Plano Odontológico Abrangência Grupo de Municípios Condições Gerais

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1 Plano Odontológico Abrangência Grupo de Municípios Condições Gerais

2 Sumário CLÁUSULA PRIMEIRA ATRIBUTOS DO CONTRATO... 3 CLÁUSULA SEGUNDA DURAÇÃO DO CONTRATO... 4 CLÁUSULA TERCEIRA CONDIÇÕES DE ADMISSÃO... 4 CLÁUSULA QUARTA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS... 5 CLÁUSULA QUINTA - EXCLUSÕES DE COBERTURA... 5 CLÁUSULA SEXTA PERÍODOS DE CARÊNCIA... 6 CLÁUSULA SÉTIMA DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES... 7 CLÁUSULA OITAVA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA... 7 CLÁUSULA NONA ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES... 8 CLÁUSULA DÉCIMA MECANISMOS DE REGULAÇÃO CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA FORMAÇÃO DO PREÇO E DA MENSALIDADE CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - REAJUSTE CLÁUSULA DÉCIMATERCEIRA FAIXAS ETÁRIAS CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA - RESCISÃO CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA DISPOSIÇÕES GERAIS CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA - FORO

3 CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INDIVIDUAL/FAMILIAR O plano odontológico denominado FIT, oferecido pela Life Empresarial Saúde Ltda., devidamente registrado na ANS, sob nº /15-0 de abrangência Grupo de Municípios, será regido por estas Condições Gerais, assim como pelo Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Odontológica, ora denominado CONTRATO, que entre si fazem, de um lado, como Operadora de Planos de Saúde, LIFE EMPRESARIAL SAÚDE LTDA., inscrita no CNPJ sob o nº / , com autorização de funcionamento concedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS de nº , classificada na modalidade de Medicina de Grupo, com sede na Avenida Indianópolis, nº 1597, Bairro Indianópolis, CEP , Município de São Paulo, Estado de São Paulo, por seu representante legal, a seguir denominada simplesmente CONTRATADA e, de outro lado, denominada simplesmente CONTRATANTE, a pessoa física devidamente identificada e qualificada na Ficha de Adesão ao Plano de Assistência Odontológica. CLÁUSULA PRIMEIRA ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1. As partes contratantes estabelecem entre si a Prestação de Serviços de Assistência Odontológica, pela CONTRATADA, aos beneficiários inscritos e seus respectivos dependentes, para cobertura dos riscos das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, versão 10, da Organização Mundial de Saúde - OMS, vinculado à lista de procedimentos regulamentada pelo Ministério da Saúde, aplicando-se ainda as disposições que regem e regulam os serviços ora ajustados, notadamente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento O plano regido nestas Condições Gerais prevê cobertura de custos assistenciais a preço préestabelecido, garantindo, sem limite financeiro, a assistência odontológica, através de profissionais integrantes da rede credenciada da CONTRATADA, contratada ou referenciada, visando à assistência odontológica, a serem pagas integralmente as expensas da CONTRATADA, respeitada os termos e limites dispostos nestas Condições Gerais e no CONTRATO firmado entre as partes O CONTRATO é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, na forma dos artigos 458 a 461 da Lei nº /2002 Código Civil Brasileiro, estando sujeito também às disposições do artigo 54 da Lei nº 8.078/1990 Código de Defesa do Consumidor, haja vista a aprovação de suas cláusulas e condições pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 3

4 1.4. O plano odontológico têm, como tipo de contratação de que trata a Resolução Normativa n o 195/2009, a modalidade de contratação Individual Familiar A abrangência geográfica que contempla as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais é restrita aos municípios de Adamantina, Andradina, Araçatuba, Assis, Avaré, Barretos, Barueri, Bauru, Bragança Paulista, Campinas, Caraguatatuba, Catanduva, Cruzeiro, Diadema, Dracena, Fernandópolis, Franca, Guaratinguetá, Guarujá, Guarulhos, Itapeva, Jales, Jaú, Jundiaí, Limeira, Lins, Marília, Osasco, Piracicaba, Praia Grande, Presidente Prudente, Registro, Ribeirão Preto, Rio Claro, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Carlos, São João da Boa Vista, São Joaquim da Barra, São José do Rio Preto, São José dos Campos, São Paulo, São Vicente, Taubaté, Tupã e Votuporanga e está assegurada independentemente do local de origem do evento. CLÁUSULA SEGUNDA DURAÇÃO DO CONTRATO 2.1. Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir do aceite da contratação ou do pagamento da primeira mensalidade, o que correr primeiro Após esse prazo, a renovação do contrato será por prazo indeterminado. Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação. CLÁUSULA TERCEIRA CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 3.1. São beneficiários deste contrato o CONTRATANTE, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas em relação ao Titular: a) Cônjuge ou companheiro em união estável (declaração de união estável emitida pelo cartório), sem concorrência entre ambos; b) Filho(s) natural(is) ou adotivo(s), desde que solteiro(s); c) Enteado(s), desde que solteiro(s); d) Menor sob guarda, comprovada por ordem judicial, e o menor tutelado que fica equiparado ao filho; e) Agregados, assim entendidos: pai, mãe; sogro, sogra; irmão, irmã; primo, prima (parentes ascendentes e descendentes de até 2º grau). 4

