A CONSTRUÇÃO DE UMA FACE SADIA UM ENFOQUE FONOAUDIOLÓGICO

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A CONSTRUÇÃO DE UMA FACE SADIA UM ENFOQUE FONOAUDIOLÓGICO ANA LÚCIA BIZARRIA FORTALEZA 1999

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A CONSTRUÇÃO DE UMA FACE SADIA Um enfoque fonoaudiológico Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg ANA LÚCIA BIZARRIA FORTALEZA 1999

3 RESUMO O presente trabalho se propõe a investigar o papel que o fonoaudiólogo pode desempenhar no que diz respeito aos distúrbios miofuncionais orais para o tratamento da face, buscando sua harmonia tanto na forma como nas funções por ela exercidas. É importante verificar se a atuação preventiva diminuirá os males provocados por fatores genéticos e / ou pelo mau desempenho das funções. A construção de uma face sadia começa com uma intervenção precoce e o conhecimento dos fatores que influenciam no crescimento e desenvolvimento facial humano. O estudo do crescimento da face é primordial para a prática clínica pois, nos dias atuais, são grandes as mudanças de comportamento e de hábitos adquiridos desde o nascimento do bebê. Através de pesquisas dos aspectos abordados é possível buscar hipóteses diagnósticas fundamentadas para um prognóstico confiável, respeitando sempre as limitações encontradas em um trabalho diferenciado onde, cada caso é um caso...

4 SUMMARY The present work proposes to study the role that the fonoaudiólogo can carry out in regarding of the oral disturbances for the treatment of the face, looking for its harmony so much in the form as in the functions. It is important to verify if the preventive performance will decrease the problems provoked by genetic factors and / or for the bad performance of the functions. The construction of a healthy face begins with a precocious intervention and the knowledge of the factors that influences in the growth and human facial development. The study of the growth of the face is primordial for the clinical practice because, in the current days, there are big changes of behavior and habits acquired from the baby's birth. Through researches of the approached aspects it is possible to look for diagnosis hypotheses based for a reliable prognostic, always respecting the limitations found in a differentiated work where, each case is a case...

5 Dedico esta monografia aos meus filhos Caio Cesar e Juliana e ao meu marido e amigo Antonio Cesar, companheiros nesta busca pelo saber...

6 Agradeço a todos que colaboraram para o meu engrandecimento pessoal, não esquecendo que, na vida, sempre é cedo para se construir um sonho...

7 Há sem dúvida quem ame o infinito, Há sem dúvida quem deseje o impossível, Há sem dúvida quem não queira nada - três- três tipos de idealistas, e eu nenhum deles: Porque eu amo infinitamente o finito, Porque eu desejo impossivelmente o possível, Porque eu quero tudo, ou um pouco mais, se puder ser, Ou até se não puder ser... Fernando Pessoa

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DISCUSSÃO TEÓRICA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...21

9 1 INTRODUÇÃO A Fonoaudiologia vem buscando aprimorar seus conhecimentos científicos através de pesquisas, estudos e revisão da sua atuação profissional. Dessa forma, entra nas Ciências da Saúde procurando desenvolver uma identidade própria, não esquecendo a importância de um trabalho multidisciplinar. Esse trabalho integrado poderá permitir um diagnóstico mais preciso, planejamentos e prognósticos mais eficazes. O objetivo desta pesquisa é conhecer os vários fatores que influenciam e que muitas vezes são determinantes no crescimento e desenvolvimento facial humano. Para que isso aconteça o fonoaudiólogo deverá conhecer as modificações estruturais e funcionais do sistema estomatognático, podendo agir de forma a prevenir anomalias miofuncionais, atuando na trajetória da construção de um padrão normal de face. Na clínica fonoaudiológica, a maioria dos pacientes que procuram atendimento são crianças, estão em fase de grandes modificações faciais que ocorrem juntamente com o desenvolvimento da oclusão. De acordo com pesquisas referentes ao crescimento facial, 90% da face cresce até 13 / 14 anos e o restante até os 20 anos. A face apresenta uma relação entre suas partes tanto estáticas quanto dinamicamente e tem seu crescimento e desenvolvimento diretamente relacionados à ação harmoniosa das funções, e à atuação de toda a neuromusculatura, determinando uma verdadeira ação ortopédica natural. Havendo alterações nas funções exercidas pela face humana, ou seja, na sucção, deglutição, mastigação, respiração e fonoarticulação e, como 1

