UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA Estudo Prospectivo das Alterações Cefalométricas Verticais Dentoesqueléticas em Pacientes com Atresia Maxilar e Mordida Aberta Anterior Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos: Bandado e Colado Marcus Vinícius Reis Maia Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ortodontia. 1

2 São Paulo 2008 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA Estudo Prospectivo das Alterações Cefalométricas Verticais Dentoesqueléticas em pacientes com Atresia Maxilar e Mordida Aberta Anterior Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos: Bandado e Colado Marcus Vinícius Reis Maia Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Drª Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate 2

3 São Paulo 2008 MARCUS VINÍCIUS REIS MAIA 28 de fevereiro de 1969 Nascimento. Cristais - MG Vicente Maia e Filiação. Maria Guimarães Reis Maia Curso de Graduação em Odontologia Universidade do Estado de Minas Gerais( UEMG)- Campus Lavras Curso de Pós-graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial, nível especialização. Universidade do Estado de Minas Gerais( UEMG)- Campus Lavras Curso de pós-graduação em Ortodontia, nível de mestrado profissionalizante. Universidade Cidade de São Paulo Associações AMEO - Associação mineira de Especialistas em Ortodontia e Ortopedia 3

4 Facial ABO - Associação Brasileira de Odontologia regional Campo Belo -MG SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica Dedicatória Dedico este trabalho à minha querida mãe, pelo exemplo de garra e perseverança sempre, mesmo nas situações mais adversas. Minha eterna gratidão pelo apoio incondicional e incentivo em todos os momentos da minha vida, dando-me condições de realizar meus ideais. 4

5 Dedico também este trabalho Aos meus queridos filhos: Maria Clara, Marcus Vinícius Filho e João Paulo. Muitas vezes, o papai abdicou de dedicar total atenção que vocês merecem, em prol deste projeto. Mas tenho certeza que, mais tarde, vocês entenderão a importância desta realização. Não poderia deixar de homenagear mãe dos meus filhos, Nádia Lasmar Silveira, pelo incentivo para iniciar o curso, e também pela contribuição na obtenção da amostra e nos momentos que precisei ausentar. 5

6 Homenagens Especiais Ao meu saudoso pai, sua ausência faz sentir mais neste momento importante. Seu jeito simples e meigo conquistava todos que conviveram com o senhor. Sinto o seu entusiasmo e alegria com todas as realizações de seus filhos, com se fosse hoje. Minha eterna gratidão pelo exemplo de pai e ser humano. 6

7 Ao meu saudoso irmão, Paulo César Reis Maia, também Cirurgião- dentista, partiu muito jovem, mas foi tempo suficiente para demonstrar toda sua generosidade com as pessoas, independente da classe social. Minha eterna gratidão pelo incentivo, admiração, empolgação e alegria. Quando comecei a trabalhar junto com você, ensinou-me a dar os meus primeiros passos nesta nossa honrosa profissão. Agradecimento 7

8 A Deus, pela força nos momentos em que, às vezes, pensava em desistir, mostrando-me o caminho certo a seguir. 8

9 Agradeço ao Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo nas pessoas dos prof. Doutores: Flávio Vellini-Ferreira; Flávio Augusto Cotrim Ferreira; Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate; Daniela Gamba Garib Carrera; Hélio Scavone Jr.; Karina Martins Valle Corroti; Paulo Eduardo Guedes Carvalho; Rívea Ferreira e Sílvia Batista, por terem acreditado em meu potencial e pelo ótimo convívio neste período, com respeito e cordialidade. 9

10 Agradecimento especial À minha estimada professora orientadora, Doutora Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate, que junto comigo abraçou este projeto, com sua visão cientifica tornou-o realidade, fazendo-me entender, quando pensei em desistir, que mesmo nos momentos mais difícies, temos que buscar forças para continuar a caminhada. Agradeço pela amizade, compreensão e respeito que sempre teve pela minha pessoa. 10

11 Meu agradecimento e reconhecimento Ao Prof. Dr. Weber Ursi, pelo primeiro contato com a Ortodontia em um Curso ministrado na semana Odontológica na faculdade de odontologia de lavras (1995), quando ainda nem pensava em ser ortodontista. O tema foi justamente sobre expansão maxilar rápida na dentadura mista. Naquele momento me apaixonei pela especialidade. Obrigado pela gentilmente em participar da banca examinadora deste trabalho, contribuindo na sua conclusão, com sua objetividade clínica e conhecimento cientifico. 11

12 Meus Agradecimentos A Profa. Dra. Daniela Gamba Garib pela sua cordialidade e gentileza nos esclarecimentos das dúvidas, engrandecendo esta pesquisa. Ao Prof. Dr. Flavio Augusto Cotrim, pela sua experiência clínica, objetividade e pelas suas ótimas aulas teóricas. Obrigado pela contribuição que deu a este projeto. 12

13 Reconhecimento Ao Prof. Dr. Flavio Vellini-Ferreira, um dos pioneiros na Ortodontia Brasileira, pelo exemplo de dedicação, profissionalismo e competência. 13

14 Agradeço também A minha secretaria, Fabiana, que foi fundamental, desempenhando diversas tarefas imprescindíveis para a composição da amostra de pacientes. Minha eterna Gratidão. Agradeço também a Rinara, contribuiu em algumas tarefas. Aos pacientes da amostra, pela disponibilidade e compreensão demonstrada, dando uma contribuição importante a pesquisa odontológica. Ao meu amigo Wanderson, pelo incentivo e admiração. Viagens, congressos, tivemos a oportunidade de mais uma vez convivermos juntos. A todos os colegas do mestrado, pelo divertido convívio, mesmo em ocasiões de difícies tarefas. A todos os funcionários do departamento de pós-graduação em ortodontia da Unicid, em especial à dona Linda, pela sua paciência e presteza. Ao prof. Dr. Marcone Reis Luiz, professor titular de endodontia da UEMG-Lavras, pela amizade, incentivo e reconhecimento do meu trabalho, desde os tempos de graduação em odontologia. Ao Prof. Gilberto de Oliveira Júnior, coordenador do curso de especialização em Ortodontia da UEMG-Lavras, pela admiração e disponibilidade sempre que precisei da sua ajuda. 14

