulo negro e diastema...29 Figura 5 Inclinação mesial dos incisivos sem manter paralelismo radicular...29 Figura 6 Retratamento para obtero paralelismo radicular...29 vii

8 LISTA DE ABREVIATURAS DRED Diagrama de Referências Estéticas Dentais FFM Fenda Facial Mediana MDP Migração Dentária Patológica PPF Prótese Parcial Fixa... PPR Prótese Parcial Removível viii

9 RESUMO Diastema é o espaço ou falta de contato entre dois ou mais dentes, pode apresentar em ambos os arcos, causa a desarmonia dento-bucal gerando incômodo aos pacientes por envolver a estética. Com diversos fatores etiológicos que devem ser removidos quando possível. Para os ortodontistas a estabilidade após o tratamento é um desafio, para melhores resultados geralmente é necessário associação da Ortodontia com as demais especialidades. No planejamento o ortodontista deve avaliar fatores que irão definir a melhor conduta para decidir a melhor forma de tratamento e se há necessidade de um tratamento multidisciplinar. Diante disso, desenvolveu-se um trabalho com o objetivo de expor através da revisão de literatura as opções de tratamento para diastemas, abordando as vantagens e as desvantagens, indicações e contra-indicações, assim como expor os fatores que definirão o tratamento, prevalência e etiologia. Pode-se concluir que são diversos os fatores etiológicos, a forma de tratamento é diretamente ligada a etiologia e geralmente está associada á: ortodontia, dentística, periodontia, prótese, implantodontia. E a estabilidade é adquirida com uso da contenção e posicionamento das raízes. Palavras-chave: Diastemas. Tratamento restaurador associado a ortodontia. Discrepância de Bolton. ix

10 ABSTRACT Spacing is the space or lack of contact between two or more teeth, you can display in both arches, causing disharmony generating dental-oral discomfort to patients because it involves aesthetics. With different etiologic factors that must be removed when possible. For stability after orthodontic treatment is a challenge, for best results it is often necessary association with other specialties of orthodontics. In planning the orthodontist should assess factors that will define the best approach to deciding the best form of treatment and whether there is need for a multidisciplinary approach. Therefore, we are a work in order to expose through the literature review the treatment options for diastema, addressing the advantages and disadvantages, indications and contraindications, as well as expose the factors that define the treatment, prevalence and etiology. It can be concluded that various etiological factors, the manner of treatment is directly linked to the etiology and is usually associated with you: orthodontics, dentistry, periodontics, prosthetics, implantology. And stability is gained with the use of restraint and positioning of the roots. Keywords: Spacing. Restorative treatment combined with orthodontics. Bolton discrepancy x

11 11 1- INTRODUÇÃO Diastema é o espaço ou falta de contato entre dois ou mais dentes, presente em qualquer lugar da arcada superior ou inferior; apresenta diversos fatores etiológicos: agenesia e/ou microdontia de incisivo lateral superior; presença de mesiodens; ausência de dentes devido à perda por processo carioso ou problema periodontal; lesão dos tecidos moles medianos ou intra-ósseos; retenção prolongada de dentes decíduos; fatores genéticos; hábitos de sucção de dedos; macroglossia; postura anormal da língua; discrepância entre as bases ósseas e o tamanho dos dentes; discrepância de Bolton; fusão imperfeita na linha mediana, sendo os dois últimos fatores mais freqüentes (Kreia et al., 2002). O freio labial superior denominado como uma estrutura anatômica normal e quando apresenta espessamento com fixação fibrosa e larga causa diastema sendo assim indicado a frenectomia (Bagga et al., 2006). Diastema está diretamente associado à estética dental e facial e ligada à morfologia da face e dos dentes. Existe o Diagrama de Referências Estéticas Dentais (DRED) que define o que é para ser criado ou alcançado com os dentes ântero-superiores. A finalidade desse diagrama é dar uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre si. E também, a relação desses com a gengiva e os lábios (Câmara, 2004). Como opção de tratamento temos: o tratamento ortodôntico que irá devolver a oclusão ideal e fechar o diastema. Em alguns casos é necessário associar o tratamento ortodôntico com o restaurador, protético, periodontal, fonoaudiólogo (Furuse et al., 2008). Existe prevalência de diastema no gênero feminino e prevalência em pacientes com padrão mesofacial (Canuto et al., 2006). Freqüentemente encontrado na região anterior da maxila chamado diastema mediano superior (Lamenha et al., 2007). A estabilidade do tratamento depende do uso da contenção ou estabilização que deve ser mantida até que os tecidos voltem a seu estado normal (Kreia et al., 2002). A divergência entre as raízes dos incisivos centrais superiores pode ser uma opção de tratamento que obtém estabilidade sem necessidade de uso da contenção (Mulligan, 2009).

12 12 Com base na revisão de literatura, este trabalho tem por objetivo, expor os fatores envolvidos com o planejamento ortodôntico podendo estar associado a outras disciplinas nos casos de diastemas, destacando as vantagens e desvantagens, indicações e contra-indicações sobre cada tratamento, com o intuito de auxiliar o ortodontista a optar pela melhor forma de tratamento nos casos de diastemas, além de fazer uma exposição com relação à prevalência, etiologia e estabilidade dos diastemas dentários.

