MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA POSTOS DE COLETA DO TESTE DO PEZINHO

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1 MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA POSTOS DE COLETA DO TESTE DO PEZINHO SERVIÇO DE REFERÊNCIA EM TRIAGEM NEONATAL DO ESTADO DE MATO GROSSO CUIABÁ/MT MAIO 2013

2 Serviço de Referência em Triagem Neonatal do Estado de Mato Grosso COORDENADOR DO SERVIÇO: PROF DR MARCIAL FRANCIS GALERA COORDENADORA DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL: MARIA DE FÁTIMA DE CARVALHO FERREIRA - PEDIATRA EQUIPE AMBULATORIO: MARCIAL FRANCIS GALERA PEDIATRA / GENETICISTA STELA MARIS SILVESTRIN PEDIATRA ARLAN DE AZEVEDO FERREIRA PNEUMOLOGISTA PEDIÁTRICO DAYSE DO VALLE OLIVEIRA GASTROENTEROLOGISTA PEDIÁTRICA MARÍLIA MOTA DA SILVA PEREIRA GASTROENTEROLOGISTA PEDIÁTRICA MARCELO MULLER DE ARRUDA ENDOCRINOLOGISTA PEDIÁTRICO MELISSA CRISTINA SILVA PSICÓLOGA CRISTIANE RODRIGUES DA ROCHA AMARAL ASSISTENTE SOCIAL IRA SORAYA FALCÃO DE ARRUDA NUTRICIONISTA MARLETE FEITOSA MAGALHÃES ENFERMEIRA TAMARA JUNE LISTER BIÓLOGA / ÁREA DE GENÉTICA EQUIPE LABORATÓRIO: ROSELI DIVINO COSTA COORDENADORA DO SERVIÇO LABORATORIAL RAIMUNDO EDIGRE DE AQUINO BIÓLOGO SUELI APARECIDA TRABACHIN MENECHINO - FARMACÊUTICA ROSE CÉLIA NUNES BIÓLOGA HÉLIO VARGAS GARCIA BIÓLOGO OLINDA SOAREA DA SILVA TÉCNICA EM LABORATÓRIO EURAIDES BARROS DA ROSA TÉCNICA EM LABORATÓRIO ELIANNY MARIA DA SILVA TÉNICA EM LABORATÓRIO SECRETARIA: SUELY MARTINS MAGALHÃES NOELI MARIA TELES RIBEIRO DIGITADORES: MARIA SÍLVIA HELENA DE LIMA FRANCISCO SOARES DE SOUZA 2

3 Sumário Pagina Introdução 4 Quando coletar o Teste do Pezinho? 6 Instruções para preenchimento do formulário de coleta 9 Instruções para preenchimento do formulário de coleta de criança triada como portadora de hemoglobinopatia Técnica de coleta Armazenamento e transporte das amostras 21 Impressão de resultados pela INTERNET 24 Problemas 26 Dúvidas ou necessidade de informações 34 Referência Bibliográfica 35 3

4 Introdução A coleta do Teste do Pezinho trás uma série de responsabilidades tornando-se da maior importância o conhecimento dos objetivos da Triagem Neonatal e da abrangência do Programa Nacional. Estas características tornam a coleta do Teste do Pezinho algo muito diferente do que se está habituado na realização de coletas de material para outros exames laboratoriais. O "Teste do Pezinho" é um exame de "triagem". Triar quer dizer "selecionar". Assim o objetivo da triagem neonatal e o de selecionar entre as crianças "aparentemente" sem doença um grupo menor de crianças que tem uma chance maior de ter uma determinada doença, antes que ela provoque danos irreversíveis. Assim, crianças com um resultado alterado no Teste do Pezinho precisam fazer novos exames para se estudar mais a fundo se têm ou não doença. Se a presença da doença é confirmada, ações no sentido de garantir o direito ao tratamento da criança, orientações da família, garantia de seguimento clínico e laboratorial e garantia ao tratamento são deflagradas. Um "Teste do Pezinho" normal não significa que aquela criança não tem ou não terá nenhum problema de saúde. Ele é limitado à pesquisa de doenças previamente definidas. O estado de Mato Grosso está habilitado na Fase III desde dezembro de 2012, por isso estamos triamos: Fenilcetonúria, outras hiperfenilalaninemias, Hipotireoidismo congênito, Doença falciforme e outras hemoglobinopatias e Fibrose Cística. Desta forma, embora diferentes laboratórios possam "triar" diferentes doenças, nenhum deles, nem nenhum teste, por mais ampliado que seja, tem o poder de triar todas as doenças. Só tem sentido todo esse esforço de se identificar crianças com doenças previamente estabelecidas se podemos oferecer tratamento que pode resultar em "bons resultados". A maior parte dessas doenças triadas não terá "cura", mas o tratamento é capaz de proporcionar grandes benefícios se iniciado precocemente. E isto não acontecerá se o diagnóstico só puder ser estabelecido de forma tardia. 4

