VIA AÉREA DIFÍCIL. Valéria Baraldi Melhado Anibal de Oliveira Fortuna

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1 VIA AÉREA DIFÍCIL Valéria Baraldi Melhado Anibal de Oliveira Fortuna Introdução Anatomia Avaliação da Via Aérea Antecipando uma Via Aérea Difícil Manuseio da Via Aérea Intubação Traqueal Intubação - Técnicas Algoritmo Via Aérea Difícil Situações Especiais em Via Aérea Difícil Extubação na VAD Conclusão 15 10/22/04, 12:39 PM

2 16 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia INTRODUÇÃO Quando se realiza um procedimento anestésico, uma das maiores preocupações está sempre ligada à via aérea (VA) e à sua adequada manutenção, sendo a presença de uma via aérea difícil (VAD) um dos grandes desafios. O manuseio inadequado da VA é a causa mais freqüente de complicações relacionadas à especialidade e responsável por 30% dos óbitos de causa exclusivamente anestésica. 1 O Comitê de Defesa Profissional da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) realizou um trabalho de revisão onde analisou processos movidos contra anestesiologistas e resolvidos por acordo. 1 Esta pesquisa revelou que a grande maioria dos eventos adversos esteve relacionada aos pulmões e vias aéreas. Três causas ventilação difícil (38%), falha em reconhecer intubação esofágica (17%) e dificuldade, ou mesmo a impossibilidade de intubação (18%) foram responsáveis por 75% das complicações. Óbito ou dano cerebral ocorreram em 85% desses casos, que em sua maioria foram causados por erros ou omissões, tais como falha em reconhecer imediatamente a gravidade do problema, a não observação atenta das vias aéreas, e também por não agir corretamente em tempo hábil. Com os resultados dessa revisão, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou orientações práticas sobre o assunto, expressa pelo Algoritmo da Via Aérea Difícil. 2 A via aérea difícil (VAD) é definida como uma situação clínica, onde um anestesiologista treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos. 2 A impossibilidade de ventilar e intubar um enfermo está estimada em 0,01 a 2,0 em cada anestesias. As principais sequelas associadas ao manuseio inadequado da via aérea difícil são: óbito, lesão cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessária, trauma à via aérea ou aos dentes. Laringoscopia Difícil: é a não visualização de qualquer parte das cordas vocais com o uso de laringoscopia convencional. Intubação Difícil: quando a intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais de três tentativas ou demorar mais de dez minutos para ser realizada. A tolerância à ventilação inadequada e à hipóxia resultante depende da idade, peso e estado físico dos pacientes. Em qualquer circunstância o tempo para atuar é sempre restrito e representa um apecto fundamental para a sobrevida. Um ilustrativo gráfico (figura 1) baseado em uma publicação de Farmery, demonstra como os pacientes dessaturam em apnéia após o uso de bloqueador neuromuscular de curta duração (succinilcolina). Antes mesmo de seu efeito ser revertido (sete a dez minutos) já se observa hipoxemia, que é bem mais acentuada em obesos, crianças e adultos com doenças prévias. 3 Assim, com um adequado conhecimento da anatomia e uma propedêutica específica das vias aéreas, pode-se antecipar boa parte dos eventuais problemas de ventilação e planeja condutas para superá-los. Também, em situações de emergência, é importante saber como utilizar com sucesso novas técnicas na abordagem da VAD, sempre com o propósito de garantir maior segurança aos nossos pacientes /22/04, 12:39 PM

3 Via aérea difícil - 17 Dessaturação em apnéia: é mais acentuada em obesos, crianças e adultos com doenças prévias. Figura 1. ANATOMIA As vias aéreas são constituídas por uma série de dutos especializados (figura 2) que permitem ao ar passar do ambiente externo aos pulmões e vice-versa. 4 Vista lateral das vias aéreas superiores: 1. corneto superior; 2. corneto médio; 3. corneto inferior; 4. palato duro; 5. palato mole; 6. cavidade oral; 7. língua; 8. úvula; 9. nasofaringe; 10. orofaringe; 11. adenóide. Figura 2. O conhecimento destas estruturas e de sua fisiopatologia associada permite ao anestesiologista uma maior segurança no manuseio da VA na rotina, sendo fundamental em dificuldades eventuais. Fossas nasais: São duas formações localizadas na parte média da face acima da cavidade bucal, separadas por um septo cartilaginoso que desemboca na faringe (nasofaringe). Sua sensibilidade geral corre por conta do nervo trigêmeo, enquanto a sensibilidade específica é dada pelo nervo olfativo. Faringe: É um tubo muscular, cilíndrico, sem parede anterior, formado por tecido membranoso e muscular que conecta as cavidades nasais e oral com a laringe e o esôfago. Divide-se em: 17 10/22/04, 12:39 PM

4 18 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia - Nasofaringe: Porção superior da faringe situada diretamente atrás das cavidades nasais. Tem forma de caixa e se localiza na base do crânio, estendendo-se das coanas até a região inferior do palato mole. Esta estrutura diferencia-se das outras partes da faringe por estar sempre aberta. Serve como uma passagem de ar entre a cavidade nasal e a orofaringe. A inervação sensitiva é feita pelo trigêmeo. O septo inferior, parede lateral das fossas nasais, palato mole e palato duro são inervados pelo palatino, ramo do nervo maxilar. - Orofaringe: É a extensão da cavidade oral, que vai da região inferior do palato mole até a porção superior da epiglote, e dos pilares anteriores (arcos palatoglossos) até a parede posterior. A cavidade oral, incluindo os dois terços anteriores da língua, tem sua inervação sensitiva a cargo do lingual, um ramo do nervo mandibular. O terço posterior da língua, incluindo a epiglote anterior, é inervado pelo glossofaríngeo. - Hipofaringe: É a região onde ocorre separação entre as vias aéreas e a digestiva. O ar inspirado deve penetrar no vestíbulo laríngeo enquanto as secreções e alimentos seguem pelos seios piriformes em direção ao esôfago, que situa-se posterior à laringe. A hipofaringe vai da parte inferior da epiglote, a nível do osso hióide, até o músculo cricofaríngeo (parte do constritor faríngeo inferior), terminando sobre a laringe na região das falsas pregas vocais. Laringe: Conceitualmente, a laringe (figura 3) caracteriza-se por ser um arcabouço tubular constituído de cartilagens, músculos e ligamentos, com as funções de respiração, fonação e proteção das vias aéreas. No homem, a laringe tem cerca de 5 cm de comprimento, sendo um pouco menor na mulher. Estende-se da epiglote (C4) até a borda inferior da cartilagem cricóide (começo da traquéia). Situase anteriormente aos corpos de C4, C5, C6 no adulto e C3, C4 no recém-nato. Cartilagens, ligamentos e músculos da laringe. Figura /22/04, 12:39 PM

