2 Logística Hospitalar

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1 14 2 Logística Hospitalar O presente capítulo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre as principais características da logística hospitalar, analisando a complexidade de seus processos e o desafio atual dos gestores deste mercado. Destaca a dispensação de medicamentos pela farmácia hospitalar e os modelos de especificação, seleção, padronização, classificação e codificação de medicamentos como as principais metodologias de gestão da logística hospitalar adotadas pelas organizações de saúde. O Capítulo 2 finaliza a revisão da literatura, apresentando os principais desafios da gestão da logística hospitalar e a complexidade dos processos da cadeia de suprimentos das organizações de saúde. 2.1 A Cadeia de Suprimentos Hospitalar Infante e Santos (2007) definem uma organização de saúde como um sistema produtivo de atenção à saúde, onde o setor de abastecimento integra-se como um subsistema para atender às necessidades de insumos e de equipamentos. Acrescentam que a seleção de materiais e a gestão de estoques, em que se definem os materiais utilizados no hospital e as formas de acompanhar níveis de consumo que permitem programar a aquisição e a distribuição dos mesmos, são processos críticos para a organização, destacando a interface entre os profissionais da clínica e o setor de abastecimento como crítica para a organização do abastecimento. Segundo Farouk et al.(2011), o ambiente hospitalar é um sistema complexo, com grande fluxo físico (medicamentos, materiais, pacientes, documentos), grande fluxo de informações (prescrição médica, prontuários de pacientes, registros médicos) e grande fluxo financeiro (contas de pacientes, transações financeiras de recebimento e pagamento). Wolf (2002) destaca que a atual cadeia de abastecimento da saúde é um sistema complexo com múltiplas camadas de organizações e processos com vários intermediários entre o fabricante e o consumidor final (paciente).

2 15 A Figura 1 apresenta um modelo de cadeia de suprimentos hospitalar. Figura 1: Logística Hospitalar Teoria e Prática. Fonte: Barbieri e Machline, 2006 adaptação. Para Santos (2006), o gerenciamento dos estoques de um hospital deve garantir o abastecimento eficiente de medicamentos e materiais necessários ao pleno funcionamento da unidade de saúde, atendendo a duas grandes exigências básicas: não haver faltas ou excessos. Esclarece que a Logística deve se preocupar também com o uso equilibrado dos itens, devendo questionar aumentos de consumo, uso indiscriminado de produtos e itens sem movimentação, tendo como apoio as unidades de enfermagem, o corpo clínico e a farmácia. Santos esclarece ainda que o fluxo logístico integra todos os departamentos do hospital que fazem interface com o processo de dispensação de medicamentos e insumos hospitalares, conforme apresentado na Figura 2. Figura 2: Fluxo Logístico Hospitalar. Fonte: Santos (2006).

3 16 Gomes e Reis (2001) destacam que o gerenciamento de materiais tem como objetivo satisfazer as necessidades de suprimentos das áreas administrativas e assistenciais do estabelecimento de saúde. A dispensação de medicamentos pela farmácia hospitalar e os modelos de especificação, seleção, padronização, classificação e codificação de medicamentos são as principais metodologias de gestão da logística hospitalar adotadas pelas organizações de saúde. Os itens 2.1.1, e fazem uma revisão da literatura abordando as principais características da dispensação de medicamentos e a especificação, seleção, padronização, classificação e codificação de medicamentos Dispensação de Medicamentos pela Farmácia Hospitalar O processo de dispensação de medicamentos adotado pela organização de saúde define o modelo logístico adotado pelo estabelecimento de saúde. Santos (2006) define a dispensação como a maneira pela qual a farmácia envia os medicamentos aos pacientes, mediante análise prévia das prescrições médicas, procurando sempre oferecer informações sobre a melhor utilização e o preparo das doses que serão administradas. Esclarece que Prescrição Médica ou Receituário Médico são documentos que contêm os dados do paciente (nome, idade, diagnóstico, etc.), a evolução de enfermagem e médica, exames e outros, sendo um documento oficial do hospital que formaliza a dispensação de itens da Farmácia. Para Cavallini e Bisson (2002), um sistema de distribuição de medicamentos precisa ser: racional, eficiente, econômico, seguro, devendo estar em consonância com o esquema terapêutico prescrito. São fatores críticos de sucesso do sistema de distribuição o envolvimento direto do setor de compras, o controle de estoque, a padronização e ter a equipe devidamente treinada e capacitada para o exercício das atividades e o controle dos processos. Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (Opas) um sistema de distribuição de medicamentos deve ter os seguintes objetivos (Santos, 2006):