5 Por isso trabalhar com o "Teste do Pezinho" não é só estar capacitado para colher algumas gotas de sangue sobre um papel filtro. Esta é, sem dúvida, uma parte importantíssima do processo, porque se não for bem feita, todo as próximas etapas ficarão comprometidas. Mas também é ser capaz de fazer a busca ativa das crianças com exames alterados, a busca ativa de crianças que necessitem de novas coletas de exames na etapa de tentar confirmar ou não o diagnóstico e ser capaz de manter as crianças com doença confirmada em permanente vigilância de tratamento e acompanhamento. O treinamento da equipe responsável pela coleta do Teste do Pezinho procura ainda reduzir o desgaste gerado pela necessidade de busca ativa para recoleta de amostras, porque a primeira amostra foi considerada inadequadamente colhida. Necessidade de novas coletas, ainda na etapa da triagem, porque a primeira amostra foi considerada inadequada, sobrecarrega todo sistema de reconvocações e impõe grande risco à criança já que atraso na confirmação de diagnóstico e início de tratamento pode levar a lesões irreversíveis. Por isso é necessária a criação e fortalecimento de uma verdadeira "rede" de triagem neonatal, onde todos são extremamente importantes. Uma rede composta pelos "postos de coleta", elo mais próximo das crianças triadas, e serviço de referência, ponto de convergência e difusão de dados, entre Secretarias Municipais de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Ministério da Saúde. Não há função mais importante ou menos importante nessa rede de triagem neonatal. O trabalho de cada pessoa envolvida é de capital importância para que as metas do Programa de Triagem Neonatal sejam alcançadas: triar 100% dos nascidos vivos no nosso estado, com coleta próximo de 100% na primeira semana de vida, garantindo às crianças o direito ao acompanhamento multidisciplinar e tratamento em serviço de referência. Este manual tem como objetivo auxiliar todos os envolvidos com a triagem Neonatal nesta nobre missão em prol da defesa das crianças de nosso Mato Grosso. 5

6 Quando coletar o Teste do Pezinho? Como o objetivo do Teste do Pezinho é conseguir identificar as crianças portadoras das doenças triadas o mais rápido possível, antes que ocorram prejuízos irreversíveis à sua saúde qualquer demora na etapa da coleta do exame prejudicam o alcance desse objetivo. Por isso - NÃO PODEMOS PERDER A OPORTUNIDADE DE COLHER O TESTE DO PEZINHO por motivos como - "passou da hora da coleta", "hoje não é dia de coleta", "hoje não tem ninguém aqui para colher o exame", "não tem material para colher o exame", "ainda não está na hora de colher o exame". Cada posto de coleta tem autonomia para discutir o seu fluxograma de coleta do Teste do Pezinho e entrega de resultados, colocando em local bem visível informações como: LOCAL, DIAS DA SEMANA E HORÁRIOS DE COLETA DO TESTE DO PEZINHO. Essas informações devem ser sempre atualizadas de acordo com as necessidades do posto, de forma que a comunidade atendida por aquele posto saiba exatamente quando o exame poderá ser colhido. Isto evita visitas perdidas. Estas informações devem ser passadas para as gestantes ainda durante o pré-natal. Isto evitaria atrasos na coleta do exame. Cada posto de coleta deve ter a equipe organizada, de forma que férias das pessoas habitualmente elegidas como responsáveis pela coleta possam ser cobertas por colegas PREVIAMENTE TREINADOS, SEM INTERRUPÇÃO DA ATIVIDADE E SEM PERDA NA QUALIDADE DA COLETA. O estoque de material de coleta deve ser controlado de acordo com a demanda (nascidos vivos daquela localidade). O material necessário deve ser solicitado ao Serviço de Referência - HUJM, sempre que for necessário, evitando-se a falta mas também evitando-se o desperdício desse material. Prestar atenção à data de validade do papel filtro. Papel filtro vencido pode ser responsável por coleta inadequada com necessidade de repetição do exame. Utilizar sempre primeiro o papel filtro de vencimento mais próximo. Dessa forma também evita-se desperdício de material. A amostra de sangue do teste do pezinho deve ser obtida DE TODO RECÉM- NASCIDO depois que ele completou 48 horas de vida, qualquer que tenha sido seu peso de nascimento ou qualquer que seja seu peso no momento da coleta. O importante é que tenha iniciado alimentação com leite. 6