5 Via aérea difícil - 19 A laringe se move durante a respiração: desce na inspiração e sobe na expiração. É formada essencialmente por nove cartilagens conectadas através de ligamentos móveis e músculos, incluindo a tireóide adiante, a cricóide embaixo, e as duas aritenóides lateralmente. Cartilagens ímpares: são as maiores cartilagens: Tireóide (figura 4): É a maior das cartilagens laríngeas, situando-se acima da cricóide e ligada a esta pelo ligamento cricotireoidiano. A cartilagem tireóide é constituída por duas placas quadradas fundidas anteriormente na linha média, com sua borda superior projetando-se para fora numa proeminência conhecida como pomo-de-adão. No seu interior, situam-se as cordas vocais (figura 5). Cartilagem tireóide, frente e perfil. Figura 4. Cordas vocais localizadas no espaço interior da cartilagem tireóide. Figura 5. Cricóide (figura 6): Localizada no início da traquéia, tem formato de anel. Na criança até nove anos tem forma circular, e é nesta faixa etária a parte mais estreita da laringe, No adulto, ao contrário, assume aparência oval, e a parte mais estreita do órgão passa a ser o espaço entre as cordas vocais (glote). Cartilagem tireóide, ligamento cricotireóideo e cartilagem cricóide. Figura /22/04, 12:39 PM

6 20 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Epiglote (figura 7): Fibrocartilagem em forma de U situada na entrada da laringe, conectada anteriormente por ligamentos ao osso hióide; sua borda livre se projeta em direção à faringe. A epiglote não tem significado funcional e sua ausência não altera os mecanismos de proteção da laringe. Posição da epiglote e demais cartilagens na laringe. Figura 7. Cartilagens pares Cartilagens Aritenóides: São as únicas móveis, deslizam sobre a cricóide; Cartilagens Corniculadas ou de Santorini: Localizam-se sobre as aritenóides; Cartilagens Cuneiformes ou Wrisberg: Situadas acima da prega ariepiglótica e abaixo das cartilagens aritenóides; O vestíbulo laríngeo é limitado anteriormente pela epiglote e posteriormente pelas aritenóides. Cordas Vocais: As cordas vocais (figura 8) são constituídas por duas pregas músculomembranosas que à laringoscopia direta tem aspecto de um triângulo com ápice inserido na parede anterior da cartilagem tireóide, e sua base, posteriormente nas cartilagens aritenóides ( V invertido). O espaço entre as cordas vocais verdadeiras denomina-se glote, que no adulto é o ponto mais estreito da laringe /22/04, 12:39 PM

7 Via aérea difícil - 21 Cordas vocais Figura 8. Inervação A laringe é inervada por dois ramos do vago (figura 9): - n. laríngeo superior: r. interno: sensitivo 1/3 superior e médio da laringe; r. externo: motor músculo cricotireoidiano; Esquema da inervação da laringe. Figura 9. - n. laríngeo inferior (recorrente): sensitivo (1/3 inferior da laringe); motor todos os músculos, com exceção do cricotireoidiano; 21 10/22/04, 12:39 PM

8 22 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia O nervo laríngeo superior se subdivide a nível do osso hióide em dois ramos, o n. laríngeo superior interno e externo. O ramo interno, essencialmente sensitivo, é responsável pela sensibilidade da membrana mucosa dos terços superior e médio da laringe. O externo carreia fibras motoras para o músculo cricotireoidiano. É interessante acentuar que o estímulo para um laringoespasmo (uma exacerbação dos mecanismos normais de defesa) é transmitido por fibras do n. laríngeo superior (fibras sensitivas). Dos ramos inferiores do n. laríngeo, o n. laríngeo recorrente esquerdo tem o maior trajeto, passando por baixo do arco aórtico antes de ascender para a junção cricotireoidiana. O n. laríngeo recorrente direito tem um percurso mais direto. Estes nervos suprem com fibras sensitivas as membranas mucosas do terço inferior da laringe, e com motoras todos os músculos laríngeos, com exceção do cricotireóideo e uma pequena porção das aritenóides (m. interaritenóideo). Traquéia: traquéia (figura 10) é continuação da laringe, na forma de um tubo membranoso com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro por 10 a 12 cm de comprimento. Tem início em C6 abaixo da cartilagem cricóide e termina bifurcando-se na carina, a nível de T5 no 2º espaço intercostal (ângulo de Louis). Suas paredes são reforçadas por cerca de 16 a 20 anéis cartilaginosos incompletos, empilhados uns sobre os outros e ligados por tecido conjuntivo. Carina: crista ântero-posterior, ou esporão sagital. É o ponto onde a traquéia termina e também o mais sensível a estímulos. Medidas anatômicas (médias): Distância lábio-carina: Homem (28 cm) Mulher (25 cm) Distância lábio-corda vocal Homem (12 a 16 cm) Mulher (10 a 14 cm) Tamanho da traquéia: Homem (12 a 14 cm) Mulher (10 a 14 cm) Principais medidas da traquéia e dos brônquios. Figura /22/04, 12:40 PM

9 Via aérea difícil - 23 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA - ANTECIPANDO UMA VIA AÉREA DIFÍCIL O anestesiologista é responsável por: reconhecer uma potencial via aérea difícil, ter uma tática para resolver o problema, garantir a segurança do paciente nas situações de intubação falha. Durante a visita pré-anestésica, a história pregressa, doenças associadas (tabela 1) e o exame físico irão alertar para problemas potenciais no manuseio da via aérea. 5 O exame específico da VA é um item obrigatório para todos os enfermos, mesmo nos que são programados para anestesia regional. A consulta ao prontuário de procedimentos anestésicos anteriores e a estória de problemas com intubação irão fornecer maiores dados sobre possíveis dificuldades. Tabela 1. Doenças com comprometimento da via aérea Doenças congênitas Trauma Afecções endócrinas Processos inflamatórios Condições fisiológicas Tumores Infecção Corpo estranho História de radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço História de ronco e apnéia do sono síndromes: Pierre-Robin, Treacher-Collins, Hallermann-Streiff, Marfan; Higroma cístico, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina trauma maxilofacial, fratura ou instabilidade de coluna cervical, lesão de laringe, queimaduras obesidade, diabetes melito, acromegalia, síndrome de Cushing espondilite anquilosante, artrite reumatóide gestação tumores em via aérea alta e baixa epiglotite, abscessos, difteria, bronquite, pneumonia Doenças congênitas: Algumas doenças congênitas são associadas à via aérea difícil por apresentarem: hipoplasia de mandíbula, anormalidades em coluna cervical, língua grande, palato arqueado ou com fissura. Exemplos são as síndromes de Down, Pierre Robin, Treacher Collins, Hallermann-Streiff, atresia de coana, traqueomalacia e fissura palatina. Trauma: No ABC do atendimento ao paciente com trauma, a prioridade é a obtenção de uma VA pérvia e protegida. No entanto, em muitos casos, como nas lesões maxilofaciais extensas onde a anatomia está distorcida, a intubação traqueal nem sempre é possível, sendo nestes casos a VA cirúrgica uma melhor opção. O trauma da laringe não é de fácil diagnóstico, mas deve ser considerado quando o paciente 23 10/22/04, 12:40 PM

