CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O CATETER CENTRAL NO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO)

Transcrição

1 1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O CATETER CENTRAL NO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) Sharlene Cristina de Castro Rocha 1 RESUMO O Transplante de células-tronco hematopoiéticas, mais conhecido como transplante de medula óssea (TMO) é um procedimento terapêutico, que visa o restabelecimento da hematopoiese. Diante disso, é bastante complexo e demanda uma assistência de enfermagem especializada. Os pacientes submetidos a esse procedimento precisam de um acesso venoso seguro para a infusão da medula óssea. A implantação de um cateter venoso central é parte da terapêutica, sendo o de Hickman o mais utilizado atualmente; todavia, sua presença impõe riscos, fazendo com que a enfermeira desempenhe um papel de suma importância para o seu cuidado. Assim sendo, este estudo bibliográfico, de natureza descritiva e exploratória, tem como objetivo descrever os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter central no paciente submetido ao TMO. Desse modo, o cuidado de enfermagem deve ser integral, centrado nas necessidades dos pacientes e na busca por um atendimento global, competente e individualizado. Membro essencial da equipe multidisciplinar, o enfermeiro trabalha junto com os outros profissionais, reunindo experiências e conhecimentos técnicos e científicos, para o benefício dos pacientes e familiares. Palavras-chave: Transplante de Medula Óssea (TMO). Cateter central. Enfermeira. ABSTRACT Transplantation of hematopoietic stem cells, known as bone marrow transplantation (TMO) is a therapeutic procedure that aims to restore hematopoiesis. Therefore, it is quite complex and requires a specialized nursing care. Patients undergoing this procedure need a safe venous access for infusion of bone marrow. The implementation of a central venous catheter is part of the therapy, with Hickman as currently used, however, its presence entails risks, causing the nurse plays a role of paramount importance for their care. Therefore, this bibliographical study, a descriptive and exploratory aims to describe the nursing care related to central catheters in patients undergoing TMO. Thus, nursing care should be comprehensive, 1 Bacharel em Enfermagem castro.sharlene@gmail.com Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do titulo de especialista em Enfermagem Oncológica, sob a orientação da professora Cristiane Maria Carvalho Costa Dias. Salvador, 2013

2 2 focusing on the needs of patients and the quest for a global service, competent and individualized. Essential member of the multidisciplinary team, the nurse works closely with other professionals, bringing together experience and technical and scientific knowledge for the benefit of patients and families. Key-words: Bone Marrow Transplantation, central catheter, nurse. 1 INTRODUÇÃO O inicio dos TMO no Brasil, ocorreu em 1979 no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Alguns estudos atuais demonstram que a realização dos TMO vem crescendo durante os últimos 15 anos, em média são realizados, no mundo, a cada ano (DULLEY, 1996; RIZZO et. al., 2006). Embora seja um tratamento dispendioso, complexo e associado a alta morbimortalidade, o TMO é uma das modalidades terapêuticas mais importantes da Oncologia, já que consegue curar ou prolongar significativamente a sobrevida de um grande número de pacientes refratários a outros tipos de tratamento. Doenças nãoneoplásicas, como a anemia aplástica e as imunodeficiências e, mais recentemente, as hemoglobinopatias e as enfermidades auto-imunes também têm sido tratadas com sucesso pelo TMO (BRASIL, 2006; SOLER, 2006). É um procedimento complexo, utilizado frequentemente nas duas últimas décadas no tratamento de uma série de enfermidades graves quando as terapêuticas convencionais, tais como tratamentos que induzem a imunossupressão e/ou tratamentos cirúrgicos, não oferecem um bom prognóstico (PERES; SANTOS, 2006). Conforme relatos de Silva (2001), é indicado em patologias malignas ou não, modificando significativamente o prognóstico de pacientes portadores de doenças que, até alguns anos atrás eram fatais. É possível mencionar a recuperação de pacientes portadores de tumores sólidos, leucemias, anemias, linfomas, hemoglobinopatias, dentre outras da medicina moderna. Ao ser admitido na unidade de transplante, todo paciente é submetido ao implante de um cateter venoso central (CVC) de longa permanência, tunelizado e semi-implantado, para o início do condicionamento, sendo que o cateter de Hickman é, ainda, o mais utilizado (SILVEIRA et. al., 2010).