7 O ideal é colher entre o 3 o e o 5 o dia de vida, e nunca com mais de 1 mês de idade, a não ser que haja uma indicação específica feita pelo médico que examinou a criança e solicitou essa coleta tardia. No caso de coleta tardia, a obtenção do sangue não poderá ser feita por punção de calcanhar porque esta se torna mais difícil com o crescimento da criança por características anatômicas locais. Neste caso é melhor utilizar sangue obtido por punção venosa, com os cuidados mencionados no capítulo sobre técnica de coleta. ATENÇÃO: Se o bebê for prematuro - idade gestacional menor que 37 semanas, ou baixo peso - peso de nascimento abaixo de gramas, já avisar a mãe que deverá ser feita uma segunda coleta quando a criança completar um mês porque o exame da triagem de hipotireoidismo congênito e de hemoglobinopatias precisa ser repetido nesses bebês. Se o bebê precisa de transfusão, o ideal e colher uma amostra antes dele receber sangue. Se a idade esse bebê tem mais de 48 horas de vida e não é prematuro - basta esta coleta - enviá-la para Cuiabá. Se o bebê tem menos de 48 horas de vida ou é prematuro, colher uma 2º amostra 7 a 10 dias depois da transfusão. Neste caso as duas amostras deverão ser encaminhadas juntas. Assim a primeira coleta, antes da transfusão fica guardada esperando a coleta da 2ª amostra, a pós transfusão para que as duas sejam encaminhadas juntas. Isto deve ser informado nos formulários. Se o bebê foi transfundido antes de colher o teste do pezinho - colher então o primeiro exame 7 a 10 dias depois da transfusão e um segundo exame 120 dias depois. No primeiro exame não poderá ser feita triagem da hemoglobina porque teremos a hemoglobina do sangue transfundido. Assim o exame da triagem da hemoglobina só poderá ser feito na segunda coleta, 120 dias depois da transfusão. Crianças que estão internadas em UTI-Neonatal - a equipe deve ficar atenta para que a coleta não deixe de ser feita, e possa ser feita o mais rápido possível, levando-se em consideração as condições da criança Não há necessidade de nenhum preparo prévio para a coleta. O uso de medicamentos não impede a coleta do teste do Pezinho. A atenção deve ser redobrada no caso de gêmeos - muita atenção para não haver troca de amostras entre os irmãos. 7

8 Com a introdução da triagem de Fibrose Cística há necessidade de um grande trabalho em equipe entre Serviço de Referência - HUJM e Postos de Coleta porque o método de traigem dosegem da Tripsina Imunorreativa (TIR) tem muitos falso-positivos. Assim. Se a primeira dosagem de TIR está elevada, é necessário um asegunda coleta feita ATÉ A CRIANÇA COMPLETAR 30 DIAS DE VIDA. Depois de 30 dias essa segunda amostra NÃO TEM VALOR para a fibrose cística. Se é perdida a oportunidade de clher uma segunda avaliação da TIR, então a criança terá que vir a Cuiabá para colher o Teste do Suor. Este exame tem que ser agendado por telefone. 8

9 Instruções para preenchimento do formulário de coleta FORMULÁRIO DE COLETA PARA O TESTE DO PEZINHO É importante o preenchimento completo, de forma legivel, com caneta esferográfica de TODOS OS CAMPOS DO CARTÃO PARA A COLETA DO TESTE DO PEZINHO. Na região central do fromulário preencher: Nome completo do RN (pedir à mãe que informe exatamente o mesmo nome que indicou na Decleração de Nascido Vivo se ainda não foi registrado), tentar não abreviar; Nome completo da mãe; Telefone da mãe (se possível pedir um telefone fixo para contato - celulares mudam de número rapidamente). Buscar sempre um telefone de parente, vizinho ou trabalho - facilita muito a busca ativa se esta for necessária. Endereço completo Data de nascimento e hora do nascimento Data da coleta e hora de coleta Peso ao nascer 9

10 Sexo Tipo de alimentação - leite materno - sim ou não? Cor informada pela mãe ou responsável Utiliza ou utilizou antibióticos? Prematuro? - considerar um bebê prematuro se nasceu antes de completar 37 semanas de idade gestacional. Se a mãe não souber informar, este dado pode ser obtido pela avaliação da Declaração de Nascido Vivo - DNV, campo 31 ou 32, ou pela observação da Caderneta de Saúde da Criança, página 39, "Dados do Recém-nascido" "Nascimento", onde deverá estar registrada "Idade gestacional". Gemelar? Se sim, informar se a criança da qual se está coletando a amostra foi a 1 a, 2 a ou 3 a gemelar. Caso não seja gemelar, assinalar - não. Transfusão? Se a criança tiver sido trasnfundida, ou seja recebeu sangue, assinalar "sim" e informar a data da última transfusão. Caso contrário, assinalar "não". Posto de coleta - informar em que posto está sendo realizada coleta - é para este posto que será encaminhado resultado, informando ainda cidade e telefone do posto de coleta. Nome do responsável pela coleta. Assinatura do responsavel pela criança. ASSINALAR se é: 1ª amostra, reconvocado ou controle (considerar controle somente para crianças que fazem controle de PKU). Se for reconvocado ou controle, informar o registro no SRTN (Serviço de Referência em Triagem Neonatal) que é o número de etiqueta (o número que se encontra no resultado do exame na frente do nome da criança). O NÚMERO DA ETIQUETA QUE FICA AQUI NA FOLHA DO RESULTADO É O NÚMERO QUE DEVE SER COLOCADO NO PAPEL FILTRONO CAMPO REGISTRO NO SRTN xxxxxx 10