10 24 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia apresentar rouquidão, estridor, enfisema subcutâneo, dispnéia, disfagia, dor e edema na região cervical anterior com ou sem deformidade na cartilagem tireóide ou cricóide. Lembrar que todos os pacientes de urgência devem ser considerados de alto risco para possível aspiração de conteúdo gástrico. Trauma de coluna cervical: Os pacientes acidentados graves devem ser tratados como portadores de lesão na coluna cervical até que os exames radiológicos complementares descartem essa possibilidade. Caso necessitem de intubação traqueal, o pescoço antes terá que ser estabilizado por um auxiliar, ou através de um colar cervical, evitando-se qualquer deslocamento maior durante as manobras de laringoscopia. Afecções endócrinas: Obesidade - O obeso apresenta distorções da anatomia das vias aéreas superiores associadas a uma menor capacidade residual funcional. A obesidade gera aumento na demanda de oxigênio e na produção de gás carbônico, com tendência a hipoxemia. Esses pacientes possuem alterações da ventilação/perfusão, com shunt intrapulmonar extenso, que é ainda mais sério devido à alta incidência de doenças pulmonares associadas (23%). A complacência pulmonar total está diminuída por três fatores: peso do tórax (acúmulo de gordura), aumento de volume do abdome e do volume sangüíneo pulmonar. O decúbito dorsal nestes indivíduos tende a agravar a hipóxia. O aumento da pressão intra-abdominal, a presença de hérnia de hiato, a maior incidência de refluxo gastroesofágico, o esvaziamento gástrico incompleto e o suco gástrico hiperácido classificam os obesos mórbidos como alto risco em relação à aspiração do conteúdo gástrico. Essas características limitam o período de apnéia segura para realizarmos a laringoscopia. Relatos de apnéia do sono sugerem a possibilidade muito alta de obstrução mecânica quando este paciente perder a consciência. Diabetes melito - Aproximadamente um terço dos diabéticos do tipo I apresentam dificuldade na laringoscopia. Aparentemente a glicosilação das proteínas teciduais pela hiperglicemia crônica seria responsável por contraturas das articulações, o que dificultaria seus movimentos. Quando a coluna cervical é afetada, há limitação da mobilidade da articulação atlantooccipital, prejudicando a posição olfativa ideal para manobras de intubação. Acromegalia - Na acromegalia há um crescimento desproporcional da mandíbula, e estes pacientes são mais suscetíveis à obstrução da via aérea pela proliferação exagerada de tecidos moles, o que resulta em aumento da língua e epiglote. Também há comprometimento das cordas vocais e redução do diâmetro subglótico da traquéia. Processos inflamatórios: Espondilite anquilosante - A espondilite anquilosante produz diminuição da mobilidade da coluna vertebral. O comprometimento do seguimento cervical irá determinar o grau de dificuldade para a intubação traqueal. Nesta situação, as manobras para laringoscopia e intubação deverão ser realizadas com extrema cautela, evitando-se a excessiva manipulação da coluna cervical, o que poderia causar fratura e trauma de medula. Nesses enfermos, as técnicas de intubação que não necessitem de posição olfativa devem ser preferidas, como o uso de fibroscópio, estilete luminoso, laringoscópios especiais (Bullard/Wu), às cegas ou mesmo a máscara laríngea /22/04, 12:40 PM

11 Via aérea difícil - 25 Artrite reumatóide - Portadores de artrite reumatóide ou outras doenças do colágeno têm sua via aérea difícil devido à anquilose da articulação temporomandibular (abertura da boca menor que 3 cm), limitação de movimentos da coluna cervical, desvio da laringe e artrite das cartilagens aritenóides. Sinais de alerta são evidenciados por rouquidão, disfagia, estridor, ronco e sensação de volume na orofaringe. O exame específico deve ser realizado critériosamente dando especial atenção ao desvio de traquéia e aos movimentos de flexão, extensão e rotação do pescoço. Quando a estória e o exame físico são positivos, é prudente realizar previamente uma laringoscopia indireta para avaliar o comprometimento de cordas vocais (edema, hiperemia, anquilose de cricoaritenóide). Caso haja envolvimento da laringe, é indicada uma intubação com auxílio de fibroscópio e um tubo traqueal de menor calibre. Gestação: A embebição gravídica leva a edema das vias aéreas, com mucosas friáveis e maior facilidade de sangramento. Por este motivo, dispositivos nasais não são indicados. A introdução da lâmina do laringoscópio pode ser dificultada pelas mamas aumentadas, requerendo muitas vezes aparelhos com o cabo mais curto. A elevada taxa metabólica e alto volume-minuto aumentam a demanda por oxigênio. Além disso, o volume expiratório de reserva, o residual e a capacidade residual funcional estão também diminuídos pelo deslocamento diafragmático causado pelo útero gravídico. Devido às modificações fisiológicas da gravidez, a dessaturação ocorre rapidamente durante a apnéia necessária às manobras de laringoscopia e intubação. O alto risco de aspiração do conteúdo gástrico é um outro fator de complicação nas gestantes que irão ser intubadas 6. Tumores: Os tumores de pescoço e das vias aéreas distorcem a anatomia, diminuindo o espaço para a instrumentação e limitando a mobilidade. As lesões supraglóticas geralmente causam estridor inspiratório, enquanto as subglóticas e intratorácicas produzem na expiração. O estridor nas duas fases da respiração ocorre em lesões na laringe. Os processos tumorais freqüentemente apresentam sangramento quando manipulados, complicando ainda mais o acesso às vias aéreas. Infecção: Processos infecciosos como epiglotite, laringite, abscessos, bronquite e pneumonia, dificultam o manuseio da via aérea. Abscessos retrofaringeais ou submandibulares alteram a anatomia, dificultando o reconhecimento das estruturas e diminuindo o espaço para a instrumentação. Os exames de imagem são úteis ao definir a extensão do abscesso. A epiglotite apresenta como sintomas: estridor inspiratório, dificuldade de deglutição e obstrução da VA. A laringite, bronquite e pneumonia levam a uma VA mais reativa e, portanto, mais suscetível a laringo e broncoespasmo. Corpo estranho: A maior complicação provocada por um corpo estranho em vias aéreas é a obstrução respiratória. As manobras instrumentais para sua retirada podem posicioná-lo ainda mais profundamente na árvore brônquica. Muitas vezes a ventilação manual com pressão positiva piora o quadro de obstrução, que pode evoluir com pneumotórax pelo efeito valvular do corpo estranho, ao permitir a entrada do ar, mas impedir a expiração. Exames radiográficos muitas vezes auxiliam ao determinar a precisa localização deste objeto. Indivíduos com estória pregressa de cirurgia ou radioterapia em região de cabeça e pescoço, ou 25 10/22/04, 12:40 PM

