TUMORES DE OVÁRIO NA GESTAÇÃO OVARIAN TUMORS IN THE PREGNANCY

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1 Science in Health 2010 mai-ago; 1(2): TUMORES DE OVÁRIO NA GESTAÇÃO OVARIAN TUMORS IN THE PREGNANCY Taciana Cristina Duarte * Temistocles Pie de Lima ** Sylvia Michelina Fernandes Brenna *** RESUMO Objetivo: determinar a frequência dos tumores de ovário na gravidez e analisar a abordagem para tratamento e o prognóstico da mãe e do recém-nascido. Métodos: Foram estudadas 9075 mulheres que realizaram o pré-natal e receberam assistência ao parto no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, entre 2003 a Foram selecionados quatro casos de tumores complexos de ovário. Resultados: A incidência de tumores complexos na gravidez foi 1:2268. Dois casos apresentaram tumores bordeline (1:4537). Todas as mulheres foram tratadas no terceiro trimestre da gravidez com cesárea e cirurgia curativa, ao mesmo tempo. Os recémnascidos apresentaram boa evolução em três casos e um caso foi a óbito devido a complicações da prematuridade. Conclusões: Os tumores de ovário na gravidez são doenças raras, em geral assintomáticas, cujo diagnóstico pode ser sugerido pela ultrassonografia. O prognóstico materno será definido pelo momento do diagnóstico histológico e estadiamento e o prognóstico do recém-nascido será definido pelo momento do parto, pré termo ou termo. Essa decisão deve ser realizada com critério ético, em conjunto com equipe multidisciplinar e preservar a vontade da paciente, que nem sempre está de acordo com a equipe de saúde. Palavras-chave: Neoplasias ovarianas Complicações na gravidez Ultrassonografia ABSTRACT Objective: to determine the frequency of the ovarian tumors in the pregnancy and to analyze the approach for treatment and the maternal and the newborn prognosis. Methods: Were studied 9075 women that received prenatal and delivery attendance at the Leonor Mendes de Barros Maternity Hospital, São Paulo Health State Secretariat, between 2003 and Four cases of complex ovarian tumors were selected. Results: The incidence of complex tumors in the pregnancy was 1:2268. Two cases presented tumors borderline (1:4537). All of the women were treated in the third quarter of the pregnancy with cesarean and curative surgery at the same time. The newborns presented good evolution in 3 cases and one died due prematurity complications. Conclusions: The ovary tumors in the pregnancy are rare diseases, asymptomatic in general, whose diagnosis can be suggested by the ultrasound. The maternal prognostic will be defined by the moment of the histological diagnosis and stage and the prognostic of the newborn will be defined by the moment of delivery if preterm or term. This decision should be accomplished with ethical criterion, together with multidisciplinary team and preserve the patient s desire that not always is in agreement with the health team. Key words: Ovarian neoplasm Pregnancy complications Ultrasonography *** Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) *** Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. *** Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. 117

2 INTRODUÇÃO O achado de massas anexiais na gravidez tem aumentado nos últimos anos, devido ao uso difundido do exame de ultrassonografia (USG) durante o prénatal. A estimativa de tumores de ovário associados à gravidez é de aproximadamente 1:1000 gestações, todavia somente 3-6% deles serão malignos (Sayedur et al , Zanotti et al ). Os tumores benignos, como os cistos funcionais, são as massas mais comuns durante a gravidez, mas os cistoadenomas e os cistos dermoides ou teratomas também são frequentes. Em geral essas neoplasias são de crescimento lento, não colocam em risco o binômio feto-materno e podem ser tratadas após o parto. Todavia, o tumor maligno de ovário é o câncer ginecológico mais difícil de ser diagnosticado, pois se trata de doença insidiosa, ou seja, quase não apresenta sintomatologia (Oehler et al , Zhao et al ). Os tumores malignos de ovário na gravidez também são assintomáticos e diagnosticá-los durante a gestação faz com que o manejo seja incrivelmente desafiador. O tratamento de tumores ovarianos durante a gestação depende de vários fatores como: sintomatologia clínica, tamanho da tumoração, características a USG, idade gestacional e a participação da mulher em aceitar ou não o tratamento proposto pela equipe de saúde. Em geral, o tratamento cirúrgico é o mesmo das mulheres não grávidas, entretanto o grande problema é definir o melhor momento para a abordagem e o prognóstico