4 17 Diminuir erros de medicação; Racionalizar a distribuição e a administração de medicamentos; Aumentar o controle sobre os medicamentos; Diminuir os custos com medicamentos; Aumentar a segurança para o paciente Tipos de Sistemas de Dispensação Para Santos (2006), os sistemas de dispensação evoluíram nos últimos anos, mostrando a tendência de fazer com que o medicamento chegue ao paciente de maneira íntegra, individual e personalizada, trazendo mais segurança para quem administra e para quem recebe o medicamento. Os tipos de sistema de dispensação mais conhecidos e utilizados atualmente são dose coletiva, dose individualizada e dose unitária. Santos (2006) e Cavallini e Bisson (2002) destacam as principais características, vantagens e desvantagens desses sistemas de dispensação, conforme Tabela 1. Tabela 1 Tipos de Sistema de Dispensação Tipo Características Vantagens Desvantagens Dose Coletiva Farmácia realiza o fornecimento de um pedido feito em nome da unidade solicitante e não em nome do paciente. Objetivos: Enviar medicamentos para atendimento dos solicitantes; Executar as requisições recebidas; Controlar o estoque para geração de compras. Registro das movimentações de saída fácil e rápido; Número de funcionários reduzido; Horário de funcionamento não necessita funcionar 24 horas; Aviamento rápido; Facilidade de acesso aos medicamentos para uso imediato; Pouco volume de requisições à farmácia. Descentralização desordenada dos estoques; Controle deficiente dos estoques; Perdas por desvios, validade e armazenamento incorreto; Não há garantia de qualidade; Ocasiona desvio das atividades dos profissionais de enfermagem; A Farmácia não participa diretamente da dispensação ao paciente; Aumento do potencial de erros de medicação (doses, formas farmacêuticas, horários, etc.); Dose Individualizada A dispensação é feita em nome do paciente por meio de prescrição médica, sem esquema posológico rígido. Objetivos: Enviar medicamentos para atendimento dos solicitantes; Executar as prescrições individualizadas recebidas; Atuar no corpo clínico para esclarecer as apresentações, interações, incompatibilidades, posologia, etc.; Proporcionar segurança à farmacoterapia adotada. Evita descentralização desordenada dos estoques; Otimização do estoque; Garantia de controle do armazenamento dos medicamentos; Inserção da farmácia na equipe multiprofissional (enfermagem e corpo clínico); Menor quantidade de desvios e perdas; Menor número de erros de transcrição e de administração de medicamentos. Custo de implantação do projeto, incluindo equipamentos e funcionários; As atividades da enfermagem permanecem desviadas para a dispensação; Funcionamento ininterrupto da farmácia (24 horas).

5 18 Dose Unitária A dispensação é feita em nome do paciente e segue uma prescrição médica com horários preestabelecidos a cada 24 horas. Principais características: Medicamentos acondicionados em embalagens unitárias; Disposição dos medicamentos por horários; Medicamentos prontos para serem administrados. Objetivos: Oferecer segurança à farmacoterapia adotada; Reduzir erros de administração de medicamentos; Oferecer medicamentos nas doses indicadas de forma organizada e higiênica. Tabela 1 Tipos de Dispensação. Fonte: Santos (2006). Menor número de devoluções para a Farmácia; Otimização dos recursos humanos da Farmácia; Possibilita que cada plantão da enfermagem confira os medicamentos do seu turno. Permite maior contato da Farmácia com o corpo clínico e a enfermagem; Redução dos estoques intermediários; Redução dos erros de administração de medicamentos; Maior disponibilidade de tempo para a enfermagem. Custo da implantação, incluindo área, equipamentos, embalagens e tecnologia; Aumento de recursos humanos; Tempo para treinamento dos colaboradores; Funcionamento ininterrupto da farmácia (24 horas). Os Sistemas de Distribuição Coletivo, Individual e de Dose Unitária são representados por Gomes e Reis (2001) nos fluxogramas das Figuras 3, 4 e 5. Figura 3: Fluxograma do sistema de distribuição coletivo. Fonte: Gomes e Reis (2001).

6 19 Figura 4: Fluxograma do sistema de distribuição individualizado. Fonte: Gomes e Reis (2001). Figura 5: Fluxograma do sistema de distribuição por dose unitária. Fonte: Gomes e Reis (2001).

7 20 Para Cavallini e Bisson (2002), a dose unitária é o melhor sistema de distribuição de medicamentos aos pacientes internados, por garantir todos os objetivos do esquema terapêutico prescrito. Os medicamentos são dispensados unitariamente, nas doses certas, acondicionados em tiras plásticas lacradas, informando o nome e leito do paciente e também o horário de administração prescrito. Gomes e Reis (2001) afirmam que a dose unitária reduz erros de distribuição e administração de medicamentos pelos seguintes fatores: a dose do medicamento é embalada, identificada e distribuída pronta, para ser administrada ao paciente, de acordo com a prescrição médica, não necessitando manipulação prévia por parte da equipe de enfermagem; na unidade assistencial estarão estocados somente os medicamentos de emergência, itens de uso comum e as doses necessárias para suprir as próximas 24 horas de tratamento do paciente; e a dupla conferência do medicamento realizada pela equipe de farmácia, através do registro farmacoterapêutico do paciente e pela equipe de enfermagem, através do registro de administração do medicamento. Segundo Coimbra et al.(1998), o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária proporciona a redução de erros no preparo e dispensação do medicamento e possibilita a otimização do trabalho da equipe de enfermagem, focando suas ações para atividades assistenciais ao paciente Especificação, Seleção, Padronização, Classificação e Codificação de Medicamentos Definido o modelo de dispensação de medicamentos, a organização de saúde precisa definir que tipos de medicamentos e materiais serão utilizados, com o objetivo de identificar o insumo correto para as características de atendimento do estabelecimento de saúde e conseguir realizar um processo de planejamento e aquisição de compras estruturado e trazendo qualidade e redução de custos. Segundo Gomes e Reis (2001), a seleção de medicamentos é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo, assegurando ao serviço de saúde o acesso aos medicamentos necessários, através de critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. A seleção de medicamentos traz para o hospital