12 26 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia mesmo presença de rouquidão, estridor laríngeo ou cicatriz de traqueostomia, necessitam de exame cuidadoso de via aérea, assim como aqueles portadores de apnéia do sono. Avaliação da VA: Paciente em perfil (figura 11): observamos a conformação da face e verificamos se este apresenta micro ou macrognatia (figura 12). Paciente em perfil, observar tamanho e proporção da mandíbula. Figura 11. Esquema ilustrando micro e macrognatia. Figura /22/04, 12:40 PM

13 Via aérea difícil - 27 Abertura da boca: A distância interincisivos (figura 13) deverá ser maior que 3 cm para que a lâmina do laringoscópio possa ser posicionada entre os dentes superiores e inferiores. Distância interincisivos deve ser maior que 3 cm. Figura 13. Dentes: Avaliar o tamanho (comprimento dos dentes incisivos superiores) e suas condições. Nos pacientes com incisivos longos, a lâmina do laringoscópio é desviada em direção cefálica, dificultando a laringoscopia. Inspeção da cavidade oral: Palato - A conformação do palato não deve ser excessivamente estreita ou ogival. O palato estreito indica um menor volume da orofaringe (menos espaço para lâmina e tubo traqueal). Teste de Mallampatti - Mallampati e cols. 7, em 1985, demonstraram que, quando indivíduos colocados em posição sentada, apenas o palato mole for visível em abertura bucal máxima e protusão total da língua (sem fonação), a intubação traqueal será provavelmente difícil. Por outro lado, naqueles em que sob as mesmas condições for possível se observar a úvula e os pilares amigdalianos, a manobra será geralmente mais fácil. Este exame é realizado com o paciente em posição sentada, com abertura máxima da boca e protusão da língua, sem fonação. O examinador fica de frente ao paciente e na linha de seus olhos. O teste relaciona o tamanho da língua em relação à orofaringe. Mallampati propôs três classes de exposição orofaríngea que foram posteriormente modificadas para quatro classes (figura 14) por Sansoon e Young /22/04, 12:40 PM

14 28 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Teste de Mallampati (modificado por Sansoon e Young). Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis; Classe III - palato mole e base da úvula visíveis; Classe IV - palato mole totalmente não visível. Figura 14. Articulação temporomandibular: Com o paciente em perfil, solicitar que este faça uma protrusão da mandíbula (figura 15). Os dentes mandibulares devem ultrapassar a linha dos dentes maxilares. Este teste indica a capacidade de deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia. Protrusão voluntária da mandíbula. Figura /22/04, 12:40 PM

15 Via aérea difícil - 29 Exame do pescoço: Mobilidade - o movimento ideal de flexão do pescoço sobre o tórax (figura 16) deverá ser de 35 e o de extensão da cabeça sobre o pescoço de 80. O grau de flexão do pescoço e extensão da cabeça irá determinar a capacidade do indivíduo em assumir a posição olfativa. Mobilidade do pescoço. Figura 16. O comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço curto ou grosso dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia. Devemos ainda observar se há desvio da traquéia ou presença de cicatriz (queimadura, radioterapia ou cirurgia anterior) e também localizar a membrana cricotireóidea. Distância tireomentoniana: Em 1983, Patil descreveu o conceito de distância tireomentoniana 9. Definida como sendo a distância do mento à borda superior da cartilagem tireóide (figura 17). Se com a cabeça totalmente estendida a distância tireomentoniana for menor que 6,0 cm, provavelmente a intubação será difícil. Distância tireomentoniana. Figura /22/04, 12:40 PM

16 30 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia A tabela 2 apresenta de maneira resumida os 11 exames essenciais da via aérea, os achados aceitáveis ou desejáveis e seus significados. Tabela 2. Avaliação da via aérea, achados aceitáveis e seus significados (Adaptada de Benumof, JL The ASA difficult airway algorithm: new thougts/considerations. ASA Annual Refresher Course Lectures, 1999; 134 pelo Dr. Antonio V. Ortenzi, Núcleo VAD SAESP) Parâmetro Achados aceitáveis Significado comprimento dos dentes incisivos curtos incisivos longos: a lâmina do incisivos superiores laringoscópio entra em direção cefálica relação entre dentes maxilares dentes maxilares não ultra- dentes maxilares anteriores e mandibulares (grau de passam a linha dos mandi- aos mandibulares: a lâmina retrognatismo involuntário) bulares (avaliação em perfil) entra em direção cefálica protrusão voluntária dentes mandibulares ultra- mobilidade da ATM: capacida mandíbula passam a linha dos maxila- dade de deslocamento res (avaliação em perfil) anterior da mandíbula durante laringoscopia distância interincisivos maior que 3 cm há espaço para posicionar a lâmina entre os dentes superiores e inferiores teste de Mallampati classe menor ou igual a II língua pequena em relação à orofaringe conformação do palato não deve ser palatos estreitos reduzem excessivamente o volume da orofaringe estreito ou ogival (menos espaço para a lâmina + tubo traqueal distância tireomentoniana maior que 5 cm ou a laringe não é 3 dedos anteriorizada complacência do depressão digital determina se a língua cabe espaço mandibular possível no espaço mandibular durante laringoscopia comprimento do pescoço avaliação subjetiva pescoço curto dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia largura do pescoço avaliação subjetiva pescoço grosso dificulta o alinhamento dos eixos extensão do movimento da flexão do pescoço sobre capacidade de assumir cabeça e pescoço o tórax de 35º e extensão a posição olfativa da cabeça sobre o pescoço de 80º= posição olfativa 30 10/22/04, 12:40 PM