13 13 2- PROPOSIÇÃO Este trabalho tem por objetivo avaliar, por meio de revisão de literatura: 1- Etiologia dos diastemas; 2- Formas de tratamento dos diastemas; 3- Diferentes meios para manter a estabilidade do tratamento dos diastemas;

14 14 3- RETROSPECTIVA DA LITERATURA Pedrini et al. (2000) avaliaram a transformação de dentes conóides e fechamento de diastema interincisivo por meio de restaurações com resina composta, coroas totais ou facetas porcelana e/ou associado ao tratamento ortodôntico. Foi avaliado o caso clínico: paciente gênero feminino, com 23 anos de idade portadora de incisivo lateral conóide e diastema interincisivo é indicado restauração com resina composta para restabelecer a forma e tamanho do incisivo lateral. O diastema interincisivo não foi fechado com restauração para preservar proporções existentes entre largura e altura, foi indicado tratamento ortodôntico ou protético. O emprego de resinas compostas no fechamento de diastemas apresenta várias vantagens em relação a outras técnicas, como a conservação da estrutura dental, a reversibilidade do procedimento, o menor custo para o paciente, o menor tempo de tratamento e a possibilidade de futura adição incremental ou remoção dos materiais. Concluíram que restaurações adesivas diretas são uma opção segura para tratamento dos diastemas e dos dentes conóides. Kreia et al. (2002) relataram que uma oclusão dentária ideal está diretamente ligada com a harmonia e equilíbrio dento-bucal e pode ser alterada por: ausências dentárias; giroversões; apinhamentos; alterações na morfologia; overbite e overjet acentuados e diastemas entre os incisivos superiores. Diastema é espaço ou falta de contato entre dois ou mais dentes, em qualquer lugar da arcada superior ou inferior; com prevalência entre os incisivos centrais superiores. Podem ser fisiológico, patológico (localizados ou generalizados) ou devido à disjunção palatal. O diastema fisiológico é aquele presente na dentição decídua ou mista, que fecha espontaneamente. O diastema entre os incisivos centrais superiores tende a desaparecer após a erupção dos caninos permanentes. Geralmente, permanecem por quatro anos e incomodam muito os pais, esta fase é conhecida como a fase do patinho feio. Quando o diastema é fechado antes da irrupção dos caninos causa dano severo, porque a verticalização prematura da inclinação axial distal dos incisivos poderá dificultar a irrupção normal dos

15 15 caninos. Diastema presente na dentição permanente ou após os 18 anos de idade é patológico. O freio labial persiste como um fator etiológico do diastema; em alguns pacientes a presença do freio não impede o fechamento do diastema, em outros pacientes o freio não permite o deslizamento mesial dos incisivos e o diastema permanece. Na dentição decídua e mista, o freio encontra-se inserido na superfície (região palatal do rebordo alveolar na linha mediana) e se estende para cima, em direção à superfície interna do lábio superior, de maneira que uma tração do lábio superior promove um tensionamento dos tecidos lingualmente localizados aos incisivos centrais superiores. Na dentição permanente, o freio migra em direção ao lábio e posiciona-se corretamente, quando isso não ocorre e forma um freio fibroso entre os incisivos o freio é anormal, podendo causar diastema. Diastema apresenta diversos fatores etiológicos: agenesia e/ou microdontia de incisivo lateral superior; presença de mesiodens; ausência de dentes devido à perda por processo carioso ou problema periodontal; lesão dos tecidos moles medianos ou intra-óssea; retenção prolongada de dentes decíduos; fatores genéticos; hábitos de sucção de dedos; macroglossia; postura anormal da língua; discrepância entre as bases ósseas e o tamanho dos dentes; discrepância de Bolton; fusão imperfeita na linha mediana, sendo os dois últimos fatores mais freqüentes. Os diastemas patológicos são basicamente de três tipos: diastemas com os longos eixos dos incisivos paralelos entre si; com uma divergência entre os longos eixos dos incisivos e com inclinação labial exagerada dos incisivos superiores, e sempre estão associados com uma etiologia. Em alguns pacientes, para uma finalização ideal é necessário a associação com mais áreas: ortodontia, dentística, peridontia, implantodontia, prótese. Para determinar o tratamento é necessário avaliar: altura, cor, largura do diastema, largura M-D do dente, alinhamento dos dentes envolvidos. Tratamentos propostos para fechar diastema são: tratamento ortodôntico, para diastemas maiores que 3 mm; facetas laminadas em cerâmica; fechamento por meio de coroas de porcelana; fechamento somente com resina composta, para diastemas variando de 0,5 mm a 3 mm; combinação de fechamento de espaço com facetas diretas de resina composta, nos casos de dentes desalinhados, mudança de cor do dente ou para dentes mais alongados; e combinação de fechamento de diastema com gengivectomia/gengivoplastia, nos casos em que seja necessário alongar a coroa

16 16 dos dentes, associado ou não à Ortodontia. A estabilidade do tratamento depende do uso da contenção ou estabilização, que deve ser mantida até que os tecidos voltem a seu estado normal. Entretanto, se os fatores que causam o diastema não foram eliminados em sua totalidade, a única maneira de prevenir a recidiva é manter esta contenção o maior tempo possível. Concluíram que diastema e maloclusão podem ser simples e complexo, são indesejáveis necessitando de tratamento, o ortodontista precisa reconhecer e planejar o tratamento para empregar a mecânica adequada. Gass et al. (2003) afirmaram que o diastema é uma má oclusão dental comum, caracterizada por espaços entre os incisivos centrais superiores com conseqüências funcionais e estéticas. Grande porcentagem da população adulta possui diastemas, sendo mais freqüente nos grupos jovens, com maior prevalência na raça negra quando comparados a brancos, asiáticos e hispânicos. Possue etiologia variada como: tamanho dos dentes, discrepância da mandíbula, hábitos parafuncionais, perda dentária, problema periodontal, mordida profunda e patologia da linha média maxilar. Atualmente, existe evidencia científica em relação à influencia genética no fenótipo dental. Realizaram estudos para estimar correlações familiares e hereditariedade do diastema em brancos e negros. Por meio de pesquisa, foram analisados 52 indivíduos com diastemas visíveis de 0,5 mm ou mais e com caninos superiores erupcionados, indivíduos menores de 12 anos de idade ou com ausência de dentes anteriores superiores permanentes foram excluídos. Os indivíduos faziam parte de 30 famílias sendo: 15 da raça negra, 14 da raça branca e uma mestiça. As famílias responderam alguns questionários, que investiga presença anterior ou atual de diastema, relataram tratamento restaurador e ortodôntico anterior. Encontraram prevalência de diastema em indivíduos da raça negra sendo 0,32 enquanto os indivíduos da raça branca foram 0,04, existe autossômico dominante para hereditariedade de diastema, lembraram que fatores ambientais influenciam na variação do fenótipo. Concluíram que diastema possui influência genética tanto para raça negra quanto para raça branca, baseado nas populações amostra a raça negra predomina o maior número de indivíduos com diastema.

