A terapia intravenosa em recém nascido, criança e idoso: descobrindo particularidades

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1 Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade S NT3: Os avanços tecnológicos na TI: medicamentos, remoção de cateteres e complicações, prevenção e segurança do paciente A terapia intravenosa em recém nascido, criança e idoso: descobrindo particularidades OBJETIVO Formular orientações gerais na Terapia Intravenosa em Neonatologia e Pediatria para atuação da Enfermagem. Caro aluno, a terapia intravenosa em recém nascidos, crianças e idosos, requer ações específicas para a proteção desses grupos no atendimento às necessidades especiais de cada um. E é sobre isso que vamos conversar nesta Unidade de Estudo. Sabemos, que os recém nascidos, principalmente os prematuros e com malformações, permanecem em internação prolongada, necessitando de um acesso venoso seguro. Deve se destacar a imaturidade de seus sistemas e órgãos, o que origina maior sensibilidade à dor. Portanto, o cuidado de recém nascidos, crianças e idosos requer do enfermeiro habilidades técnicas e competências para a realização da terapia intravenosa segura, tais como: Conhecimento da condição geral da rede venosa; Conhecimento da condição hemodinâmica do paciente; Conhecimento da natureza do líquido a ser infundido; Capacidade de realizar a seleção anatômica das veias periféricas; Rapidez na identificação das complicações associadas ao acesso venoso. Você percebe o tamanho da sua responsabilidade? Para a segurança da TI em Neonatologia, Pediatria e Geriatria é fundamental que você, enfermeiro, tenha amplo conhecimento de: anatomia, fisiologia, padrões de crescimento e desenvolvimento e da avaliação de seu nível cognitivo. Nesses grupos, a participação da família é importante. Fique atento! Devemos ressaltar que o cálculo para a infusão da terapia intravenosa é baseado, geralmente, na idade, altura, peso ou área da superfície corporal. Além disso, deve se levar em consideração os mecanismos de regulação homeostática, principalmente a reposição de água e eletrólitos. A capacidade para manter a regulação do equilíbrio ácido básico é menor em recém nascidos do que em crianças maiores e nos idosos. Por isso, as indicações, ações, interações, reconstituição, diluição e tempo de infusão dos medicamentos também devem ser considerados, assim como, os dispositivos e

2 acessórios da terapia intravenosa específica para recém nascidos, crianças ou idosos. Evite sempre os acidentes mantendo um nível elevado de concentração no preparo e na execução do procedimento! Lembrando, que no período neonatal, devemos usar preferencialmente as veias metarcapianas, ou seja, arco venoso dorsal. É claro que você deve conhecer os grupos de veias mais utilizados em Neonatologia, mas vale a pena relembrar: Veias membros superiores: basílica, cefálica, cubital mediana, mediana antebraqueal. A veia axilar deve ser evitada por risco de punção acidental da artéria axilar. Veias membros inferiores: veia safena magna, parva e suas ramificações, arco dorsal venoso, veia marginal mediana e poplítea. Veia região cefálica: veia temporal superficial e veia posterior auricular, veia jugular externa. Veja a figura:

3 Figura 1 acesso venoso em pediatria As veias axilar, femoral e a poplítea requerem maior habilidade na punção. As veias periféricas de maior utilização são, geralmente, as veias do arco dorsal da mão, cefálica e basílica dos membros superiores. Outro destaque significativo é a utilização de tecnologias avançadas que possibilitem a visualização da rede venosa. Por exemplo, o sistema de transluminação (venoscópio IV) e o equipamento de ultrassom vascular com Doppler. Saiba Mais Você pode ampliar seu conhecimento, visitando o site que fala sobre a Capacitação de enfermeiros para uso da ultrassonografia na punção intravascular periférica. Além dos cuidados específicos em TI, o enfermeiro também deve levar em consideração os aspectos culturais e religiosos da criança, do idoso e de sua família. Esclarecer o porquê da punção venosa, reforçando a necessidade de realizá la, informar sobre os riscos e benefícios da terapia infusional para a família, isso faz grande diferença na adesão ao tratamento. É importante explicar aos pais e/ou familiares o que se pode fazer para proporcionar conforto, utilizando medidas não farmacológicas durante o procedimento da punção venosa, além de minimizar a dor, fortalece o vínculo de confiança com o profissional. Você já fez o curso "Manejo da Dor na Criança"? Se ainda não fez, que tal se inscrever para o próximo curso no site do Proficiência. Nele, falamos sobre a criança, de acordo com as Sendo assim, devemos manter o recém nascido, a criança ou o idoso em um ambiente acolhedor, livre de ruídos e luminosidade intensa, respeitando o ciclo de sono e vigília, proporcionando atendimento, o