17 Via aérea difícil - 31 Complacência do espaço mandibular (figura 18): Determina se a língua cabe no espaço mandibular durante a laringoscopia. Palpação do espaço mandibular para verificar sua complacência. Figura 18. MANUSEIO DA VIA AÉREA Técnica de ventilação com máscara facial: A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível para manter a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos atuais 10. É fundamental que a máscara empregada seja de conformação e tamanho compatíveis com a anatomia do paciente, para uma ventilação satisfatória. Técnica: 1. Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea (figuras 19 e 20). Em certas situações as duas são necessárias para uma boa ventilação. Inserção de cânulas: A. nasofaríngea e B. orofaríngea. Figura /22/04, 12:40 PM

18 32 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Conjuntos de cânulas: A. nasofaríngea B. orofaríngea. Figura Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja colocado em posição olfativa (figura 21). Provavelmente haverá uma maior dificuldade em ventilar nas situações em que esta posição esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna. A - Posição normal; B - Posição olfativa. Figura Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente, para que melhor se visualize qualquer eventual regurgitação (figura 22). Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso. Máscaras faciais de vários tamanhos. Figura /22/04, 12:40 PM

19 Via aérea difícil - 33 Ventilação difícil sob máscara facial: Diz-se que a ventilação sob máscara facial é difícil quando não for possível para apenas um operador manter a SpO 2 acima de 90%, com FiO 2 de 1, em paciente cuja saturação era normal antes da indução anestésica. O mesmo se dá na impossibilidade deste em evitar o surgimento ou reverter sinais, tais como: cianose, ausência de CO 2 expirado, ausência de expansibilidade torácica e distensão gástrica durante ventilação com pressão positiva. Quando a ventilação não for eficiente com o sistema máscara-balão é necessário rever imediatamente os seguintes pontos: o paciente está colocado na posição olfativa ótima? Pode ser melhorado? as cânulas naso ou orofaríngeas empregadas são de tamanho adequado e estão corretamente inseridas? a vedação máscara X face está adequada? Se não, como melhorar? (Exemplos: aplicar gel ou cobertura plástica adesiva em pacientes com barba, colocar compressas de gaze no interior da boca na região da bochecha, reinserir prótese dentária.) Na presença de um auxiliar para otimizar a técnica de ventilação máscara-balão, o primeiro operador faz o correto posicionamento da máscara facial com as duas mãos e o segundo comprime o balão (figura 23). Ventilação com sistema máscara facial-balão com 2 operadores: A. o segundo operador auxilia no selo da máscara e na protrusão da mandíbula. B. o primeiro operador usa as duas mãos para promover o selo da máscara facial e a protrusão da mandíbula enquanto o auxiliar comprime o balão. Figura /22/04, 12:40 PM

20 34 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia INTUBAÇÃO TRAQUEAL A Intubação Traqueal (IT), como meio para se assegurar uma via aérea pérvia, é muitas vezes o nosso objetivo final, que, no entanto, nem sempre é alcançado, seja pela situação do paciente ou por dificuldades técnicas. Portanto, é importante saber empregar recursos e alternativas que possam melhorar estas condições. Princípios Básicos: Posicionamento do paciente - o correto posicionamento do paciente para as manobras de intubação traqueal é de fundamental importância. Para superar as limitações anatômicas que de certa forma restringem a visualização direta da laringe, é indicado que a cabeça do paciente seja acomodada na chamada posição olfativa (cabeça estendida e elevada, através de um coxim occipital) 11. Com este artifício simples, conseguese um melhor alinhamento dos eixos: oral, laríngeo e faríngeo 11, o que geralmente é suficiente para facilitar uma laringoscopia antes difícil. Eixos com cabeça em posição neutra A. Eixos orofaríngeo e faringotraqueal. B. Pontos anatômicos. Figura 24. Cabeça em decúbito dorsal, posição normal: A representação didática de um paciente em decúbito dorsal demonstra que os eixos cilíndricos orofaríngeo e faringotraqueal, por onde um tubo endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição claramente desfavorável à intubação por laringoscopia direta (figura 24) /22/04, 12:41 PM

21 Via aérea difícil - 35 A cabeça ao ser elevada em posição olfativa torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vez que os eixos orofaríngeo e faríngeo-traqueal estarão melhor alinhados. Para se obter esta posição, a coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorsoflexão), a nível da articulação atlantooccipital (figura 25). A B A. Posição neutra; B. Posicionamento para laringoscopia: coxim occipital e extensão da cabeça. Figura 25. Pacientes obesos às vezes necessitam de recursos adicionais para obter um correto posicionamento para laringoscopia (figura 26). Consegue-se esta situação com o auxílio adicional de vários outros coxins (interescapular, ombros, pescoço e cabeça). Posicionamento nos pacientes obesos: uso de vários coxins*. (*Foto cedida pela Dra. Cláudia Lutke) Figura /22/04, 12:41 PM

22 36 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Mesmo com a cabeça do paciente elevada, ao observarmos um esquema anatômico percebese que apesar dos eixos estarem se aproximando do alinhamento, o dorso da língua e a epiglote ainda não permitem uma boa visualização direta da laringe (figura 27). Dorso da língua e epiglote não permitem a visualização direta da laringe. Figura 27. Agora, com o afastamento anterior do dorso da língua e epiglote através da lâmina do laringoscópio, fica possível alcançar nosso objetivo (figura 28). A lâmina do laringoscópio afasta anteriormente o dorso da língua e a epiglote, permitindo a visualização da laringe. Figura 28. Classificação de Cormack e Lehane: A finalidade da laringoscopia é expor a glote de tal forma que seja possível a sua intubação. A visão que se espera é a de uma estrutura cilíndrica, com uma fenda central em forma de V invertido, cujas bordas são as cordas vocais por onde se visualiza a traquéia. Às vezes, por dificuldades anatômicas, esta imagem se encontra restrita e de acordo com quais estruturas laríngeas possam ser observadas ou não durante uma laringoscopia, Cormack e Lehane 12 propuseram em 1984 uma classificação prática (figura 29) /22/04, 12:41 PM