10 conseqüência, em todo contexto morfofuncional, vão estar desencadeadas as chamadas anomalias morfofuncionais da face. A atuação do fonoaudiólogo se inicia com a prevenção de possíveis distúrbios, com um trabalho profilático junto a gestantes mostrando a importância da sucção para o recém-nascido, que é um reflexo de alimentação e que o leite materno é o aleitamento ideal nos primeiros meses de vida, condicionando o crescimento, a orientação metabólica e o comportamento alimentar no futuro. É também da competência do fonoaudiólogo verificar se interferências no ato de sugar podem gerar más formações na região média da face, onde estão o nariz, os seios paranasais e os dentes superiores. A partir daí analisar as conseqüências de uma amamentação em mamadeiras, com possíveis alterações de deglutição de líquidos, quando a língua é forçada anteriormente e futuramente nos hábitos de preensão e mastigação dos alimentos. Vários autores afirmam que a consistência e a natureza dos alimentos influenciam diretamente nas características mastigatórias e sofrem uma adaptação diferente para cada alimento ingerido. É imprescindível que se discuta se a alimentação pode, ou não, mudar padrões de crescimento e desenvolvimento da face humana. Através de uma análise da genética facial, é possível estudar até que ponto a carga genética que vem com o nascimento da pessoa é decisiva na formação facial do homem adulto. A face experimenta um crescimento significativo na adolescência. É de suma importância saber se há diferenças neste crescimento quanto ao fator sexo, comparando o sexo masculino com o feminino. É necessário também conhecer a tipologia facial do indivíduo para saber como seu estudo pode contribuir para uma terapêutica que atue na prevenção de alterações morfofuncionais. 2

11 Cabe ao fonoaudiólogo que trabalha com o funcionamento motor-oral, juntamente com outros profissionais de forma inter e multidisciplinar questionar sobre o bem estar físico, social e emocional do indivíduo, agindo o mais rápido possível para evitar resultados não desejáveis e que altere a saúde, função e estética da face sadia. 3

12 2 DISCUSSÃO TEÓRICA Os fatos levam a crer que, para que a criança venha a ser um adulto com características faciais funcionais e harmoniosas, não é somente necessário que possua pais com faces normais, mas que durante o seu crescimento facial ela possua condições funcionais adequadas que a levem a um padrão satisfatório de desenvolvimento. Quando Moss (1962) afirmou em sua teoria das Matrizes Funcionais que a ação correta das funções estomatognáticas era fundamental na construção de uma face sadia, não sendo somente decisiva a carga genética trazida com uma pessoa, contribuiu para que se repensasse até que ponto a hereditariedade era tão somente decisiva na formação facial do homem adulto. Então passou a ser necessário que no decorrer do crescimento e desenvolvimento da criança, as funções estomatognáticas estejam sendo executadas a garantir um perfeito equilíbrio forma / função. As pesquisas contemporâneas na área da Biologia craniofacial afirmam que o crescimento e o desenvolvimento da face humana dependem em 40% da carga genética do indivíduo enquanto os 60% restantes são de responsabilidade das funções inerentes ao meio ambiente de crânio e face. A face é a região do organismo humano que mais sofre influências e é imprescindível que a forma das estruturas estomatognáticas estejam adequadas para que se possam executar funções também adequadas. Assim, se a função faz a forma, é possível pensar que alterações de forma podem afetar ou não a função e rever o potencial que a hereditariedade determinou. Tamanho e forma do esqueleto craniofacial são o resultado de uma resposta à demanda provocada pelos tecidos externa e internamente a eles relacionados, sendo a função a parte dominante. Também sugerem que os 4