4 fases do desenvolvimento infantil e os cuidados mais individualizado possível. Convém saber com a dor. se o cliente apresenta risco para algum tipo de alergia (uso de antisséptico, látex ou algum medicamento). Nesse caso, o enfermeiro deverá implementar precauções, de acordo com protocolos da instituição e o consenso com os profissionais da equipe. Além desses cuidados, o enfermeiro deve promover e estimular a participação do cliente, estar atento à seleção da veia a ser puncionada, evitando punção no membro dominante do paciente. Dessa forma, o procedimento deve ser realizado com mais de uma pessoa presente, podendo ser um membro da equipe de enfermagem ou um familiar, respeitando sempre o desejo em participar desse momento. Neste pensar, o enfermeiro deverá explicar ao familiar os sinais e sintomas que podem indicar a necessidade de troca de cateter da região da punção venosa, após a instalação do cateter original. Priorizar a inserção de cateteres intravenosos periféricos em locais distantes de articulações, preferencialmente nas veias do antebraço. Saiba Mais Recomendo a leitura do artigo: " Interação no cuidado da criança hospitalizada". Essa leitura pode ajudá lo a descobrir particularidades em terapia intravenosa em recém nascidos e crianças. Vale conferir! Caso os cateteres tenham sido inseridos próximos às articulações, deve se imobilizar a extremidade com uma tala ou faixa compressiva autofixante (laváveis ou descartáveis) para evitar a remoção acidental. Em crianças menores, podese cobrir a área de punção com tela cirúrgica, mantendo as fora de seu campo de visão. Lembro, ainda, que na impossibilidade de se conseguir um acesso venoso periférico, no momento da reanimação da criança, podemos utilizar outras vias, tais como: a via endotraqueal ou a via intraóssea (terço proximal da tíbia). Caro aluno, os cuidados em TI, ressaltados até agora, nos remetem à importância, cada vez maior da sua atuação. Anotar local de inserção do cateter, tipo, calibre, material do cateter, número de tentativas de punção (até duas por profissional); curativo utilizado, necessidade de imobilização do membro, comportamento do cliente durante procedimento e a participação da família. Portanto, fique atento e registre! Outro destaque significativo indica que o enfermeiro deve evitar a inserção de cateteres intravenosos periféricos em região cefálica. A escolha das veias dessa região é frequentemente traumática para os familiares, uma vez que a tricotomia (ou retirada de pelos) pode ter um significado cultural e religioso. O enfermeiro deve estar atento para administração de medicamentos e soluções com extremos ph e osmolaridade acima de 500 mosmol/l nas veias do arco da mão e do pé, para prevenir riscos de