11 Registro no SRTN, só se Reconvocado ou Controle Na aba direita do formulário há um pedaço destacável - PROTOCOLO, que deve ser preenchido e entregue à mãe ou responsável no momento da coleta com: Nome e/ou número do Posto de coleta Telefone do POSTO DE COLETA. Não precisa colocar o telefone do Serviço de referência no HUJM. Ele já esta assinalado no rodapé do protocolo em vermelho. 11

12 Nome do recém-nascido do qual foi colhido o teste Data do nascimento da criança Data da coleta Data prevista para resultado Este protocolo deve ser entregue à mãe ou responsável no momento da coleta e pode ser utilizado para recebimento do resultado. Na aba direita do cartão de coleta esta o papel filtro propriamente dito com os cinco círculos que devem ser preenchidos com o sangue do RN - amostra. Preencher os CINCO (5) círculos totalmente com sangue. É nesta aba que está o número do lote e prazo de validade do papel filtro, logo abaixo dos círculos. CUIDADO! NÃO UTILIZE PAPEL FILTRO VENCIDO. Preencher também com NOME DO RN e com o nome do responsável pela coleta. NÃO DESTACAR ESTA ABA. Tentar não tocar a área dos círculos enquanto preenche as informações do formulário. É esta aba que deve ser protegida com papel alumínio após tempo de secagem da amostra (não há necessidade de cobrir todo o formulário com papel alumínio). 12

13 Instruções para preenchimento do formulário de coleta de criança triada como portadora de hemoglobinopatia A partir de abril de 2012 foi introduzido um novo formulário de coleta do teste do Pezinho para ser utilizado SOMENTE QUANDO A CRIANÇA FOR RECONVOCADA POR - HEMOGLOBINOPATIA Esse formulário pode também ser utilizado na recoleta 120 dias após transfusão sanguínea. Nestas crianças a necessidade da segunda amostra se dá justamente para o estudo das hemoglobinopatias. Colher neste formulário também amostras de repetição de crianças portadoras de "traços" ou para a coleta de familiares (irmãos, pai e mãe da criança triada), de acordo com a orientação dada pelo SRTN no momento da solicitação de nova coleta. Também aqui é IMPORTANTÍSSIMO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS. Na falta deste formulário, colher a reconvocação de hemoglobiopatia no formulário padrão, informando se é "do pai", "da mãe" ou de irmãos. Neste caso, lembrar de informar em todos os exames colhidos da família e novas amostras da criança que trata-se de "reconvocado" e informar número de registro no SRTN (número da ETIQUETA informado no resultado da 1 a amostra) em todos esses formulários de coleta. 13

14 Técnica de coleta A coleta deve ser precedida pelo preenchimento das informações constantes no formulário do cartão de coleta e pelo registro dos dados em "Livro de Ata". Lembrar que a ficha de coleta e o livro de ata são documentos legais. Quem o preenche é o responsável pela precisão das informações ali contidas. As atividades no posto de coleta são de fundamental importância para o programa de triagem neonatal. O posto de coleta é a porta de entrada no programa e o serviço de saúde mais próximo da família. A organização das informações de identificação e de localização, com endereço detalhado e claro, com dados que permitam posterior localização da família, é da maior importância. Cada criança deve ser considerada como candidata à reconvocação. Cada posto de Coleta deverá ter dois livros de atas para registro das coletas realizadas: um para registro de primeiras coletas e outro para registro das coletas de novas amostras - para controle ou reconvocação. O padrão de registro no livro de ata também deve ser discutido em cada Posto de Coleta. O livro para registro de "novas-amostras" ou "primeira-amostra" deve conter dados como: Numeração local da amostra (registro local ou código da remessa) Identificação completa do RN Nome completo da mãe da criança Dia, mês e ano de nascimento da criança (também pode ser registrada a hora do nascimento) Dia, mês e ano em que a amostra foi coletada (também pode ser registrada hora) Data em que a amostra foi enviada ao laboratório ou para a Secretaria Municipal de Saúde local, se este for o fluxograma de envio Endereço completo da família da criança Telefone e nome da pessoa para contato - sempre que possível, pedir um telefone fixo para contato Data em que os resultados foram recebidos Data de entrega de resultados para as famílias Indicação de resultados: normal, reconvocado ou amostra devolvida por estar inadequada. 14