3 3 Normalmente, a manutenção da perviedade do CVC é realizada por intermédio da instilação de solução fisiológica isotônica com heparina em concentração que varia de 10 UI/ ml a 100 UI/mL. As reações adversas mais frequentes relacionadas ao uso da heparina são sangramento, anemia e trombocitopenia. Segundo Verso (2003) e Gallieni et. al. (2008), a trombose relacionada ao CVC, clinicamente manifestada, ocorre de 3 a 38,3% nos pacientes adultos, o que sugere frequência de 0,02 a 0,92 eventos a cada cateteres dia. Por outro lado, quando se discute a trombose diagnosticada de forma objetiva, essa complicação ocorre em 27 a 66% dos pacientes. Há maior predisposição na ocorrência de infecção relacionada ao cateter intravascular devido à presença de fibrina ou trombose intraluminal, visto que essas agem como uma matriz para aderência de bactérias, favorecendo a colonização do cateter (SOLOMON et. al., 2001). Daí a importância da abordagem diferenciada aos pacientes submetidos ao TMO pelos enfermeiros, que devem planejar a assistência integral a estes pacientes, de forma sistematizada e científica, utilizando o processo de Enfermagem de modo que as necessidades do próprio paciente e seus familiares sejam satisfeitas (CANERO et. al., 2004). Diante disso, a equipe de enfermagem deve adotar medidas efetivas para efetuar os cuidados necessários relacionados ao cateter. A manutenção do CVC é imprescindível para o sucesso do TMO e, já que a equipe de enfermagem o manipula intensamente, é de suma importância que esses profissionais compreendam as ações que garantem sua permanência in situ sem provocar complicações para o paciente, como a sua retirada precoce. Assim sendo, surgiu o interesse pela temática relacionada aos cuidados de enfermagem com o CVC em pacientes submetidos ao TMO. O objetivo deste estudo foi descrever os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter central no paciente submetido ao TMO.

4 4 2 METODOLOGIA Este trabalho consistiu em uma busca eletrônica nas bases de dados de periódicos científicos LILACS e SCIELO durante o período de 1996 a 2010, utilizando os descritores Transplante de Medula Óssea (TMO), cateter central, enfermeira. A base de dados Scielo é proveniente de um projeto da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), em parceria com o Centro Latino- Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME), e conta com o apoio do CNPq. Enquanto que o Lilacs é uma base de dados latino-americana de informação bibliográfica em ciências da saúde. Em termos gerais, inclui toda a literatura relativa às ciências da saúde produzida por autores latino-americanos e publicada, nos países da região, a partir de No estudo do material, foram atentados para os seguintes aspectos: tipo de estudo (revisão bibliográfica); enfoque (pacientes com submetidos ao TMO); sujeitos da pesquisa; tipo de publicação (resumo, artigo completo, capítulo de livro, anais, outros); abordagem (qualitativa); origem (nacional e internacional); e idioma de publicação (português, inglês e espanhol). Dentre os estudos encontrados, somente foram considerados os artigos nos quais fosse possível a identificação dos itens/indicadores utilizados para a definição de cateter venoso central em pacientes submetidos ao TMO. Foram excluídos artigos que não estavam de acordo com o objetivo do estudo e aqueles que estavam repetidos em mais de uma base de dados. 3 ANÁLISE LITERÁRIA 3.1 Conhecendo a medula óssea De acordo com Gartner e Hiatt (1999), a cavidade medular dos ossos longos e os interstícios entre as trabéculas dos ossos esponjosos, abrigam um tecido delicado, gelatinoso, bastante vascularizado conhecido como medula. A medula óssea constitui aproximadamente 5% do peso total do corpo, é responsável pela

5 5 formação de células sanguíneas (hematopoiese) e sua liberação no sistema circulatório. Exerce sua função desde o quinto mês de vida pré-natal até a morte. A medula óssea é composta por uma rede de seios vasculares e fibroblastos ramificados, com os interstícios contendo grande quantidade de células hematopoiéticas. Além de sua função hematopoiética, juntamente com o baço e o fígado, ela é um dos principais sítios de remoção dos eritrócitos envelhecidos e defeituosos da circulação. Também exerce um papel central no sistema imune, e é o sítio de diferenciação dos linfócitos B, maturação dos linfócitos T, contendo grande número de plasmócitos-secretores de anticorpo (YOUNG; HEATH, 2001) Células Sanguíneas Ao nascimento, a medula óssea é praticamente a única fonte de todas as formas de células sanguíneas e uma importante fonte de precursores linfocíticos. Com o aumento da demanda de células sanguíneas no adulto, a medula gordurosa pode se transformar em medula vermelha ativa, e o processo é acompanhado de aumento da atividade produtiva em toda a medula óssea. Tais alterações adaptativas são capazes de aumentar de sete a oito vezes a produção de eritrócitos (ROBBINS, 2000). Sob a ótica de Ganong (1999), o eritrócito humano maduro é uma das células mais especializadas, não possuindo organelas citoplasmáticas como o núcleo, mitocôndrias e ribossomos. É composto de pouco mais que uma membrana circundando uma solução de proteínas e eletrólitos. Mais de 95% da proteína citoplasmática é a proteína transportadora de O2, a hemoglobina; o restante inclui enzimas essenciais para a produção de energia e para manutenção da hemoglobina num estado funcional reduzido. A membrana do eritrócito é composta por uma dupla camada lipídica, atravessada por inúmeras proteínas transmembranas do citoesqueleto. A forma e a flexibilidade normais do eritrócito dependem da integridade do citoesqueleto ao qual está ligada a membrana lipídica. O surgimento de formas anômalas pode provir de um defeito primário do citoesqueleto ou da membrana, ou ser secundário à fragmentação ou á polimerização, cristalização ou precipitação da hemoglobina. Logo, uma função vital