5 extravasamento. Além disso, faz parte do cuidado de enfermagem evitar o uso de fitas adesivas na fixação de talas para imobilização dos membros que impeçam a visualização do sítio de inserção do cateter e a detecção de complicações associadas a TI. Lembrando que, somente em situações extremas de impossibilidade de punção venosa periférica, pode se realizar coleta pelo cateter central. Vejamos agora que alguns cuidados são específicos para os recém nascidos. Cateter Venoso Umbilical: recomendações e cuidados realizar diariamente o curativo do local de inserção com solução antisséptica que não contenha iodo; não há necessidade de manter curativo oclusivo, somente no caso de sangramento; a fixação do cateter geralmente é feita com pontos de sutura ou com ponte de fixação do dispositivo; uso de hidrocoloide nas laterais do coto umbilical para proteção da pele ao redor do local em que será realizada a ponte de fixação do cateter. Fique atento aos seguintes cuidados! Observar o posicionamento do cateter para a colocação da fralda do RN abaixo do sítio de inserção. Observar os sinais de complicação. A mudança na coloração dos membros inferiores pode indicar a ocorrência de vasoespasmo, que compromete o sistema vascular. Os RN, com peso menor que g ao nascer, devem receber cateter umbilical venoso para preservar a pele. Esse cateter venoso umbilical deve ser mantido, no máximo, por 14 dias, exceto em casos de complicações. O cateter arterial deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na suspeita de enterocolite necrosante, de insuficiência renal, na presença de obstrução total ou parcial do cateter ou quando não houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras de sangue arterial. Alguns medicamentos não devem ser infundidos pelo cateter umbilical arterial, tais como: adrenalina, cloridato de dopamina, cloridato de dobutamina, fenobarbital endovenoso, gluconato de cálcio, NaCl a 3% e soluções lipídicas, pois podem causar vasoespasmo, irritação do tecido arterial, formação de coágulos e consequentemente necrose arterial. A administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados não deve ser realizada. O cateter umbilical arterial deve permanecer no local por até 5 dias, e ser retirado tão logo seja possível, ou se observado sinal de insuficiência vascular nos membros inferiores. Lembro a você, caro colega, as principais indicações para o uso do CCIP: Antibioticoterapia;

6 Hidratação venosa; Nutrição parenteral por tempo prolongado; Infusão de glicose acima de 12,5%; Infusão de aminas vasoativas. Outras recomendações sobreo uso do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) em recémnascidos e crianças: Preservar a rede venosa, quando houver indicação do uso do CCIP, pois a presença de hematomas e punções venosas repetidas dificultam ou impossibilitam este procedimento. Adequar o material escolhido uma vez que este deve ter as seguintes propriedades: alta biocompatibilidade, baixa trombogenicidade, boa integridade estrutural, resistência a dobras, rigidez estrutural para inserção fácil, pouca aderência bacteriana. O tamanho do cateter pode variar. Em recém nascidos e lactentes menores de um ano, tamanho 1.2 a 2 Fr; crianças de 1 a 5 anos de idade, 2.8 a 3 Fr; crianças maiores e adolescentes de 3 a 4 Fr. Podem ainda ser encontrados com único, duplo, triplo ou quádruplo lumens. Avaliar criteriosamente os riscos para infecção da infusão de fármacos incompatíveis, simultaneamente, em cateteres com dois ou mais lumens. Evitar na infusão de hemoderivados e hemocomponentes cateteres com lúmen menor de 3.8 Fr. Bem como evitar coletar amostras de sangue em cateteres de calibre 1,9 ou 2,0 Fr. Não utilizar seringas menores que 10ml para lavar o cateter. As seringas menores que 10cc geram pressão excessiva no interior do cateter, principalmente os de silicone, aumentando assim o risco de ruptura. Evitar as dobras e o pinçamento do cateter. Fique atento às normas do fabricante do cateter em relação à pressão que eles suportam. O tempo de permanência do CCIP pode ser de algumas semanas até um ano, dependendo dos cuidados de manutenção e do surgimento de complicações. Quais seriam, portanto, as contraindicações ao uso do CCIP? Presença de esclerose e hematomas por punções venosas periféricas repetidas; Edema; Complicações relacionadas às situações de urgência. É preciso saber que o uso do CCIP evita a tricotomia do couro cabeludo do recém nascido, se implantado em membros superiores ou inferiores, que só deve ser utilizado se a rede venosa estiver íntegra, e que o curativo é um procedimento estéril que requer a presença de dois enfermeiros treinados na técnica e deve ser mantido nas primeiras 24 horas. Após a punção, o curativo deverá ser substituído, se possível por película transparente, sendo mantido por até sete dias ou conforme as recomendações do fabricante. As trocas rotineiras de curativos estão contraindicadas devido ao risco de infecção e de deslocamento acidental do cateter. Os curativos somente devem ser trocados se o adesivo descolar, se o cateter estiver fixado de maneira incorreta ou quando o sítio de inserção necessitar de observação mais detalhada por apresentar edema, inflamação ou extravasamento de fluidos. O sítio de inserção deve ser observado diariamente, verificando, atentamente, sinais de