5 CLÁUSULA QUARTA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 4.1. Respeitados os prazos de carência, as coberturas e as exclusões destas Condições Gerais, fica garantida a cobertura da assistência das doenças de natureza odontológica elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID10), da Organização Mundial da Saúde, limitado aos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações vigentes à época do evento, bem como, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Diretrizes Clínicas (DC) que estabelecem critérios para a obrigatoriedade de alguns procedimentos, publicadas pela ANS Além dos procedimentos de cobertura obrigatória, estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a CONTRATADA fornecerá a título de cobertura adicional, a colocação de aparelho ortodôntico fixo e móvel. CLÁUSULA QUINTA EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1. Estão excluídos da cobertura deste plano os procedimentos odontológicos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS vigente à época do evento, além daqueles procedimentos não relacionados no item coberturas e procedimentos garantidos deste instrumento, bem como: a) Qualquer procedimento odontológico experimental ou para fins estéticos; b) As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar; c) Manutenção de aparelho fixo ou móvel, bem como de quaisquer outros procedimentos relacionados a especialidade de ortodontia, com exceção àqueles estabelecidos na cláusula quarta deste instrumento; d) As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação por imperativo clínico; e) As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência a saúde, diferente do plano odontológico; f) A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais; g) Transporte do paciente; h) Os tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; e 5

6 i) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarado pela autoridade competente. CLÁUSULA SEXTA PERÍODOS DE CARÊNCIA 6.1. Serão observados os seguintes prazos de carência, a contar da data do aceite do contrato ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro: GRUPO REFERÊNCIA PERÍODO Urgências e Emergências 24 horas 1 2 Odontologia Preventiva Odontopediatria Dentística - Restaurações em Amálgama ou Resina Exame Anatomopatológico Procedimentos Radiográficos -Radiografia periapical/interproximal em consultórios; Radiografia oclusal em consultórios; Radiografia panorâmica em centro radiográfico; Prótese - Coroa de aço; Coroa total metálica, Coroa em art Glass Cirurgias Endodontia (canal) Periodontia (gengival) 90 dias 180 dias 6.2. Aproveitará as carências já cumpridas pelo beneficiário titular, o cônjuge ou companheiro (Declaração de União Estável emitido pelo Cartório), o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, quando solicitada formalmente sua inscrição no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da ocorrência do fato que o vincule ao titular, como casamento, nascimento ou adoção Com exceção do previsto na cláusula 6.2 acima, todas as demais inclusões de dependentes, estarão sujeitas ao cumprimento de prazo de carência Para os casos de urgência e emergência, o prazo de carência não poderá exceder a 24 (vinte e quatro) horas. 6

7 CLÁUSULA SÉTIMA DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 7.1. Este item não se aplica aos termos deste contrato. CLÁUSULA OITAVA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 8.1. Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA: a) Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal; b) Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente; c) Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma; d) Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético; e) Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário; f) Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo; g) Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso; h) Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; i) Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização Além desses, também, deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência Do reembolso: 8.4. Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos originais: 7