23 Via aérea difícil - 37 Classificação de Cormack e Lehane. Figura 29. Na classificação de Cormack e Lehane, a laringoscopia é dividida em quatro categorias de acordo com as estruturas visualizadas: Classe I - glote bem visível; Classe II - somente a parte posterior da glote é visualizada (aritenóides); Classe III - somente a epiglote pode ser visualizada nenhuma porção da glote é visível; Classe IV - nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas. Manobras de compressão laríngea externa: Em situações onde a laringoscopia for classe II (somente aritenóide), III (somente epiglote) ou IV (somente palato mole), é possível obter-se uma melhora dessa visualização através de manobras de compressão laríngea externa 13. Esta tática consiste no deslocamento para trás e para cima da cartilagem tireóide, osso hióide e/ ou cartilagem cricóide, facilitando assim a exposição da laringe (figura 30). Uma variante desta manobra é conhecida pela sigla inglesa: B.U.R.P. (Backward Upward Right - Pressure), onde à manobra tradicional se soma um deslocamento lateral direito da cartilagem tireóide. A compressão laríngea externa por melhor exposição da laringe pode reduzir a classificação laringoscópica de Cormack e Lehane em uma classe. Compressão laríngea externa. Figura /22/04, 12:41 PM

24 38 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia INTUBAÇÃO TÉCNICAS Intubação com paciente acordado Nesta situação, as manobras de intubação são realizadas com o paciente desperto. Em princípio, este procedimento deve ser sempre o de escolha nos casos em que haja alguma dúvida quanto a possibilidade de intubação. Nesta técnica, o tônus muscular e a estrutura funcional das vias aéreas são mantidos, e por isso o risco de aspiração é diminuído. O mais importante é que se essas tentativas de intubação falharem, o paciente tem ainda sua ventilação espontânea preservada. Preparo do paciente para intubação acordado 14,15 (IA) - Para o sucesso de uma IA, um preparo prévio adequado do paciente é fundamental, caso contrário este ficará desconfortável, dificultando ainda mais as manobras de laringoscopia e intubação. Obtêm-se melhores resultados com uma combinação de sedação e anestesia regional, respeitando-se o tempo necessário para a instalação apropriada desta aplicação tópica ou bloqueio, o que pode levar vários minutos 14,15. Técnicas de sedação são empregadas no intuito de diminuir a ansiedade do paciente e ajudá-lo a tolerar melhor tanto a anestesia tópica como as manobras de intubação. Esta sedação deve ser realizada com cautela, uma vez que poderá também diminuir sua ventilação espontânea, tonicidade muscular, permeabilidade das vias aéreas e reflexos protetores, aumentando assim os eventuais riscos de aspiração pulmonar. Durante a avaliação pré-anestésica é imprescindível explicar ao paciente a razão pela qual se optou por um procedimento de IA que é para sua própria segurança. O indivíduo deve entender as vantagens e riscos da escolha desta técnica anestésica e autorizar a sua realização. Indicações e Contra-indicações da Intubação com o Paciente Acordado (IA): Indicações para intubação acordado: Via aérea difícil já antecipada; Pacientes com instabilidade cervical; Contra-indicações para IA: Paciente não-cooperativo (crianças pequenas, pacientes agressivos ou alcoolizados); Recusa do paciente; Infecção ativa na área do bloqueio anestésico; Tempo insuficiente para a realização do procedimento. Técnica recomendada para Intubação Acordado (IA) Preparo básico: a. Monitorização padrão (ECG, PA, oximetria de pulso e capnografia); b. Acesso venoso. Sedação consciente - tem o objetivo de diminuir a ansiedade e promover atenuação dos reflexos da via aérea. O paciente é capaz de seguir instruções simples, responder ao anestesista e manter ventilação e oxigenação adequadas. Drogas comumente utilizadas na sedação consciente: a. Benzodiazepínicos - são excelentes ansiolíticos, mas deve-se prestar atenção na dose a ser utilizada para não haver depressão respiratória, especialmente quando combinados a opióides. De uso mais freqüente: midazolam 1-3 mg-ev para adulto de peso médio; 38 10/22/04, 12:41 PM

25 Via aérea difícil - 39 diazepam 0,1 mg/kg com incrementos de 2 a 2,5 mg se necessário; b. Opióides - ajudam a reduzir a ansiedade e a diminuir as respostas reflexas à manipulação das VA. Podem causar depressão respiratória, especialmente quando associados aos benzodiazepínicos, De uso mais comum: fentanil 0,5 a 2 mcg/kg, c. Hipnóticos - em doses adequadas, são uma outra opção para o manuseio das VA. De uso mais freqüente: propofol: preferencialmente administrado de forma contínua em doses progressivas; sua injeção em bolus pode desencadear apnéia. Vasoconstritor de mucosa nasal: ao promover uma retração da mucosa, aumentam a área onde o tubo traqueal (TT) ou o fibroscópio irá passar, reduzindo assim as chances de trauma e sangramento. Os mais comuns são: nafazolina - Adnax oximetazolina - Afrin, fenoxazolina - Aturgyl ; Diminuir secreção de vias aéreas: importante para facilitar a visualização, principalmente se a técnica escolhida for através de fibroscopia. Secreções podem também diluir e dispersar o anestésico tópico. Apesar disso, a validade do uso de anti-sialagogos é controversa em casos onde se fez uma sedação prévia 16. Dos mais comuns, o glicopirrolato é a droga mais eficiente, com o dobro da potência na diminuição de secreções do que a atropina, e produzindo menor taquicardia. Trabalhos mais recentes demonstram que apenas com o uso da combinação de benzodiazepínicos e opióides, aliados a uma boa anestesia tópica, consegue-se um resultado satisfatório. Nestas circunstâncias a atropina ou o glicopirrolato não teriam qualquer efeito prático. Cuidados: ao contrário do glicopirrolato, a atropina cruza a barreira hematoencefálica e em pacientes idosos pode provocar, além da taquicardia, efeitos excitatórios do sistema nervoso central, confusão e amnésia. Utiliza-se: atropina 0.01 mg/kg IM/IV; glicopirrolato mg/kg IM/IV; Profilaxia de aspiração pulmonar: Nos pacientes com maior risco de aspiração do conteúdo gástrico (história de refluxo gastroesofágico, hérnia de hiato, diabetes com gastroparesia, gestantes, obesos) está indicada profilaxia com: antiácido não-particulado: 30 ml de citrato de sódio 0,3 m por via oral, 15 a 20 minutos antes da anestesia; bloqueadores de receptores H 2 : ranitidina 150 mg via oral, 90 minutos antes da anestesia ou inibidores da bomba de próton: omeprazol 40 mg IV, 30 minutos antes da anestesia. metoclopramida: 10 mg via oral, IV ou IM, 60 a 90 minutos antes da anestesia /22/04, 12:41 PM