6 6 da hemácia é mediar a troca de gases respiratórios (O2 e CO2) entre pulmões e tecidos. De suma importância para esse processo é a proteína transportadora de O2, a hemoglobina (Hb). Quando inteiramente saturada, cada grama de hemoglobina liga 1,39 ml de O2. O grau de saturação está relacionado com a pressão de O2 (PO2) que varia de 100mmHg no sangue arterial até 35 mmhg nas veias. A relação entre tensão de O2 e saturação de O2 na Hb é descrita pela curva de dissociação de O2 da Hb. As características dessa curva estão relacionadas em parte com as propiedades da própria Hb e am parte com o ambiente no interior do eritrócito: ph, temperatura, e concentração de 2,3- difosfoglicerato (2,3-DPG) que são os fatores mais importantes que afetam a afinidade de O2 (WINTROBE, 1998). Os leucócitos são células que intercedem nas reações do corpo a agentes nocivos. Eles se diferenciam em granulócitos, monócitos e linfócitos. Os linfócitos e os monócitos não apenas circulam no sangue e na linfa, como também se acumulam em massas distintas e organizadas, constituindo o denominado sistema linforreticular. Os garnulócitos neutrofílico, eosinofílico e basofílico, seguem os padrões de diferenciação, maturação e armazenamento na medula óssea a destruição do sangue (WINTROBE, 1998; ZAGO, 2001). Assim sendo, a alteração no número total de leucócitos e nas suas proporções relativas pode significar uma reação do organismo a agentes nocivos. Os distúrbios dos leucócitos podem ser classificados em duas categorias: distúrbios proliferativos e aqueles caracterizados por deficiências de leucócitos, ou seja, leucopenias. As proliferações dos leucócitos podem ser reativas ou neoplásicas. Como a sua principal função é a defesa do hospedeiro, a proliferação reativa em resposta a uma doença primária subjacente, quase sempre microbiana é comum; os distúrbios neoplásicos são menos frequentes, mas são mais importantes (ZAGO, 2001). As plaquetas são pequenos corpos granulados de 2,4 micrômetros de diâmetro. Há aproximadamente /microlitro de sangue circulante, que normalmente tem uma vida média de quase quatro dias. Os megacariócitos, células gigantes da medula óssea, formam as plaquetas por fragmentação do citoplasma e

7 7 extrusão dessas porções para a circulação. Entre 60% e 75% das plaquetas que foram extrudidas na medula óssea estão no sangue circulante (GANONG, 1999). 3.2 Transplante de Medula Óssea (TMO) O TMO tem se desenvolvido nas últimas três décadas como um importante método de tratamento para doenças hematológicas, oncológicas, hereditárias e imunológicas, sendo empregado desde o final dos anos 60 para condições benignas crônicas, tais como, anemia falciforme e doenças malignas, hereditárias, leucemias, linfoma e síndromes mielodisplásicas (ORTEGA et. al., 2004; KELLY et. al., 2000). Consiste numa modalidade terapêutica que está modificando expressivamente o prognóstico de pacientes portadores de doenças que até alguns anos atrás eram consideradas fatais, e constitui-se numa alternativa eficaz quando os tratamentos convencionais não oferecem bom prognóstico. É considerado um procedimento longo, agressivo e de alto custo financeiro, provoca severos efeitos colaterais, além de outras complicações e fatores de tensão físicos e psicológicos vivenciados pelo paciente e família. Dulley et. al. (1999) proferem que o tratamento consiste de intensa imunossupressão do paciente com altas doses de quimioterapia (QT) associadas ou ao uso de irradiação corporal total (ICT). O resgate do sistema hematopoiético é feito através da infusão de medula óssea de um doador previamente selecionado através da tipagem dos antígenos leucocitários humanos (HLA - Human Leukocyte Antigens) e da cultura mista de leucócitos (CML). O procedimento compreende a retirada parcial de medula óssea, através de múltiplas aspirações da crista ilíaca da cintura pélvica do doador, filtragem da medula óssea e transferência para bolsas de transfusão sem anticoagulante. O paciente então, recebe o transplante através da infusão intravenosa da medula óssea assim coletada e essas células irão circular na corrente sanguínea sendo que parte delas se implantarão no microambiente medular, iniciando o processo de repopulação medular e reconstituição hematopoética (DULLEY et. al., 1999). Segundo Ortega et. al. (2004), algumas doenças podem ser tratadas pelo transplante em suas diversas modalidades: alogênico, nos casos de doadores que

8 8 podem ser aparentados com antígeno de histocompatibilidade humano (HLA) - (geralmente irmão); doador não aparentado HLA - (de programas de doadores voluntários); singênico quando o transplante ocorre entre gêmeos idênticos; autogênicos quando o doador é o próprio receptor; sangue de cordão umbilical, quando as células progenitoras do sangue são coletadas diretamente do cordão umbilical e da placenta, após o parto, medula óssea coletada do interior dos grandes ossos (geralmente crista ilíaca) e células-tronco do sangue periférico. O TMO não é um procedimento cirúrgico, mas uma infusão indolor, semelhante a uma transfusão de sangue que substitui a medula doente do receptor por uma medula saudável, tendo como meta a cura de várias doenças hematológicas (CAMPOS et. al., 2003; PASQUINI; PEREIRA, 2009). Conforme relatos de Tabak (2006), o número de pacientes que sobrevivem após o TMO aumenta rapidamente a cada dia. Mais de transplantes são realizados anualmente em todo o mundo. Embora 62% dos pacientes sobrevivam o primeiro ano após o transplante. Mesmo que o transplante esteja associado a uma morbidade precoce significativa, grande número de pacientes que sobrevivem por anos após o transplante apresenta boa saúde, sendo a detecção precoce das complicações um tributo significativo para esta conquista. Para realização do TMO são necessários recursos humanos especializados, ou seja, equipe multiprofissional: imunologista, oncologista, radiologista, epidemiologista, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, odontólogo, assistente social e agente administrativo e outros (RIUL; AGILLAR, 1997) Seleção do doador São apontados como doadores de medula óssea em potencial, o próprio paciente, um irmão gêmeo monozigótico, um doador relacionado familiarmente ou não com o paciente (CORCORAN-BUCHSEL, 1999; DEEG et. al., 2002) Procedimento do transplante de medula óssea - Preparação pré-transplante