17 17 Câmara (2004) avaliou que a estética dental e facial está diretamente ligada à morfologia da face e dos dentes. Existe o Diagrama de Referências Estéticas Dentais (DRED) que define o que é para ser criado ou alcançado com os dentes ântero-superiores. A finalidade desse diagrama é dar uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre si, e também, a relação desses com a gengiva e os lábios. Sabe-se que fechamento de diastemas por meio de tratamento ortodôntico, tratamento restaurador por técnica direta ou indireta e /ou associação de ambos. Alguns pacientes apresentam diastemas extensos com discrepância de Bolton e necessidade de associação da ortodontia com cosmética. Para realizar o reposicionamento dos dentes segue referências do DRED, que servira de parâmetro para tratamento restaurador e ortodôntico. A ortodontia será a responsável pela distribuição e diminuição dos espaços e a dentística pelo fechamento completo com material restaurador. Nessa situação, o tratamento ortodôntico deve distribuir os diastemas, de forma que os maiores espaços fiquem sempre para distal do dentes. Sempre que possível as restaurações são feitas antes do tratamento ortodôntico. Isto facilita o reposicionamento dos dentes, pois, o tamanho final de cada dente será alcançado antes deles serem movimentados, e o seu posicionamento será o definitivo ao final do tratamento ortodôntico. Concluíram que a utilização do DRED facilita a visualização dos parâmetros estéticos dentais que requer algum grau de subjetividade, pois proporciona uma noção de posicionamento e proporções que os dentes ântero-superiores guardam entre si, e também, a relação desses com os lábios facilitando o relacionamento multidisciplinar entre as várias especialidades da Odontologia. Pizán (2004) avaliou que diastema tem outras denominações tais como: espaços dos incisivos centrais superiores, espaço da linha média, diastema maxilar, diastema maxilar central, diastema maxilar da linha média, diastema interincisal, diastema mediano ou médio, diastema mediano superior, diastema da linha média, diastema anterior, diastema incisal, diastema interincisivo ou interincisal, diastema maxilar da linha média, diastema. O diastema é uma

18 18 característica da dentição decídua e mista, tende desaparecer na dentição permanente, geralmente após a erupção dos caninos e segundo molares. O freio labial possui volume maior antes da erupção dos incisivos laterais e tende migrar com a erupção dos caninos e segundo molares e estão relacionados com fatores genéticos. O diastema pode desencadear problema estético e alterar a dicção de algumas sílabas. A etiologia é complexa e diversificada, podendo ser: desequilíbrio muscular da cavidade bucal, hábitos sucção prolongado, impedimento físico, anomalias da estrutura maxilar, anomalias dentárias e de má oclusão, mordida profunda, apinhamentos, rotações, respiração bucal, mordida aberta, transtornos neuromusculares, tratamento ortodôntico ou ortopédico e colapso da mordida posterior. Alguns autores questionam a relação entre freio labial e diastema, sendo considerado como fator etiológico somente o freio labial anômalo, que é o freio que não desaparece com a erupção dos caninos e segundo molares. A presença do freio labial entre diastemas podem ser tratados por meio: tratamento ortodôntico, tratamento cirúrgico, tratamento ortodôntico e cirúrgico. A idade indicada é questionada por diferentes autores, sendo a idade mais indicada após a erupção dos incisivos, caninos e início da erupção dos segundo molares. Concluiu que a cirurgia do freio labial é indicada quando este apresentar crescimento anormal e o melhor momento para tratar e a melhor técnica será a que o clínico decidir após anamnese e diagnóstico. Costa et al. (2004) observaram as condições periodontais de dentes com migração dentária patológica. A posição dos dentes na arcada dentária depende da saúde periodontal e as forças exercidas sobre os dentes, principalmente a oclusão e pressão dos lábios, bochechas e língua. A alteração de qualquer desses fatores provoca uma seqüência de mudanças inter-relacionadas no ambiente de um único dente ou de um grupo de dentes que resulta na migração patológica. Portanto, a migração dentária patológica (MDP) pode ser definida como o deslocamento dos dentes que ocorre quando o equilíbrio entre os fatores que mantêm a posição dos dentes fisiológica é perturbado pela doença periodontal. Diastema está classificado como um tipo de MDP com etiologia multifatorial. Por meio de pesquisa com material e método 32 pacientes foram

19 19 selecionados (37,6% do sexo masculino e 62,4% feminino), com uma idade média de 46 (± 11,6) com periodontite crônica podendo estar associado a MDP, sendo que 115 dentes destes 32 pacientes apresentaram MDP. Sendo que o diastema esteve presente em 88,6 % dos dentes com MDP. Confirmaram que a perda óssea, causada pela doença periodontal, como a principal etiologia da MDP. Concluíram que diastema prevalece como MDP em pacientes com elevada perda óssea devido à doença periodontal. Além disso, observou-se maior percentual de perda óssea e maior perda de fixação nos dentes anteriores com migração patológica quando comparados aos dentes anteriores não-migrados. Nogueira et al. (2005) afirmaram a eficácia da colagem de esporão lingual Nogueira no tratamento coadjuvante da deglutição atípica para corrigir o posicionamento da língua. Pacientes com deglutição atípica apresentam diastemas múltiplos, estes podem estar no arco superior, inferior ou em ambos. Foi avaliado o caso clínico de uma paciente do gênero feminino, com 13 anos de idade, dentição permanente, Classe III dentária, com diastemas múltiplos no arco superior e inferior, pressão lingual média na cavidade bucal segundo a classificação de Nouer. Os esporões lingual Nogueira foram associados ao tratamento ortodôntico. Com este tratamento a posição postural da língua em repouso e a deglutição foram restabelecidas. Os diastemas foram fechados a oclusão ideal restabelecida obtendo estabilidade do tratamento. Concluíram que a colocação dos esporões colados Nogueira melhoram o padrão funcional dos músculos da língua e peribucais obtendo assim uma oclusão mais equilibrada; proporcionando estabilidade ao tratamento. Nogueira Filho et al. (2005) avaliaram que o freio labial pode causar retrações gengivais, diastemas, limitações dos movimentos labiais, dificuldade de higienização e insatisfação da estética. Foi avaliado no caso clínico, enxerto gengival livre em Y associado à frenectomia e posterior substituição das restaurações em resina para fechamento do diastema, sendo que o tratamento ortodôntico foi indicado e não realizado por motivos financeiros da paciente.