13 componentes funcionais cranianos proporcionam os meios pelos quais toda função é realizada. Estes componentes funcionais são constituídos por duas partes: uma matriz funcional que executa a função e uma unidade esquelética que protege e suporta a matriz funcional. Afirma Barroso (1997) que tudo é baseado na teoria de crescimento facial proposta que é a Teoria da Matriz Funcional de Moss. A partir daí se pode pensar no homem como produto também do meio ambiente, Van der Linden (1990) considera que os fatores ambientais influenciam no processo de crescimento humano e que quando ocorrem situações desfavoráveis a taxa de seu crescimento também poderá ser reduzida. Para Marchesan (1997) as características genéticas de uma pessoa podem determinar padrões de forças e de tamanhos diferentes, enquanto as condições ambientais as influenciam numa piora ou melhora do desempenho das estruturas musculares, as chamadas partes moles. Ao analisarmos uma pessoa durante o período de crescimento e desenvolvimento, não podemos esquecer que ela possui o seu próprio biótipo. Para Planas (1997) a definição de Reabilitação Neuroclusal - RNO - É a parte da medicina estomatológica que estuda a etiologia e a gênese das alterações funcionais e morfológicas do sistema estomatognático (p.13) e afirma que o biótipo, por ser um caráter genético e próprio do indivíduo, irá proporcionar respostas diferentes às mesmas causas que possam perturbar o seu desenvolvimento e que para selecionar a terapêutica adequada a cada caso é necessário conhecer o biótipo da pessoa, e quem trabalha com Reabilitação Neuroclusal tem maiores condições de diagnosticá-las precocemente. A maior preocupação da RNO de Planas está em prevenir o hipodesenvolvimento facial com tratamentos precoces, promovendo o equilíbrio oclusal e mastigatório do sistema estomatognático, atuando sobre os centros 5

14 neurais receptores, excitando ou inibindo-os fisiologicamente. Esta proposta deverá ser iniciada o mais cedo possível para prevenir a atrofia funcional que é tão comum na civilização moderna, causando desequilíbrios oclusais e mastigatórios, permitindo que o sistema miofuncional oral retome seu desenvolvimento normal. Quanto à influência do aleitamento materno no processo de desenvolvimento facial, Ramos e Xavier (1995) relatam que a alimentação natural garante proteção antiinfecciosa e antialérgica com uma adaptação automática às necessidades diárias do bebê lactente e possibilita um crescimento facial e de sistema sensório-motor oral mais adequado. Segundo Barroso (1997), quando a criança é amamentada, ela não só está recebendo o alimento, está também fazendo um exercício físico necessário para o desenvolvimento de sua ossatura e musculatura bucal. O bebê, ao nascer, tem o maxilar inferior pequeno, que se harmonizará no tamanho em relação ao maxilar superior quando seu crescimento é estimulado pela sucção no peito. Van Der Laan (1994) relata que durante a amamentação do bebê, sua mandíbula realiza movimentos ântero-posteriores exclusivamente, o rebordo do incisivo superior se apoia na superfície superior do mamilo, enquanto que a mandíbula realiza movimentos protrusivos e retrusivos tendo a língua como uma válvula hermética, extraindo assim com um considerável esforço o leite materno, nutritivamente e imunologicamente tão importante para o bebê. Este esforço físico que é intenso, além de aumentar o vínculo afetivo mãe / bebê, permite fácil digestão e portanto rápida absorção, tornando o peito materno fisicamente insubstituível. Van Der Laan (1994) explica que ao mamar apenas em mamadeiras o bebê succiona o conteúdo líquido obtendo uma pressão negativa na boca principalmente pela ação dos músculos bucinadores. É também ingerido rápido 6

15 demais, não exigindo muito esforço. Já a ordenha do peito materno que os músculos pterigóideos, masséteres e temporais realizam, permitem que a mandíbula se movimente para frente e para trás em sincronia com a deglutição. Van Der Laan (1994) mostra que após milhares de anos de evidências naturais, de estudos feitos através de fósseis pré-históricos e crânios medievais e também de pesquisas que mostram o homem contemporâneo vivendo em condições primitivas, foi comprovado um grande aumento nos índices de más oclusões conforme o Homem foi se civilizando. É o caso dos índios Ianomami que por questão de sobrevivência são obrigados a se alimentar do que encontram na natureza. Van Der Laan (1994) comprovou in situ que a criança Ianomami se alimenta exclusivamente do leite materno que dura o tempo necessário até que ela se habitue à alimentação normal do índio adulto, como pedaços de carne de caça, grãos de farinha de mandioca, frutos da região e outros alimentos secos, duros e fibrosos. O indígena Ianomami põe em prática funções naturais de alimentação usando seu aparelho mastigatório, experimentando movimentos de lateralidade mandibular que é a preparação da função de mastigação. Pode-se então afirmar que a amamentação é uma função muito importante, proporcionando uma estimulação necessária ao crescimento mandibular anterior, prevenindo grande parte das distoclusões. (classe II). Para um trabalho preventivo de distúrbios miofuncionais da face é necessário, conforme Barroso (1997), que pessoas que mantém contato direto com crianças, como professores, médicos, pediatras e principalmente os pais, possam ter acesso às informações que permitem a elas reconhecer a presença destas anomalias e associá-las às alterações que porventura já tenham sido instaladas. Também alerta para uma iniciativa em prol da prevenção, pela opção, sempre que viável, da amamentação natural e a importância de ser observada a 7