9 9 a) Período pré-admissional: os pacientes são encaminhados a um serviço de transplante de medula pelo serviço de saúde de sua comunidade entram em contato com a equipe de TMO, quando se procede a maiores esclarecimentos e detalhes sobre o tratamento, cuidados médicos e preparo psico-social (DEEG et. al., 2002). b) Avaliação médica: uma avaliação médica completa do paciente deve incluir: história médica completa, estudo do estágio do tumor para doenças malignas, história pertinente para proteção contra toxidade de órgãos, teste de histocompatibilidade para transplante de medula alogênico e singênico, planejamento de suporte transfusional, avaliação médica completa do doador (DEEG et. al., 2002). c) Admissão hospitalar do paciente e preparo pré-transplante: o preparo prétransplante consiste fundamentalmente na implantação de medidas protetoras que visem prevenir infecções oportunistas durante a imunossupressão e no implante de um cateter atrial direito de longa permanência (tipo HICKMAN-BROVIAC) para acesso contínuo ao sistema circulatório do paciente (DEEG et. al., 2002). d) Regime de condicionamento: dias antes da infusão da medula óssea, os pacientes são submetidos a doses intensivas de quimioterápicos, muitas vezes acrescidos de irradiação corporal total. Este tratamento é conhecido como regime condicionante (ou preparativo) e freqüentemente assume um caráter mieloablativo. O condicionamento tem geralmente duas finalidades: imunossupressão e remoção de células não desejáveis, (embora benignas) (DEEG et. al., 2002). - Aspiração, processamento e infusão de medula óssea a) Aspiração de medula óssea: o procedimento da coleta de medula óssea é realizado em condições assépticas numa sala de operações de centro cirúrgico. Sua duração é de uma a duas horas e o doador é geralmente submetido a anestesia geral (DEEG et. al., 2002). De acordo com esses mesmos autores, o local de aspiração de medula é geralmente a crista ilíaca posterior; contudo, se uma quantidade maior de medula é necessária à crista ilíaca anterior também pode ser aspirada bem como o osso externo e a tíbia.

10 10 Através de punções na pelve e no osso pélvico, realizadas com agulhas de seis a dez centímetros de comprimento, realizam-se cinco a dez aspirações num único ponto, aspirando-se de três a cinco ml de medula em cada aspiração. A medula é coletada em recipientes de 1000 a 2000 ml de capacidade e é diluída em um meio conservante composto de aminoácidos, glicose e heparina (DEEG et. al., 2002). São necessários 150 a 300 aspirações para se obter o número de células nucleadas necessárias. Completada a aspiração a medula óssea é filtrada através de duas finas telas de aço inoxidável, o que elimina do aspirado partículas de gordura e espículas ósseas. A medula óssea é então acondicionada em bolsas coletoras de sangue sem conservantes, para imediata infusão endovenosa no receptor, ou para processamento futuro e estocagem apropriada (DEEG et. al., 2002). b) Processamento da medula óssea: se a medula óssea não for imediatamente infundida no receptor, pode ser acondicionada, sem tratamento especial a -4 C por até 48 horas. Caso seja necessária sua estocagem por tempo maior, a medula óssea deve ser crio-preservada por método de congelamento especial, podendo assim permanecer por tempo indeterminado (DEEG et. al., 2002). Em casos especiais a medula óssea pode ser manipulada. Dessa forma pode sofrer: depleção de plasma para remoção de isoaglutininas, depleção de linfócitos - T, purificação de células tumorais. c) Infusão de medula óssea: o grande calibre do cateter venoso central permite que a infusão seja realizada aproximadamente num intervalo de uma a seis horas (DEEG et. al., 2002). - Enxertamento da medula óssea O sinal de enxertamento ("pega" da medula óssea é a expressão comumente utilizada) é o desenvolvimento normal de eritrócitos, leucócitos e plaquetas na medula. Estes sinais geralmente aparecem em torno do 14º dia após o transplante. A diferenciação das células brancas do sangue é outro sinal indicador de enxertamento, com o aumento de polimorfonucleares ou granulócitos maduros que mostram o funcionamento normal da medula (CORCORAN-BUCHSEL, 1999)..