para o binômio materno fetal (Behtash et al ). Este estudo foi desenvolvido para determinar a incidência de tumores complexos de ovário em um serviço publico de saúde no Brasil, avaliar o tratamento realizado e o prognóstico da mãe e do recém-nascido. SUJEITOS E MÉTODOS Este estudo descritivo foi realizado no serviço de obstetrícia do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Brasil, entre os anos de 2003 e O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob número CAAE Foram estudadas 9075 mulheres matriculadas no serviço de pré-natal e assistidas durante o parto na instituição. Foram selecionadas apenas quatro gestantes, cujo USG com Doppler mostrou imagens de tumoração ovariana complexa e cuja cirurgia para tratamento foi realizada no mesmo hospital. As mulheres cuja imagem por USG mostrou a presença de cistos funcionais ou cuja assistência ao parto foi em outra instituição não foram incluídas, pois não foi possível a comprovação histológica da formação ovariana. Cada caso foi individualizado e a proposta de tratamento foi feita conforme as características morfológicas da massa ovariana e idade gestacional. Quando houve interrupção da gravidez antes do termo, a mulher foi submetida ao uso de corticosteróide intramuscular, em doses semanais durante duas semanas, a fim de acelerar a maturidade fetal, conforme protocolo da instituição. RESULTADOS O total de mulheres matrículadas no serviço de pré-natal do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros foi: 1) 1512 em 2003; 2) 1513 em 2004; 3) 1416 em 2005; 4) 1314 em 2006; 5) 1564 em 2007 e 6) 1756 em Total de 9075 casos. A Tabela 1 mostra as características da amostra. Entre as 9075 gestantes, foram encontradas apenas quatro mulheres com tumores complexos de ovário, ou seja, 1:2268 casos. Destas, em apenas dois casos o tumor apresentou imagens sugestivas para malignidade a USG com Doppler (Figura 1), ou seja, 1:4537 casos. Em todos os casos, as mulheres eram assintomáticas e as tumorações foram achadas durante o exame de USG pélvico de rotina no primeiro ou segundo trimestres. Todas elas foram submetidas à cesárea a partir da 35ª. semana de gestação e à laparotomia exploradora para inventário da cavidade abdominal e tratamento Tabela 1. Características das gestantes com tumor de ovário na gravidez no momento do diagnóstico por ultrassom CARACTERÍSTICAS NÚMERO DO CASO 1º Idade (anos) Número de gestações IG aproximada (semanas) ao USG IG aproximada (semanas) ao tratamento

3 Tabela 2 Tipo de tratamento cirúrgico e tipo histológico do tumor ovariano em gestantes CASO TRATAMENTO CIRURGICO TIPO HISTOLÓGICO DO TUMOR 1º. Cesárea, histerectomia subtotal e ooforectomia unilateral * da tumoração ovariana. Na maioria dos casos, o cirurgião optou apenas pela exérese da massa tumoral com a intenção de aguardar o resultado do exame histológico e completar a cirurgia radical se necessário, num segundo tempo operatório. Não houve exame por congelação durante o ato operatório em nenhum dos casos, devido a dificuldades inerentes ao serviço de saúde. Todavia, em nenhum caso houve necessidade de uma segunda abordagem cirúrgica para completar o tratamento. Apenas em um caso também foi realizada a histerectomia subtotal, pois a paciente apresentava mioma uterino concomitante à tumoração de ovário. Após a cirurgia, os espécimes foram encaminhados para o exame histológico, realizado por diferentes patologistas, conforme o protocolo da instituição. Nos dois casos em que o diagnóstico foi de tumores com baixo potencial de malignidade, ou seja, borderline (Figura 2), as mulheres foram acompanhadas pelo serviço de oncologia ginecológica, com exame clinico, pesquisa do marcador Ca 125 e USG, com proposta de seguimento de cinco anos. Não houve necessidade Cistoadenocarcinoma papilífero mucinoso borderline 2º. Cesarea e ooforectomia unilateral Cistoadenoma sero-mucinoso 3º. Cesárea e ooforectomia unilateral Teratoma cístico maduro 4º. Cesárea, salpingooforectomia bilateral * paciente submetida à ooforectomia unilateral prévia a gestação atual Tabela 3 Prognóstico materno infantil após o tratamento cirúrgico por tumor de ovário Cistoadenocarcinoma seroso papilífero borderline de tratamento complementar. A Tabela 2 mostra o tratamento cirúrgico realizado e o exame histológico do espécime. Na Tabela 3 está descrita a evolução materna e do recém-nascido em cada um dos casos. Segue abaixo a descrição individual de cada caso: Primeiro caso: SJPT, 31 anos, 3ª. a gestação apresentava cerca de 27 semanas no momento do diagnóstico por USG. A