15 Maia MVR. Estudo Prospectivo das Alterações Cefalométricas Verticais Dentoesqueléticas em Pacientes com Atresia Maxilar e Mordida Aberta Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos: Bandado e Colado. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO A expansão rápida da maxila é um tratamento amplamente utilizado na Ortodontia, para a correção das discrepâncias transversais, e propricia uma melhor adaptação da língua, devido ao aumento ósseo da abóbada palatina, bem como melhora na respiração nasal. São questionadas, porém, as alterações dentoesqueléticas verticais promovidas por essa conduta terapêutica. Sendo assim, este estudo prospectivo teve como objetivo principal, avaliar e comparar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical em pacientes com atresia maxilar e mordida aberta anterior, produzidas por dois tipos de disjuntores palatinos: Bandado e Colado. Para tanto, foram avaliadas 48 telerradiografias em norma lateral de 24 pacientes. Doze pacientes, com média de idade inicial de 8,8 anos (DP=1,9) foram tratados com o aparelho expansor Colado (Grupo 1) e 12 pacientes, com média de idade inicial de 8,7 anos (DP=1,35), foram tratados com o aparelho expansor Bandado (Grupo 2). O tempo médio de ativação dos aparelhos foi de 14 dias, executando 2/4 de voltas de ativação por dia. As radiografias cefalométricas foram avaliadas em 2 períodos distintos do tratamento: início - antes da instalação (T 1 ) e após 6 meses de contenção - imediatamente após a remoção do aparelho (T 2 ). Para determinar as alterações estatisticamente significantes entre os períodos de observação em cada grupo, aplicou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon e, para comparar as alterações intergrupos, o teste não paramétrico de Mann-Whitney (p 0,05). Os resultados demonstraram que, na comparação intragrupos, as medidas que avaliaram o padrão de crescimento, a AFAI e o posicionamento vertical dos molares superiores não apresentaram alterações significantes. A maxila se deslocou inferiormente de modo significante em ambos os grupos, exceto na região posterior para o grupo com o aparelho Colado. Os incisivos superiores e os molares inferiores 15

16 extruíram significantemente nos dois grupos. Já os incisivos inferiores apresentaram extrusão somente no grupo que utilizou o aparelho Colado, sendo que o trespasse vertical interincisivos foi diminuído significativamente em ambos os grupos. Na comparação intergrupos não houve diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das medidas avaliadas. Pôde-se concluir que ambos os aparelhos proporcionaram alterações semelhantes nas dimensões verticais. Palavras - Chave: Mordida cruzada posterior; Ortodontia; Ortopedia. 16

17 Maia MVR. Prospective study of dental skeletal vertical cephalometric alterations in patients with maxillary constriction and open bite produced by two kinds of palatal appliances: banded and bonded. Master Dissertation. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; Abstract The fast expansion of the maxilla is a treatment quite used in Orthodontics, for the correction of transversal discrepancies and it provides a better adaptation of the tongue due to the bone increase of the palatal arch, as well as a better nasal breathing. However, the vertical dental skeletal alterations produced by this therapeutic method are questioned. So, this prospective study had, as main purpose, to evaluate and compare the vertical dental skeletal alterations in patients with maxillary constriction and anterior open bite, produced by two kinds of palatal appliances: banded and bonded. Forty-eight lateral radiographs were evaluated in 24 patients. Twelve patients with initial average age of 8,8 years old (SD = 1,9) were treated with the bonded expander (group 1) and twelve patients, with average age of 8,7 years old (SD = 1,35) were treated with the banded expander (group 2). The mean time for the activation of the appliances was 14 days, executing 2/4 of activation per day. The cephalometric radiographs were evaluated in 2 different periods of the treatment: in the beginning before the installation (T1) and after six months of contention (T2). To determine the alterations statistically significant between the observation period in each group, the Wilcoxon non-parametric test was applied, and to compare the intergroup alterations, the Mann Whitney non-parametric test was applied (p 0,05). The results showed that, in the intergroup comparison, the measures that evaluated the growth pattern, the AFAI and the vertical position of the upper molars did not present significant alterations. The maxilla moved inferiorly significantly in both groups, except in the posterior region for the group with the bonded appliance. The upper incisors and the lower molars extruded significantly in both groups. The lower incisors presented extrusion only in the group with the 17

18 bonded appliance, and the interincisors vertical overjet decreased significantly in both groups. In the intergroup comparison, there was no difference statistically significant in any of the measures evaluated. One can conclude that both appliances cause similar alterations on the vertical dimension. Key-words: posterior crossbite, orthodontics, orthopedics. 18

19 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1- Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho bandado...21 FIGURA 2- Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho Colado...23 FIGURA 3- Radiografias oclusais...24 FIGURA 4- Delimitação das estruturas dento-esqueléticas e do perfil tegumentar...26 FIGURA 5- Demarcação dos pontos de referência no desenho anatômico...28 FIGURA 6- Planos e linhas de referência que constituem o traçado de orientação dos cefalogramas...30 FIGURA 7- Mensurações angulares na avaliação das alterações dentoesqueléticas...32 FIGURA 8- Mensurações angulares na avaliação das alterações dentoesqueléticas

20 LISTA DE TABELAS TABELA 1- Medidas angulares - 1ª e 2ª mensuração...37 TABELA 2- TABELA 3- TABELA 4- TABELA 5- TABELA 6- TABELA 7- Teste de Wilcoxon para avaliação do Erro Sistemático e o calculo do Erro de Dahlberg medidas angulares...38 Medidas lineares - 1ª e 2ª mensuração...38 Teste de Wilcoxon para avaliação do Erro Sistemático e o cálculo do Erro de Dahlberg medidas lineares...39 Medidas angulares (grupo Colado - pré e pós tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças...39 Medidas angulares (grupo Bandado - pré e pós-tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças...40 Teste de Mann-Whitney para avaliar as diferenças entre os grupos nos períodos pré e pós-tratamento medidas angulares...40 TABELA 8- Medidas lineares (grupo Colado - pré e pós-tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças...41 TABELA 9- Medidas lineares (grupo Bandado - pré e pós-tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças

21 TABELA 10- Teste de Mann-Whitney, para avaliar as diferenças entre os grupos nos períodos pré e pós-tratamento, respectivamente medidas lineares...42 SUMÁRIO RESUMO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS SELEÇÂO DA AMOSTRA GRUPOS EXPERIMENTAIS CONSTRUÇÃO DOS APARELHOS E PROTOCOLO DE TRATAMENTO APARELHO BANDADO APARELHO COLADO COM COBERTURA ACRÍLICA RADIOGRAFIAS OCLUSAIS

