Como se dá (ou deveria dar-se) Tecnologias

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1 INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE Julho de 2012 Nulvio Lermen Junior Médico de Família e Comunidade Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Coordenador de Saúde da Família do Município do Rio de Janeiro

2 Como se dá (ou deveria dar-se) o processo de incorporação de Tecnologias

3 Práticas em Atenção Primária Definição do grau de Recomendação para a prática USPSTF A recomenda que se ofereça o serviço, pois existe extrema certeza de que o beneficio é substancial. B recomenda que se ofereça o serviço, pois existe moderada certeza de que os benefícios variam de substanciais a moderados. C recomenda contra a oferta rotineira do serviço. Pode-se considerar a oferta do serviço para pacientes individuais. Existe de substancial a moderada evidência de que o beneficio é pequeno. D recomenda contra a oferta do serviço. Existe de moderada a muita certeza de que o serviço não trás benefício ou que os danos superam os benefícios. Desencorajar a prática desse serviço. I a atual evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e danos de se adotar o serviço.

4 O EXEMPLO DO RASTREAMENTO

5 Screening Rastreamento Na língua portuguesa rastreamento deriva do verbo rastrear que significa seguir o rastro ou a pista de algo ou Investigar, pesquisar sinais ou vestígios. O termo em português não traz o mesmo sentido do original em inglês que é screening; A Palavra SCREENING, tem sua raiz no verbo sift, como da palavra sieve, que vem de zeef uma palavra antiga holandesa que significa PENEIRA.

6 Quatro aspectos fundamentais de um programa de rastreamento ACESSO: o rastreamento, quando apropriado e estabelecido em um programa organizado, não constitui modalidade diagnóstica nem assistencial, e sim um direito assegurado do cidadão a uma atenção à saúde de qualidade. Isso significa que ele não precisa de requisição de um profissional médico para a realização do teste ou procedimento de rastreamento, visto que não se trata de diagnose de um quadro clínico, mas sim de critérios estabelecidos que o habilitem a participar do programa. AGILIDADE: o participante não precisa entrar na rotina assistencial dos serviços de atendimento à saúde (de APS) para a realização do rastreamento nem para o recebimento do resultado, a não ser que seja necessário. É o equivalente ao usuário que vem se vacinar: cumpridos os critérios técnicos estabelecidos, os serviços de APS devem esforçar-se ao máximo para prover-lhe a vacinação rapidamente, sem agendamentos ou dificuldades burocráticas.

7 Quatro aspectos fundamentais de um programa de rastreamento MELHORES EVIDÊNCIAS: o rastreamento enquanto programa deve ser oferecido à população somente quando comprovado que seus benefícios superam amplamente os riscos e danos, dessa forma, permitindo detecção precoce e tratamento de certas doenças. Entretanto, a adesão ao programa deve ser voluntária e entendida como direito dos cidadãos. INFORMAÇÃO: o participante deve receber orientação quanto ao significado, riscos e benefícios do rastreamento, bem como sobre as peculiaridades e rotinas do programa e dos procedimentos. No Brasil, temos um bom exemplo nos centros de orientação sorológica para rastreamento de HIV por procura espontânea com aconselhamento pré e pós-teste a respeito da doença. No caso do citopatológico, as mulheres devem receber as orientações de praxe sobre a frequência de rastreamento, sobre os procedimentos, os passos posteriores (recebimento do resultado etc.).

8

9 Programas organizados de rastreamento

10 Informação usada em 1998 para planejar o piloto para rastreamento de câncer de cólon reto no Reino Unido (National Screening Committee 1998)

11 Efeitos adversos sem a possibilidade de benefício Cada paciente espera estar no grupo A, mas aceita que pode acabar no grupo B ou C. Entretanto, ignora a possibilidade de estar no grupo D no qual pode sofrer os efeitos colaterais sem possibilidade de benefício.