26 40 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Técnicas para anestesia local das vias aéreas: (anestesia tópica/bloqueio) 17 São recursos simples e bastante úteis para atenuar a sensibilidade e reflexos decorrentes das manobras de laringoscopia e intubação no indivíduo acordado. Para um melhor resultado, freqüentemente as técnicas de anestesia local e tópica das vias aéreas são combinadas, mas deve-se ter em mente a soma das doses de anestésico usada para evitar seus efeitos tóxicos sobre o SNC. 1. Anestesia Tópica: A sensibilidade da mucosa nasal e da nasofaringe é dada por ramos do trigêmeo. A da mucosa oral e da orofaringe depende de ramos do glossofaríngeo. A anestesia tópica da cavidade oral e da orofaringe é obtida borrifando-se anestésico tópico, ou com o uso de gaze embebida swabs em anestésico local (lidocaína 4%) e posicionada bilateralmente no recesso piriforme por dois minutos (figura 31) para bloquear os ramos internos do laríngeo superior. A absorção se faz através da mucosa com seu efeito após alguns minutos. Respeitando a dose máxima, se necessário, este processo pode ser repetido para um melhor resultado. Gaze embebida (swabs) em anestésico local e posicionada no recesso piriforme para bloquear os ramos internos do nervo laríngeo superior. Figura 31. a. gel anestésico nas fossas nasais: lidocaína na forma de gel 2% (100 mg de lidocaína em 5 g de gel); b. borrifamento de anestésico local (figura 32) na língua, orofaringe e laringe: lidocaína 10% (cada instilação libera 10 mg); Diversas apresentações de anestésicos locais. Figura /22/04, 12:41 PM

27 Via aérea difícil - 41 c. nebulização com anestésico local (lidocaína 2% 5 ml + lidocaína 2% com adrenalina 5 ml) leva em média 15 a 20 minutos e é um recurso eficaz em pacientes com abertura limitada da boca; d. outros métodos para anestesia tópica das vias aéreas são: o gargarejo com 5 ml de lidocaína 2% por um minuto (sem deglutição), ou bochecho/gargarejo com 5 ml de lidocaína 2% viscosa que por suas propriedades (é mais oleosa) permanece por mais tempo em contato com a mucosa. Outra opção é o gotejamento de 0,2 ml/kg (máximo de 20 ml) de lidocaína 1,5% na porção posterior da língua 8. Na intubação nasotraqueal às cegas ou por fibroscopia, a instilação de 10 ml de lidocaína 2% viscosa através da narina escolhida 18 alguns minutos antes tem demonstrado resultados satisfatórios. e. Anestesia translaríngea 14 : consiste na introdução de anestésico local diretamente na laringe, através de injeção através da membrana cricotireóidea, de maneira a atuar de forma tópica sobre as estruturas supraglóticas, traquéia e carina (figura 33). A sensibilidade desta área é dada pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do vago. Dispersão do anestésico local após injeção transcricotireóidea. Figura 33. Emprega-se preferencialmente 2 ml de lidocaína hiperbárica a 5% (apresentação para raquianestesia) associada a 2 ml de lidocaína 2%, totalizando 4 ml ou 140 mg. Na falta da lidocaína a 5% hiperbárica, utilizar a lidocaína 2% a um volume de 4-5 ml. Por causar uma reação irritativa imediata, esta técnica deve ser evitada nos pacientes com alguma contra-indicação para tosse ou movimentos cervicais bruscos. É importante lembrar que a anestesia tópica obtida irá durar de 10 a 20 minutos. Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo e lesão de traquéia. Técnica para anestesia translaríngea (figura 34): 1. Paciente posicionado com o pescoço em extensão. 2. Palpar e localizar a membrana cricotireóidea; 41 10/22/04, 12:41 PM

28 42 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Identificando membrana cricotireóidea. Figura Posicionar a agulha em direção cefálica a um ângulo de 45º com a pele; 4. Puncionar a membrana cricotireóidea em sua linha média, preferencialmente através de um cateter venoso de pequeno calibre-20g, tipo extracath (na falta deste, pode-se usar uma agulha 30 X 8), conectado a uma seringa de 5 ml com 4-5 ml de solução anestésica; 5. A aspiração imediata de ar indica seu correto posicionamento na luz da laringe; 6. Avançar a parte plástica do cateter venoso, removendo o mandril; 7. Cuidadosamente engatar novamente a seringa no canhão plástico do cateter venoso; 8. Nova aspiração para confirmar a localização; 9. Pedir ao paciente para realizar uma inspiração profunda, injetando rapidamente o anestésico local no final desta. Normalmente o indivíduo irá tossir imediatamente após a injeção, o que ajuda a espalhar o anestésico local pela laringe e traquéia; 10. Se indicado, este cateter pode ser deixado no local até o término das manobras de intubação, para o caso de haver necessidade de uma suplementação na dose de anestésico local. 2. Bloqueios nervosos da laringe: São técnicas utilizadas para complementar a anestesia da via aérea, acima das cordas vocais 19 : Bloqueio do laríngeo superior 20,21 : O laríngeo superior, ramo do vago é responsável pela sensibilidade da epiglote, aritenóides e cordas vocais, podendo ser anestesiado no ponto em que transfixa a membrana tireóidea para o interior da laringe. Normalmente, o bloqueio do laríngeo superior dura de 20 a 30 minutos com o uso de lidocaína simples, mas é possível que se estenda por até duas horas se for usado este agente com adrenalina. Como este bloqueio pode persistir ainda por algum tempo após o término de procedimentos curtos, o paciente poderia nesta situação estar exposto a um maior risco de aspiração pulmonar, até que suas funções de proteção retornem por completo. Para realizar esta técnica: 1. Paciente em decúbito dorsal horizontal, com os braços estendidos lateralmente ao corpo, e a cabeça posicionada em extensão máxima, com a finalidade de aumentar o espaço entre o osso hióide e a membrana tireóidea; 2. Assepsia e localização do osso hióide e cartilagem tireóidea; 42 10/22/04, 12:41 PM