22 RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS ELABORAÇÃO DO CEFALOGRAMA DELIMITAÇÃO DAS ESTRUTURAS DENTO-ESQUELÉTICAS E DO PERFIL TEGUMENTAR DEMARCAÇÃO DOS PONTOS CEFALOMÉTRICOS DE REFERÊNCIA PLANOS E LINHAS DE REFERENCIA MENSURAÇÕES CEFALOMÉTRICAS ANGULARES MENSURAÇÕES CEFALOMÉTRICAS LINEARES ERRO DO MÉTODO ANÁLISE ESTATíSTICA RESULTADOS ANÁLISE DO ERRO SISTEMÁTICO E ERRO CAUSAL MEDIDAS ANGULARES MEDIDAS LINEARES ANÁLISE DAS MEDIAS ANGULARES ANÁLISE INTRAGRUPOS GRUPO COLADO ANÁLISE INTRAGRUPOS GRUPO BANDADO ANÁLISE INTERGRUPOS ANÁLISE DAS MEDIDAS LINEARES ANÁLISE INTRAGRUPOS GRUPO COLADO ANÁLISE INTRAGRUPOS GRUPO BANDADO ANÁLISE INTERGRUPOS DISCUSSÃO ASPECTOS DA AMOSTRA PROSPECTIVA ASPECTOS DA METODOLOGIA INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS PADRÃO DE CRESCIMENTO CRANIOFACIAL POSIÇÃO DA MAXILA NO SENTIDO VERTICAL COMPORTAMENTO DA ALTURA FACIAL ÂNTERO-INFERIOR COMPONENTE DENTOALVEOLAR SUPERIOR COMPONENTE DENTOALVEOLAR INFERIOR TRESPASSE VERTICAL DOS DENTES ANTERIORES

23 6.4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÕES QUANTO ÀS ALTERAÇÕES DENTO-ESQUELÉTICAS NO SENTIDO VERTICAL EM CADA GRUPO QUANTO ÀS COMPARAÇÕES DAS ALTERAÇÕES DENTO- ESQUELÉTICAS NO SENTIDO VERTICAL ENTRE OS GRUPOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE ANEXOS 23

24 1- INTRODUÇÃO 24

25 1. INTRODUÇÃO A expansão rápida da maxila é um procedimento ortopédico mecânico comprovadamente eficaz no tratamento das discrepâncias transversais, (HAAS ; SILVA FILHO ). Algumas alterações dento-esqueléticas verticais, entretanto, que ocorrem durante a expansão, podem ser indesejáveis em pacientes com crescimento dolicofacial e tendência à mordida aberta anterior. Para minimizar essas alterações, foi idealizado um aparelho com cobertura acrílica na oclusal dos dentes póstero-superiores, (COHEN & SILVERMAN 11, 1973; MONDRO E LITT 24, 1977) que pudesse promover um melhor controle vertical durante a expansão maxilar. Assim, naqueles pacientes, os quais necessitavam de um tratamento, para corrigir a discrepância transversal, devido à atresia da maxila, mas que em conseqüência de um crescimento desfavorável e características dentárias já instaladas, como a mordida aberta anterior, seria contraindicada a expansão sem o controle de extrusão dos dentes póstero-superiores. Logo, o desenvolvimento, na época, de uma nova alternativa, poderia ser utilizado de maneira mais segura. Os estudos existentes na literatura científica sobre os efeitos dentoalveolares verticais que os aparelhos expansores colados com cobertura acrílica promovem, bem como as comparações aos outros aparelhos de expansão maxilar, são muito divergentes nos seus resultados. Muitos estudos (SARVER & JOHNSTON ; McNAMARA JR. e BRUDON ; ASANZA, CISNEROS, NIEBERG ; LÉON et al 20, 1998; GALON et al ) relatam que o expansor colado propicia um controle vertical satisfatório, quando comparado a outros aparelhos, diminuindo o deslocamento inferior da maxila e rotação da mandíbula no sentido horário. Isso se daria graças ao controle de erupção dos dentes posteriores, ao manter e, às vezes, até melhorando a altura facial inferior, com o fechamento 25

26 espontâneo da mordida aberta anterior. Por outro lado, outros autores em seus trabalhos (REED, GHOSH e NANDA ; BRAMANTE e ALMEIDA ; SIQUEIRA, ALMEIDA e HENRIQUES ) observaram pequenas diferenças nos resultados, principalmente quando o objetivo foi avaliar e comparar os efeitos dentoesqueléticos verticais do aparelho colado com os de outros aparelhos. Certamente existe uma diferença na padronização das amostras dos trabalhos, levando a resultados que devem ser avaliados com mais critério. Logo, a proposta do presente estudo tem como objetivo avaliar e comparar as alterações dento-esqueléticas verticais promovidas por dois tipos de expansores maxilares, Bandado e Colado, numa amostra criteriosamente selecionada quanto à média de idade, padrão de crescimento e tipo de má oclusão inicial dos pacientes. 26

27 2- REVISÃO DA LITERATURA 27

28 2. REVISÃO DA LITERATURA A presente revisão bibliográfica relata trabalhos realizados com a terapia de expansão rápida da maxila e enfatiza os principais estudos até o surgimento do aparelho expansor Colado, com cobertura acrílica na oclusal. Posteriormente, será abordada uma revisão específica deste aparelho, envolvendo os efeitos dentoesqueléticos, principalmente, no sentido vertical, bem como comparações aos aparelhos expansores Bandados, sendo o objetivo principal deste estudo. A expansão rápida da maxila foi proposta inicialmente por Angell 1 em 1860, quando descreveu a colocação de um expansor nos pré-molares da maxila de uma garota de 14 anos, conseguindo obter uma expansão óssea em duas semanas. Esse procedimento permitiu obter espaço para a erupção dos caninos, e essa terapia causou bastante controvérsia entre os profissionais da época, que questionavam os seus resultados. Como conseqüência, este dispositivo caiu em desuso. A consolidação definitiva do uso da expansão rápida da maxila ocorreu somente a partir de , quando o pesquisador Haas realizou um estudo experimental em animais, seguido de um estudo clínico posterior. Os resultados obtidos neste estudo motivaram o autor a empregar essa técnica em sua rotina clínica, por demonstrar eficiência na correção da maxila atrésica. O mesmo analisou 10 casos com atresia maxilar e observou que: 1) os pacientes não queixaram de sintomatologia dolorosa, relatando apenas um desconforto após a ativação do parafuso expansor; 2) as telerradiografias em norma frontal demonstraram aumento nas dimensões internas da cavidade nasal, nas distâncias intermolares e interincisivos, abertura de um diastema entre os incisivos centrais durante a fase ativa que se autocorrigiram em um período de 4 a 6 meses; 3) no sentido vertical, a abertura da sutura palatina ocorreu de forma triangular, com o ápice na cavidade nasal; 4) os dentes inferiores inclinaram para vestibular espontaneamente, 28