15 Exemplo livro Ata para Registro de Amostras Após preenchimentos do "livro de ata" e do cartão de coleta, solicitando-se a assinatura do responsável, iniciar procedimentos para coleta propriamente dita. O ambiente muito frio dificulta a coleta de sangue por punção periférica. Neste caso pode ser necessário aquecer o pezinho por fricção do calcanhar. Durante a fricção do pezzinho do bebê manter a criança na posição vertical, com o pé abaixo do nível do seu coração. O pé deve ficar "rosadinho" antes da punção. Pé pálido e roxinho já indica que a coleta vai ser muito difícil. Tentar melhorar essa condição antes. Preparo do material: Luvas de procedimento Algodão seco e com álcool a 70% Gaze estéril seca Lanceta Papel filtro Esparadrapo Estante para secagem da amostra Técnica de coleta: 1. LAVAR AS MÃOS ANTES (Lembrar que vamos colher sangue de um recém-nascido) e, em seguida, colocar luvas de procedimento. 15

16 2. Pedir que a mãe ou responsável, ou quem estiver ajudando, segure o bebê na posição de arroto (a) ou de dar de mamar (b). O pé deve ficar abaixo do nível do coração do bebê para facilitar procedimento. (a) (b) 3. Técnico com as mãos lavadas e com luvas de procedimento, senta-se em cadeira de frente para a mãe ou pai. 4. Técnico segura o calcanhar com o indicador e o polegar de forma a expor melhor o calcanhar para punção, mantendo o pé firme, sem apertar demais. Fazer pressão excessiva pode prejudicar a coleta, dificultando a saída do sangue. 5. Fazer assepsia do local onde será feita a punção com algodão embebido em álcool a 70%. Deixar o local secar antes da punção. 6. Escolher o local onde será feita essa punção, de acordo co a figura. Só as áreas riscadas do calcanhar podem ser puncionadas. Não puncionar o centro do calcanhar maior risco de lesão do calcâneo. 16

17 7. Utilizar somente lancetas estéreis. Abrir a embalagem pelo local indicado (rasgar o papel de proteção da lanceta do lado contrário ao da ponta de punção). 8. Fazer uma punção vigorosa no calcanhar para evitar ter que repetir a punção. Segurar a lanceta de forma que a ponta fica perpendicular ao eixo longitudinal do pé, como na figura. 9. Deixar formar uma pequena gota e limpar essa primeira gota com gaze estéril, para que qualquer resíduo de álcool ainda presente não interfira no exame. 10. A partir daí vamos colher o sangue a amostra. 11. Não espremer o calcanhar do bebê devido ao perigo de hemólise e extravasamento de liquido intersticial, tanto na amostra coletada como no tecido subcutâneo, provocando edema, hematoma ou equimose. 12. Aguardar a formação de gota espessa de sangue e encostar o verso do primeiro círculo do papel de filtro na gota de sangue formada. Deixar o sangue fluir naturalmente, evitando a ordenha, que libera plasma do tecido e alteram o resultado do exame. Observar o sangue preenchendo gradativamente o círculo, realizando movimentos circulares com o papel filtro para facilitar esse preenchimento. Quando o primeiro círculo estiver 17

18 preenchido, secar novamente o calcanhar com gaze estéril, aguardar a formação de nova gota espessa e encostar o verso do segundo círculo. E assim, sucessivamente até o preenchimento dos cinco círculos. (1) (2) 13. A coleta também pode ser feita encostando-se a gota de sangue na parte da frente do papel-filtro: Permita a formação de uma grande gota de sangue. Encoste a gota no centro do círculo do papel filtro e deixe o sangue preencher o círculo completamente. Observe o verso do papel para ter certeza de que foi impregnado até a parte posterior. Espere uma nova gota de sangue. Ponha-a novamente em contato com o papel filtro para preencher o segundo círculo. Desse modo, espere novas gotas e vá preenchendo os demais círculos sucessivamente, até que todos estejam iguais ao primeiro. Não coloque mais do que duas gotas em um mesmo círculo. Se passou do primeiro círculo para o segundo, não volte para trás para preencher mais o círculo porque achou que o material foi pouco no primeiro círculo já começou o processo de coagulação. Colocar sangue depois acaba prejudicando a qualidade da amostra. (3) 18