20 20 Concluíram que a frenectomia é uma técnica eficaz com resultado estético favorável pois o freio labial é etiologia dos diastemas. Poitel et al. (2005) observaram que as pessoas estão frequentemente usando piercing, sendo os lábios e a língua as regiões preferidas para perfurar ultimamente. Piercings podem comprometer a saúde bucal, danificando os tecidos moles, podem ser fonte de trauma físico e mecânico. Os pacientes que têm piercing na língua adquirem o hábito repetitivo de ficar interpondo a jóia entre os dentes e lábios, gerando movimentação dentária que poderá causar diastema. Concluíram que os piercings podem causar diversas complicações às pessoas, inclusive diastema. Balkaya et al. (2005) avaliaram paciente adulto com agenesia de incisivos laterais e presença de diastema interincisivo. A reabilitação dos incisivos laterais pode ser por meio de implante osseointegrado, prótese parcial fixa- PPF autoligável, prótese parcial removível- PPR associada à restauração resina composta e/ou tratamento ortodôntico para corrigir diastema. Foi avaliado um paciente gênero masculino, com 21 anos de idade que apresentava agenesia dos incisivos laterais superiores e diastema interincisivo. Foram apresentadas ao paciente as diferentes formas de tratamento. Devido às condições financeiras o paciente optou por reabilitação dos incisivos laterais com PPF autoligável e manteve o diastema interincisivo. O diastema interincisivo extenso devido as agenesias, poderia ser fechado com uso do aparelho ortodôntico. Concluíram que o tratamento com próteses convencionais deixa estética insatisfatória, devido à presença de diastema extenso; mas preserva estrutura dental e restabelece oclusão. Bagga et al. (2006) observaram que freio labial superior é uma estrutura anatômica normal da cavidade oral. Quando apresenta espessamento com fixação fibrosa e larga, interfere na função do lábio superior, higiene oral, estética por formar diastema, recessão gengival. A frenectomia é indicada na presença de

21 21 freio anormal, sempre foi questionada a indicação, então desenvolveram nova técnica cirúrgica devido a resultados insatisfatórios quanto à cicatrização das incisões comuns. A nova técnica foi nomeada de V-shaped e observaram cicatrização do tecido gengival sem alteração na coloração e estética favorável. Concluíram que a técnica V-shaped é favorável com resultado estético satisfatório devido cicatrização. Souza et al. (2006) avaliaram a interação entre ortodontia e dentística em caso clínico com discrepância de Bolton. Pode ocorrer discrepância de tamanho dentário de Bolton, no excesso ou na redução de largura. Quando a discrepância de tamanho dentário acontece por redução da largura mesiodistal, verifica-se a presença de diastemas generalizados e de uma forma mais comum, entre os incisivos superiores. Nestes casos, considera-se este espaço entre os dentes, ou a ausência de contato entre dois ou mais dentes consecutivos, uma condição patológica. Avaliando o caso clínico: paciente gênero masculino, 17 anos de idade, apresentava diastemas generalizados na porção anterior das arcadas superior e inferior, relação molar e canino Classe I, padrão dolicofacial. Concluíram que a interação entre as duas áreas Ortodontia e Dentística Restauradora, justificou-se, pela impossibilidade de finalização sem a atuação conjunta de ambas especialidades. Na utilização de mecanismos exclusivamente ortodônticos, poderia ocorrer um não fechamento de todos os diastemas superiores, ou uma instabilidade do caso após a remoção do aparelho fixo. Por outro lado, a tentativa de fechamento de espaço exclusivamente com resina composta implicaria em um resultado estético final insatisfatório. Cirelli et al. (2006) avaliaram presença de diastema devido à migração de dentes anteriores e a interação da periodontia, dentistica e ortodontia. O rompimento do equilíbrio da posição dos dentes pode ser causado por vários fatores etiológicos. Estes incluem perda de inserção gengival sendo um fator significante em casos com migração patológica. Por meio de avaliação do caso clinico de uma paciente com 36 anos de idade, gênero feminino, relação molar e canino Classe I, periodontite crônica, diastema e perda óssea acentuada entre