8 21 vantagens administrativas, com a redução de custos, e vantagens assistenciais, melhorando a qualidade da farmacoterapia desenvolvida na instituição, completam Gomes e Reis (2001). Segundo Barbieri e Machline (2006), a seleção de materiais de uma organização de saúde precisa ser realizada por uma gestão que seja capaz de atender as diversas exigências e atingir consenso entre os vários atores do processo: área financeira, faturamento (na unidade privada de saúde), farmacêutico, comprador, corpo clínico e usuários. Destacam a necessidade de realizar a seleção de materiais, em bases sistemáticas, passando pelas seguintes etapas: especificação, simplificação, padronização, classificação, codificação e catalogação, conforme demonstrado na Figura 6. Figura 6: Seleção de materiais: atividades básicas. Fonte: Barbieri e Machline (2006) Especificação de Materiais Barbieri e Machline (2006) definem especificação como a atividade voltada para a identificação das características e propriedades de um material e sua individualização. Significa ainda a definição dos requisitos que um material, produto ou serviço precisa apresentar para determinada finalidade.

9 22 Barbieri e Machline acrescentam que uma descrição adequada permite eliminar confusões com materiais similares. Os seguintes critérios devem ser observados para uma correta descrição: Descrever o material partindo do geral para o particular; Incluir todas as informações necessárias para identificá-lo de modo a não gerar dúvidas; Evitar características desnecessárias ou redundantes; Usar terminologia padronizada. Os seguintes elementos: nome básico, nome modificador, características físicas, unidade metrológica e identificações complementares devem fazer parte de uma estrutura básica para descrever corretamente os materiais. Para medicamentos, torna-se necessário incluir denominação genérica do produto, forma farmacêutica, concentração, prazo de validade, registro no Ministério da Saúde e tipo de embalagem, complementam Barbieri e Machline (2006) Simplificação e Padronização de Materiais Segundo Barbieri e Machline (2006), a simplificação de materiais visa reduzir a variedade desnecessária de materiais que atendam às mesmas finalidades, buscando também eliminar os materiais selecionados anteriormente, devido ao lançamento de substituto de melhor desempenho. Destacam que, quanto maior a variedade de produtos com a mesma finalidade, maior será o estoque médio da empresa, acarretando em maior dispêndio de recursos aplicados na aquisição e gestão de materiais. Cavallini e Bisson (2002) definem padronização de medicamentos como a constituição de uma relação básica de produtos que atendam aos critérios propostos pelo Ministério da Saúde. Os itens devem ser de amplo aproveitamento, objetivando o atendimento médico-hospitalar de acordo com as necessidades e peculiaridades de cada instituição. Destacam os principais objetivos da padronização:

10 23 Reduzir o custo de terapêutica sem prejuízos para a segurança do paciente e a eficácia dos medicamentos; Racionalizar o número de medicamentos, trazendo como consequência a redução dos custos de aquisição do arsenal terapêutico; Facilitar os processos logísticos de planejamento, aquisição, armazenamento, distribuição e controle dos medicamentos; Disciplinar a prescrição médica e uniformizar a terapêutica; Aumentar a qualidade da farmacoterapia e facilitar a vigilância farmacológica; Padronizar a inclusão e exclusão de medicamentos; Possibilitar o uso de uma mesma terminologia (nome genérico) por todos os membros da unidade de saúde. Para Cavallini e Bisson (2002), uma estratégia para a definição da padronização de medicamentos é a constituição de uma Comissão de Farmácia Terapêutica (CFT) na organização de saúde, tendo como critérios: Padronizar medicamentos pelo nome genérico, segundo a Denominação Comum Brasileira (DCB); Padronizar medicamentos com um único princípio ativo, excluindo-se sempre que possível, as associações; Padronizar medicamentos que resguardem a qualidade, levando-se em conta o menor custo de aquisição, armazenamento, dispensação e controle; Padronizar, preferencialmente, formas farmacêuticas que permitam a individualização na distribuição; Padronizar formas farmacêuticas, apresentação e dosagem, considerando a praticidade e segurança na administração aos pacientes, a faixa etária dos pacientes e facilidade para cálculo e fracionamento de doses. Segundo Barbieri e Machline (2006), a padronização de materiais é o processo pelo qual a organização torna obrigatório o uso, a compra ou a produção de determinado material, acrescenta que a padronização é uma forma de normalização, definida pela International Organization of Standardization (ISO) como processo de formulação e aplicação de regras para o tratamento ordenado de uma atividade específica.