16 textura dos alimentos que são dados às crianças, e a possível presença de maus hábitos orais e ser vigilante, principalmente no que se refere à função respiratória. Van der Linden (1990) afirma que quando um hábito oral tem início numa idade precoce, com alguma intensidade, alta freqüência e duração extensa, não somente os dentes e o processo alveolar são atingidos, mas o desenvolvimento do esqueleto facial também pode ser alterado do seu curso normal, causando sérios danos à sua morfologia. A correta execução das funções do complexo craniofacial pode ainda ser prejudicada pela instalação dos chamados hábitos viciosos e nocivos. No que se refere aos hábitos orais, deve-se dar atenção a questão respiratória, já que o bebê, após o nascimento, respira pela boca devido a ter cavidade oral pequena, estando esta ocupada totalmente pela língua. Deve-se trabalhar para que a respiração pelo nariz seja mantida, pois é grande o estímulo de crescimento e desenvolvimento facial ocasionada pela força da musculatura sobre os ossos, para que esta estimulação aconteça de forma correta. Quando há respiração bucal, é preciso pesquisar porque esta respiração ocorre desta maneira, pois pode influenciar em um crescimento e desenvolvimento desarmônico. Segundo Krakauer (1995), através do trabalho fonoaudiológico e ortodôntico é feita a correção do hábito respiratório para tentar redirecionar o crescimento, favorecendo-o satisfatoriamente. Na terapia fonoaudiológica deve-se juntamente com o otorrinolaringologista descobrir quais as causas da respiração incorreta, fazendo uma avaliação para ver se essa respiração é orgânica ou não. É importante para o profissional o conhecimento da fisiologia da respiração, dando esclarecimentos aos pais sobre a respiração bucal e viciosa, já que quando o ar passa pelo nariz são desencadeados processos de limpeza, aquecimento e umidificação. 8

17 Os principais hábitos nocivos responsáveis por desencadearem distúrbios miofuncionais são: respiração bucal; sucção digital, de língua, lábios ou parte interna das bochechas; uso de chupetas ou mamadeiras por tempo prolongado que podem ainda dificultar ou impedir a correta erupção dos dentes; posturas inadequadas de língua durante deglutição, fonação e também na postura de repouso; posturas inadequadas de cabeça em atividades diurnas e noturnas como dormir de bruços, com mão ou braço sob o rosto, apoiar a face com a mão, tomar mamadeira andando, o que gera pressão sobre a região da face e pode levar a mordidas cruzadas e mastigação inadequada ou unilateral; onicofagia, o roer unhas causa projeção anterior da mandíbula para conseguir corte dos incisivos em posição topo a topo podendo até gerar disfunções da Articulação têmporo-mandibular. Barroso (1997) conclui que os hábitos adquiridos por uma criança não devem ser removidos de repente, mas através da colaboração e compreensão da criança para que ela não desenvolva hábitos de compensação. Sabe-se que quando uma criança é alimentada somente com mamadeiras, ela tenderá, no futuro, a recusar alimentos que requerem mastigação e Douglas (1994) afirma que a consistência e a natureza dos alimentos influenciam diretamente nas características mastigatórias e que existem adaptações diferentes para cada alimento que estiver sendo ingerido. São chamados de Processos de Controle da mastigação de alimentos de consistência diferente. Afirma também que já que os alimentos possuem diferentes características físicas vão haver processos de controle da mastigação que são: variação da intensidade da força mastigatória, variações da pressão mastigatória, variações do número de golpes mastigatórios, que dependem, também, das qualidades físicas que o alimento possui. 9