22 22 incisivos superiores, overjet e overbite acentuados. O diastema apareceu devido à migração patológica dos incisivos centrais, causada devido ao problema periodontal e a mordida profunda. Após avaliação dos exames radiográficos foi proposta a paciente: tratamento periodontal, tratamento ortodôntico associado à dentistica. Primeiro passo foi restabelecer a saúde periodontal, com raspagem e polimento subgengival e supragengival. Para depois iniciar o tratamento ortodôntico devolvendo oclusão ideal e finalizou com dentistica para restabelecer formato de alguns dentes e fechar pequenos espaços. Avaliaram que em alguns pacientes ocorre a correção espontânea da migração patológica, após o tratamento periodontal. Neste caso clínico, notaram que a auto-correçao não ocorreria devido a perda óssea acentuada entre os incisivos. Concluíram que para o tratamento de diastema ter estabilidade e sucesso foi necessário remover e/ou tratar o fator etiológico, sendo necessário a interação da periodontia, ortodontia, dentística. Reis et al. (2006) avaliaram a presença de dentes supranumerários associados à algumas complicações se não for retirado, tais como: impactação, erupção atrasada ou ectópica, rotação ou deslocamento, dilaceração de dentes permanentes, apinhamentos, desenvolvimento de diastema na linha média, reabsorção de dentes contíguos, entre outros. Concluíram que as anomalias de número, em especial os elementos supranumerários, são responsáveis muitas vezes por problemas estéticos, más oclusões, diastemas e eventuais formações de cistos e tumores na cavidade bucal; por isso um diagnóstico correto, uma boa avaliação e um tratamento clínico e cirúrgico apropriado são fundamentais para prevenir alterações trazidas pelos dentes supranumerários. Canuto et al. (2006) avaliaram que os diastemas são espaços ou falta de contato entre os dentes, presentes em ambos os arcos. O fator etiológico é fisiológico ou patológico. O fisiológico tende a desaparecer na dentição permanente e o patológico pode ser: ausência do incisivo lateral; incisivo lateral conóide; hábitos deletérios; fusão imperfeita da linha média; freio labial hipertrófico ou anormal; macroglossia; patologias de linha média; presença de

23 23 dentes supranumerários; hereditariedade; macrognatia. Foi avaliado a incidência de diastemas em cada padrão facial: mesofacial, dolicofacial, braquifacial por meio de análise cefalométrica, análise de fotos e facial. Foram avaliados 271 prontuários de pacientes na fase adulta, sendo 168 gênero feminino e 103 gênero masculino, entre esses obteve-se 141 mesiofacial, 77 braquifacial, 53 dolicofacial. A figura 1 apresenta a distribuição da localização de diastemas por gênero, com predomínio de diastemas em mulheres. Após a pesquisa observaram correlação entre diastemas e faixa etária com freqüência maior entre anos apenas na arcada inferior; a incidência de diastemas em relação ao padrão facial é comparativa sendo maior no padrão mesofacial, braquifacial sendo mais freqüente no arco inferior, dolicofacial com a menor incidência de diastemas por apresentar displasia esquelética bem definida. Concluíram que existe a prevalência de diastemas em cada padrão facial e correlação com a faixa etária. Figura 1- Distribuição da localização de diastemas por gênero Fonte: Canuto et al., 2006, p. 164 Thys et al. (2006) avaliaram considerações biomecânicas em casos de agenesias de segundos pré-molares inferiores. A opção de manter o espaço ocupado pelo segundo molar decíduo é indicada nos casos onde não há deficiência de espaço, casos em que o fechamento de espaço é desfavorável, como na presença de overbite exagerado, diastemas generalizados, ângulo do plano mandibular diminuído, ou quando o paciente e seus responsáveis optam

24 24 por manter o molar decíduo. Por meio de avaliação do caso clínico de um paciente do gênero masculino, com 12 anos de idade, padrão mesofacial, Classe II esquelética, Classe II divisão 1 dentária, overjet 10 mm. Presença de diastemas mesial e distalmente aos caninos inferiores e de primeiro pré-molar de um lado a primeiro pré-molar do outro lado no arco superior e agenesia do segundo pré-molar inferior direito (45). Foi descartada a opção de fechamento do espaço, da agenesia do dente 45, em virtude dos diastemas generalizados e overbite exagerado. O tratamento ortodôntico foi realizado devolvendo a paciente oclusão normal, o dente decíduo (85) foi mantido no arco. Concluíram que a decisão de manutenção ou não do espaço do segundo pré-molar deve ser realizada considerando-se todas as características dento-facial de cada paciente. Lamenha et al. (2007) avaliaram que diastema é espaço ou ausência de contato entre dois ou mais dentes, presente no arco superior e/ou inferior,com maior freqüência na região maxilar anterior, chamado diastema mediano superior. Os diastemas presentes na dentição decídua e mista são fisiológicos e devem desaparecer na dentição permanente; porém, quando continuam passam a ser patológicos. Foram avaliados 50 indivíduos, com mais de 21 anos de idade, de ambos os gêneros e portadores de diastema mediano superior. O plano de tratamento é definido de acordo com a extensão do diastema e pode consistir em: tratamento ortodôntico, facetas laminadas, coroas em cerâmica ou restaurações de resina composta. Quando o diastema é maior que 3 mm o tratamento indicado é o ortodôntico e quando menor, técnica direta com resina composta. Compararam a largura do diastema com a raça e notaram que existe uma prevalência na raça negra. Quando comparando a prevalência de diastema com gênero, nota-se que não existe diferença significante entre masculino e feminino. Quando compararam a incidência de diastema com a idade, observaram que a maior incidência foi nos pacientes acima de 30 anos de idade; a largura do diastema também foi mais incidente em pacientes com mais de 30 anos que apresentam perda dentária superior, então perceberam que a idade não está ligada à largura do diastema. Concluíram que o hábito sucção é um importante fator etiológico do diastema, que a hereditariedade é fator de risco para recidiva