11 Classificação de Materiais e Medicamentos Para Gomes e Reis (2001), a classificação de materiais tem como objetivo definir critérios para agrupamento e posterior codificação de insumos, sendo que esta classificação deve ser simples e ampla, com critérios consistentes e sustentáveis que permitam a padronização, facilitem o armazenamento e a implantação de sistemas informatizados. Barbieri e Machline (2006) definem classificação como a forma de definir grupos de materiais segundo algum critério, com o objetivo de facilitar as atividades operacionais e administrativas, visando o tratamento diferenciado para cada tipo de materiais, como o valor de utilização, criticidade de uso, dificuldade de armazenamento e dificuldade de aquisição Classificação ABC de Materiais Para Barbieri e Machline (2006), a classificação ABC de materiais é uma ferramenta que tem como objetivo identificar os produtos em função dos valores que eles representam, estabelecendo, assim, critérios de gestão apropriados para cada item em relação ao valor total considerado. A classificação ABC é conhecida também como classificação de Pareto, que considerava que poucos itens representam muito valor e muitos itens representam pouco valor, acrescentam Barbieri e Machline (2006). A classificação dos dados é feita em ordem decrescente de montante, acumulando-se os percentuais realizados em relação ao total. ITENS A Um grupo de 10% a 20% dos itens, que representam de 70% a 80% da quantidade total ou valor total. ITENS B Um grupo de 30% a 70% dos itens, que representam apenas 15% a 20% da quantidade total ou valor total. ITENS C Um grupo de 50% a 70% dos itens, que representam apenas 5% a 10% da quantidade total ou valor total. A Figura 7 mostra graficamente a classificação ABC de materiais.

12 25 Figura 7: Classificação ABC de materiais. Fonte: Barbieri e Machline (2006). Segundo Barbieri e Machline (2006), o principal objetivo da classificação ABC é apresentar informações para a criação de políticas, objetivos e controles diferenciados para cada item, permitindo que a organização defina um processo de tomada de decisão focada nestes critérios e concentrando esforços nos itens que representam maior valor, conforme mostra a Figura 8. Pode ser feita para diferentes análises: Classificação ABC de Estoques; Classificação ABC de Consumo; Classificação ABC de Venda ou Faturamento; Classificação ABC de Fornecedores.

13 26 Figura 8: Formas de utilização da Classificação ABC. Fonte: Barbieri e Machline (2006) Classificação XYZ de Materiais Conforme esclarecem Barbieri e Machline (2006), a classificação XYZ de materiais, diferentemente da classificação ABC, não leva em conta o aspecto financeiro do item, e sim seu grau de criticidade ou imprescindibilidade para o processo produtivo da organização, ou seja, para as atividades em que eles serão utilizados. Alguns materiais podem provocar a paralisação de atividades essenciais do hospital e colocam em risco a imagem da organização e principalmente a vida das pessoas. Geralmente não possuem similares para sua substituição. Estes são os materiais classificados como itens Z de criticidade.

14 27 Materiais que apresentam um grau de criticidade médio e que podem ser substituídos por similares, porém acarretam modificação no processo produtivo do hospital, são classificados como itens Y de criticidade. Materiais que podem ser substituídos com grande facilidade e sua falta não faz parar o processo produtivo do hospital são classificados como itens X de criticidade. Para Barbieri e Machline (2006), a classificação XYZ permite ao gestor a definição de níveis de atendimento diferenciados para os graus de criticidade dos materiais utilizados na unidade hospitalar. Quando um item de criticidade Z falta em uma fábrica, isto pode prejudicar a programação da produção e gerar prejuízos financeiros para a organização. Num hospital, a falta de um item Z pode colocar em risco a vida de pacientes e a reputação da instituição hospitalar, podendo acarretar em demandas judiciais por indenizações. Barbieri e Machline (2006) esclarecem que se pode determinar o grau de criticidade de um material por meio de respostas dadas às seguintes perguntas: Esse item é essencial para alguma atividade vital da organização? Esse item pode ser adquirido facilmente? Esse item possui equivalente(s) já especificado(s)? Algum item equivalente pode ser adquirido facilmente? A Figura 9 mostra as características de análise da classificação XYZ. Figura 9: Classificação XYZ. Fonte: Barbieri e Machline (2006).

