Resumo. Abstract. Avaliação do colo uterino na gestação por meio da ressonância magnética ATUALIZAÇÃO

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1 Avaliação do colo uterino na gestação por meio da ressonância magnética Assessment of the uterine cervix during pregnancy by magnetic resonance imaging ATUALIZAÇÃO Resumo As transformações da cérvice uterina observadas nas últimas semanas de gestação, têm sido relatadas em estudos bioquímicos e histológicos do tecido cervical. A avaliação cervical por exame de toque digital para detecção de modificações físicas do colo uterino constitui método subjetivo e com grande variabilidade interobservador. A ultra-sonografia transvaginal apresenta importante aplicação no rastreamento de pacientes com risco de parto pré-termo espontâneo ao estudar biométrica e morfologicamente o colo, porém apresenta limitações na avaliação da maturação cervical. Por meio do exame de ressonância magnética é possível investigar a capacidade funcional da cérvice mediante análise do sinal de intensidade do estroma cervical. A ressonância não é operador-dependente e oferece vantagens em relação à ultrasonografia, pela alta resolução de contraste e sensibilidade para detectar as modificações de hidratação tecidual, possibilitando a avaliação do processo de amadurecimento cervical. Rosieny Souza Brandão 1,2 Claudio Rodrigues Pires 1 Eduardo de Souza 1 Francisco Maciel Junior 2 Antonio Fernandes Moron 1 Rosiane Mattar 1 Eduardo Almeida Guerzet 3 Palavras-chave Colo Uterino Gravidez Espectroscopia de Ressonância Magnética Keywords Cervix Uteri Pregnancy Magnetic Resonance Spectroscopy Abstract Changes in the cervix occurring in the last few weeks of pregnancy have been documented in histological and biochemical studies. The cervical assessment to detect physical changes in the cervix, made during a pelvic exam, is a subjective method and presents considerable interrater difference. Transvaginal ultrasound is an important tool in the prediction of risk for spontaneous preterm delivery, since it measures and examines the length and shape of the cervix. Nevertheless, it has limitations due to its failure to assess cervical softening. The use of magnetic resonance imaging makes it possible to investigate the functional capacity of the cervix by analyzing the signal intensity of the cervical stroma. Unlike the ultrasound, a magnetic resonance is not operator dependent. Moreover, it has advantages over the ultrasound in relation to its high contrast resolution and high sensitivity to hydration changes, allowing the assessment of cervical softening. 1 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP São Paulo (SP) 2 Centro de Diagnóstico por Imagem CDI- Vitória/ES 3 Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória- EMESCAM 731

2 Introdução O fenômeno da ressonância magnética (RM) foi descrito pela primeira vez em 1946 (Bloch et al., 1986; Purcell et al., 1986). Anos mais tarde, em 1973, Lauterbur produziu as primeiras imagens utilizando a técnica da ressonância. A princípio, existiam algumas limitações técnicas na metodologia empregada, sendo desperdiçado muito tempo na aquisição das imagens (Scherzinger et al., 1985). No entanto, na década de 80, o rápido avanço tecnológico propiciou aperfeiçoamento técnico com melhoria da qualidade da imagem, expandindo a aplicabilidade clínica do exame de ressonância para muitas áreas da Medicina (Henderson, 1983; Scherzinger et al., 1985). Em 1983, três pesquisadores da Universidade de Aberdeen utilizaram pela primeira vez a RM em mulheres durante o período gestacional para avaliar a morfologia do útero, feto, placenta e crescimento fetal (Smith et al., 1983). Desde então, a biosegurança e principalmente a excelente capacidade de definição dos tecidos obtidos por meio da RM transformaram esse método de diagnóstico por imagem em exame de excelência na avaliação da anatomia de seres humanos, incluindo a morfologia fetal (McCarthy et al., 1985). Alguns pesquisadores mencionaram a superioridade da RM, comparada à ultra-sonografia, na avaliação de tecidos moles, demonstrando o alto poder de resolução e contraste teciduais atribuídos ao método (House et al., 2005; Smith et al., 1983). A aplicação clínica da RM no estudo da cérvice na gravidez possibilita a identificação de modificações biométricas e avaliação do nível de hidratação tecidual, mediante a análise da intensidade de sinal do estroma cervical, relacionadas ao processo de maturação cervical resultantes do fenômeno de colagenólise (Chan et al., 1998; Sabir et al., 2000). Dessa forma, teve-se a intenção de apresentar uma revisão da literatura expondo a avaliação da biometria e do estroma cervical por meio da RM, visando a uma perspectiva de melhorar a acuidade do estudo do colo uterino na gestação. semelhantes. De