29 acompanhando os dentes superiores; 5) na avaliação cefalométrica em norma lateral, ocorreu um deslocamento da maxila para anterior em todos os casos e para inferior em metade deles, ocasionando um aumento nos ângulos de convexidade facial, plano mandibular, SNA e na altura facial ântero-inferior. Haas 16, 1965, explanou sobre o emprego da expansão rápida da maxila em pacientes portadores de má oclusão de Classe III, atresia maxilar, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, estenose nasal e conseqüente respiração bucal. A mecanoterapia possibilitava um relacionamento mais harmonioso das bases dentárias superior e inferior. A abertura da sutura palatina acontecia de forma triangular com a base voltada para o próstio e o ápice para cavidade nasal. O diastema interincisivos foi comum durante as expansões, sendo uma comprovação clínica da abertura da sutura, o qual diminuiu naturalmente pela presença das fibras transseptais. Na avaliação cefalométrica em norma lateral, observou-se que a maxila deslocou-se para baixo e para frente, acompanhando a disposição das suturas faciais. Já o ponto A moveu-se para frente e resultou em alterações na oclusão, na qual ocorreu uma abertura da mordida anterior e rotação horária do plano mandibular. Sugerindo modificações nas expansões convencionais, Biederman 7, em 1968, citou o expansor rápido maxilar sem a presença do acrílico no palato, que evitaria a indesejável inflamação na mucosa palatina, promovida por esses aparelhos, devido à impacção alimentar embaixo dos mesmos. A concepção do aparelho consistia de um parafuso expansor no centro da sutura palatina, sendo suas hastes unidas diretamente às bandas por meio de fios mais calibrosos. Suas ativações se procederam semelhantes às de outros aparelhos, ou seja, dois quartos ao dia. O aparelho permanecia em contenção por 3 meses, para ossificação da sutura palatina, o qual tinha como vantagem ser mais higiênico. Para Haas 17, 1970, ignorar a ancoragem máxima da mucosa palatina, em razão da higiene melhor executada em paciente que utilizava o aparelho sem suporte acrílico, não se justificava, pois o autor alegava que, para se ter um efeito ortopédico, haveria necessidade de uma ancoragem máxima. Sendo assim, o aparelho dentomucosuportado possibilitava uma expansão palatina com melhor 29

30 coordenação das bases ósseas superiores e inferiores, promovendo um maior efeito ortopédico e reduzindo o efeito ortodôntico. Já os aparelhos dentosuportados, os efeitos seriam diretamente sobre a tábua óssea vestibular dos dentes de ancoragem, nos quais poderiam acorrer maiores efeitos ortodônticos, comprometendo os objetivos ortopédicos da expansão maxilar. Também Wertz 38, 1970, realizou um estudo das alterações esqueléticas e dentárias resultantes da expansão rápida da maxila. Foram utilizadas telerradigrafias em norma frontal e lateral, radiografias oclusais, modelos de gesso e fotografias intra-bucais tomadas em 3 tempos: pré-tratamento, após abertura da sutura palatina e na remoção do aparelho (3 meses de contenção). A amostra constituiu de 60 casos, tratados pela expansão maxilar para a correção da atresia maxilar bilateral, sendo 37 pacientes do sexo feminino, com idades entre 7 a 29 anos, e 23 pacientes do sexo masculino, com idades dos 8 aos 14 anos. Todos os pacientes utilizaram o aparelho dentomucosuportado. Para complementar, realizou-se o mesmo protocolo em dois crânios secos (em um adulto e em uma criança em fase de dentadura mista), a fim de obter melhores informações sobre as respostas esqueléticas. A expansão foi conseguida em todos os casos, embora em pacientes mais idosos, a quantidade de correção ortopédica foi limitada pela maturidade e rigidez óssea. O autor observou deslocamento maxilar para baixo em todos os casos, mas para a anterior apenas em alguns. A rotação mandibular no sentido horário foi acompanhada por um deslocamento maxilar para inferior. Na vista oclusal, a sutura não abriu paralelamente, apresentando uma largura maior na região da Espinha Nasal Anterior. Nos crânios secos, as alterações foram semelhantes. Para avaliar as alterações esqueléticas ântero-posterior e vertical em comparação com as alterações dentárias, em casos tratados com a expansão rápida da maxila, Byrum 10, 1971, avaliou 30 casos com idades variando entre 8 e 14 anos. Os pacientes da amostra possuíam más oclusões de Classe I, II e III. Telerradiografias em norma lateral foram feitas antes e após a estabilização do parafuso. A sobreposição foi realizada sobre a linha SN. O autor observou que a maxila moveu-se para baixo e ligeiramente para frente, e os primeiros molares superiores apresentaram uma pequena extrusão, influenciando a altura total da face. Houve um aumento no ângulo do plano mandibular, em conseqüência do 30