mulher tinha antecedentes de ooforectomia direita anterior por neoplasia benigna de ovário e mioma uterino. A proposta inicial era laparotomia exploradora imediata para obter material para exame histológico e estadiamento. Após, a proposta seria aguardar o termo da gestação para interrupção e tratamento cirúrgico curativo. A mulher não aceitou essa proposta e preferiu aguardar o termo sem diagnóstico definitivo. Todavia a massa ovariana mostrou crescimento significativo no segundo exame de USG. Ela foi submetida a uso de corticosteroides para acelerar a maturidade fetal e foi proposta a interrupção imediata da gestação e tratamento do tumor. Foi submetida à cesárea com 35 semanas de gestação, CASO EVOLUÇÃO MATERNA EVOLUÇÃO DO RECEM-NASCIDO 1º. 2º. 3º. 4º. Cirurgia curativa, sem necessidade de tratamento complementar. Seguimento oncológico por 5 anos Cirurgia curativa. Seguimento no puerpério Cirurgia curativa. Seguimento no puerpério Cirurgia curativa. Seguimento oncológico por 5 anos Óbito com 21 dias por complicações associadas à prematuridade Boa, alta em 15 dias Boa, alta em alta em 2 dias Boa, alta em 2 dias 119

4 histerectomia subtotal e ooforectomia unilateral esquerda. O diagnóstico histológico do tumor foi cistoadenocarcinoma papilífero mucinoso tipo borderline, ou seja, o tumor apresentou características de baixo potencial de malignidade. Não necessitou de tratamento oncológico complementar. O recém-nascido ficou internado em unidade intensiva neonatal e foi a óbito após 21 dias por complicações da prematuridade. Segundo caso: JSL, 25 anos, 5ª. gestação, com 07 semanas aproximadas no momento do diagnóstico por USG. A mulher não aceitou a proposta de cirurgia para exérese do tumor no primeiro trimestre, porém devido ao crescimento do tumor evidenciado ao USG, foi submetida a uso de corticosteroides e proposta a interrupção da gestação com 35 semanas. Ao inventário da cavidade notou-se cisto de ovário esquerdo, cistos de tuba uterina direita e esquerda e líquido ascítico na cavidade. O diagnóstico histológico do tumor foi de cistoadenoma seromucinoso, ou seja, o tumor não apresentou características malignas. Terceiro caso: NMS, 39 anos, 3ª. gestação, apresentava 13 semanas no momento do diagnóstico por USG. Como as características de imagem do tumor não eram sugestivas de malignidade a USG com Doppler, foi sugerida conduta expectante pela equipe profissional. Foi submetida à cesárea segmentar transversa com 38 semanas de gestação e a ooforectomia esquerda. O diagnóstico histológico do tumor foi de teratoma cístico maduro e cistos foliculares do ovário esquerdo, ou seja, o tumor não apresentou características malignas. Quarto caso: MCCL, 20 anos, primigesta, apresentava 10 semanas no momento do diagnóstico por USG. A mulher não aceitou a proposta de tratamento no primeiro trimestre, então foi submetida a interrupção da gestação com 37 semanas e o inventário da cavidade abdominal evidenciou tumoração ovariana bilateral e líquido ascístico. Realizou salpigectomia e ooforectomia bilateral. O diagnóstico histológico foi de cistoadenocarcinoma seroso papilífero tipo borderline bilateralmente, ou seja, o tumor apresentou características de baixo potencial de malignidade. Não necessitou de tratamento oncológico complementar. Figura 1. Características ultrassonográficas de tumor anexial complexo, sugestivo para malignidade. DISCUSSÃO Este estudo mostrou que os tumores complexos de ovário na gestação são doenças raras e a taxa de incidência esteve abaixo do que já foi descrito em outros estudos. Pode-se explicar tal diferença, pois possivelmente muitos autores incluíram em suas estatísticas, cistos funcionais ou simples de ovário, sem quaisquer características de imagens complexas ou suspeitas de malignidade a USG. Tais cistos funcionais ou simples são achados frequentes na USG e não se associam à gestação, pois estão presentes em muitas 120