acordo com esses pesquisadores, o colo uterino apresenta três áreas distintas no exame de RM. O estroma cervical que se estende do orifício interno ao externo da cérvice apresenta baixo sinal de intensidade na porção interna e moderado sinal de intensidade na zona periférica, semelhante ao tecido miometrial. A região central da cérvice, que compreende a região anatômica das glândulas endocervicais e muco, apresenta alto sinal de intensidade (Figura 1). Útero Bexiga Figura 1 - Imagem da pelve feminina obtida por RM no plano sagital, evidenciando as diferenças de sinal de intensidade dos tecidos da cérvice. As variações qualitativas (alto ou baixo) do sinal de intensidade cervical correlacionam-se com as diferenças histológicas teciduais da cérvice. O colo uterino é composto de tecido fibrosomuscular, 10 a 15% do estroma é constituído de músculo liso disposto na periferia da cérvice, zona de médio sinal de intensidade. Na área interna do tecido estromal, região de baixo sinal de intensidade, predomina o colágeno; e na porção central do colo, área de alto sinal de intensidade tecidual, o eptélio glandular cilíndrico e muco (Hricak et al., 1990; Scoutt et al., 1993). Aspectos anatômicos do colo uterino à RM O colo uterino tem aparência única no exame de ressonância em mulheres grávidas ou não, que não pode ser visibilizado por nenhum outro método de imagem (Powell et al.,1988). Os aspectos anatômicos da cérvice à RM inicialmente foram descritos por Hricak et al. (1990). A seguir, outros autores, como Scoutt et al. (1993) e DeSouza et al. (1994), publicaram dados Avaliação morfofuncional da cérvice por meio da RM na gestação Na busca por maiores conhecimentos do comportamento da cérvice no transcorrer da gravidez e solução de intercorrências clínicas relacionadas a alterações da biometria e possíveis modificações na composição do estroma cervical (Carbonne, 2004; Oláh et al., 1992), alguns pesquisadores utilizaram a RM 732

3 na avaliação do colo durante o período gestacional (Chan et al., 1998; House et al., 2005; Oláh, 1994; Powell et al., 1988; Rae et al., 2001; Sabir et al., 2000). De acordo com alguns autores, a RM é o único exame que pode fornecer informações sobre o status do estroma cervical, permitindo mais entendimento das modificações fisiológicas da cérvice e resposta a agentes farmacológicos (Rae et al., 2001). Carbonne (2004) relatou que por meio da RM é possível a aquisição de informações da capacidade funcional do colo uterino, mediante análise da quantidade de água tecidual. Rae et al. (2001) analisaram, por meio da RM, modificações físico-químicas da cérvice em resposta ao uso de prostaglandina no início da gestação. Esses estudiosos qualificaram a medida do comprimento cervical, do diâmetro transverso da cérvice e do diâmetro dos orifícios interno e externo, parâmetros físicos. A medida do sinal de intensidade do estroma cervical, parte interna e externa, caracterizou as variáveis químicas. De acordo com esses pesquisadores, após administração da prostaglandina houve importante redução do comprimento cervical, aumento do diâmetro transverso do colo e dilatação do orifício interno (p=0,012, p=0,001 e p=0,008, respectivamente) detectados pelo exame de RM (Rae et al., 2001). Entretanto, analisando a variação do sinal de intensidade, diferença significativa (p=0,01) ocorreu apenas na parte interna do estroma cervical (Rae et al., 2001). Segundo esses autores, o avanço tecnológico dos aparelhos de RM possibilita o fornecimento de informações objetivas sobre o tecido cervical. Rae et al. (2001)ressaltaram a importância do emprego da RM em Obstetrícia, principalmente no estudo da cérvice para rastreamento do parto pré-termo, frente às modificações químicas que ocorrem no estroma cervical e que podem ser detectadas por meio do exame de ressonância. Esses estudiosos evidenciaram que o método é seguro, não sendo prejudicial ao feto, entretanto, devido ao pequeno número de trabalhos referindo o potencial teratogênico no início da gravidez, a realização do exame em mulheres gestantes no período de embriogênese não deve ser recomendada (Rae et al., 2001). Um grupo de pesquisadores da Universidade de Hong Kong realizaram um estudo observacional em 91 mulheres entre 35 e 40 semanas de gestação. Esses autores avaliaram a cérvice uterina por meio da RM e a correlacionaram com a idade gestacional e tempo de intervalo do parto. As variáveis analisadas foram: biometria cervical e sinal de intensidade do estroma cervical e sua análise quantitativa, denominada por eles de índice de relaxamento (diferença entre o sinal de intensidade do estroma cervical e urina materna) (Chan et al., 1998). Chan et al. (1998) demonstraram em seus resultados comprimento médio do colo uterino de 3,43 cm (DP 0,92) e diâmetro médio dos orifícios interno