15 Combinação do Uso das Classificações ABC E XYZ Definidos os critérios de classificação por valor ABC e por criticidade XYZ, é possível fazer uma combinação das duas análises, com objetivo de definir os parâmetros de gestão de cada material (Barbieri e Machline, 2006). A Tabela 2 apresenta uma combinação das classificações ABC e XYZ e critérios diferenciados de gestão para cada combinação. Tabela 2 Combinação da Classificação ABC e XYZ Tabela 2: combinação da classificação ABC e XYZ. Fonte: Barbieri e Machline (2006) Classificação PQR de Materiais A classificação PQR é um critério de classificação de materiais que utiliza a popularidade dos itens. A popularidade se refere à frequência de transações ou movimentações do item durante um ano. Nessa classificação, os materiais se dividem em: Classe P: muito populares, ou seja, apresentam elevada frequência de movimentação (geralmente ao menos uma por dia); Classe Q: popularidade média - possuem uma frequência menor que uma movimentação ao dia, mas pelo ao menos uma por mês; Classe R: pouco populares - apresentam menos de uma movimentação por mês ou ainda por semestre.

16 29 Para fazer uma classificação PQR, deve-se proceder da seguinte maneira: Levantar todos os itens do estoque; Verificar a frequência de movimentação dos itens em função do tempo (diária, semanal, mensal e anual); Classificar os itens de acordo com a movimentação (P, Q e R), segundo os critérios mencionados anteriormente Classificação de Materiais A classificação 123 de materiais leva em conta a dificuldade de aquisição do item. Sua operacionalização requer elaborado julgamento dos profissionais envolvidos com o reabastecimento. É dividida em: CLASSE 1 (COMPLEXA): trata-se dos itens de obtenção muito difícil, pois envolvem diversos fatores complicadores combinados, tais como longos setups e lead-times (tempo de resposta, distâncias e variabilidades na oferta e/ou demanda) e riscos quanto à pontualidade, qualidade, fontes alternativas (cartéis) e sazonalidade. CLASSE 2 (DIFÍCIL): envolve alguns poucos fatores complicadores relacionados acima, tornando o processo de obtenção relativamente difícil. CLASSE 3 (FÁCIL): fornecimentos ágeis, rápidos e pontuais, o item é uma commodity, com amplas alternativas a disposição no mercado fornecedor Codificação de Materiais e Medicamentos Gomes e Reis (2001) destacam que um sistema de codificação deve possuir uma codificação clara e concisa, com objetivo de não gerar interpretações duvidosas a respeito do material, podendo ser divididos em: alfabético, alfanumérico e numérico. Os códigos devem identificar todos os itens em uso e manter um princípio onde um código nunca tenha mais do que um item e um item não tenha mais do que um código.

17 30 Para Barbieri e Machline (2006) codificação é a atribuição de símbolos aos materiais especificados. 2.2 O Desafio da Gestão da Logística Hospitalar Segundo Barbieri e Machline (2006), as organizações precisam administrar seus recursos materiais com o objetivo de produzir o máximo resultado possível, pois estes representam uma parcela significativa dos custos hospitalares. De Little (apud Barbieri, 1991) destaca, com base em um estudo feito nos Estados Unidos, que custos com suprimentos de medicamentos, alimentos e outros materiais, representam 33% dos custos operacionais de um hospital. Barbieri acrescenta que indicadores do Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA) apresentam uma composição de custos de 49% com recursos humanos, 23% com custos gerais e 28% com consumo de materiais, numa amostra de 30 hospitais em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Wanke (2004) cita uma pesquisa realizada nos Estados Unidos conduzida em 117 hospitais dos Estados da Geórgia, do Alabama e da Flórida, onde foi constatado que, em muitos casos, a gestão de estoques é de responsabilidade de profissionais do corpo clínico, tais como: médicos, farmacêuticos e enfermeiros. Este desvio de função tende a possibilitar gestão sem expertise em processos logísticos. Verificou-se ainda nessa pesquisa, que a gestão de estoques é a função com maior carência de informatização no âmbito das organizações de saúde. Controle e tomada de decisão são feitos sem o uso de sistemas de gestão de estoques específicos (geralmente em planilha Excel ou softwares de administração hospitalar). Para Cavallini e Bisson (2002), o rápido crescimento de custos logísticos tem obrigado os hospitais a desenvolver técnicas matemáticas e a adquirir equipamentos de informática capazes de tratar eficientemente a massa de dados necessários à análise de problemas logísticos. Gomes e Reis (2001) destacam a crescente preocupação com a qualidade na prestação de serviços de saúde, esclarecendo que, na distribuição de