12 Um exemplo brasileiro O município XXXXXXX cujo secretário de saúde é um médico decidiu que iria investir na qualificação do pré-natal. A grande decisão tomada foi que o município iria proporcionar a todas as gestantes dois exames de ultrassom durante a gravidez, sendo um deles precoce a ser realizado entre a 11 a e 12 a semana de gravidez. As justificativas para a adoção deste novo exame foram uma melhor possibilidade de cálculo de idade gestacional e a possibilidade de realizar o teste de translucência nucal.

13 Caso Clínico Carla, 23 anos, primeira gestação, iniciou o pré-natal precocemente, tendo sido solicitados todos os exames de rotina adotados pelo município, inclusive a ultrassonografia. Todos os exames laboratoriais foram normais, quando chegado o período correto, realizou a ultrassonografia. A ultrassonografia demonstrou que a idade gestacional correspondia ao previsto pela DUM. O teste de translucência nucal estava alterado. O ultrassonografista solicitou que o exame fosse repetido com outra máquina e outro operador para confirmação.

14 No segundo exame de ultrassom realizado no dia seguinte o resultado da translucência nucal foi o mesmo. O médico calculou através do resultado do exame a chance da criança nascer com Síndrome de Down em 1:8. O exame de translucência nucal tem um especificidade baixa, quer dizer resulta em muitos falso positivos, sendo assim teremos um resultado como este a cada 40 exames aproximadamente, sendo que a cada 240 exames teremos 1 caso realmente positivo e 7 falsos positivos..

15 O médico diante deste resultado e seguindo as recomendações adotadas pelo município solicitou que fosse realizado uma biópsia de vilo coriônico. Duas semanas após o resultado da translucência nucal a gestante foi submetida à biópsia. O material foi colhido normalmente, mas na noite após o exame a gestante iniciou com quadro de sangramento volumoso e foi em busca de assistência no hospital. A biópsia de vilo coriônico tem uma especificidade e uma sensibilidade muito grandes, mas é um exame invasivo e tem entre suas complicações o abortamento em 1% dos casos..

16 No hospital foi constatado que ela havia sofrido um abortamento e a gestante teve então que ser submetida a uma curetagem. Duas semanas depois recebeu em sua casa o resultado da biópsia que apontava que o feto nõa tinha alteração cromossômica. A paciente desde então está em tratamento psicoterápico por depressão.

17 Levando em consideração o caso deste município teremos em média: A cada 40 exames 1 alterado A cada 240 exames 1 caso realmente positivo detectado na biópsia A cada 240 exames 7 casos falso positivos submetidos a biópsia desnecessariamente A cada 4000 exames 1 abortamento causado pela biópsia

18 Que benefícios foram trazidos para os pacientes deste município com a introdução desta tecnologia? A que riscos foram expostos os pacientes por causa desta nova tecnologia? O que justificou a introdução da tecnologia na prática clínica?

19 Recomendações fora do Brasil:

20 Prevenção Primária Sem doença Risco de ficar doente (ex:imunizacao). Prevenção Secundária Sem doença Risco em ser tratado (ex: screening para hipertensão) Prevenção Terciária Com doença Previne-se complicações (ex: pé diabético) Marc Jamoule,1999 Prevenção quaternária Com doença (sente-se doente) Previne-se intervenções desnecessárias Ação de identificar riscos de supermedicalização, proteger o paciente de novas condutas médicas invasivas e sugerir interevenções eticamente aceitáveis

21 O exemplo da medicação: Reposição hormonal Anti-inflamatórios inibidores da Cox-2

22 Tecnologias leves pouco utilizadas: Cartão de visita Cartão de visita Telefone Prontuário Eletrônico

23

24 BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS: GRAY, J. A. New concepts in screening. Br J Gen Pract, England, v. 54, n. 501, p , ROSE, G. The strategy of preventive medicine. Oxford: OUP, NICE. Antenatal care: NICE guideline. Disponível on-line em:

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