25 25 de diastemas após tratamento ortodôntico, perda dentárias causam e/ou aumentam largura do diastema, inserção baixa do freio labial causa diastema mais nem sempre é necessário a frenectomia para fechar diastema; o diagnóstico está diretamente ligado a etiologia para assim planejar o tratamento do diastema pra obter sucesso e estabilidade após o tratamento. Koora et al. (2007) analisaram que a presença de diastema é queixa principal dos pacientes, porque prejudica a estética, fonação e higienização. Diastema em dentição decídua e mista é freqüente, tende a desaparecer com a erupção dos incisivos e caninos permanentes, não é indicado tratamento nesta fase; observaram a relação existente com a presença de diastema e freio labial, sendo indicado frenectomia. Quando observam que o freio é a etiologia do diastema indica-se a frenectomia, mesmo na dentição mista e observaram que o diastema fecha espontaneamente quando os caninos erupcionam. Ao identificar a patologia do diastema é necessário remover para conseguir fechar e estabilizar o tratamento do diastema. Dentre as patologias estão: freio labial com inserção baixa, cisto da linha média, magroglossia, microdontia, agenesia, macrodontia, supranumerários, hábitos deletéricos, respirador bucal. Se o diastema não fechar, na dentição permanente, é necessário tratar porque a tendência é aumentar porque a língua empurra os dentes durante a fonação, a pronúncia da sílaba `s é dificultada. Concluíram que o diastema está presente na dentição decídua, mista e permanente e requer tratamento. Quando não fecha espontaneamente, é necessário identificar e remover a etiologia, por meio de diagnóstico determinar o momento ideal para o tratamento. Sato et al. (2007) avaliaram que a doença periodontal é caracterizada pela perda de inserção e redução do suporte ósseo alveolar, podendo resultar em mobilidade dentária, migração, recessão gengival, espaçamento marginal, perda da papila, prejudicando a dicção, estética e deglutição. Por isso é indicado o restabelecimento de saúde periodontal por meio de curetagem periódica, reconstrução cirúrgica ou não cirúrgica da papila interdental associado ao tratamento ortodôntico. Concluíram que para restabelecer a papila interdental

26 26 pode ser por técnica cirúrgica ou não cirúrgica, independente da espessura da tabua óssea. Clark (2007) avaliou que as pesquisas científicas laboratoriais estão ganhando espaço na área odontológica, inovando e aperfeiçoando técnicas que envolvem estética. Para fechar diastema é importante manter a integridade estrutural do dentes e a saúde gengival circundante. Geralmente, técnicas resinosas diretas utilizadas para fechar diastema aumentam o acúmulo de placa bacteriana deteriorando a saúde gengival e aumentando a incidência de cárie. Por este motivo, Clark criou a matriz anatômica (Bioclear) e sua utilização como técnica mista de moldagem com resina composta, resina composta flow e uma pasta composta. Relato de caso clínico: paciente com 29 anos de idade, sexo feminino, diastema entre incisivos centrais superiores, apresentava restaurações insatisfatórias nos incisivos centrais com diastema parcialmente fechado, saúde periodontal comprometida. Foi proposto tratamento ortodôntico associado ao pré protético para distribuir corretamente os espaços, a paciente recusou e optou por tratamento estético. Sempre que o paciente optar por fechar diastemas com técnica direta deve-se discutir e apresentar as conseqüências que os tecidos gengivais e dentais poderão sofrer posteriormente. Concluiu que novas técnicas e instrumentos estão sendo desenvolvidos para atender as necessidades dos profissionais e pacientes, possibilitando o fechamento total de diastema. Kranc (2007) analisou que para alguns pacientes com diastemas causado por agenesias è necessário associar o tratamento ortodôntico com a prótese, dentística e-ou implantodontia. Por meio do caso clínico de um paciente com 11 anos de idade, apresentava agenesia dos dentes: 12, 15, 22, 25, 32, 42 e 45, diastemas múltiplos, Classe II divisão 2 dentária. O tratamento foi dividivo em 2 fases, sendo a primeira fase realizado tratamento ortodôntico para devolver oclusão ideal, distribuir diastemas entre 12, 24, 31, 41. Os dentes decíduos existentes foram mantidos e os perdidos foram substituídos por provisórios. Segunda fase do tratamento foram feitas as restaurações para fechar diastemas, o implante dento muco-suportado do dente 12, manteve coroas provisórias

27 27 15,25,32,42,45. Concluiu que quando o tratamento ortodôntico não è suficiente é necessário associa implantodontia, prótese, dentística. Vieira & Lima-Arsati (2007) avaliaram que o ponto de contato dos dentes posteriores é importante para manter o equilíbrio mésio-distal da arcada. Foi realizado o fechamento de diastemas com resina composta direta entre a face distal do segundo pré-molar superior e face mesial do primeiro molar superior esquerdo para completar a finalização de um tratamento ortodôntico, por meio de revisão de literatura. Concluíram que a realização de fechamento de diastema, utilizando materiais adesivos tem proporcionado estética e função na finalização do tratamento ortodôntico. Galletti et al. (2007) analisaram que a técnica de aparelhos por lingual necessita de dobras de primeira ordem, para compensar a variação morfológica das cúspides dos caninos e pré-molares com a região anterior, mostra figuras 2 e 3. Com essa técnica é possível alinhar os arcos dentários e fechar diastema, simultaneamente. Concluíram que é possível fechar diastemas e tratar outras más oclusões com a técnica de aparatologia por lingual, mesmo que em algumas situações o deslizamento dificultado por não tem como fazer alças. Figura 2: Variação morfológica Fonte: GALETTI et al., 2007, p. 303

28 28 Figura 3: Fio formato cogumelo Fonte: GALETTI et al., 2007, p. 302 Furuse et al. (2008) analisaram que diastema causa desarmonia dento facial e incômodo ao paciente por afetar a estética. Os fatores etiológicos descritos foram: anomalia do tamanho e forma dos dentes, hereditariedade, freio labial fibroso, hábitos deletéricos, sobreposição vertical, anomalias da sutura intermaxilar, agenesia parcial, dentes supranumerários, odontomas, cistos, fendas palatais, tratamento ortodôntico para expansão rápida da maxila, migração dentária fisiológica ou patológica. É indicado e muito aceito pelos pacientes o tratamento ortodôntico, que irá devolver a oclusão ideal e fechar o diastema. Em alguns casos, é necessário associar o tratamento ortodôntico com o restaurador, protético, periodontal e fonoaudiólogo. Concluíram que com o planejamento do tratamento, associação de especialidades e a conscientização do paciente, a finalização e estabilidade do tratamento são satisfatórios por devolver ao paciente oclusão ideal, estética e harmonia dento - facial. Valle - Corotti et al. (2008) avaliaram dois casos clínicos, sendo o primeiro: paciente do gênero feminino, de 74 anos de idade, apresentando um diastema no arco superior que estava progredindo, provavelmente devido à diminuição do periodonto de sustentação na região anterior e trauma oclusal nos incisivos. A paciente optou por tratamento ortodôntico por ser conservador e restabelecer a estética. A contenção foi realizada com pequenas restaurações de resina composta, unindo os dentes pelos contatos interproximais. O segundo: paciente