18 É de suma importância que se pesquise as características dos alimentos que são ingeridos pela criança e principalmente por sua família. Segundo Marchesan (1997) é fundamental verificar a consistência, variedade, textura e quantidade dos alimentos que são habitualmente consumidos. A mudança rápida dos hábitos alimentares ocasionam problemas relacionados à motricidade oral. Por não fazer uso de toda musculatura orofacial, podem ser geradas alterações de forma que poderão levar a mecanismos funcionais adaptativos. A mastigação ineficiente origina uma má relação oclusal, que pelo seu componente adaptativo faz essa função tornar-se viciosa, buscando uma facilitação do padrão alterado. O aumento da má-oclusão em sociedades industrializadas é constatado pelo pouco uso dos músculos da mastigação, por mudanças nos hábitos alimentares nos dias atuais, principalmente com a migração das populações rurais para a cidade. Partindo dessa afirmativa, Cravo e Maltagliati (1992) realizaram uma pesquisa sobre a influência da consistência da dieta alimentar no crescimento e desenvolvimento da face. Observaram uma carência de espessura alveolar, ausência do forte crescimento dos maxilares, que estão mais reduzidos. Cravo e Maltagliati (1992) citam Waugh (1921) quando concluem que o tamanho e o corpo da maxila são determinados pela hereditariedade, mas a forma, a qualidade e o tamanho do processo alveolar são resultados da função de mastigação. Concluem também que a dieta de baixa consistência determina uma menor função, a qual executa um papel fundamental na morfologia óssea. Uma dieta de alta consistência, ao contrário, propicia uma maior amplitude palatal, obtendo-se um maior soalho nasal, permitindo melhores vias aéreas para a respiração pelo nariz, originando numa boa descida do complexo naso-maxilar, finalizando em um arco dental superior mais baixo e mais largo. Van Der Laan (1994) cita Dubrull (1974) quando relata que a evolução da espécie humana, bem como de seu aparelho mastigatório, foi de forma gradual e 10

19 lenta, sofrendo graduais e constantes modificações de acordo com as necessidades fisiológicas impostas para a sobrevivência da espécie. Van Der Laan (1994) cita também Neiburguer (1979) quando conclui, então, que o sistema estomatognático humano não teve tempo suficiente para adaptar-se evolutivamente à brusca mudança de hábitos alimentares ocorrida nos últimos anos. Tempo este considerado evolutivamente curto se comparado com os 4,5 milhões de anos de evolução do Homem. O homem moderno e civilizado está sofrendo conseqüências desfavoráveis do uso inadequado do seu sistema estomatognático que vão desde a falta de desenvolvimento e crescimento adequados, às chamadas respirações bucais, deglutições atípicas e / ou adaptadas que sempre têm como resultados más oclusões e crescimento facial alterado. Van Der Laan (1994) chama atenção para o fato e diz que, na clínica, é importante aproximar as terapias o máximo possível das bases naturais do Homem. Em nossa sociedade de costumes, cada vez mais são usados alimentos de fácil preparo, onde há tecnologias que permitem que os alimentos sejam mais processados como o forno de microondas, o congelador e o liqüidificador. Há um grande estímulo para dietas moles. Assim é plenamente percebível como o sistema estomatognático sofre conseqüências e, segundo Gomes (1997), a mandíbula realiza uma menor atividade de movimentação lateral, os movimentos do balanceio e de trabalho dos alimentos não vão existir ou vão existir muito pouco, os músculos pterigóideos laterais têm sua atividade diminuída, não existindo estímulos de crescimento mandibular. A funcionalidade estando prejudicada resultará no estabelecimento da distoclusão, originando a chamada atrofia funcional mastigatória. São vários os fatores que influenciam no processo de crescimento facial humano. Van der Linden (1990) relata que uma nutrição adequada e a 11

20 eliminação de várias doenças infantis são causas importantes de uma transformação secular do crescimento. Os fatores ambientais são responsáveis, juntamente com os fatores genéticos, por vários aspectos ocorridos durante o desenvolvimento e crescimento do homem até atingir sua idade adulta. Vê-se também a importância que os fatores sócio-econômicos produzem sobre as pessoas. Nos povos que vivem em precárias condições é certo afirmar que vão haver conseqüências desastrosas que causarão influências sobre o crescimento, não só da face, mas de todo o curso de crescimento do homem. A subnutrição e a fome, que são características comuns em países de terceiro mundo, podem retardar o crescimento do corpo e causar danos irreparáveis nos ossos e portanto na erupção e formação dentária. Van der Linden (1990) cita exemplos de pesquisas realizadas em animais. Diz que a tendência secular se manifesta também na face, dando como exemplo crianças da metade do século XX que, quando cessaram de crescer, apresentavam medidas faciais maiores que seus pais. O início da puberdade origina mudanças consideráveis durante o desenvolvimento da criança podendo ser estabelecida precocemente, o que acontece também com o surto de crescimento da adolescência. Esses fenômenos de crescimento são logo percebidos na face. Segundo Van der Linden (1990) a face experimenta um surto de crescimento da adolescência. É fácil perceber isto no sexo masculino, mas nem sempre está evidente no sexo feminino. O crescimento da face é de maior duração e mais pronunciado no sexo masculino, o que mostra uma diferença definitiva entre os sexos no que diz respeito à morfologia facial. Das mudanças que ocorrem na face durante a adolescência, as que afetam a mandíbula e a maxila são clinicamente de maior importância. Essa relação maxila / mandíbula é fundamental na avaliação feita pelos fonoaudiólogos 12