e externo de 1,40 cm (DP 0,54) e 1,03 cm (DP 0,40), respectivamente. O cálculo do coeficiente de variabilidade interobservador evidenciou boa correlação na avaliação da intensidade de sinal do estroma cervical (r=0,86) e dilatação do orifício interno do colo (r=0,82). Na análise do diâmetro do orifício externo e comprimento cervical, a variabilidade interobservador apresentou pequena correlação (r=0,41 e r=0,52, respectivamente). Segundo esses autores, as únicas variáveis que apresentaram correlação significante com a idade gestacional foram o sinal de intensidade do tecido cervical e o índice de relaxamento (p=0,035 e p=0,031, respectivamente). O índice de relaxamento aumenta com o aumento da idade gestacional (Chan et al., 1998). Em relação ao tempo de intervalo do parto, a medida do diâmetro do orifício externo do colo e o sinal de intensidade do estroma cervical demonstraram valor estatístico significante (p<0,001, p=0,019 respectivamente). As gestantes que apresentaram hiperintensidade estromal tiveram menos tempo de intervalo do parto (Chan et al., 1998). As modificações bioquímicas que ocorrem na cérvice no final da gestação, tais como o aumento de hidratação do tecido cervical, da concentração de ácido hialurônico e diminuição da quantidade de colágeno, são provavelmente as responsáveis pelo aumento do tempo de relaxação T 2, e, conseqüentemente, do sinal de intensidade do estroma cervical. O termo índice de relaxamento engloba as modificações do tempo de relaxamento T 2 juntamente com o amolecimento cervical proveniente do aumento da hidratação tecidual no final da gravidez (Chan et al., 1998). Em estudo que envolveu 21 gestantes a termo, Sabir et al. (2000) verificaram a relação entre a intensidade de sinal do estroma cervical, avaliado por RM, com a via de parturição. Eles realizaram o exame da cérvice anteriormente à indução do parto por ocitocina. Esses pesquisadores demonstraram que o grupo de 11 mulheres que apresentavam apagamento do colo uterino no exame de RM, sinalizado pelo aumento do sinal de intensidade do tecido cervical com perda de distinção entre as camadas, além do encurtamento da cérvice, evoluíram para parto vaginal (Sabir et al., 2000). De acordo com Sabir et al. (2000), comparando as gestantes que tiveram parto vaginal com aquelas de parto cesáreo, o cálculo quantitativo do sinal de intensidade tecidual em diferentes áreas da cérvice evidenciou correlação pouco significante (p=0,56) com o tipo de parto e somente o sinal do lábio posterior do colo teve diferença estatística entre os grupos. No entanto, a 733

4 análise qualitativa do sinal de intensidade do tecido cervical (avaliação visual) teve forte correlação com a via de parturição (p=0,00022), apresentando sensibilidade de 84,7%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo (VPP) de 100% e valor preditivo negativo (VPN) de 80%. O fenômeno de dilatação cervical é precedido pelo apagamento do colo uterino, caracterizado pelo encurtamento e hiperintensidade de sinal dos tecidos cervicais à RM. Essas transformações são resultantes do aumento da hidratação tecidual da cérvice que ocorre juntamente com o fenômeno de colagenólise. A RM do colo uterino promove imagens que apresentam alto contraste de diferenciação tecidual, além de favorecer a análise da anatomia cervical. Atualmente, é considerado método de escolha na avaliação das transformações biofísicas da cérvice e pode auxiliar o obstetra na decisão por indução ou não do parto. Vale mencionar que esses pesquisadores consideraram a presença de apagamento cervical detectado pelo exame de ressonância como o parâmetro de maior valor na predição da via de parturição (VPP e VPN de 100%), visto que a hiperintensidade do sinal do estroma cervical é bom indicador de parto vaginal (Sabir et al., 2000). Em 2005, House et al.,interessados em estudar o comportamento do colo uterino no transcorrer da gestação, avaliaram modificações biométricas e transformações do tecido cervical relacionadas com o aumento da idade gestacional e parto vaginal anterior. De acordo com esses pesquisadores, em 53 pacientes estudadas entre 17 e 36 semanas de gravidez, houve aumento de 31% no tamanho da área do canal endocervical e tecido da cérvice e aumento de 10% no sinal de intensidade do estroma cervical com o aumento da idade gestacional. Esses autores não evidenciaram associação entre as medidas do colo uterino e sinal de intensidade do tecido cervical com a ocorrência de parto vaginal anterior (House et al., 2005). House et al. (2005) concluíram que as modificações biométricas da cérvice e aumento do sinal de intensidade estromal, detectadas com o aumento da idade gestacional, são decorrentes da hidratação tecidual que ocorre com o evoluir da gestação. Considerações finais A detecção dos fatores de risco e