8 a) Documento comprobatório de pagamento das despesas ao profissional ou instituição não credenciada a CONTRATADA, como Recibo (prestador pessoa física) ou Nota Fiscal (prestador pessoa jurídica); b) Relatório do odontologista assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado; c) Declaração do odontologista assistente especificando a razão da urgência/emergência, quando for o caso O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa e em via original pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. CLÁUSULA NONA ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES 9.1 O Contrato de Assistência Odontológica firmado entre as partes garante o acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratualizada, exclusivamente para as especialidades de: a) Consultas odontológicas; b) Exames odontológicos complementares; c) Prevenção odontológica; d) Periodontia; e) Dentística; f) Endodontia; e g) Cirurgia odontológica ambulatorial 9.2 Será garantido o reembolso dos procedimentos eletivos e de urgência/emergência, das especialidades acima mencionadas, desde que possuam cobertura contratual conforme estabelecido na cláusula quarta deste instrumento. Os serviços mencionados na cláusula de exclusão de cobertura igualmente não poderão ser realizados neste sistema. 9.3 Para ter direito ao reembolso, em razão do acesso a livre escolha de prestadores, o beneficiário deverá preencher o "Formulário para Livre Escolha de Prestadores", disponível no site da CONTRATADA, bem como apresentá-lo ao profissional escolhido, a fim de que o mesmo descreva o plano de tratamento, para prévia autorização da CONTRATADA. 9.4 A CONTRATADA, de posse do referido formulário, que poderá ser encaminhado por ou fax, procederá à análise do tratamento, bem como informará o paciente se o procedimento 8

9 será autorizado e o valor devido para reembolso. A CONTRATADA garante o retorno ao usuário, para os casos eletivos em até 5 (cinco) dias úteis. 9.5 Para a realização dos procedimentos de urgência ou emergência o beneficiário está dispensado da obtenção de prévia-autorização, devendo observar e se reportar ao teor da cláusula de urgência e emergência, constante nestas Condições Gerais. 9.6 Os atendimentos realizados por profissionais não pertencentes à rede credenciada da CONTRATADA, que não forem submetidos à prévia-autorização para reembolso não serão custeados pela CONTRATADA. 9.7 O beneficiário poderá escolher qualquer prestador de serviços legalmente habilitado, que não seja integrante da rede credenciada, para realização dos procedimentos cobertos, ao qual pagará diretamente pelo serviço, solicitando posteriormente reembolso à CONTRATADA. 9.8 O reembolso será efetuado com base na Tabela Life Empresarial Saúde Ltda., disponível no site da CONTRATADA e devidamente registrada no 7º Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica da Capital, sob o nº , ficando ciente as partes que eventuais atualizações serão registradas no próprio Cartório e passarão a integrar o Contrato de Assistência Odontológica para todos os efeitos. 9.9 O valor do reembolso, em moeda corrente nacional, para um determinado procedimento é obtido mediante a multiplicação da quantidade de USO pelo coeficiente em moeda estabelecido na Tabela Life Empresarial Saúde Ltda Entende-se por USO Unidade de Serviço Odontológico, o valor que servirá como base de cálculo de determinação dos limites de reembolso dos serviços, previsto neste instrumento contratual, baseado na Tabela Life Empresarial Saúde O beneficiário poderá consultar a Tabela Life Empresarial Saúde Ltda. diretamente no 7º Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica da Capital, assim como no site da CONTRATADA, Do mesmo modo, o beneficiário poderá obter esclarecimentos mediante atendimento telefônico realizado diretamente ao Call Center da CONTRATADA A CONTRATADA esclarece que em qualquer hipótese de reembolso o valor mínimo a ser reembolsado será o mesmo constante da Tabela de Preços pagos pela CONTRATADA aos prestadores de serviços credenciados. 9

10 9.13 Fica desde já vedado o reembolso diferenciado por prestador, para que não haja restrição da livre escolha de prestadores Para se habilitar ao reembolso, o beneficiário deverá apresentar à CONTRATADA, os originais dos seguintes documentos: a) Formulário para Livre Escolha de Prestadores, previamente autorizado pela CONTRATADA; b) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional ou instituição não credenciada pela CONTRATADA, como Recibo (prestador pessoa física) ou Nota Fiscal (prestador pessoa jurídica); c) Plano de tratamento e odontograma, com os dentes tratados assinalados, bem como suas faces; d) Descrição detalhada dos serviços prestados e seus respectivos preços individualizados, bem como as datas de realização; e e) Radiografias iniciais e finais dos tratamentos de endodontia, prótese e exodontia (cirurgia), se for o caso O prazo para reembolso das despesas é de até 40 (quarenta) dias a partir da entrega dos documentos originais à CONTRATADA. Caso a apresentação dos documentos exceda a 60 (sessenta) dias da data do evento, o reembolso não será devido. CLÁUSULA DÉCIMA MECANISMOS DE REGULAÇÃO 10.1 Para a utilização de serviços de prestadores (próprios ou credenciados), relacionados no Manual do Beneficiário, o Beneficiário deverá apresentar o cartão de identificação da CONTRATADA com um documento de identidade, a requisição para a realização de exames ou tratamentos e, a Autorização Prévia da CONTRATADA para a realização do serviço Todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA, exceto consulta inicial e os casos de urgência, sendo garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil, a partir da solicitação, para definição dos casos de aplicação das regras de regulação Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciados, mediante solicitação do cirurgião-dentista, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, não havendo restrição aos não pertencentes à Rede. 10