29 Via aérea difícil O anestesiologista localiza o osso hióide e com cuidado o desloca para o lado a ser bloqueado (figura 35). A punção é feita com uma agulha 30 X 6 dirigida à parte inferior do grande corno do osso hióide, superior à cartilagem tireóide, o mais posteriormente possível (figura 36). A agulha deve estar a um ângulo de 45 com a pele; Bloqueio do nervo laríngeo superior: punção dirigida à parte inferior do grande corno do osso hióide, agulha em ângulo de 45 com a pele. Figura 35. Punção dirigida à parte inferior do grande corno do osso hióide, superior à cartilagem tireóide, o mais posteriormente possível. Figura Após esse contato, a agulha é dirigida em direção caudal, o suficiente para desviar do osso hióide. É possível sentir a resistência de membrana tireóidea ao penetrá-la com a agulha; 5. Injetam-se 3 ml de solução de Iidocaína 1%, sem adrenalina, depois de uma aspiração cuidadosa; 6. O mesmo procedimento deve ser repetido no lado oposto. Nesta técnica, é preciso atenção para não inserir a agulha através da cartilagem tireóide, uma vez 43 10/22/04, 12:41 PM

30 44 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia que sempre há o risco de injeção do anestésico local nas cordas vocais, causando edema e possível obstrução respiratória. A artéria carótida deve ser identificada e afastada para minimizar o risco de hematomas. Em raras vezes foram relatadas complicações com esta técnica, como hipotensão e bradicardia, que poderiam ser explicadas pela apreensão e subseqüente reação vaso-vagal pelo estímulo doloroso; pressão digital no seio carotídeo contralateral, excessiva manipulação da laringe desencadeando reflexo vagal; injeção intravascular acidental de anestésico local e estimulação direta de ramo do vago pela agulha. As contra-indicações do bloqueio do nervo laríngeo superior são: anatomia desfavorável, infecção local, presença de tumor, coagulopatia e risco de aspiração do conteúdo gástrico. Bloqueio do glossofaríngeo (IX par) 14,22 : O nervo glossofaríngeo é responsável pela sensibilidade da mucosa oral e faríngea, e também do terço posterior da língua. Seu bloqueio minimiza o reflexo do vômito, o chamado gag reflex. Bloqueio do glossofaríngeo: abordagem posterior 1. Paciente em posição sentada, com abertura máxima da boca. Instilar anestésico tópico na cavidade oral e na língua. 2. Expor os pilares amigdalianos através de um abaixador de língua. 3. Introduzir agulha amigdaliana 23G (aproximadamente 1 cm) no ponto médio do arco palatofaríngeo, na mucosa lateral da faringe (figura 37). Injeção do anestésico local no ponto médio do arco palatofaríngeo, na mucosa lateral da faringe. Figura Após cuidadosa aspiração, injetar 3 ml de lidocaína 2% com adrenalina. Algumas complicações têm sido relatadas, como: cefaléia, abscesso faríngeo, paralisia dos músmiolo final 0k 44 10/22/04, 12:42 PM

31 Via aérea difícil - 45 culos faríngeos com obstrução respiratória, hematoma, arritmias, convulsões e injeção intra-arterial. 5. Repetir o mesmo procedimento no lado oposto. Intubação nasal às cegas: Intubação nasotraqueal (INT) realizada às cegas é uma opção indicada em casos onde o acesso pela via oral é difícil, ou mesmo impossível (restrição de abertura da boca ou imobilidade cervical), alto risco de aspiração pulmonar e instabilidade hemodinâmica. Apesar da via nasal atualmente ser menos utilizada, a INT ainda pode ser uma alternativa útil em situações em que outras técnicas de IT falharam e o paciente ainda preserve sua ventilação espontânea. Contra-indicações: apnéia, corpo estranho em via aérea superior, coagulopatias, uso de anticoagulantes, fratura facial, fratura de base de crânio, hematoma cervical, obstrução nasal e epiglotite aguda. A INT pode ainda induzir a agitação, movimentos cervicais, vômito e aumento da pressão intracraniana, efeitos indesejados em pacientes de trauma. A ausculta da respiração através do tubo traqueal é um importante indicador do posicionamento de sua ponta. Por este motivo, a INT às cegas não é uma técnica indicada para pacientes em apnéia 23. A vantagem principal da INT às cegas é a de ser um procedimento simples, que quando funciona depende apenas de um tubo e lubrificante. As complicações possíveis, que incluem epistaxe (6% dos casos), perfuração retrofaríngea com dissecção de submucosa com formação de falso trajeto, bacteremia, sinusite e sepse podem ser classificadas como desvantagens do método. Técnica: 1. Após o preparo para intubação acordado, examinar as narinas e preferencialmente escolher a direita (desde que não haja obstrução) para a passagem do tubo. 2. Selecionar o maior tubo traqueal que passe pela narina sem provocar trauma (geralmente um tamanho menor em 1 a 1,5 mm do que aquele TT indicado para IOT). 3. Paciente preferencialmente em posição olfativa. 4. instilar vasoconstritor nasal em ambas as narinas (contrai a mucosa, reduzindo seu volume, desta forma minimizando trauma e a ocorrência de epistaxe). 5. Lubrificar bem o tubo e a narina com gel de lidocaína 2%. A instilação prévia de 10 ml de lidocaína 2% viscosa através da narina selecionada melhora em muito a tolerância do paciente a estas manobras. Obs.: O TT plástico pode ser amaciado se for previamente mergulhado em água quente por alguns minutos. Esta manobra simples diminui bastante a incidência de trauma nasal e sangramento. 6. Inserir o TT suavemente através da narina (com o bisel voltado para o septo, para não traumatizálo e nem aos cornetos). 7. Avançar este TT até que se ouça sons da respiração. Neste ponto, o TT deverá estar logo acima das cordas vocais. 8. Ao mesmo tempo em que o paciente é solicitado para uma inspiração profunda, o TT é suavemente introduzido, enquanto se aplica compressão externa na cartilagem cricóide. 9. Insuflar o balonete e confirmar intubação. Somente 60% a 70% das intubações às cegas são bem-sucedidas na primeira tentativa. Quando a tentativa de intubação nasal às cegas não tiver êxito, considerar que o TT possa estar desviando lateralmente para o seio piriforme ou posteriormente às cordas vocais, no esôfago. Recomendações durante INT às cegas: se o TT entrar no esôfago: recuar o TT, intensificar levemente a extensão da cabeça e repetir as manobras de inserção; 45 10/22/04, 12:42 PM