31 deslocamento inferior da maxila, resultando em uma mordida aberta na região anterior. Em 1973, com o advento da colagem direta, Cohen e Silverman 11 idealizaram um novo aparelho para a expansão rápida da maxila, colando-os aos dentes superiores. Essa nova proposta diminuía o tempo consumido para a confecção do aparelho, tanto na clínica (prova de bandas), como no laboratório (soldas e acrilização). O aparelho era feito sobre um modelo, contornado o fio metálico na região cervical dos dentes posteriores, unindo-o ao parafuso expansor. Em seguida, a cobertura acrílica era realizada nas faces vestibular, oclusal e palatina dos dentes. Além da vantagem de confecção, seria indicado para pacientes com crescimento vertical, pois apresentava potencial de intrusão dos dentes pósteroinferiores, em que funcionava como batente acrílico posterior. Seguindo os mesmos princípios, Mondro e Litt 24, 1977, demonstraram uma alternativa de confecção do aparelho colado com cobertura acrílica. Idealizaram um aparelho que eliminava a construção da estrutura metálica, a qual contornava os terços cervicais vestibulares e palatinos dos dentes superiores. Nesse novo modelo, o parafuso expansor era fixado diretamente ao acrílico da cobertura oclusal. Os autores enfatizaram, como vantagens do aparelho, a simples construção devido à ausência de fios, fácil remoção, menor custo e utilizável em qualquer fase do tratamento, mesmo estando os dentes com bandas ortodônticas, pois o acrílico recobria somente a superfície oclusal. Spolyar 36, 1984, estudou as alterações dento-esqueléticas de quatro pacientes tratados com o aparelho expansor com cobertura oclusal. Foram comparadas telerradiografias, em norma lateral, tomadas antes e após a abertura da sutura palatina mediana. Conforme os resultados, as alterações no sentido vertical não foram estatisticamente significantes, pois o autor atribuiu ao curto período de tempo de permanência do aparelho na boca do paciente (três meses). Enfatizou-se, também, que o aparelho estaria indicado para a correção de mordidas cruzadas posteriores, corrigindo espontaneamente as mordidas cruzadas anteriores, pelo fato de o acrílico funcionar como um batente posterior, levantando a mordida. Mesmo não sendo estatisticamente significante o controle das alterações dento-esqueléticas verticais, devido ao curto período de tempo que o aparelho permaneceu na boca, 31

32 constatou-se que o mesmo apresentou um componente esquelético eficaz, justificando sua utilização. Sarver e Johnston 29, 1989, propuseram realizar um trabalho com o objetivo de avaliar o controle do deslocamento ântero-inferior da maxila com a terapia de expansão rápida utilizando aparelhos com cobertura acrílica. Foram avaliadas as alterações cefalométricas laterais de 20 adolescentes, com média de idade de 10 anos e 8 meses, que se submeteram ao tratamento com aparelhos colados e, posteriormente, foram comparados aos resultados de uma amostra de 60 casos, tratados da mesma maneira, do estudo de Wertz (1977). Os autores verificaram que o aparelho colado resultou em uma diminuição no deslocamento inferior da maxila e um movimento póstero-superior da espinha nasal superior. Concluíram que o tratamento com o aparelho colado estaria indicado mesmo naqueles indivíduos com um padrão de crescimento de características desfavoráveis à disjunção, como a mordida aberta anterior, a altura facial inferior aumentada e o ângulo do plano mandibular aberto, prevenindo o deslocamento vertical da maxila. No mesmo ano, Mossaz-Joelson e Massaz 25 relataram que a cobertura acrílica na oclusal poderia eliminar interferências que prejudicassem a expansão da maxila. Logo, os autores objetivaram: 1) comparar o aparelho colado com cobertura acrílica com um bandado, usando força contínua e lenta por uma mola com capacidade de 900 gramas de força, ao invés de parafuso expansor; e 2) avaliar e comparar as alterações dento-esqueléticas obtidas com o procedimento de expansão lenta com as de expansão rápida, relatadas na literatura. A amostra consistiu de 2 grupos com idades variando de 8 a 12 anos, sendo o grupo 1 composto de 5 pacientes que utilizaram o expansor colado, e o grupo 2, 5 pacientes que utilizaram o expansor bandado. A expansão se deu em um período de 7 a 15 semanas e um período de contenção de 12 semanas. Os resultados demonstraram que não houve diferenças estatisticamente significantes nas alterações dentoesqueléticas entre os grupos. Os autores relataram similaridade dos resultados deste trabalho com os resultados da literatura que abordavam o procedimento de expansão rápida da maxila, com exceção da recidiva que se mostrou menor nos pacientes tratados pela expansão lenta. 32

33 Spillane e McNamara Jr. 35, 1995, estudaram uma amostra de 162 pacientes que estavam no primeiro período transitório ou no período inter-transitório da dentadura mista (idade média de 8 anos e 8 meses), submetidos à ERM, com o expansor com cobertura acrílica, colado aos dentes superiores. Após a ativação, os aparelhos foram mantidos na cavidade bucal por um período médio de cinco meses. Foram confeccionados modelos de gesso para observação das alterações dentárias, nas fases de pré-expansão, imediatamente pós-contenção, um e dois anos após a expansão e após o período total de observação (erupção dos primeiros prémolares). Por ser um estudo longitudinal, o número de pacientes diminuiu consideravelmente até a última observação, totalizando 84 indivíduos. A altura palatina apresentou uma pequena diminuição de 1,7mm com o tratamento, retornando aos valores iniciais após um ano. Esses valores, contudo, eram menores que a altura palatina esperada sem o tratamento. No mesmo ano, McNamara Jr. e Brudon 22 relataram que o expansor colado, além de promover alteração na dimensão transversal, traz modificações nas dimensões vertical e sagital. Durante a sua construção, os autores enfatizaram a necessidade do acrílico que recobre os dentes posteriores apresentar uma espessura de 3 mm. Sendo assim o aparelho funcionaria como um Bite Block, o qual inibiria o desenvolvimento vertical dos dentes posteriores durante o tratamento. Segundo os autores, o aparelho tem uma boa indicação em pacientes com crescimento dolicofacial. Além disto, outra vantagem do expansor colado é a correção da mordida cruzada posterior, visto que o mesmo promove levantamento oclusal, facilitando a expansão da maxila. Com o propósito de comparar as alterações verticais resultantes do tratamento com dois tipos de aparelhos, Asanza, Cisneros e Nieberg 2, em 1997, selecionaram uma amostra composta de 14 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 7 do feminino, com idades variando de 8 anos e 6 meses a 16 anos, divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo 1 receberam o aparelho colado e os do grupo 2, o aparelho Hyrax. Para monitorar as alterações verticais anteriores e posteriores, foram tomados dois cefalogramas laterais, sendo o primeiro realizado antes da inserção do aparelho, e o segundo após 3 meses de contenção. Os resultados demonstraram que no grupo com o aparelho colado houve uma menor 33