19 14. NÃO PODEMOS COLHER, NUM MESMO CÍRCULO SANGUE PELA FRENTE DO PAPEL FILTRO E PELO VERSO. Se o sangue foi coletado pela frente, deverá passar naturalmente para o verso. Se coletado pelo verso, deverá passar naturalmente para a parte da frente do papel. ANALISAR QUALIDADE DA AMOSTRA NA FRENTE E NO VERSO DO PAPEL FILTRO, MAS A COLETA SÓ PODE SER FEITA EM UM DOS LADOS. FRENTE VERSO 15. Se a 1 a coleta não ficou muito boa, preencher um segundo papel-filtro esperar secar grampear os dois com pedaço de papel-alumínio entre eles enviar os dois formulários para o Laboratório do SRTN (Neste caso, as informações só precisam estar em um dos formulários. Identifique apenas o segundo formulário com nome da criança e da mãe). 16. Terminada a coleta comprimir o local com algodão quando parar sangramento, coloque esparadrapo. Se houver sangramento maior que o habitual, comprima o local com algodão seco por 5 minutos e faça curativo compressivo. Encaminhe essa criança para pediatra para pesquisar motivo desse sangramento excessivo, mas fique calmo e tranquilize a mãe esse local de punção é muito seguro e mesmo quando a criança tem problemas 19

20 de coagulação, o sangramento pode ser controlado com estas medidas, sem faça um pequeno curativo. 17. Terminada a coleta deixar a amostra de sangue em papel filtro secar em temperatura ambiente, durante 1 a 3 horas, na posição horizontal. Cuidar para que a região que tem os círculos com sangue não toque nenhuma superfície nem encoste em outra amostra. 18. Depois de secas, proteger a região dos círculos com sangue com pedaço de papel alumínio, empilhar os papéis-filtro. As amostras podem ser empilhadas alternadamente, de modo que a aba com sangue não fique uma em contato direto com a outra. 19. Colocar os formulários em saco plástico e armazenar em recipiente fechado, em local fresco e protegido de luz. Pode ser utilizada uma caixinha plástica do tipo tapeware, de preferência COLOCADA EM GELADEIRA. 20. Amostras adequadamente colhidas podem ser perdidas se o processo de secagem e armazenamento não for adequado. São procedimentos de secagem proibidos: Temperaturas altas exposição ao sol ou secagem em cima de estufas ressecam as amostras inutilizando-as. Ventilação "forçada" ventiladores diretos em cima das amostras também ressecam, inutilizando-as; Local com manipulação de líquidos, como pias podem cair gotas de líquidos nas amostras, contaminando-as e inutilizando-as; Empilhamento de amostras permitindo contato da aba com sangue de uma amostra com outra pode levar à mistura de sangue entre amostras diferentes; Contato com superfícies algum excesso de sangue que tenha restado na amostra, não consegue se espalhar uniformemente quando em contato com superfícies. 20

21 Armazenamento e transporte das amostras Armazenamento Após a secagem completa, as amostras de sangue que tinham uma cor vermelho vivo, passam a ter uma cor marrom-avermelhado. Amostras com excesso de sangue ficam escuras, endurecidas e retorcidas devido à coagulação. Essas amostras não podem ser aproveitadas e as crianças devem ser convocadas para uma nova coleta. AMOSTRAS ADEQUADAMENTE COLHIDAS PODEM SER PERDIDAS SE O ARMAZENAMENTO E O TRANSPORTE NÃO FOREM ADEQUADOS. Armazenar as amostras já colhidas, secas e embaladas em Tapeware em geladeira, até o seu envio para o Laboratório do SRTN. ATENÇÃO: É de responsabilidade do posto de coleta e da secretaria municipal de saúde que as amostras NÃO FIQUEM ARMAZENADAS POR UM PERÍODO SUPERIOR A CINCO (5) DIAS. Elas podem se tornar INADEQUADAS PARA OS EXAMES. Amostras recebidas em 10/04/2012. Tempos de retenção das amostras > 5 dias = amostra inadequada. Observar amostra colhida em 29/03/2012 = 12 dias entre coleta e chegada ao Laboratório do SRTN / HUJM. Atentar para o fato que essa amostra é de uma criança nascida em 22/03, ou seja, já tinha 7 dias no momento da coleta. 21

22 Transporte Para transporte as amostras devem ser preparadas: Colocar as amostras que já devem estar com o papel alumínio cobrindo a aba que contem o sangue, empilhadas e dentro de saco plástico. Colocar esse saco plástico dentro de um tapeware para o transporte. Colocar placas de gelo em gel ( Gelox ) congeladas dentro de um isopor ou caixa térmica e colocar o tapeware que contem as amostras dentro da caixa de isopor isto evitará que a água que vai ser formar com o degelo do gelox molhe as amostras que vão estar protegidas com o saco plástico dentro de um tapeware adequadamente fechado. 22