5 Medicina Figura 2. Características histológicas do tumor de ovário borderline, com baixo potencial de malignidade mulheres da população. O presente estudo considerou apenas os tumores complexos e aqueles cuja imagem a USG com Doppler mostrou algum sinal sugestivo para malignidade. Em todos os casos selecionados a proposta de tratamento foi a abordagem cirúrgica para a confirmação do diagnóstico histológico. Os cistos funcionais não foram incluídos porque, em geral, apresentam regressão espontânea e não podem ser considerados como entidade patológica. Além disso, não são passíveis de exérese e confirmação histológica, principalmente se o parto for por via vaginal. Outro ponto a ser discutido é que a maioria dos estudos sobre tumores ovarianos disponíveis na literatura científica foram realizados em outros países. São poucas ou quase inexistentes as fontes de dados brasileiras, o que mostra que o problema desperta pouca ou nenhuma atenção dos profissionais de saú- 121 de brasileiros, durante a assistência pré-natal. A incidência pode variar conforme as diferentes regiões geográficas, raça, paridade e outros fatores físicos ou químicos que estejam associados à gênese desses tumores. Os achados clínicos dos tumores ovarianos na gravidez não diferem daqueles que ocorrem no estado não gestacional. Apesar do tumor de ovário ser patologia rara durante a gravidez, seu diagnóstico no início da gestação pode mudar o prognóstico. Por isso, deve-se incentivar o uso da USG durante o pré-natal, logo no primeiro trimestre. Lesões anexiais comuns na gestação incluem cistos simples de ovário, cistos hemorrágicos, leiomiomas de trompas uterinas e ovários hiperestimulados, como em pacientes submetidas à reprodução assistida. A USG é muito importante para o diagnóstico, monitorização e avaliação do potencial maligno das tumorações anexiais (DePriest

6 e DeSimone , Oriang e Levine ). A imagem da tumoração ovariana pode ser sugestiva de neoplasia maligna, quando apresenta áreas sólidas e císticas, com papilas no interior; ou quando há presença de ascite na cavidade abdominal. O fluxo sanguíneo com baixa resistência, observado na USG com Doppler, pode ser sugestivo de malignidade, entretanto na gestação essa característica pode estar alterada, pois o padrão vascular já é diferente da paciente não gestante. Quando o diagnóstico não é satisfatório somente com a USG, a ressonância magnética nuclear pode ser o método auxiliar de escolha (Chiang e Levine ). Não se pode deixar de considerar que as mulheres, que frequentam o sistema público de saúde brasileiro, muitas vezes, têm dificuldade de acesso a USG, devido à alta demanda de exames e a espera prolongada na maioria dos serviços. Por outro lado, essa carência na assistência de saúde pode se aplicar ao próprio atendimento de pré-natal. Isso pode resultar em desistência em realizar o exame ou, em muitos casos, ele nem sequer é solicitado em pré-natal mal assistido. Pode-se inferir que, quando as mulheres desistem de realizar a USG ou quando há assistência de prénatal inadequada, elas correm o risco de ter algumas patologias da gestação sem diagnóstico e no caso de algum tumor de ovário, entre outras coisas, perdese a oportunidade de um diagnóstico e tratamento adequado. Sabe-se que esse quadro não é comum na rede conveniada e privada brasileira, nem tampouco nos países desenvolvidos, onde o exame de USG é largamente utilizado. Isso também poderia explicar, em parte, o porquê das diferenças entre as taxas de incidência deste estudo com relação aos estudos realizados em outros países. No caso de suspeita de malignidade por imagem de USG com Doppler está indicada a laparotomia, independente do trimestre da gravidez. O objetivo da abordagem cirúrgica é obter espécime para exame histológico e exploração da cavidade abdominal, ou seja, realizar o estadiamento intraoperatório do tumor, segundo os critérios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo ). Em serviços de oncologia, em geral, esse diagnóstico é feito inicialmente por exame de congelação durante o ato operatório e posteriormente confirmado pelo exame do tecido fixado em parafina. Nos casos em que a abordagem cirúrgica é feita no primeiro ou segundo trimestre da gravidez e há confirmação de malignidade, existe a possibilidade de manutenção da gestação até o termo. Se o espécime cirúrgico for positivo para malignidade, existem várias opções de tratamento. Uma das possibilidades é manter a gestação próxima do termo, quando se realizará a cesárea seguida pela cirurgia radical de citorredução, no mesmo ato operatório (Zanotti et al ). Outra possibilidade, que depende do tipo histológico do tumor e do seu estadiamento, é realizar um esquema de quimioterapia para diminuir a massa tumoral e as metástases e interromper a gestação próxima do termo, para então realizar a cirurgia oncológica com citorredução. Vários diferentes esquemas de drogas para quimioterapia já foram testados e podem ser administrados durante a gestação sem prejuízos para o feto (Behtash et al , Picone et al , Ferrandina et al , Modares et al , Karimi et al ). Em especial, os tumores borderline de ovário, são tumores com baixo potencial de malignidade e grande