34 movimentação inferior da espinha nasal posterior e um menor aumento da altura facial ântero-inferior em comparação ao grupo Hyrax. O aparelho colado, no entanto, apresentou um maior deslocamento no movimento anterior da maxila. Com esses resultados, afirmaram que o disjuntor colado pode ser indicado nos casos em que se necessite de maior controle vertical. No mesmo ano, defendendo a ocorrência de uma abertura mais paralela da maxila e um controle vertical eficiente, Memikoglu e Iseri 23 demonstraram a expansão rápida da maxila realizada com um aparelho rígido, totalmente de acrílico, colado aos dentes superiores e com blocos de mordida posterior, em uma paciente de 13 anos de idade, com má oclusão classe II, apinhamento severo no arco superior, mordida cruzada posterior, perfil convexo e tendência de crescimento vertical. As alterações clínicas e cefalométricas evidenciaram uma expansão do arco superior bastante efetivo, com ausência de extrusão e pouca vestibularização dos molares de ancoragem, permitindo assim, um maior controle vertical. Léon et al 20, 1998, propuseram investigar se o aparelho expansor colado seria capaz de controlar os efeitos dentoesqueléticos indesejáveis em uma jovem de 10 anos de idade, que apresentava uma atresia maxilar, mordida cruzada unilateral e um padrão vertical de crescimento determinado pelos ângulos FMA, SN.GoGn e SN.Gn. O aparelho corrigiu a mordida cruzada posterior por uma combinação de disjunção e inclinação dentoalveolar. As alterações cefalométricas, que elucidam o deslocamento no sentido vertical, foram controladas e se mantiveram com as mesmas medidas pré-tratamento, com exceção do ângulo SN.GoGn que diminui suavemente, devido a um provável crescimento na altura do ramo mandibular. Essa terapia mostrou eficiência no controle dos padrões verticais da face. Akkaya e Uçem 3, 1999, com o intuito de determinar os efeitos verticais e sagitais da expansão rápida da maxila, compararam expansores colados com ativações diferentes: rápida e lenta. A amostra para o estudo compreendeu 24 pacientes, todos apresentando mordidas cruzadas bilaterais devido à atresia maxilar, sendo 12 pacientes, com idade média de 11 anos e 11 meses, para o grupo com expansor ativado rapidamente e 12 pacientes, com idade média de 12 anos e 4 meses, ativado lentamente. As radiografias cefalométricas laterais foram obtidas no 34

35 inicio do tratamento, imediatamente após a disjunção e no final do período de contenção. Os resultados mostraram uma diminuição significativa na sobremordida, no ângulo SN-Plano Palatino e no SN-Plano Mandibular para o grupo com protocolo de ativação rápida em comparação à lenta. Reed, Ghosh e Nanda 27, 1999, propuseram estudar e comparar os resultados, especialmente em relação às alterações dentofaciais verticais do tratamento com o aparelho bandado tipo Hyrax em comparação com o aparelho colado. Trinta e oito pacientes, com média de idade de 12 anos e 9 meses, receberam o aparelho bandado e 55, com idade média de 13 anos e 3 meses, receberam o aparelho colado. O período médio de contenção com o próprio aparelho variou nos dois grupos, sendo que no grupo com o Hyrax, o tempo médio foi de 4,9 meses e no grupo com o colado, de 5,6 meses. Após essa fase, todos os pacientes receberam tratamento ortodôntico corretivo. Para a análise dos resultados, obtiveram-se radiografias cefalométricas laterais e modelos de estudo em gesso antes e após o tratamento. Os resultados mostraram que o aumento na distância intermolares superior foi duas vezes maior no grupo com o expansor colado. Embora as alterações das medidas cefalométricas angulares verticais tenham aumentado no grupo com o expansor bandado, as medidas lineares para avaliação das alterações verticais foram semelhantes nos 2 grupos, concluindo que nenhum aparelho apresentou superioridade após a finalização do tratamento corretivo. Para avaliar as alterações sagitais, transversais e verticais de um aparelho acrílico cimentado modificado para expansão rápida da maxila, Basciftci e Karaman 4, em 2002, compararam 2 grupos de 17 pacientes cada, em que os do grupo 1 utilizaram somente o aparelho para a expansão e os do grupo 2, o mesmo aparelho, porém com o auxílio de um mentoneira durante e após a expansão. As radiografias cefalométricas laterais e frontais e modelos de gesso superiores e inferiores foram obtidos antes, pós-tratamento e pós-contenção. Os resultados evidenciaram um aumento na altura facial inferior, com a mandíbula rotacionando no sentido horário, e diminuição da sobremordida nos pacientes do grupo 1. Essas alterações foram minimizadas no grupo 2. A mentoneira, utilizada como auxiliar para manter e controlar a dimensão vertical, especialmente nos casos de mordida aberta, 35

36 foi suficiente para prevenir os efeitos indesejáveis que acontecem durante o tratamento de expansão rápida. No mesmo ano, Bramante e Almeida 8 prepuseram estudar as alterações dentoesqueléticas dos aparelhos expansores fixos com cobertura oclusal em acrílico e compará-las com as alterações ocorridas em um estudo prévio de Kawakami, 1995, com os expansores tipo Haas e Hyrax. Para a realização deste trabalho, os autores avaliaram uma amostra que foi dividida em 3 grupos. O Grupo 1 foi composto por pacientes que utilizaram o aparelho Colado, que consistia de 23 indivíduos, sendo 15 do sexo feminino e 8 do masculino, com idade média de 12 anos e 7 meses. Já no grupo 2, os pacientes utilizaram o aparelho Haas, que consistia de 20 indivíduos, sendo 12 do sexo feminino e 8 do sexo masculino, com idade média de 13 anos e 5 meses. E por fim o grupo 3, que era composto por 21 pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 7 masculinos, com idade média de 12 anos e 10 meses, utilizaram o aparelho Hyrax. Foram realizadas as radiografias cefalométricas em norma lateral no início do tratamento, imediatamente após o término da expansão e após 3 meses de contenção. Os resultados demonstraram não haver diferenças significativas no controle vertical durante as fases de pré e pósexpansão e pré e pós-contenção entre os três grupos. Não se justifica, portanto, a utilização do aparelho Colado com o intuito de evitar os efeitos indesejáveis que acometem as estruturas dentoalveolares no sentido vertical. Siqueira, Almeida e Henriques 34, 2002, analisaram e compararam as alterações dentoesqueléticas, em norma frontal, produzidos por 3 tipos de aparelhos expansores: Colado, Haas e Hyrax, também procuraram verificar qual aparelho promoveria um melhor controle vertical durante o tratamento de expansão. A amostra foi composta por 63 pacientes, 23 do sexo masculino e 40 do sexo feminino, dividida em 3 grupos: - Grupo I, consistia de 20 indivíduos, com idade média de 13 anos e 5 meses, que utilizaram aparelho tipo Haas; - Grupo II, consistia de 21 indivíduos, com idade média de 12 anos, que utilizaram o aparelho tipo Hyrax; e Grupo III, que consistia de 22 pacientes, com idade média de 12 anos e 5 meses, que utilizaram o aparelho tipo Colado, com cobertura de acrílico. Para a avaliação foram obtidas radiografias cefalométricas de todos os pacientes nas fases préexpansão, imediatamente após a expansão e após 3 meses de contenção ativa com o próprio aparelho. Os resultados mostraram que imediatamente após a expansão 36