23 Acondicionamento das amostras em papel filtro protegidas em saco plástico, dentro de utensílios de plástico para prevenir que água de degelo do gelo em gel danifique as amostras. Acondicionar o utensílio de plástico em isopor ou caixa térmica com gelo em gel (gelox). 23

24 IMPRESSAO DE RESULTADOS PELA INTERNET Os resultados liberados podem ser impressos de forma ágil através de acesso à internet. Acessar: sistemas exames Teste do Pezinho - Vega Triagem Abrirá uma página para preenchimento de "Login" e "Senha" O Login e o código do posto. No exemplo abaixo, o código da UTI-Neonatal do HUJM é este número, com o traço, deve ser digitado na área "Login". 24

25 Entrar em contato com o SRTN - HUJM - Teste do Pezinho por telefone - (65) , ou - pezinho-hujm@cpd.ufmt.br, solicitando envio de senha. 25

26 PROBLEMAS Amostras Inadequadas Amostras inadequadas acabam por reduzir a qualidade de toda a triagem neonatal, porque geram atrasos na identificação das crianças doentes, já que obrigam a nova coleta e esta é sempre mais tardia, sem falar no trabalho adicional de busca ativa. O papel filtro não deve ser tocado antes ou depois da coleta da amostras sem luvas. Uso de cremes ou óleos nas mãos pode contaminar as amostras CUIDADO! Saber o que pode interferir com uma boa coleta e saber analisar a qualidade das amostras obtidas pode evitar atrasos com a chegada no laboratório do SRTN de material inadequado. Se quem colheu já vê que o material está inadequado realizar nova coleta e enviar. As amostras podem ser consideradas inadequadas por: 1. Amostra insuficiente FRENTE VERSO VERSO FRENTE 26

27 Pode acontecer porque o papel filtro foi removido antes que o sangue tenha preenchido completamente o círculo, ou antes que o sangue tenha sido absorvido pelo outro lado do papel ou quando a gota de sangue que se formou foi insuficiente para o preenchimento do círculo. Acontece naquelas punções que não dão certo, sai pouco sangue. Na foto acima temos a impressão que tentaram colocar mais do que duas gotas por círculo, na tentativa de preencher uma maior área do círculo, mas ficou nítido que o sangue nem chegou a passar para o verso. Nestas amostras não dá para fazer nenhum exame. VERSO Na foto acima, um mesmo posto de coleta enviou amostras com material insuficiente. Apesar da área dos círculos estar aparentemente coberta, é nítido que várias pequenas gotas foram colocadas em cada círculo. Pouco pode ser aproveitado (onde se vê os círculos picotados). Na foto abaixo os círculos preenchidos então corretamente preenchidos mas não houve preenchimento dos círculos necessários. Lembrar que se há resultados alterados teremos que repetir exames em triplicata. 27

28 2. Amostra danificada, molhada: Amostras que foram molhadas, provavelmente por acondicionamento inadequado, mas observar amostra que foi rasgada - grampo estava sobre o círculo com sangue (seta). Observar que todas estas amostras JÁ SÃO SEGUNDAS AMOSTRAS - ou seja - amostras de reconvocados! 3. Amostra que não completou tempo de secagem antes de ser embalada: Esta, além de não ter completado o tempo de secagem, também foi molhada. 28

29 4. Amostra com excesso de sangue, amostra amassada: A punção provoca um ferimento que resulte em sangramento abundante; O sangue em excesso foi aplicado no papel filtro, possivelmente através do uso de algum dispositivo (agulha ou capilar); O sangue foi coletado em ambos os lados do papel filtro. 5. Amostra diluída: O calcanhar da criança foi ordenhado no momento da coleta; O papel filtro entra em contato com substâncias como álcool, produtos químicos, soluções anti-sépticas, água, loção para as mãos, etc; A amostra de sangue foi exposta ao calor direto. 6. Sangue hemolisado. Não aguardou a secagem do álcool ou o calcanhar foi ordenhado no momento da coleta 29

30 7. Coágulos de sangue: O calcanhar foi tocado várias vezes no mesmo círculo durante a coleta ou o sangue foi coletado em ambos os lados do papel filtro. 8. Amostra Contaminada: A amostra foi embalada antes da secagem completa à temperatura ambiente, em embalagem fechada, propiciando a formação de fungos e bolor. Apesar de se tentar dosar TSH e PKU, resultado não pode ser liberado - solicitada recoleta. 30

31 Dados incompletos: O encaminhamento de amostras com dados incompletos impede a liberação do resultado (dados ficam bloqueados). Quando ocorrer reconvocação por "dados incompletos" não há necessidade de nova coleta, apenas a de fornecer as informações obtidas por telefone ou por para que o resultado possa ser liberado. Falta da data de nascimento 31