7 obstrução da veia cava superior (edema de braço/pescoço), extravasamentos, sangramentos, sinais de infecção, vazamento da infusão, segurança da fixação do cateter e do curativo oclusivo. Saiba Mais Sugiro que você leia o artigo intitulado: " Cateter central de inserção periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica". Caso o cateter esteja ocluído, não tentar desobstrui lo com seringa, o que gera alta pressão e risco de ruptura. É melhor retirá lo, mesmo que depois seja necessário passar novo cateter. A importância desse raciocínio deixa claro que o CCIP deve ser inserido por profissional treinado (enfermeiro e médico) e necessita ainda de um protocolo para implantação, manutenção e retirada. Em indivíduos com mais de 60 anos de idade, a presença de morbidades associadas, acentua a redução da reserva funcional dos órgãos gerando lesão e insuficiência. Por exemplo, diabetes mellitus e hipertensão arterial têm os rins como órgãos alvo e são as principais e mais frequentes causas de insuficiência renal crônica. A associação de doenças, no mesmo indivíduo, são tratadas, geralmente, com mais de um medicamento. A importância desse raciocínio deixa claro que o envelhecimento ocorre em todos os níveis de funcionamento corpóreo: celular, orgânico e sistêmico. O organismo se torna, portanto, mais vulnerável a sobrecargas funcionais. O enfermeiro deve estar ciente das principais alterações sistêmicas relacionadas à terapia intravenosa nos idosos, que são: homeostáticas; dos sistemas imunológicos; cardiovascular; alteração do tecido conjuntivo e pele pela perda de tecido subcutâneo.

8 A diminuição de reserva funcional varia de indivíduo para indivíduo e de órgão para órgão, conforme os aspectos genéticos e históricos de vida. Várias alterações fisiológicas, relacionadas ao envelhecimento, podem interferir na farmacocinética das drogas. Sendo assim, os efeitos adversos aumentam, exponencialmente, conforme o número de medicações usadas, bem como o risco de interações medicamentosas e de iatrogenia, especialmente nos idosos frágeis. Vamos conhecer um pouco mais sobre os efeitos adversos? Os eventos iatrogênicos mais relatados em idosos são: reações medicamentosas, complicações da imobilização, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infecções, complicações pós operatórias, complicações de procedimentos, diagnósticos, alteração na adaptação ao meio ambiente e comunicação, confusão e alteração da função mental, dentre outras. Os sinais como púrpura e equimose podem aparecer, demonstrando fragilidade das veias da derme e subcutâneas, além da perda do tecido suporte para os capilares da pele. Pode ocorrer prurido, provocado por pele seca e medicamentos que devem ser levados em consideração. Se falarmos das ações específicas de enfermagem para atendimento ao idoso é importante que você amplie seu conhecimento com as leituras indicadas ao final da Unidade de Estudo. Vale a pena conferir! Nesse entendimento, ressalta se que o paciente idoso necessita de técnicas de venopunção especiais para o sucesso e manutenção da terapia intravenosa. Por isso, o enfermeiro deve ter maior conhecimento sobre os esquemas terapêuticos e respectivos cuidados na administração dos medicamentos. Veja alguns cuidados específicos no atendimento ao idoso: O cateter de inserção periférica, com a ponta da agulha inclinada, pode ajudar a diminuir o trauma da veia. O uso de cateteres no 22G e 24G pode auxiliar a reduzir o trauma relacionado à inserção. Quando necessário, utilizar um sistema de microgotas para administração de medicamentos, a fim de prevenir a sobrecarga de fluido. Devido à fragilidade das veias no idoso, deve se ter atenção redobrada para o potencial de complicações associadas às pressões geradas pelas bombas de infusão. Em relação ao local de seleção da veia, um dos desafios do profissional de enfermagem é selecionar uma veia periférica que possa suportar a terapia infusional por 72 horas. A primeira punção deve ser realizada, geralmente, na porção mais distal da extremidade, permitindo que nas punções subsequentes se possa mudar o local progressivamente. Em idosos mais velhos, as veias da mão podem não ser a melhor escolha, em razão da perda