37 ocorreram alterações verticais como: diminuição da sobremordida, rotação no sentido horário da mandíbula e um aumento da AFAI, que foram significantes nos grupos tratados com Hyrax e Haas, porém, quando comparados os três grupos após o período de contenção, não foram verificadas alterações significantes, demonstrado a tendência dos efeitos verticais indesejáveis que acometeram os grupos Haas e Hyrax, na fase de expansão, de retornarem aos valores iniciais, denotando semelhança das alterações verticais após tratamento. Galon et al 12, 2003, propositaram comparar, pela análise radiográfica, as alterações cefalométricas ocorridas entre os aparelhos de ERM bandado (tipo Haas) e colado com recobrimento oclusal. O estudo foi realizado em 25 pacientes, com idade média de 10 anos e 4 meses. Foram tratados com o aparelho colado e comparado a uma amostra composta de 30 pacientes, com idade média de 8 anos, de um estudo de Silva Filho, Villas Boas e Capelozza (1991), que utilizaram o aparelho Haas. As radiografias cefalométricas laterais foram obtidas em ambas as amostras na fase pré-expansão e pós-expansão. No grupo com o aparelho tipo Colado, a radiografia final foi obtida imediatamente após a remoção do mesmo e no grupo com o aparelho tipo Haas, após a fase ativa da expansão. Com relação às alterações verticais, o grupo com o expansor Colado mostrou um melhor controle da rotação para baixo e para trás da mandíbula, um menor deslocamento inferior da maxila, porém, a AFAI e as alturas anterior e posterior da maxila não mostraram diferenças significativas. Wendling et al 37, 2005, propuseram estudar dois tipos de protocolos de tratamento com o aparelho expansor tipo Colado e comparar as alterações dentoesqueléticas produzidas entre si. A amostra consistiu de 44 pacientes que foram divididos em 2 grupos: - Grupo 1 utilizou o aparelho expansor somente, composto de 25 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com idade média de 9 anos e 8 meses em T 1 e 10 anos e 1 mês em T 2 ; - o Grupo 2 utilizou o aparelho expansor colado em conjunto com o aparelho expansor de Schwarz, composto de 19 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com idade media de 9 anos em t1 e 10 anos e 1 mês na t2. As radiografias cefalométricas, em norma lateral, foram obtidas no início do tratamento e logo após a remoção do aparelho. Os resultados demonstraram que as alterações verticais 37

38 foram bem controladas no grupo 1, no qual a altura facial inferior e a posição vertical da mandíbula se mantiveram, já que o aparelho age como um bloqueador de mordida posterior, inibindo o desenvolvimento vertical, entretanto para o grupo 2, essa inibição não ocorreu devido à descompensação dos dentes póstero-inferiores pelo aparelho de Schwarz, promovendo a verticalização e extrusão dos mesmos. Puderam concluir que, no geral, as alterações sagitais e verticais foram relativamente mínimas em ambos os protocolos de tratamento. No mesmo ano Schulz et al x30 objetivaram investigar e comparar as alterações cefalométricas de tipos dois protocolos de tratamento para expansão maxilar em pacientes com a dimensão vertical aumentada. O primeiro protocolo foi composto de 29 pacientes, sendo 16 do sexo feminino e 13 do sexo masculino, com idade média de 9 anos, utilizaram o aparelho expansor colado somente seguido de tratamento corretivo fixo edgewise. O segundo protocolo também foi composto de 29 pacientes, sendo 16 do sexo feminino e 13 do masculino, com idade média de 9 anos e 1 mês, utilizaram o aparelho expansor colado em conjunto com a mentoneira disposta verticalmente seguido de tratamento fixo corretivo edgewise. Os cefalogramas laterais foram realizados antes do inicio do tratamento (T1), antes da segunda fase do tratamento (T2) e após a segunda fase do tratamento (T3). O tempo total de tratamento foi de 6,2 anos para o primeiro protocolo e de 5,7 anos para o segundo protocolo. As alterações cefalométricas foram analisadas na fase T1- T2 e os resultados comprovam que os aumentos da AFAI e do ângulo plano mandibular tiveram aumentos significativamente maiores no primeiro protocolo, porém, não havendo diferenças significantes para nenhuma das medidas avaliadas T2-T3. Quando foi avaliado o total de tratamento de T1-T3, as diferenças entre os grupos ficaram restritas às alterações esqueléticas com os resultados semelhantes aos da fase T1-T2. Concluíram que o auxílio da mentoneira foi mais efetivo durante a fase de tratamento da expansão e menor beneficio na fase ortodôntica fixa. 38

39 3- PROPOSIÇÃO 39

40 1. PROPOSIÇÃO Baseando-se na Revisão da Literatura e na importância de se compreender as alterações dento-esqueléticas verticais em pacientes com atresia maxilar e mordida aberta anterior, promovidas pela expansão rápida da maxila, com o aparelho Bandado e Colado, objetivou-se neste trabalho: 1 avaliar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas pelos aparelhos expansores Bandado e Colado; e 2 comparar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas pelos aparelhos expansores Bandado e Colado. 40