21 para a seleção dos exercícios a serem indicados ao paciente nas terapias fonoaudiológicas, considera Marchesan (1997). As mudanças que ocorrem na face do sexo feminino são menos evidentes que na do sexo masculino. O sexo feminino atinge sua forma facial adulta numa idade mais jovem. Com quatorze ou quinze anos há poucas mudanças adicionais na mulher, enquanto que o homem entre quinze e vinte anos mostra diferenças bastante acentuadas. Van der Linden (1990) demonstra como exemplo quando uma atriz já adulta pode facilmente interpretar o papel de uma menina adolescente. A composição do tecido mole da parte externa da face, no final da adolescência, é diferente para o sexo feminino e masculino. Há diferenças no crescimento e desenvolvimento facial também nas várias idades cronológicas correspondentes para cada sexo. Bianchini (1995) diz que o crescimento do esqueleto craniofacial foi amplamente investigado por meio de radiografias cefalométricas, onde as alterações nas proporções ósseas entre os sexos são claramente evidentes. Foi observado que, geralmente, o esqueleto craniofacial no sexo masculino inicia o surto de crescimento mais tardiamente e continua crescendo por um período de tempo maior que no sexo feminino. Os achados cefalométricos são de grande valia na prática clínica, principalmente como diagnóstico diferencial. No estudo do sistema miofuncional oral é importante que se perceba a grande contribuição que a tipologia facial representa na avaliação dos fatores que influenciam no crescimento e desenvolvimento facial do indivíduo. Este estudo é resultado de várias pesquisas realizadas na área de crescimento e ortopedia facial. Segundo Bianchini (1995) a tipologia facial é a variação da forma do esqueleto craniofacial, dentro da normalidade, originando diversos tipos faciais 13

22 como: longo, médio e curto, que possuem características musculares e funcionais próprias. Nos padrões faciais verticais, o mesofacial é o padrão facial médio, terços da face equilibrados, e normalmente com arco dentário oval ou médio. O segundo padrão vertical é o braquifacial ou também denominado de face curta ou tipo esquelético com mordida profunda e o seu crescimento facial é horizontal, altura facial inferior diminuída, ângulo mandibular ou goníaco fechado, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado. Possui forte musculatura, especialmente a dos músculos masséteres, e pode apresentar sigmatismo lateral por escape de língua posterior bilateral ocupando este espaço. No terceiro tipo de padrão de crescimento vertical que é o dolicofacial, ou também chamado de face longa ou tipo esquelético de mordida aberta, o seu padrão de crescimento é vertical, altura facial inferior aumentada, ângulo mandibular ou goníaco aberto, base posterior do crânio mais curta e arco dentário longo e estreito. Sua musculatura em geral é débil e estirada e a língua está mais anteriorizada e em soalho bucal ou entre os dentes devido à distância vertical existente entre palato e borda inferior da mandíbula. Quando se analisa a tipologia facial é possível relacionar os tipos distintos de face a cada padrão muscular encontrado. Marchesan (1997) relata que a partir daí são observadas relações de tamanho e de posicionamento entre maxila e mandíbula para que se possa compreender a força e o funcionamento dos músculos que recobrem estas estruturas. Em faces mais longas, a musculatura tenderá a ser mais fraca. Em faces onde existe retrognatia, a vedação labial fica difícil. Em arcos mais estreitos a língua está mais larga, com a tendência de sobra nas laterais. A fala pode também estar alterada por causa da influência do posicionamento da mandíbula, pois quando esta se encontra retroposta em 14