18 31 medicamentos, a qualidade precisa estar assegurada durante todas as etapas do processo, desde a prescrição realizada pelo médico, até o descarte final do medicamento inservível. Aspectos importantes como: tempo gasto no preparo e na entrega das doses; padrão de dispensação tais como aspecto visual da embalagem, segurança e identificação; avaliação dos erros encontrados no processo de dispensação; satisfação do corpo clínico (médicos e equipe de enfermagem) com os serviços prestados; e nível de informações prestadas à equipe de saúde para a tomada de decisão são fatores decisivos de sucesso para um serviço de dispensação de medicamentos de excelência em uma organização de saúde. Existe um eterno dilema do profissional de gestão de estoques nas organizações de saúde, relacionado à falta ou excesso de estoques. As duas situações são indesejáveis e prejudiciais para as instituições, gerando gastos adicionais que não agregam valor aos serviços prestados, afirmam Barbieri e Machline (2006), como mostra a Figura 10. FALTA DE ESTOQUES paralização dos serviços; risco de vida de pacientes; compras mais caras e urgentes; prejudica a imagem da Instituição. EXCESSO DE ESTOQUES imobilização de capital; aumento do custo de estocagem; aumento de perda por perecibilidade; esconde possíveis deficiências do processo Figura 10 Dilema entre falta e excesso de estoques em organizações de saúde. Fonte: Barbieri e Machline (2006) Adaptação. Para Nicholson et al. (2002), uma questão crítica é a tendência dos níveis de estoque serem determinados pelo desejo de segurança dos cuidadores do paciente e não pela real necessidade de um setor durante um determinado período, podendo ocasionar níveis elevados de estoque de produtos críticos e de custo elevado, com uma perecibilidade grande e necessidades de instalações específicas e caras para a guarda e controle.

19 A Complexidade da Gestão da Cadeia de Suprimentos em Organizações de Saúde A cadeia de suprimentos em organizações de saúde é um sistema complexo (Wolf, 2002) e com grandes desafios, fazendo com que o gestor deste processo tenha que lidar com muitas variáveis e limitações, comentadas abaixo Princípios Ativos Iguais Para Itens Comerciais Diferentes Princípio ativo é a substância existente na formulação do medicamento, responsável pelo seu efeito terapêutico. Também se denomina fármaco. Existem mais de diferentes princípios ativos disponíveis (FDA Federal Drugs Administration, 2010). O mesmo princípio ativo pode ser comercializado em sua forma genérica, similar ou como medicamento de referência. Segundo o sítio oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a classificação de medicamentos genéricos, similares ou de referência, segue a definição abaixo: O Medicamento de Referência: é produto inovador registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e comercializado no País, cuja eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente, por ocasião do registro, conforme a definição do inciso XXII, artigo 3º, da Lei n , de 1976 (com redação dada pela Lei nº de 10 de fevereiro de 1999). Medicamentos genéricos: são aqueles que contêm o mesmo fármaco (princípio ativo), na mesma dose e forma farmacêutica e são administrados pela mesma via e com a mesma indicação terapêutica do medicamento de referência no país, apresentando a mesma segurança, podendo, portanto este ser intercambiável. O Ministério da Saúde, através da ANVISA, avalia os testes de bioequivalência entre o medicamento genérico e seu medicamento de referência, apresentado pelos fabricantes, para comprovação de sua qualidade.

20 33 Os similares: são medicamentos que possuem o mesmo fármaco, a mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica do medicamento de referência (ou marca), mas não têm bioequivalência comprovada com esse de referência. Esta grande variedade de formas de comercialização do mesmo princípio ativo, traz, para o gestor hospitalar da iniciativa privada, diversas dificuldades na definição e decisão da compra, pois necessita avaliar o custo benefício desta decisão, tendo em vista a diferença de preços existente entre os medicamentos de referência, genéricos ou similares. Para o gestor hospitalar de instituição pública, esta decisão passa pela obrigatoriedade da compra do medicamento segundo seu princípio ativo Multiplicidades de Embalagens, Especificações e Apresentações Além da grande variedade de fármacos e diferentes tipos de materiais e equipamentos médicos, o gestor hospitalar precisa administrar uma grande gama de embalagens, especificações e apresentações. Para ilustrar a questão acima, a seguir são apresentados exemplos de tipos diferentes de APRESENTAÇÃO e UNIDADES DE DISPENSAÇÃO (embalagens) de um sistema de gestão logística hospitalar. APRESENTAÇÕES: Adesivo transdérmico / aerossol / aerossol nasal / bastão / cápsula / cápsula gastro-resistente / cápsula inalatória / colutório / comprimido / comprimido ação prolongada/ comprimido absorvível / comprido dispersível / comprimido efervescente / comprimido mastigável / creme / creme oftálmico / creme vaginal / drágea / elixir / emulsão oral / emulsão tópica / enema / gel / gel vaginal / goma / granulado / loção / ovulo vaginal / pasta / pasta bucal / pastilha / pessário / pó / pó aerossol p/ inalação / pó solução injetável / pó solução retal / pó suspensão oftálmica / pó suspensão oral / pomada / pomada bucal / pomada oftálmica / pomada otológica / pomada retal / sabonete / sabonete liquido / solução / solução capilar / solução inalatória / solução injetável / solução nasal / solução oftálmica / solução oral / solução otológica / solução retal / solução tópica / spray / supositório retal / suspensão inalatória / suspensão oral / tintura / xarope. UNIDADE DE DISPENSAÇÃO:

21 34 Ampola / bastão / bisnaga / bolsa / caneta injetora / cartucho / envelope / flaconete / frasco / frasco ampola / galão / garrafa / kit / pacote / pessário / pote / refil / saco / seringa preenchida / tubo / blister / caixa / unidade. (Fonte: Acervo Unihealth Sistema de Logística Hospitalar, 2011). Segundo Lopes et al. (2012), a semelhança de embalagens e semelhança de nomes de medicamentos são uns dos grandes responsáveis pela dispensação e administração errada de medicamentos Unidades de Manipulação Muito Pequenas e Grandes Volumes de Atendimento A Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA define como dispensação o ato de fornecimento ao consumidor de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e produtos para a saúde, a título remunerado ou não. Esta dispensação torna-se bastante complexa na medida em que existe a necessidade de manipulação de unidades de embalagem e apresentações muito pequenas, tais como comprimidos e ampolas, contrastando com a necessidade de atendimento de grandes volumes e diversidade de itens em cada embarque ou entrega nos setores da unidade hospitalar Acondicionamento Específico Segundo Normas do Segmento e Controles Rígidos de Temperatura e Umidade Medicamentos e produtos para a saúde necessitam de cuidados especiais de armazenagem e distribuição, atendendo exigências de controles de temperatura e umidade, conforme item armazenado ou distribuído. A Organização Mundial de Saúde define como condições normais de armazenamento as correspondentes a locais secos e bem ventilados, temperatura de 15 a 25ºC (GOMES e REIS, 2001). Medicamentos sujeitos a controle especial devem ser armazenados conforme legislação vigente (GOMES e REIS, 2001). Essas particularidades de armazenagem e distribuição estão regulamentadas através da Portaria Nº 344 de

22 35 12 de maio de 1998, que aprova o regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial; e através da Convenção Única sobre Entorpecentes de 1961 (Decreto n.º /64), a Convenção sobre Substâncias Psicotrópicas, de 1971 (Decreto n.º /77), a Convenção Contra o Tráfico Ilícito de Entorpecentes e Substâncias Psicotrópicas, de 1988 (Decreto n.º 154/91), o Decreto-Lei n.º 891/38, o Decreto-Lei n.º 157/67, a Lei n.º 6.368/76 e o Decreto n.º /76. Tal legislação determina regras para produção, armazenagem, transporte e dispensação de substâncias entorpecentes e psicotrópicas. O local de armazenagem e os equipamentos para transporte de medicamentos e produtos para a saúde devem ser de uso exclusivo de tais itens, não podendo ser realizados nenhum outro tipo de armazenagem ou operações neste local, bem como são exigidas licenças da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Polícia Federal e Polícia Civil para a realização destas atividades Descarte de Medicamentos e Produtos Para Saúde Os hospitais, clínicas e centros médicos e odontológicos, bem como centros de distribuição e almoxarifados de fabricantes e distribuidores de medicamentos e produtos para a saúde devem desenvolver e implantar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA n 306 de 07/12/2004. A ANVISA estabelece que os produtos farmacêuticos a serem descartados, seja pelo prazo de validade expirado, pela perda de qualidade na conservação do produto ou outro qualquer motivo que conclua pela sua não utilização, devem adotar nas fases de acondicionamento, identificação, armazenamento temporário e destinação final, as exigências para os resíduos do Grupo B-resíduos com substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.

23 A Segurança do Paciente Segundo relatório preparado pela California Healthcare Foundation (2001), os erros médicos são a oitava causa de morte nos Estados Unidos, com o número de mortes superior àqueles associados com acidentes automobilísticos, câncer de mama ou AIDS. Os erros de medicação representam a maior causa de erros no ambiente hospitalar, sendo responsáveis por mais de mortes por ano - mais do que o número de mortes decorrentes de acidentes de trabalho. Wachter (2010) destaca o aumento da complexidade do processo de prescrição e administração de medicamentos, estimando que pelo menos 5% dos pacientes hospitalares vivencia um evento adverso relacionado a um medicamento (EAD Evento Adverso - dano sofrido por um paciente como resultado de uma medicação; podendo tanto ser um efeito colateral ou a consequência de um erro) e que cerca de 5% a 10% experimentam um potencial EAD, ou seja, quase tomar um medicamento e/ou dose errada, mas que por uma descoberta de última hora ou por sorte, este evento não ocorreu. Wachter complementa que em quase uma de cada vinte internações hospitalares podem ser encontrados problemas com medicamentos. Rosa et al. (2008) esclarecem que alguns fármacos tem maior risco potencial de causar dano ao paciente quando acontece falha no processo de dispensação. Estes medicamentos são chamados de medicamentos de alerta (high alert medications). Eventos adversos com medicamentos de alerta não são os mais rotineiros, mas, quando ocorrem, são considerados de severidade alta, podendo levar a lesões permanentes ou até mesmo ao óbito, acrescentam Rosa et al.. Segundo Costa et al. (2008), a literatura mostra que os erros de medicação com crianças podem ser o dobro ou o triplo da ocorrência em adultos, tendo estes pacientes um maior risco de vida quando expostos a estes erros. O relatório da California Healthcare Foundation (2001) esclarece que os erros de medicação abrangem tudo o que impede o paciente certo de receber o medicamento certo, na dose certa, no horário certo e pela via de administração certa, podendo ocorrer em qualquer ponto do processo.