41 4- MATERIAL E MÉTODOS 41

42 4. MATERIAL E MÉTODOS A composição da amostra e o caráter metodológico deste trabalho obedeceram a alguns critérios, caracterizando este estudo como prospectivo Material Seleção da amostra Os pacientes selecionados, para compor os grupos experimentais, foram triados em duas escolas municipais da cidade de Campo Belo MG. Realizou-se um exame clínico no próprio ambiente escolar de todas as crianças na faixa etária de 7 a 11 anos, totalizando 447 crianças. Os materiais utilizados pelo pesquisador para a realização do exame clínico foram: aventais, luvas, gorros, máscaras (todos descartáveis) para a paramentação do profissional, além de espátulas de madeira descartável e a ficha clínica, (Anexo A), na qual foram anotados os dados clínicos de interesse, assim como a identificação das crianças avaliadas. Das 447 crianças, foram pré-selecionadas 45 para serem reavaliadas na clínica particular do pesquisador. Após a explanação da proposta de trabalho, apenas 24 crianças foram autorizadas a participarem da pesquisa pelos seus responsáveis, solicitando, em seguida, a concordância, mediante a autorização por escrito dos pais/responsáveis, inicializando, assim, dando assim andamento aos trabalhos, (Anexo B). Os pré-requisitos clínicos na seleção dos pacientes que foram submetidos ao tratamento com os aparelhos expansores Bandado e Colado foram: - dentadura mista; - mordida cruzada posterior ou relacionamento de topo dos dentes posteriores; - mordida aberta anterior ou relacionamento de topo dos incisivos; e - boa saúde bucal. 42

43 Grupos Experimentais Após a seleção dos pacientes dessa amostra, os mesmos foram divididos aleatoriamente em 2 grupos experimentais: Grupo 1, constituído por 12 pacientes que foram submetidos ao tratamento ortopédico mecânico, utilizando o aparelho expansor Bandado, sendo 2 do sexo masculino e 10 do feminino. Os pacientes possuíam idades, variando entre 7,5 a 11,3 anos, e uma média de idade no início do tratamento de 8,8 anos e ficaram em contenção com o próprio aparelho, por um período de 6 meses. Grupo 2, constituído por 12 pacientes que foram submetidos ao tratamento ortopédico mecânico, utilizando o aparelho expansor Colado com cobertura acrílica, sendo 4 do sexo masculino e 8, do feminino. Os pacientes possuíam idades variando entre 7,4 a 10,1 anos, e uma média de idade no início do tratamento de 8,7 anos e ficaram em contenção com o próprio aparelho, por um período de 6 meses Construção dos aparelhos e protocolo de tratamento Aparelho Bandado Para a confecção dos aparelhos, foram bandados os primeiros molares superiores permanentes (bandas devidamente adaptadas), com a soldagem de acessórios na superfície vestibular das mesmas, propiciando uma melhor transferência das bandas para o molde de alginato. Antes de realizar o vazamento de gesso nas moldagens, as bandas foram fixadas com grampos, para que as mesmas não deslocassem durante a vibração da moldeira. Os aparelhos foram construídos pelo mesmo protético, utilizando parafusos para a disjunção maxilar marca Morelli, de tamanho variando entre 7mm a 11mm, dependendo da quantidade de expansão necessária para cada caso. As hastes posteriores do parafuso foram 43

44 soldadas às bandas e as anteriores ao fio de 0,9mm de espessura que contorna os primeiros e segundos molares e caninos decíduos, sendo esse soldado às bandas dos molares permanentes. Antes da cimentação do aparelho Bandado, foi realizado um jateamento com óxido de alumínio na área interna das bandas e no fio que contorna os dentes decíduos, com o objetivo de aumentar a retenção do mesmo. Utilizou-se o ionômero de vidro da marca Voco (Meron) nas bandas e resina Z100 da 3M para colar o fio que contorna os dentes decíduos. Após a cimentação, o paciente e pais/responsáveis receberam as orientações, quanto aos procedimentos de higienização e ativação, sendo padronizado em 1 4 de volta pela manhã e 1 4, à noite, (Haas 15, 1961). Os pacientes eram avaliados semanalmente e as ativações duraram em média duas semanas, conferindo uma sobrecorreção (cúspides palatinas dos molares superiores tocando as cúspides vestibulares dos molares inferiores). O parafuso foi imobilizado com fio de amarrilho 0,30". Os pacientes foram avaliados mensalmente, até completar o período de seis meses (período de contenção), com o próprio aparelho, (FIGURA. 1). FIGURA 1 Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho Bandado 44

45 Aparelho colado com cobertura acrílica Para a confecção deste aparelho, foi moldado o arco superior e encaminhado o modelo de gesso para o mesmo protético. O desenho do aparelho utilizado no trabalho foi semelhante ao idealizado por Mondro e Litt 24, O parafuso disjuntor da marca Morelli, de tamanho alterando entre 7mm a 11mm, foi fixado diretamente ao acrílico. A acrilização envolveu a superfície oclusal dos primeiros molares superiores permanentes até os caninos superiores decíduos, além de contornar as a margens cervicais destes dentes, com o término em ângulo zero, ficando a uma distância da gengiva de 0,5mm. A espessura média do acrílico na oclusal foi de 1,5mm. Previamente à cimentação, o aparelho foi provado na boca do paciente para ajustar e equilibrar os contatos de oclusão, permitindo toques simultâneos e bilaterais dos dentes póstero-inferiores com o acrílico, com a utilização de um carbono Accu film preso em uma pinça apropriada e desgastes seletivos no acrílico. Posteriormente, realizou-se um jateamento com óxido de alumínio na superfície interna do acrílico, com o objetivo de melhorar a retenção do mesmo. Em seguida, isolaram-se os dentes e aplicou-se o condicionador (ácido fosfórico 37%) por um minuto nos dentes decíduos e 30 minutos nos dentes permanentes. Os dentes foram lavados e secos, aplicando sobre eles e na superfície interna do acrílico, o adesivo de esmalte Transbond, da marca 3M. A cimentação foi realizada, utilizando a resina Z100 aplicada nas superfícies internas vestibulares e palatinas do acrílico. Inseriu-se o aparelho na boca, pressionando-o contra os dentes. Os excessos foram removidos e, em seguida, o aparelho foi fotopolimerizado. Após a cimentação, o paciente e pais/responsáveis receberam as orientações quanto aos procedimentos de higienização e ativação, sendo padronizado em 1 4 de volta pela manhã e 1 4, à noite, (Haas 15, 1961). Os pacientes foram avaliados semanalmente e as ativações duraram em média duas semanas, conferindo uma sobrecorreção (região acrílica referente às cúspides palatinas dos molares superiores tocando as cúspides vestibulares dos molares inferiores). O parafuso foi imobilizado com fio de amarrilho 0,30". Os pacientes foram avaliados mensalmente, até completar o período de seis meses (período de contenção), com o próprio aparelho, (FIGURA. 2). 45