11 11 O enxertamento pode ser definido pela análise do padrão cromossômico de células do sangue que caracterize o doador ou o receptor. - Alta hospitalar do paciente e acompanhamento ambulatorial Quando há sinais evidentes de sucesso do enxertamento da medula óssea e estão superadas as complicações agudas do transplante, o paciente pode ser liberado do hospital, porém deve continuar sendo acompanhado ambulatorialmente para detecção e tratamento de complicações crônicas (CORCORAN-BUCHSEL, 1999). 3.3 Cuidados de enfermagem com os pacientes submetidos ao TMO No âmbito do TMO a equipe de enfermagem vem, a cada dia mais, se tornando parte essencial na assistência ao paciente submetido a esse tratamento, demandando-se do enfermeiro, no desempenho de suas funções, a utilização de um plano terapêutico específico e sistematizado, visto o comprometimento orgânico do paciente transplantado e o caráter crítico e instável de suas condições físicas e emocionais (ANDERS et. al., 2000). Assim sendo, o enfermeiro que atua nesta área deve ter conhecimentos específicos e aprofundados, já que atua de forma decisiva em todas as fases do tratamento (RIUL; AGUILLAR, 1997). Diante desse contexto, o enfermeiro atua de forma especializada e tem possibilidade de exercer a autonomia e a tomada de decisão em relação aos cuidados de enfermagem prestados ao paciente e sua família. Assim, o Serviço de Transplante de Medula Óssea (STMO) é um local diferenciado onde as atividades exercidas pelo enfermeiro estão em crescente desenvolvimento (LACERDA et. al., 2007). No STMO são exigidas da equipe de enfermagem qualificações e experiência técnica, que devem ser realizadas com segurança para minimizar erros que podem ser fatais. Desse modo, a equipe de enfermagem deve adquirir competências amplas, como comprometimento, atuação interdisciplinar, responsabilidade, atitudes de liderança e busca de conhecimentos (PERES, 2000).

12 12 Segundo Anders et. al. (2000), a atuação do enfermeiro neste serviço inclui várias responsabilidades. O enfermeiro possui como funções o planejamento, a execução, a coordenação, a supervisão e a avaliação da assistência de enfermagem, em todas as etapas do tratamento e em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar, assim como a educação e orientação de pacientes e seus familiares. A adequação dos métodos de assistência de enfermagem é indispensável para atender às necessidades dos pacientes e familiares durante todas as etapas do processo de transplante. É imprescindível que o método adotado para a prestação do cuidado seja planejado e realizado segundo os níveis de conhecimento, formação, competências e responsabilidades ético-legais de cada membro da equipe de enfermagem (ORTEGA et. al., 2009). A busca de uma assistência de enfermagem integral em TMO, baseada nas necessidades dos pacientes e individualizada, é de responsabilidade do enfermeiro, já que esse profissional possui autonomia para prescrever e executar os cuidados. O planejamento da assistência permite diagnosticar as necessidades do paciente, assegurando a qualidade da assistência (LACERDA et. al., 2007). Ainda em relação aos enfermeiros que atuam em TMO, Mercês e Erdmann (2010) salientam a importância da inserção desses profissionais na pesquisa para melhor compreensão de sua prática e na busca de respostas para as diversas questões de pesquisa que aparecem no cotidiano da enfermagem nas unidades de TMO. A Resolução n. 200/1997 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 1997) dispõe sobre as seguintes competências do enfermeiro em TMO: a) Executar procedimentos técnicos específicos relativos à aspiração e infusão de células da medula óssea, cordão umbilical e precursores hematopoéticos de sangue periférico; b) Desenvolver e participar de pesquisas relacionadas com transplante de células-tronco hematopoéticas; c) Planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar os procedimentos de enfermagem na assistência ao paciente submetido ao TMO, em níveis hospitalar, ambulatorial e domiciliar; d) Realizar consulta de enfermagem, visando integrar doador e receptor no contexto hospitalar, identificando prováveis complicações;

13 13 e) Participar da definição da política de recursos humanos, de aquisição de materiais, da disposição da área física, necessários à assistência de enfermagem ao paciente submetido a transplante de células-tronco hematopoéticas; f) Promover a educação e a orientação de pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas e de seus familiares; g) Acompanhar os procedimentos específicos (exames diagnósticos) realizados pela equipe multiprofissional, voltados para a assistência ao paciente submetido ao transplante de células-tronco hematopoéticas; h) Planejar e implantar ações que visem a redução de riscos e a potencialização dos resultados em TMO; i) Participar da elaboração de programas de estágio, treinamento e desenvolvimento de enfermeiros; j) Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações vigentes; k) Registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência de enfermagem ao paciente submetido ao TMO; l) Orientar e executar procedimentos técnicos específicos para o doador de células-tronco hematopoéticas; m) Manejar e monitorizar equipamentos de alto grau de complexidade; n) Proporcionar condições para o aprimoramento dos profissionais atuantes na área, através de cursos, reciclagens e estágios em instituições afins; o) Estabelecer relações técnico-científicas com as unidades afins; p) Elaborar a prescrição de enfermagem necessária para as diversas etapas do processo de TMO; q) Participar da equipe multiprofissional, procurando garantir uma assistência integral ao doador, receptor e familiar. Mercês (2009) revela a representação do cuidado de enfermagem para os pacientes transplantados que foram submetidos a esse cuidado. O grupo identifica o cuidado como especializado, competente e de qualidade, ao mesmo tempo em que é reconhecido como seguro, humano e afetivo. Com este estudo, pode-se refletir sobre a consequência do processo de trabalho do enfermeiro em TMO na saúde dos pacientes submetidos a esse processo. O cuidado de enfermagem objetiva o paciente e é em busca de melhores