diferenciação celular, ou seja, são tumores localizados em um ou dois ovários, mas dificilmente se propagam a órgãos vizinhos ou à distância. A abordagem cirúrgica desses tumores costuma ser conservadora e pode-se extirpar apenas o ovário comprometido, sem necessidade de tratamento complementar (Gojnic et al ). No presente estudo, duas das mulheres apresentaram tumores borderline. Em um dos casos a mulher já havia sido submetida à ooforectomia unilateral prévia à gestação atual, então a opção da equipe médica foi realizar a ooforectomia contralateral. Nesse caso, a paciente também era portadora de mioma uterino e foi realizada a histerectomia subtotal. No segundo caso, o tumor borderline comprometia ambos os ovários e foi realizada a ooforectomia bilateral. Em ambos, a cirurgia foi curativa e não houve necessidade de tratamento oncológico complementar. Quando não há suspeita de malignidade, muitas vezes a abordagem cirúrgica é realizada porque o tumor apresenta indícios de crescimento muito rápido ou quando há complicações associadas. Estima-se que de 10 a 15% dessas tumorações podem tornar-se sintomáticos quando há torção do pedículo, ruptura ou simplesmente sangramento do cisto. Nesses casos, a intervenção cirúrgica deve ser imediata, independente do trimestre da gravidez (Ghaemmaghami e Ha- 122

7 sanzadeh , Hermans et al , Leiserowitz et al , Condous et al ). Na primeira metade da gestação, a extirpação dos ovários poderá ser realizada após a 12ª. semana, pois nessa fase a placenta supre as necessidades hormonais da gravidez e os ovários já não são mais necessários (Ferrandina et al ). Na segunda metade da gestação, uma intervenção cirúrgica pode ser adiada, exceto em casos e complicações associadas. Pode-se aguardar ou acelerar a maturidade fetal com o uso de medicamentos e programar a interrupção da gravidez e realização da cirurgia assim que for possível (Modares et al ). Propõe-se que a cirurgia seja postergada após a 34ª. semana de gestação a fim de evitar as complicações associadas à prematuridade extrema (Ghaemmaghami e Hasanzadeh ). Se não houver nenhuma intercorrência associada ao tumor, a intervenção cirúrgica definitiva pode ser postergada até próxima ao termo, entre 37ª. ou 38ª. semanas de gestação. A escolha do tratamento também depende das características da tumoração, se é unilateral, encapsulada, mede menos que 10cm, com contornos regulares, sem papilas no seu interior e não apresenta crescimento durante a gravidez; a mulher pode ser mantida em observação, clínica e com USG, até o terceiro trimestre. O parto pode obedecer à indicação obstétrica: se vaginal, a puérpera será tratada posteriormente ou se cesárea, a ooforectomia poderá ser realizada no ato operatório. Porém tumores acima de 10cm são elegíveis de tratamento cirúrgico imediato, para evitar torção ou ruptura (Agarwal et al , Schnee ). Deve-se ter em mente que a demora no diagnóstico histológico poderá modificar a resolução do problema e o prognóstico, perdendo-se uma oportunidade de tratamento adequado da tumoração (Brenna et al ). Por outro lado, propostas de tratamento radicais, com interrupção imediata da gestação, podem comprometer o futuro do recém-nascido. No atual estudo, três mulheres se negaram a aceitar a proposta de exérese do tumor durante o inicio da gestação. Elas foram orientadas pela equipe profissional sobre a necessidade de um diagnóstico histológico e estadiamento imediato com manutenção da gestação e tratamento definitivo no último trimestre. Suas justificativas foram o medo de que a anestesia ou a cirurgia interferisse de alguma forma com a gestação e com o feto. Preferiram correr o risco de ter uma patologia maligna em crescimento a qualquer outro risco inerente a manutenção da gravidez e a viabilidade fetal. A decisão de tratamento deve ser realizada com critério ético, em conjunto com equipe multidisciplinar e sempre se levando em consideração a vontade da paciente, pois apesar de toda a orientação dada, nem sempre a decisão da paciente é compatível com a proposta de tratamento dos profissionais da saúde. Acredita-se que este estudo possa nortear os profissionais de saúde, no sentido de terem estatísticas nacionais mais precisas e de estarem atentos à possibilidade de ocorrência de tumores de ovário na gravidez. Afinal, as estratégias públicas para melhorar a assistência prénatal devem possibilitar aos profissionais de saúde o amplo conhecimento de toda a gama de situações que podem ocorrer no ciclo gravídico puerperal. 123

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