29 29 do gênero feminino, 62 anos de idade, apresentando diastemas no arco superior e inferior. A paciente optou por tratamento ortodôntico e os diastemas foram fechados semelhantes ao caso clínico anterior. Concluíram que a idade não impede a realização de tratamento ortodôntico e que quando planejado e explicado atinge os objetivos dos pacientes que são diferentes dos objetivos de pacientes jovens. Liao et al. (2008) analisaram que o diastema em pacientes com fenda facial mediana apresenta-se associado a um defeito ósseo alveolar submucoso. Devido ausência do tecido ósseo na linha média à necessidade enxerto ósseo para posterior tratamento ortodôntico. Por meio de avaliação de 6 pacientes com FFM, notaram que os pacientes que fazem o enxerto ósseo antes da erupção dos incisivos centrais superiores, por volta dos 5 anos de idade, ocorre autocorreção do diastema e o tratamento ortodôntico será indicado apenas para alinhar e nivelar os dentes. Quando o enxerto ósseo è feito após erupção dos incisivos centrais superiores, é necessário tratamento ortodôntico para fechar diastema. Concluíram que o tratamento do diastema em pacientes com FFM pode ser cirúrgico-ortodôntico ou somente cirúrgico, em ambas as situações tem estabilidade pós - tratamento. Tanaka et al. (2008) avaliaram diastemas como um espaço aberto entre os dentes, sem existir ponto de contato e triângulo negro como espaço livre acima do ponto de contato, mostra a (figura 4). Diastemas podem se originar devido: agenesias ou malformações dos incisivos laterais, freio labial hipertrófico, discrepância óssea e dental, hábitos ou recidiva após tratamento ortodôntico. Após o tratamento ortodôntico errôneo para fechar diastema aparece triângulo negro, por ocorrer inclinação mesial dos incisivos centrais superiores sem manter o paralelismo radicular (figura 5). O retratamento è realizado com a colagem correta dos bráquetes para obter paralelismo radicular, após correção do paralelismo radicular o diastema reaparece e posteriormente è fechado para finalizar o tratamento ortodôntico, a paciente fica com contenção na palatina dos incisivos centrais superiores (figura 6). Concluíram que o paralelismo radicular è

30 30 necessário após o fechamento de diastema para evitar aparecimento de triângulo negro. Figura: 4 figura ilustrativa de triângulo negro e diastema Fonte: Tanaka et al., 2008, p. 2 Figura: 5 figura ilustrativa de aparecimento de triângulo negro após fechamento Fonte: Tanaka et al., 2008, p. 3 de diastema.

31 31 Figura: 6 figura ilustrativa de retratamento para correção do paralelismo radicular Fonte: Tanaka et al., 2008, p. 4 para eliminar o triângulo negro. Ubaldini et al. (2008) avaliaram que a presença de diastemas prejudica a harmonia e o equilíbrio da oclusão dentária normal e a discrepância de Bolton está incluída dentro dos fatores etiológicos patológicos. Nessas situações, nem sempre é possível solucionar o problema apenas com o tratamento ortodôntico, pois os dentes anteriores continuam estreitos, pequenos ou com relações inadequadas entre altura e largura, sendo necessário realizar restaurações com resina composta. Foi avaliado o caso clínico de um paciente do gênero masculino biprotruso Classe I com tendência à Classe III, portador de diastemas múltiplos ântero-superiores e inferiores. Concluíram que com a integração da dentística aos procedimentos ortodônticos, foi possível obter um resultado funcional-estético satisfatório, restabelecendo a estética e tendo estabilidade. Silva et al. (2008) avaliaram que diastemas ântero-superiores podem interferir na harmonia e na estética de um sorriso. A etiologia é de ordem hereditária e/ou de desenvolvimento e o tratamento pode ser por meio de tratamento ortodôntico, dentística ou associar as duas técnicas. No caso clínico que foi analisado da paciente do gênero feminino, 20 anos de idade, diastemas na

32 32 região ântero-superior e restaurações insatisfatórias dos caninos superiores, foi proposto tratamento ortodôntico e implante com coroa metalo- cerâmica dos incisivos laterais. No entanto, a paciente não tinha condições financeiras para o tratamento e a outra opção foram restaurações com resina composta. Foi planejado primeiro restaurações nos incisivos centrais e depois nos demais dentes; a paciente foi orientada que iria passar por um período de acomodação gengival, podendo apresentar dificuldade na fonação. Concluíram que fechamento dos diastemas com resinas compostas microhibrídas apresentam baixo custo com resultado favorável, harmônico e estético, isso baseado no caso clínico apresentado. Kaya et al. (2009) analisaram que lesão inflamatória gengival quando localizada na região anterior da maxila pode gerar um diastema. A etiologia desta lesão pode ser por meio de: impactação alimentar, higienização oral insatisfatória, placa bacteriana, tártaro, restaurações insatisfatórias, alterações hormonais. No caso clínico de um paciente adulto com distúrbio hormonal, gerando gigantismo, gênero masculino, apresenta lesão inflamatória gengival entre os dentes e diastema nesta região. Observaram que após tratamento periodontal ocorreu auto correção do diastema que teria aparecido associado a lesão inflamatória gengival. Concluíram que mesmo o paciente apresentando gigantismo, a lesão inflamatória gengival teria sido devido a impactação alimentar e não devido às alterações hormonais. Zahra et al. (2009) avaliaram que diastemas está presente na dentição mista e tende a fechar espontaneamente com a erupção dos incisivos laterais e caninos. Na dentição permanente, 5-20% dos adultos apresentam diastemas anterior, prejudicam a estética e gera grande incômodo aos pacientes, sendo necessário tratamento ortodôntico para fechar. É preocupante a recidiva do diastema após o tratamento ortodôntico, por este motivo é necessário uso de contenção, podendo ser fixa ou removível, o paciente tem que usar durante 24horas por longo prazo. Por meio de avaliação de 14 pacientes com dentição permanente completa, sendo 11 do gênero feminino e três do gênero masculino,