14 14 resultados desse cuidado que se devem orientar as ações de enfermagem e organizar o processo de trabalho. Ao vivenciar a atuação do enfermeiro neste serviço, observa-se que seu processo de trabalho abrange todos os subprocessos mencionados anteriormente. A função de supervisão e coordenação, descritas por Dallaire (2008), são desempenhadas largamente, pois em um serviço complexo, como é o de TMO, que precisa da atuação de diversas categorias profissionais a fim de atender as necessidades dos pacientes em processo de transplante, o enfermeiro supervisor exerce um papel de extrema importância, visto que é ele quem está em contato com todos os profissionais e desenvolve ações que articulam os processos de trabalho, de maneira que sua integração resulte num atendimento de qualidade ao paciente transplantado. Enquanto que o enfermeiro assistencial é aquele que atua no cuidado direto, definido pelo subprocesso de cuidar/assistir. A equipe assistencial atua durante as vinte e quatro horas do dia ao lado do paciente em processo de transplante, objetivando atender às suas necessidades num atendimento humanizado e integral. Nesta função, o enfermeiro assiste ao paciente de forma individualizada e desenvolve um vínculo que possibilita atender as necessidades físicas e também as psicológicas e sociais do paciente. Esta categoria de enfermeiros é também a que exerce ações de educação em saúde, função definida por Dallaire (2008) como educar, muito importante no processo de transplante, pois o comprometimento biológico proveniente ao tratamento requer ações de autocuidado essenciais à recuperação do paciente, e quem estimula essas ações são os enfermeiros por intermédio da educação em saúde. Por esse motivo, o trabalho do enfermeiro no serviço de TMO tende a ser bastante reconhecido pelos pacientes internados e por suas famílias, já que, devido ao longo período de internação, eles conseguem visualizar como se procede a dinâmica do trabalho do enfermeiro e sua importância no tratamento e na recuperação dos pacientes. Com isso, acredita-se que, devido aos tipos de atividades que os enfermeiros desempenham por meio de suas funções em um serviço de TMO, eles têm grande

15 15 contribuição nos resultados dos transplantes, pois são parte integrante do processo de trabalho em saúde neste serviço. Segundo Peres (2000), a assistência de enfermagem no STMO precisa ser avaliada de forma aprofundada. As atividades exercidas pela enfermagem devem ser listadas e analisadas para se mostrar claro suas funções e objetivos. A qualidade do atendimento também pode ser avaliada com base nas funções desempenhadas. Lacerda et. al. (2007) asseguram que o papel do enfermeiro no STMO deve ser bem discutido e divulgado devido à sua ampla área de atuação, pois carece de publicações nacionais e de visibilidade por parte da sociedade. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO A busca eletrônica nas bases de dados de periódicos científicos LILACS e SCIELO identificou 30 artigos. Aplicando-se os filtros pré-estabelecidos, 20 estudos foram selecionados. 4.1 Cuidados de enfermagem com o cateter venoso central (CVC) no paciente submetido ao TMO Durante a internação hospitalar o paciente é submetido ao implante de um cateter venoso central (CVC) para indução do processo de condicionamento. É onde se provoca o processo de mieloablação, ou seja, se cria um espaço na medula do paciente, onde se mata todas as células patológicas através da quimioterapia, tratando, com isso, a doença. O uso do CVC no paciente submetido ao TMO durante a internação é fundamental para realizarem-se os cuidados intensivos decorrentes da terapêutica, tais como: administração de grande quantidade de drogas e fluidos, como quimioterapia e medicamentos como antibióticos, infusão de nutrição parenteral total e de hemoderivados, a coleta repetida de exames laboratoriais e a monitorização venosa central (ANDERS et. al., 2000). A colocação do CVC é feita pela equipe da cirurgia vascular e ocorre logo após a admissão do paciente na unidade de internação. O cateter após sua