9 de gordura subcutânea e do afinamento da pele. Você já pensou sobre isso? Devem ser evitadas as áreas das articulações e com sangramento, pois a pressão oncótica está aumentada nessas áreas, causando colapso das veias. Importante, nesses casos, a visualização com iluminação adequada. Observar se há saliências ao longo do trajeto das veias, que podem causar dor durante as tentativas de acesso. A circulação venosa pode estar estagnada, resultando em uma lentidão do retorno venoso, distensão, estase venosa e edema dependente. As veias com válvulas tensas não permitem a progressão do cateter. Lembre se disso. Para que haja progressão do cateter por meio de uma válvula rígida, é necessário reduzir o tamanho do cateter. Muitas vezes, pequenas superfícies venosas mostram se tortuosas, finas e com muitas bifurcações. Nesse sentido, o calibre adequado de cateter e a seleção do comprimento são pontos importantes para o sucesso do acesso venoso periférico do idoso. Um alerta importante! Fique atento à fixação da veia, pois devido à perda da massa de tecido subcutâneo, elas tendem a deslizar. Se as veias são frágeis ou se o paciente está utilizando medicações anticoagulantes, evite usar o garrote, pois a vasoconstricção do fluxo de sangue pode distender as veias provocando lesões, hemorragia ou sangramento subcutâneo. Lembre se que, antes de iniciar a TI, é importante conhecer o diagnóstico do paciente e os possíveis tipos de alergia. Existem condições que envolvem alterações na superfície da pele, veias com esclerose grave, obesidade e edema, que podem dificultar o acesso venoso. Informe se com os familiares do idoso sobre possíveis alergias. Portanto, comunicação é fundamental! Falar uma linguagem clara, lentamente ao paciente idoso, com déficits sensórios (visão, audição e habilidade manual); chamar o idoso pelo nome; explicar os passos a serem realizados no procedimento a ser realizado, a fim de aumentar a sua cooperação e diminuir sua ansiedade. Evitar termos técnicos que não são familiares ao paciente. Lembre se, então, que os cuidados com a técnica são universais para qualquer clientela. Você, enfermeiro, deverá ficar atento às particularidades de cada indivíduo. Não é pretensão nossa esgotar o assunto da Terapia Intravenosa, mas dar a você algum suporte e instrumentos técnicos para a articulação entre o conhecimento e a prática, fundamentais para a sua atuação específica em TI. Saiba Mais Amplie seus conhecimentos sobre " Iatrogenias de enfermagem em paciente idosos hospitalizados" e os " Diagnósticos de enfermagem e intervenções prevalentes no cuidado ao idoso hospitalizado".

10 Caro aluno, foi dado o pontapé inicial para a articulação do campo do conhecimento teórico ao prático das ações de enfermagem em TI. Conto com sua adesão nesses procedimentos, atuando com segurança e competência no seu dia a dia. Até a próxima Unidade de Estudo! Referências ARREGUY, S. C.; CARVALHO, E. C. de. Classificação de veias superficiais periféricas de adolescentes, adultos e idosos pela técnica delphi. Rev. Latino am. Enfermagem, v. 16, n.º 1. Jan. fev., Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n1/pt_13.pdf>. Acesso em: 13 Jul COREN CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Parecer Coren São Paulo CAT n. 020/2010. Disponível em: <http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/020_2010_terapia_intravenosa.pdf>. Acesso em: 13 jul GOMES, V. de O. et al. Punção Venosa Pediátrica: análise crítica de um procedimento de enfermagem. Disponível em <http://www.pesquisando.eean.ufrj.br/viewabstract.php?id=386&cf=2>. Acesso em: 13 jul MARIN, M. J. S,; BARBOSA, P. M. K. Diagnósticos de enfermagem mais frequentes entre idosas hospitalizadas em unidade de clínica médica e cirúrgica. Rev. Bras. Enfermagem, v. 53, n.º 4, p Acesso em: 13 jul PEZZI, M.O, et al.manual de cateterização central de inserção periférica CCIP/PICC. Porto Alegre (RS): Edelbra, 2004 PHILLPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre (RS): Artmed, RODRIGUES, Z. S.; CHAVES, E. D. M. C.; CARDOSO, M. V. L. L. Atuação do enfermeiro no cuidado com o Cateter Central de Inserção Periférica no recém nascido. Rev. Bras. Enfermagem, v. 59, n.º 5, p Set. out., Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n5/v59n5a06.pdf>. Acesso em: 13 jul

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