32 Interpretação de resultados: Resultados fora da normalidade seguem com solicitações específicas de acordo com a triagem alterada e com o valor obtido. Caso haja dúvidas na interpretação das observações - entrar em contato com o laboratório. A maior fonte de problemas está na interpretação das hemoglobinopatias. O resultado: Hb FA - significa HEMOGLOBINA "F" E HEMOGLOBINA "A", ou seja, aquela crianças tem as hemoglobinas F e A, nesta ordem quantitativa - mais F que A. Hb AF - significa HEMOGLOBINA "A" E HEMOGLOBINA "F", ou seja, aquela crianças tem as hemoglobinas A e F, nesta ordem quantitativa - mais A que F. Este resultado não é o esperado para amostras de um recém-nascido na 1a semana de vida, que deveria ter mais F que A. Por isso esse resultado chama a atenção para a possibilidade que essa criança tenha sido transfundida antes da coleta e este fato tenha sido omitido no preenchimento dos dados do formulário. Por isso, neste caso, segue uma observação para que este fato seja checado co a família ou no registro do livro-ata. Se a criança não tiver sido transfundida, não precisamos fazer nada - as hemoglobinas A e F são normais no recém-nascido. Se a criança foi mesmo transfundida e essa informação havia sido esquecida, então não poderemos considerar o resultado da triagem de hemoglobinopatias e nova amostra deverá ser colhida 120 dias depois da transfusão. Crianças com resultados: FAS, FAC são crianças portadoras de "traço" de hemoglobina S ou C, respectivamente. Essas crianças NÃO SÃO DOENTES, não precisam ser acompanhadas em Cuiabá. Seria muito bom que os pais dessa criança colhessem sangue para estudo, para que possa ser feita orientação genética. Por exemplo, uma criança com "traço" de hemoglobina S pode ser filha de uma mãe com "traço S" e um pai com "traço S", e neste caso este casal pode ser esclarecido do risco de um filho futuro com a doença. Este casal poderá receber essa orientação genética no HUJM. São elaborados relatórios e as famílias são chamadas para essa orientação oferecida. Neste caso a família pode optar por não vir porque a criança NÃO TEM DOENÇA. Com a introdução da triagem de fibrose cística, também devemos ficar atentos aos resultados e ao solicitado pelo HUJM. Caso a dosagem de Tripsina imunorreativa no Teste do Pezinho tenha valor igual ou acima de 70 ng/dl, a 32

33 criança será convocada para uma segunda coleta que DEVERÁ SER FEITA ATÉ ELA COMPLATAR 30 DIAS DE VIDA. Segunda coleta feita após completar 30 dias de vida não têm valor para triagem da fibrose cística. Da mesma forma, primeiras coletas realizadas com mais de 30 dias, além de significarem TOTAL FALHA NO PROGRAMA DE TRIAGEM, também tiram da criança o direito de triagem de fibrose cística. Crianças que tiveram tripsina imunorreativa alterada (> 70 ng/dl) na 1ª amostra (a do Teste do Pezinho) e não colheram a 2ª amostra antes da criança completar 30 dias deverão fazer Teste do Suor em Cuiabá, no Serviço de Referência em Triagem Neonatal - HUJM. Crianças com suspeita clínica de fibrose cística com > de 30 dias de vida - terão que fazer o Teste do Suor para investigação. Neste caso o médico da criança deverá pedir o exame. 33

34 DÚVIDAS OU NECESSIDADE DE INFORMAÇÕES Entrar em contato com Serviço de Referência em Triagem Neonatal do Estado de Mato Grosso Hospital Universitário Júlio Müller Endereço: Hospital Universitário Júlio Muller Triagem Neonatal (Teste do Pezinho) Rua Luis Phelipe Pereira Leite, s/nº - Bairro Alvorada CEP Cuiabá / MT Tel.: (65) Site: pezinho-hujm@cpd.ufmt.br 34

35 Referência Bibliográfica: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do programa nacional de triagem neonatal, 2 a edição ampliada, Brasília, Ministério da Saúde, Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Doença Falciforme. Portaria SAS/MS n o 55, 29 de janeiro de Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Fibrose Cística - Insuficiência Pancreática. Portaria SAS/MS nº 224, 10 de maio de (Retificada em ). Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Fibrose Cística - Manifestações Pulmonares. Portaria SAS/MS n o 224, 10 de maio de (Retificada em ). Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Hipotireoidismo Congênito. Portaria SAS/MS n o 56, de 29 de janeiro de (Republicada em ). Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Fenilcetonúria. Portaria SAS/MS nº 712, 17 de dezembro de