23 relação à maxila tende a haver uma anteriorização da mandíbula na articulação dos fonemas sibilantes. Bianchini (1995) afirma que, conforme for a predominância da direção de crescimento, é possível fazer a associação dos padrões verticais da face com as variações do perfil: convexo, reto, côncavo. Com o advento das análises cefalométricas são feitas classificações dos tipos faciais através da pesquisa de más oclusões dentárias. Uma face sadia, harmoniosa e equilibrada pode apresentar desvios unicamente dentários. Por outro lado pode haver desvios na parte esquelética da face, comprometendo a oclusão dentária ou também a combinação de desvios dentários com desvios esqueléticos. Bianchini (1995) afirma também que o tipo facial normal, o chamado tipo classe I esquelético é assim denominado por possuir boas proporções verticais e sagitais da face. Em relação ao perfil, ele é considerado harmonioso e com satisfatório equilíbrio muscular, principalmente do ponto de vista funcional. Em cada tipo de face, existe diferente postura de língua que depende de cada tipo facial pesquisado. Segundo Krakauer (1995) isto força o profissional a fazer abordagens terapêuticas específica para cada cliente que procure a clínica fonoaudiológica. Perceber as diferenças é essencial para um bom diagnóstico e planejamento terapêutico eficaz. Quando as características faciais são bem conhecidas é mais fácil fazer encaminhamentos para outros profissionais de saúde e / ou exames, na busca de um melhor diagnóstico. Jabur (1996) vai além e considera que a determinação do tipo facial do paciente é um complemento diagnóstico de grande importância, visto que desproporções entre ossos e partes moles determinam com freqüência problemas miofuncionais, podendo ser também um auxiliar no prognóstico de tratamento. É necessário, dentro do trabalho fonoaudiológico, que sejam conhecidos os padrões de normalidade para que existam parâmetros entre o que é normal e 15

24 patológico. Marchesan (1997) afirma que existem vários dados de normalidade, e que normal é aquilo que tem bom funcionamento, dependendo das relações existentes entre as partes duras e moles. Deve haver um bom discernimento por parte do fonoaudiológo, ficando sempre atento e preocupado na comparação entre formas e funções que estão sendo avaliadas. Marchesan (1993) também afirma que, para se trabalhar com motricidade oral em fonoaudiologia é necessário se aprofundar nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e outras ciências. Além de unir os conhecimentos científicos, é preciso também saber avaliá-los e usá-los no momento certo buscando compreensão e procurando entender a problemática que o indivíduo experimenta. A integração fonoaudiólogo, paciente e sua família é fundamental, e é preponderante que haja disposição de todos para participarem do processo terapêutico, realizando as modificações propostas para alcançar um resultado positivo e dentro das espectativas. Kôlher & cols. (1995) relatam que estão de acordo com outros estudiosos da face humana quando dizem ser preciso que na atividade clínica e na terapêutica das anomalias morfofuncionais da face tenham uma compreensão dos múltiplos fatores que atuam nessa área. Relatam também ser a proposta deles a de difundir e de lutar para antecipar um futuro terapêutico e tornar conhecida e eficiente a linha terapêutica multidisciplinar. Todos os fatores que influenciam na determinação de uma face harmoniosa e funcional são importantes, mas não se pode esquecer que de acordo com Bianchini (1995), são claras as limitações do trabalho fonoaudiológico quando existem grandes alterações na morfologia facial, e que por isso necessitam de um trabalho interdisciplinar com todas as especialidades envolvidas com o objetivo de dar diagnósticos diferentes para cada caso em questão. 16

25 Bianchini (1995) cita Posselt (1973) quando este diz: A face e a boca são as partes mais importantes consideradas sob o ponto de vista neuromuscular, funcional, estético e emocional. A aparência facial é influenciada pela forma dos maxilares, especialmente pela mandíbula, junto com a posição e relações oclusais dos dentes. (p.133). 17

26 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao iniciar este trabalho de monografia surgiram dúvidas quanto a escolha do tema e sobre qual seria a sua contribuição imediata para a Fonoaudiologia. O fato de ser uma ciência que almeja novos conhecimentos só faz com que o profissional aumente sua vontade de acertar, de lutar para a conquista do seu próprio espaço. Após este questionamento inicial é correto afirmar que o estudo do crescimento e desenvolvimento da face humana ainda é um assunto que desperta interesse, pesquisa e principalmente discussão. Consciente dessa afirmação, foram coletados dados e foi necessário buscar ajuda em outras ciências que tratam da saúde e do bem estar físico e emocional do indivíduo para confrontar a teoria aprendida com a experiência da prática. Apesar de abordagens diferentes e por serem distintas é que a teoria e a prática dependem sobremaneira uma da outra. Como trabalhar na clínica fonoaudiológica sem ter a sustentação e o aval do embasamento científico? Esta resposta se concretiza quando é feita a avaliação do provável paciente, e a teoria e a pesquisa só vão contribuir na conclusão do diagnóstico. É imprescindível para quem trabalha com motricidade oral fazer intervenção precoce. Para isso o conhecimento dos fatores que interferem no crescimento da face pode contribuir para um melhor prognóstico de tratamento. Então pode-se concluir que o primordial para quem trabalha com saúde é fazer prevenção. Prevenir futuras doenças, não ver o homem como doente mas, dentro da doença, perceber parâmetros de normalidade. Na prática clínica existe o costume de sempre se procurar o patológico, deixando de lado o papel essencial do terapeuta que é o da promoção da saúde. 18