transformações cervicais precoces na gravidez relacionadas ao parto prematuro espontâneo é importante área de investigação na Obstetrícia moderna, visto que a incidência de prematuridade não se reduziu ao longo do tempo (Varma et al., 1986; Weismiller, 1999). Os sinais e sintomas do trabalho de parto pré-termo são caracterizados pela atividade miometrial, identificada por meio das contrações uterinas. Logo, é compreensível que a terapêutica atualmente empregada na prevenção do parto pré-termo vise à inibição da atividade miometrial (Oláh & Gee, 1992). Entretanto, o tratamento tocolítico utilizado parece atrasar o processo de parto muito mais do que preveni-lo (King et al., 1988). A integridade do colo uterino é condição fundamental para a evolução satisfatória da gestação. Acredita-se que o conhecimento do real comportamento cervical ao longo da gestação, por meio da identificação de modificações anatômicas e avaliação da capacidade funcional do estroma cervical, possa favorecer o rastreamento ou até mesmo a descoberta de terapêutica eficaz na prevenção do trabalho de parto pré-termo (Carbonne, 2004). Novas técnicas de exames têm sido testadas visando ao estudo de transformações químicas do colo uterino, tais como: nível de hidratação cervical por meio da RM (Carbonne, 2004) e análise quantitativa do colágeno estromal por meio da imunofluorescência (Garfield et al., 1998). No entanto, são necessários estudos clínicos que comprovem a eficácia dessas técnicas na aquisição de informações objetivas das alterações morfofuncionais do colo para auxiliar na resolução de intercorrências clínicas obstétricas resultantes da alteração desses parâmetros cervicais. Leituras suplementares 1. Bloch F et al. The nuclear induction experiment. Physl Rev. 1946; 70(7&8): DeSouza NM et al. The uterine cervix on in vitro and in vivo MR images: A study of zonal anatomy and vascularity using an enveloping cervical coil. AJR 1994;163: Chan YL et al. Cervical assessment by magnetic resonance imagingit`s relationship to gestational age and interval to delivery. Br J Radiol. 1998; 71: Carbonne B. Is it possible to improve diagnostic and prognostic criteria of preterm labour? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 15:117: Garfield RE et al. Instrumentation for the diagnosis of term and preterm labour. J Perinat Med. 1998; 26: Henderson RG. Nuclear magnetic resonance imaging: a review. J R Soc Med. 1983; 76:

5 7. House M. et al. Magnetic resonance imaging of the cervix during pregnancy: effect of gestational age and prior vaginal birth. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: Hricak H et al. Cervical incompetence: preliminary evaluation with MR imaging. Radiology 1990; 174(3Pt1): King JF et al. Betamimetics in preterm labour: An overview of the randomized controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: Johnson IR et al. Imaging the pregnant human uterus with nuclear magnetic resonance. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: Lauterbur PC. Image formation by induced local interactions. Examples employing nuclear magnetic resonance Clin Orthop Relat Res 1989; 244: McCarthy S et al. Obstetrical magnetic resonance imaging: fetal anatomy. Radiology 1985; 154: Oláh KSJ & Gee H. The prevention of preterm delivery can we afford to continue to ignore the cervix? Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: Oláh KSJ. The use of magnetic resonance imaging in the assessment of the cervical hydration state. Br J Obstet Gynaecol. 1994; 101: Purcell M, Torrey H.C, Pound R.V. Resonance Absorption by nuclear magnetic moments in a solid. Physical Review 1946; 69(1&2): Powell MC et al. Magnetic resonance imaging (MRI) in obstetrics. I. Maternal anatomy. Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95: Rae DW, Smith FW, Templeton AA. Magnetic resonance imaging of the human cervix: a study of the effects of prostaglandins in the first trimester. Hum Reprod. 2001; 16: Sabir N et al. Can magnetic resonance imaging predict the success of parturition in oxytocin-induced pregnant women? Eur Radiol. 2000; 10: Scherzinger AL & Hendee WR. Basic Principles of Magnetic Resonance Imaging-An Update. West J Med. 1985; 143: Scoutt ML et al. Zonal anatomy of the cervix: Correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens. Radiology 1993;186: Smith FW, Adam AH, Phillips WDP. NMR Imaging in pregnancy. Lancet 1983; 1: Varma TR, Patel RH, Pillai U. Ultrasonic assessment of cervix in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986; 65: Weismiller DG. Preterm Labor. Am Family Phys. 1999; 59: Novo endereço Para o envio e submissão de artigos para a Femina COOPERATIVA EDITORA E DE CULTURA MÉDICA LTDA COOPMED Av. Professor Alfredo Balena, 190 Térreo Santa Efigênia Belo Horizonte - MG A/C: Dr. Aroldo Fernando Camargos 735