24 37 Segundo Wachter (2010), um grande fator impactante para a prescrição e administração de medicamentos errados é o fato de esta atividade requerer muitos passos, alguns deles bastante vulneráveis a erros. Ilustra esta visão com o exemplo de uma prescrição para um paciente internado em um hospital sem prescrição informatizada ou código de barras para a administração de medicamentos: Um médico faz prescrição manual na folha de prescrição médica do prontuário; A secretária retira a cópia carbonada da prescrição e a envia por fax à farmácia, enquanto uma enfermeira transcreve outra cópia no registro de administração de medicamentos do prontuário; Um farmacêutico recebe a cópia enviada por fax, a lê e digita a medicação, a dose e a frequência no sistema computadorizado da farmácia, o qual gera rótulos, lançamento na conta e ajuda a controlar o inventário; O farmacêutico transfere manualmente a medicação (se for um comprimido) de um frasco grande para doses unitárias em recipientes menores. Medicamentos intravenosos podem exigir manejo especializado; O medicamento é dispensado para a unidade do paciente; o rótulo inclui o nome do medicamento e do paciente. O fármaco deve ser dispensado em um carrinho para o andar, por transporte manual ou por um sistema de tubo pneumático; A enfermeira vai ao registro de administração de medicamentos, vê o que seu paciente tem de medicamentos a receber, pega o medicamento enviado pela farmácia e vai até o quarto do paciente com o medicamento (juntamente com outros medicamentos de seus outros pacientes); A enfermeira entra no quarto do paciente, confirma a identidade do paciente, checa o medicamento e o administra. Miasso e Cassiani (2000) esclarecem que a dispensação e administração de medicamentos é um processo multidisciplinar e multi-sistema, começando com o médico no momento da prescrição médica, passando pela equipe de farmácia e terminando com a equipe de enfermagem na preparação e administração para o

25 38 paciente. Acrescentam que erros e eventos adversos podem ocorrer em quaisquer destas etapas. Um grande número de Eventos Adversos é evitável e estes ocorrem mais frequentemente nas etapas de prescrição e administração do medicamento. Os erros de administração são os que têm menos probabilidade de serem interceptados, pois esta última etapa do processo recebe o mínimo de duplas checagens, alerta o relatório da CHF. A Tabela 3 apresenta a distribuição de erros por fase do processo de dispensação do medicamento ao paciente e o percentual de eventos adversos interceptados. Tabela 3 Interceptação de Erros Durante o Processo de Uso de Medicamentos Fase do uso da medicação e tipos comuns de erros Distribuição de erros por fase Percentual de Evento Adverso Prescrição - Dose errada - Via errada - Alergia conhecida Transcrição - Dose errada - Frequência errada - Dose esquecida Dispensação - Dose errada - Medicamento errado - Horário errado Administração - Dose errada - Via errada - Medicamento errado interceptado 39% 48% 12% 33% 11% 34% 38% 2% Tabela 3: Interceptação de erros durante o processo de uso de medicamentos California Healthcare Foundation (2001). Outro grande desafio para garantir a segurança do paciente é a correta identificação de medicamentos com nomes e embalagens semelhantes, destaca Wachter. Segundo o FDA (U.S. Food and Drug Administration órgão regulador de medicamentos e alimentos dos Estados Unidos), existem mais de fármacos (princípio ativo do medicamento) e medicamentos biológicos disponíveis para a comercialização nos Estados Unidos. Esta grande diversidade

26 39 pode acarretar em prescrição ou administração incorreta, na medida em que um nome pode ser confundido com outro. A Tabela 4 apresenta uma lista de medicamentos que são exemplos de potenciais erros por embalagens ou nomes parecidos. Tabela 4 Medicamentos que Foram Objeto de Erros Tabela 4: Medicamentos que foram objeto de erros por embalagens ou nomes parecidos. Fonte: Wachter (2010) Compreendendo a Segurança do Paciente pag. 68 adaptação. Segundo Silva et al. (2007), o processo da dispensação de medicamentos apresenta grande complexidade, envolvendo médicos, equipes de farmácia e de enfermagem, tendo como exigência um canal de comunicação eficaz que permita às equipes a transmissão e recebimento de informações de forma clara e objetiva, trazendo uma assistência de qualidade e segura para o paciente. Silva destaca um relatório do Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (órgão internacional acreditador de organizações de saúde), onde falhas na comunicação foram consideradas a causa de mais de 60% dos eventos adversos ocorridos

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