16 16 implantação deve permanecer no paciente por até cem dias em pacientes alogênicos e sessenta dias em transplantes autólogos (SILVEIRA, 2005). Em se tratando de infecções em cateteres centrais por bactérias e fungos, a decisão de removê-los ou não, deve estar baseada na patologia do paciente, na documentação de que o cateter está infectado e nas possíveis complicações que podem causar esse microrganismo envolvido no processo. O uso de CVC tem sido ampliado, já integrando o planejamento terapêutico inicial, sobretudo nos esquemas de terapia quimioterápica prolongados e de risco. Desse modo, busca-se evitar possíveis interrupções no tratamento devido a danos e prejuízos decorrentes de acidentes no sistema venoso do paciente. Outra perspectiva é que os pacientes submetidos à terapia quimioterápica e que fazem uso de CVC sentem-se beneficiados, porque o uso desse cateter proporciona uma redução importante do desconforto relacionado às venopunções frequentes, proporcionando uma qualidade de vida melhor (CHERNECKY, 2001). Segundo Bonassa (2002), são três os principais cuidados de enfermagem com o CVC: o curativo, a heparinização e a troca da tampa. O primeiro cuidado da enfermeira com relação ao cateter é o curativo, que objetiva a redução das infecções relacionadas à inserção do cateter. No que se refere às coberturas, existem uma variedade de materiais utilizados como curativo. O curativo é realizado pelo enfermeiro, diariamente após o banho ou mais frequentemente, caso seja necessário. Nos primeiros três dias após o implante do cateter, orienta-se ocluir o local durante o banho. Utiliza-se para assepsia a Clorexidina alcoólico (Riohex ou Chlorohex) embebida em gaze estéril, aplicando-a ao redor da inserção do cateter, através de movimentos circulares, repetindo três vezes, trocando a gaze a cada vez. A água oxigenada só é utilizada caso haja presença de sangue. Após o procedimento, o local é ocluído com gaze estéril fazendo-se a fixação com esparadrapo ou micropore. Os pontos devem ser retirados pelo enfermeiro, a partir do sétimo dia de colocação do cateter (SILVEIRA et. al., 2010). No que se refere à heparinização das vias do cateter, utiliza-se 3 ml de solução de heparina, contendo 300 unidades, em cada via. Caso o cateter não esteja sendo utilizado, deve-se trocar a heparina a cada 7 dias. O paciente e/ou familiares não devem realizar esse procedimento em casa.

17 17 Portanto, os cuidados de enfermagem no manuseio do CVC se assemelham em vários aspectos com a manipulação com técnica asséptica, curativos locais e troca de dispositivos. Esses cuidados são determinantes para a garantia da sobreida do cateter sem a presença de processos infecciosos. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Como foi mostrado neste estudo, o TMO é um procedimento médico, relativamente novo, que está sendo utilizado no tratamento de doenças que se acreditava serem incuráveis. Sua finalidade é corrigir um defeito quantitativo ou qualitativo da medula óssea e é utilizado no tratamento de doenças hematológicas malignas e não-malignas, imunodeficiências, erros inatos de metabolismo e de tumores sólidos. A ligação observada nesta pesquisa mostra que o TMO consiste na infusão, por via intravenosa, de sangue da medula óssea, obtido de doador previamente selecionado, em receptor adequadamente condicionado, ou seja, submetido a um regime preparativo quimioterápico, com ou sem radioterapia, com propriedades mielo e imunoablativas. Diante disso, o setor de TMO favorece ao enfermeiro desenvolver a autonomia e a realização de cuidados de enfermagem cada vez mais complexos, utilizando tecnologias, conhecimentos e habilidades que vão além das técnicas, sobretudo com relação ao uso de cateter venoso central (CVC). O cuidado integral realizado pelos enfermeiros de TMO está relacionado com a qualidade do atendimento e tem seu reflexo na satisfação dos pacientes, na eficácia do trabalho e redução dos custos, pois é o enfermeiro quem gerencia o uso dos materiais e equipamentos necessários para o cuidado. Assim sendo, a qualidade do cuidado depende também da busca do aprimoramento contínuo dos enfermeiros, em executar ações que sejam cada vez mais embasadas em princípios e dados científicos. Além disso, os cuidados com CVC, que são: o curativo, a heparinização e a troca da tampa. A prática do enfermeiro no TMO tem o processo de ensinar inevitavelmente atrelado ao papel do enfermeiro. Ele ensina cuidado quando desenvolve uma atividade de educação continuada com a equipe e ou no momento que está sendo

18 18 acompanhado pelo enfermeiro iniciante, e também ensina cuidado quando orienta o paciente/familiares. Devido a sua abrangente área de atuação, o papel do enfermeiro no TMO precisa ser melhor discutido e divulgado, sendo um espaço específico da enfermagem que carece de publicações nacionais e maior visibilidade a sociedade.

19 19 REFERÊNCIAS ANDERS, J. C., et. al. Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no Transplante de Medula Óssea. In: Simpósio: Transplante de Medula Óssea, parte 2, Capítulo XIII. Medicina, Ribeirão Preto, v. 33, p , out/dez BONASSA, E. M. A. Enfermagem em quimioterapia. Aheneu, Rio de Janeiro, BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 931, de 2 de maio de Aprova o Regulamento Técnico para Transplante de Células-tronco Hematopoéticas. [citado em jul 2013]. Disponível em: CAMPOS, E. M. P., et. al. Estados emocionais do paciente candidato a transplante de medula óssea. Psicologia: Teoria e prática, v. 5, n. 2, p. 23-6, CANERO, T. R.; CARVALHO, R.; GALDEANO, L. E. Diagnósticos de enfermagem para o pós operatório imediato de pacientes submetidos a transplante hepático, CHERNECKY, C. Satisfaction versus dissatisfaction with venous acess devices in outpatient oncology: a pilot study, Oncol. Nurs. Forum, v. 28, n. 10, p , CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução - nº. 200/97 de 15 de abril de Dispõe sobre atuação dos profissionais de Enfermagem em hemoterapia e transplante de medula óssea, segundo as Normas Técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Rio de Janeiro, CORCORAN-BUCHSEL, P.; KELLEHER, J. Bone marrow transplantation. Nurs. Clin. North Am., v. 24, n. 4, p , dez DALLAIRE, C.; DALLAIRE, M. Le savoir infirmier dans les fonctions infirmières. In: DALLAIRE C. (org) Le savoir infirmier: Au couer de la discipline et de la profession. Montréal: Gaëtan Morin, cap. 11, 2008.