27 Principalmente quando se trabalha com crianças é que se deve agir prontamente para que os resultados aconteçam antes que a forma do esqueleto craniofacial tenha sido concluída. Nas pessoas adultas, com o crescimento / desenvolvimento facial definido, o tratamento, quando há grandes alterações miofuncionais, pode ser ineficiente muitas vezes sendo feitas apenas adaptações. Faz-se relevante a integração da Fonoaudiologia com outras especialidades. O trabalho conjunto permite que se crie alternativas de cura. É de suma importância que dentro do trabalho multidisciplinar haja colaboração dos profissionais envolvidos no caso clínico para que a discussão tenha um único objetivo, que é o de favorecer o paciente mesmo que as linhas de pensamento sejam concordantes ou discordantes. O estudo da face humana é de interesse comum aos muitos profissionais envolvidos neste processo de crescimento e desenvolvimento. É necessária a contribuição de todos principalmente para a realização de novas pesquisas, pois a partir daí é possível publicar os achados encontrados, buscando sempre uma melhor qualidade de vida para quem procura a clínica fonoaudiológica. Com este trabalho foi possível identificar os vários fatores determinantes no crescimento facial humano. Os principais fatores a serem salientados são os genéticos, hereditários, ambientais e ainda os que dizem respeito ao biótipo, aleitamento materno, hábitos orais, hábitos alimentares, sexo e à tipologia facial. Saber quando e como interferir no crescimento é que faz a diferença. É necessário que o profissional tenha uma formação ampla, que veja a pessoa de uma forma global, e que não deixe passar pequenos detalhes. Não importa que, para este fim, seja preciso procurar ajuda em outras especialidades ou mesmo em outro profissional da área. A multidisciplinariedade é o ideal para se obter resultados rápidos e eficientes. 19

28 É fácil perceber que a face tem uma representação única para cada pessoa. Através dela se exteriorizam as emoções, as vaidades e os sonhos. É possível também expressar os segredos mais profundos. Portanto nunca é tarde para ajudar nesta procura pela perfeição. E com certeza o trabalho fonoaudiológico pode contribuir para a construção de uma face mais feliz, harmônica, ou porque não dizer, apenas sadia. 20

29 4 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1- BARROSO, B.G. Diagnóstico e prevenção dos distúrbios miofuncionais, in: Paraná, p BIANCHINI, E.M.G. Desproporções maxilomandibulares: atuação fonoaudiológica com pacientes submetidos à cirurgia ortognática em Tópicos em fonoaudiologia (vol. II), SP, Lovise, p CRAVO, O.L. & MALTAGLIATI, A.M. Influência da consistência da dieta alimentar no crescimento e desenvolvimento da face. Rev. Paul. Odont.., 4:6-14, DOUGLAS, C.R. Tratado de fisiologia aplicada às ciências da saúde, SP, Robe Editorial, p GOMES, M.L. A influência da alimentação civilizada na deteriorização do sistema estomatognático. J. Bras. de Ortod. Ortop. Max., 2:65-72, JABUR, L.B. Avaliação fonoaudiológica em Ortodontia; diagnóstico e planejamento clínico, SP, Artes Médicas, p

30 7- KÖHLER, G.I. & cols. Anomalias morfofuncionais da face: uma introdução à visão estiológica e terapêutica multidisciplinar em Tópicos em fonoaudiologia (vol. II), SP, Lovise, p KRAKAUER, L.H. Alterações de funções orais nos diversos tipos faciais em Tópicos em fonoaudiologia (vol. II), SP, Lovise, p MARCHESAN, I.Q. Motricidade oral visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades, SP, Pancast, p MARCHESAN, I.Q. Avaliando e tratando o sistema estomatognático em Tratado de fonoaudiologia / Otacílio de C. Lopes Filho, SP, Roca, p MOSS, M.L. The functional matrix in: Kraus, B.S. & Riedel, R.A. (edits). Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger, p PLANAS, P. Reabilitação neuroclusal, SP, Medsi, p PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia, SP, Lovise, p

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