11 10.4 A solicitação de Autorização Prévia, para a realização de procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, assinada e datada pelo cirurgião-dentista do caso, e assinada também pelo Beneficiário Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fica garantida ao Beneficiário a formação de uma junta odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador será paga pela CONTRATADA Manual do Beneficiário é a relação de prestadores de serviços odontológicos, componentes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utilização liberada aos Beneficiários de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado O manual será atualizado pela CONTRATADA e ficará disponível ao Beneficiário através do serviço de tele atendimento ou por meio da internet Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é o instrumento de orientação ao Beneficiário sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilização, eventuais fatores moderadores, limites de cobertura, procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA para a agilização do atendimento. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA FORMAÇÃO DO PREÇO E DA MENSALIDADE 11.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido A mensalidade que o Beneficiário titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais Beneficiários dependentes na importância definida na Proposta de Adesão Os pagamentos serão realizados através do cartão de crédito escolhido pelo beneficiário no ato da contratação, mediante o desconto mensal em fatura. 11

12 11.4 O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) por cento ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, ou seja, 0,033% por dia de atraso O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA REAJUSTE 12.1 Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da mensalidade será anual, e dar-se-á mediante a aplicação do índice divulgado pela ANS Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item acima, será estipulado novo índice a ser incorporado ao contrato mediante instrumento específico Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 60% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como database de aniversário o mês de assinatura do Contrato Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula: R= S Sm Onde: S: Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) Sm: Meta de Sinistralidade expressa em contrato 12

13 CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA FAIXAS ETÁRIAS 13.1 Este contrato não pratica reajustes considerando-se a faixa etária dos beneficiários. CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 14.1 O Beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de: a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato; b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas; c) a pedido do beneficiário titular A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da mensalidade. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA RESCISÃO 15.1 A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o quinquagésimo dia de inadimplência Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o Beneficiário e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo Beneficiário para auferir vantagens próprias ou para seus dependentes é reconhecida como violação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude. 13

14 15.5 O Beneficiário terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o Beneficiário pagará multa de 20% sobre as mensalidades restantes para se completar os primeiros 12 meses de vigência. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA DISPOSIÇÕES GERAIS 16.1 Integram este contrato, para todos os fins de direito: a) Proposta de Admissão assinada pelo Beneficiário; b) Manual do Beneficiário; c) Cartão de Identificação; d) Carta de Orientação ao Beneficiário; e) Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS); e f) Guia de Leitura Contratual (GLC) O cartão de identificação será entregue pela CONTRATADA em até 30 dias úteis após o aceite da contratação do plano de assistência odontológica Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o Beneficiário deverá comunicar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação, através de boleto bancário, no valor de R$ 12,00 (doze reais), sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA O novo cartão de identificação será encaminhado ao Beneficiário no prazo máximo de 30 dias úteis, contados da confirmação de pagamento do boleto bancário RECLAMAÇÕES: as reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser encaminhadas por escrito à CONTRATADA. SÃO ADOTADAS AS SEGUINTES DEFINIÇÕES: ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar. 14

15 ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência. BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica. TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora. DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o Beneficiário paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão. CONSULTA: é o ato realizado pelo dentista que avalia as condições clínicas do Beneficiário. DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento odontológico. DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento. DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em consequência do trabalho. EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do dentista. URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. 15

16 EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário. DENTISTA: é o profissional responsável pela indicação da conduta odontológica a ser aplicada ao beneficiário. MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo Beneficiário à operadora. PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência. PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos odontológicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados. CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA FORO 17.1 Fica eleito o Foro do domicílio da CONTRATANTE, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas do CONTRATO, renunciando-se a qualquer outro, por mais privilegiado que seja ou venha a ser. 16