20 20 DEEG, H. J.; SEIDEL, K.; BRUEMMER, B.; PEPE, M. S.; APPELBRAUM, F. R. Impact of patient weight on non-relapse mortality after marrow transplantation. Bone Marrow Transplant, n. 15, p , DULLEY, F. L. Complicações precoces no transplante de medula óssea alogênico: análise de 44 pacientes. Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, p , Transplante de medula óssea. Hematol Hemoter., v. 1, n. 2, p , GALLIENI, M.; PITTIRUTI, M.; BIFFI, R. Vascular acess in oncology patients. CA Cancer J Clin., v. 58, n. 6, p , out GANONG, L. H. Integrative reviews of nursing research, Res. Nurs. Health, v. 10, n. 1, p. 1-11, GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de histologia em cores. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, KELLY, D., et. al. Death, dying and emotion labour: problematic dimensions of the bone marrow transplant nursing role?. Journal of Advanced Nursing, v. 32, n. 4, p , LACERDA, M. R.; LIMA, J. B. G. de; BARBOSA, R. Prática de enfermagem em transplante de células-tronco hematopoéticas. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 9, n. 1, p , Disponível em: < v9n1a19.htm>. Acesso em jul MERCÊS, N. N. A.; ERDMANN, A. L. Enfermagem em transplante de células-tronco hematopoéticas: produção científica de 1997 a Acta Paul Enferm, v. 23, n. 2, p , ORTEGA, E. T., et. al. Compêndio de enfermagem em transplante de células tronco hematopoéticas: rotinas e procedimentos em cuidados essenciais e complicações, 1ª ed., Curitiba(PR): Editora Maio, ORTEGA, E. T. T.; STELMATCHUK, A. M.; CRISTOFF, C. Assistência de enfermagem em transplante de células-tronco hematopoéticas. In: VOLTERELLI, J.

21 21 C.; PASQUINI, R.; ORTEGA, E. T. T. Transplante de células-tronco hematopoéticas. São Paulo: Editora Atheneu, cap. 37, PASQUINI, R.; FERREIRA, E. Transplante de medula óssea. In: OLIVEIRA, M. H. P. Hematologia clínica, 3a ed., Atheneu, Rio de Janeiro, cap. 25, p , PERES, A. M. Análise das atividades de enfermagem em serviço de transplante de medula óssea. Cogitare Enferm, Curitiba, v.5, n. esp., p , jan/jun PERES, R. S.; SANTOS, M. A. Relações entre a personalidade dos pacientes e a sobrevivência após o transplante de medula óssea: revisão da literatura. Psicologia em estudo, v. 11, n. 2, Maringá, mai/ago RIUL, S.; AGUILLAR, O. M. Contribuição à organização de serviços de transplante de medula óssea e a atuação do enfermeiro. Revista Latino-Americana de Enfermagem, [serial on line]; [cited em jul 2013], v. 5, n. 1, p , Available from: RIZZO, J. D.; WINGARD, J. R.; TICHELLI, A.; LEE, S. J.; VAN LINT, M. T.; BURNS, L. J.; DAVIES, S. M.; FERRARA, J. L.; SOCIE, G. Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, the Center for International Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant., v. 12, n. 2, p , SILVA, L. M. G. Breve reflexão sobre autocuidado no planejamento de alta hospitalar pós-transplante de medula óssea (TMO): relato de caso. Rev. Latino-americana de Enfermagem, v. 9, n. 4, Ribeirão Preto, SILVEIRA, R. C. C. P. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidência, 134f, dissertação de mestrado. Escola de Enfermagem Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SILVEIRA, R. C. C. P.; BRAGA, F. T. M. M.; GARBIN, L. M.; GALVÃO, C. M. O uso do filme transparente de poliuretano no cateter venoso central de longa permanência. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 18, n. 6, p , nov/dez SOLER, V. M. O conhecimento produzido pela enfermagem em transplante de medula óssea no Brasil [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2006.

22 22 SOLOMON, B.; MOORE, J.; ARTHUR, C.; PRINCE, H. M. Lack of efficacy of twiceweekly urokinase in the prevention of complications associated with Hickman catheters: a multicentre randomised comparison of urokinase versus heparin. Eur J Cancer., v. 37, n. 18, p , dez TABAK, D. G. Transplante de medula óssea na leucemia mieloide crônica. Medicina (Ribeirão Preto), v. 33, n. 3, p , VERSO, M.; AGNELLI, G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters in câncer patients. J Clin Oncol., v. 21, n. 19, p , out YOUNG, B.; HEATH, J. W.; WHEATER, P. R. Histologia functional: texto e atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos da prática. São Paulo: Atheneu, 2001.