33 33 com diastema entre incisivos centrais superiores. Os pacientes foram tratados ortodonticamente com a mecânica de Roth, após o tratamento sete pacientes passaram a pertencer ao grupo controle e os outros sete ao grupo experimental passaram por sessões de laser de baixa potência, oito pacientes precisaram fazer frenectomia e quatro fizeram gengivectomia para melhorar a condição gengival. Todos os pacientes usaram a placa de Hawley para retenção durante 24 horas por seis meses. Os pacientes do grupo experimental receberam irradiação a laser na região dos incisivos centrais superiores uma semana após fechar diastemas, sendo três sessões de três minutos cada, em três pontos diferentes. As sessões foram repetidas a cada dois dias, a densidade óssea média e a distância linear da junção cemento esmalte à crista óssea alveolar foram medidas utilizando unidades Hounsfield. Com a pesquisa notaram resultados insignificantes entre o tamanho do diastema e da densidade óssea no grupo experimental em todos os períodos para todos os pontos. Apenas a área periapical distal do incisivo central direito foi capaz de manter a densidade óssea. No entanto, teve reabertura dos diastemas em ambos os grupos, sendo que no grupo experimental reabertura foi menor que no grupo controle, mas a diferença não foi significativa. Puderam afirmar que a densidade óssea maior não é o suficiente para manter diastemas fechado após um tratamento ortodôntico. Concluíram que a remodelação da densidade óssea, devido aplicações de LBP não foram suficientes para retenção dos diastemas, mesmo sendo a recidiva do grupo experimental menor. Faber & Velasque (2009) avaliaram que agenesia parcial é freqüentemente encontrada na arcada dos pacientes e a região de pré molares é mais afetada, gerando má oclusão posterior e diastemas. Existem diversas opções de tratamento: tratamento ortodôntico para fechar espaço, implantes para substituir o dente da agenesia, implante associado ao tratamento ortodôntico, extrações e tratamento ortodôntico. No entanto, cada opção de tratamento tem vantagens e desvantagens, sendo a melhor opção àquela que causa menos injuria ao paciente e aos tecidos dento-gengival. Concluíram que diastema e espaços podem ser fechados com tratamento ortodôntico associado ao uso de placas de titânio para

34 34 ancoragem, devolvendo oclusão ideal, estética e harmonia dento - facial aos pacientes. Mulligan (2009) avaliou tratamento e estabilidade após fechar diastemas, notou que a estabilidade está diretamente ligada ao uso da contenção por longo prazo independente de sua eficiência, ao efeito vertical da força oclusal e à divergência do eixo incisal. No entanto, alterar a inclinação das raízes é uma opção de tratamento para diastemas, triângulos negros, espaços generalizados com laterais pequenos e ligeira Classe III anterior. Mecânica de divergência para afastamento das raízes dos incisivos é realizada por meio de aparatologia montada com dois segmentos de fio, sendo um segmento ligando os incisivos centrais e outro segmento ligando incisivos centrais e incisivos laterais, evitando forças verticais que poderia ocorrer se estivesse com fio contínuo, devido às raízes estarem divergentes, para ter estabilidade. Não foi necessário uso de contenção para o espaço permanecer fechado. Em casos de diastemas entre incisivos centrais e incisivo (s) com giroversão a estabilidade do tratamento é mantida somente com a divergência das raízes. Concluiu que a técnica de divergência é eficaz para o tratamento dos diastemas, espaços generalizados e triângulos negros, tem estabilidade sem necessidade de contenção, menor tempo de tratamento e economia para o paciente.

35 35 4- DISCUSSÃO Diastemas é uma má oclusão dental comum, caracterizado por espaços entre os incisivos centrais superiores, denominado como espaço ou falta de contato entre dois ou mais dentes. É um tipo de migração dentária patológica de acordo com (Kreia et al., 2002; Gass et al., 2003; Costa et al., 2004; Cirelli et al., 2006; Canuto et al., 2006; Lamenha et al.,2007; Sato et al., 2007; Tanaka et al., 2008). Existem inúmeras denominações para diastemas, tais como: espaços dos incisivos centrais superiores, espaço da linha média, diastema maxilar, diastema maxilar central, diastema maxilar da linha média, diastema interincisal, diastema mediano ou médio, diastema mediano superior, diastema da linha média, diastema anterior, diastema incisal, diastema interincisivo ou interincisal, diastema maxilar da linha média, diastema e diastemas presentes na região maxilar anterior são denominados diastema mediano superior (Pizán, 2004; Balkaya et al., 2005; Lamenha et al., 2007). Os diastemas apresentam diversos fatores etiológicos: agenesia e-ou microdontia de incisivo lateral superior, presença de mesiodens, ausência de dentes devido à perda por processo carioso ou problema periodontal, lesão dos tecidos moles medianos ou intra-óssea, retenção prolongada de dentes decíduos, fatores genéticos, hábitos de sucção de dedos/ hábitos deletéricos, macroglossia, postura anormal da língua, respiração bucal, discrepância entre as bases ósseas e o tamanho dos dentes, discrepância de Bolton, fusão imperfeita da linha mediana, mordida profunda, freio labial fibroso, anomalias da sutura intermaxilar, dentes supranumerários, odontomas, cistos, fendas palatais, tratamento ortodôntico para expansão rápida da maxila, migração dentária fisiológica ou patológica (Kreia et al.,2002; Gass et al., 2003; Pizán, 2004; Costa et al., 2004; Canuto et al., 2006; Koora et al., 2007; Furuse et al., 2008; Tanaka et al., 2008; Silva et al., 2008).