CARACTERIZAÇÃO DOS CÁLCULOS URINÁRIOS TRATADOS COM LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LECO) EM UM SERVIÇO DE UROLOGIA NA CIDADE DE MACEIÓ ALAGOAS

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1 1 CARACTERIZAÇÃO DOS CÁLCULOS URINÁRIOS TRATADOS COM LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LECO) EM UM SERVIÇO DE UROLOGIA NA CIDADE DE MACEIÓ ALAGOAS Caracterization of Urinary Calculi Treated with Extracorporeal Lithotripsy in a Urology Center in Maceió - Alagoas Roberta Lima a, José A. Silva Júnior b, Ivan B. Barros c, Antônio J. O. Valois c, Joilda B. A. Rego c a. Doutora em Nefrologia; Professora de Fisiologia da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL b. Médico Urologista; Preceptor do Estágio de Atenção Básica à Saúde da UNCISAL c. Acadêmicos de Medicina da UNCISAL

2 2 RESUMO Objetivo: Caracterizar os cálculos urinários tratados com LECO em um serviço de urologia na cidade de Maceió Alagoas. Métodos: Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo, onde foram analisados 300 prontuários de pacientes de ambos os sexos com idade superior a 12 anos, que foram submetidos ao tratamento de urolitíase com LECO no período de maio 2008 a maio de Resultados: Setenta e sete por cento dos cálculos mediam até 10 mm. A maior parte dos cálculos encontravam-se no sistema pielocalicial, principalmente na pelve renal (27%). Os cálculos de maior tamanho (acima de 10 mm) localizavam-se predominantemente em pelve e cálice médio (77% das vezes). Em geral foram utilizados níveis altos de intensidade, voltagem e número de choques para o tratamento de urolitíase na instituição pesquisada. Os menores níveis foram utilizados para o tratamento de cálculos de até 5 mm. Conclusão: Observou-se a predominância de pacientes apresentando cálculos de menor tamanho e em localização pielocalicial, condizente com as evidências bibliográficas para a indicação da LECO. Notou-se também que os médicos que realizaram os procedimentos adotaram níveis altos de intensidade do litotriptor, resultando em bons resultados de fragmentação dos cálculos em suas avaliações. Descritores: Urolitíase, litotripsia, urologia.

3 3 INTRODUÇÃO Os cálculos urinários representam a terceira causa mais freqüente de consultas em urologia. Considera-se que 5 a 10% da população pode ser atingida por cálculos urinários (1). Apenas 2 a 3% dos casos de litíase urinária ocorrem na faixa etária pediátrica (2). O pico de incidência ocorre na 3ª e 4ª décadas de vida, com predomínio em homens na proporção de quatro para uma mulher (3). A partir dos anos 80, o tratamento da litíase urinária passou por significativa modificação. O emprego de métodos como a litotripsia extracorpórea (LECO), a nefrolitotripsia percutânea e a ureteroscopia, chamados minimamente invasivos, tornou-se rotineiro, reduzindo as cirurgias abertas a apenas a 1 a 4% dos casos (1). A LECO foi desenvolvida por Chaussy & Cols (4) ; apresentando inúmeras vantagens, entre elas: 1. Não necessidade cirúrgica; 2. Tratamento ambulatorial; 3. Redução acentuada da morbidade; 4. Recuperação rápida dos pacientes (5). A LECO revolucionou o tratamento da doença calculosa renal. Estima-se que 80 a 85% cálculos renais simples podem ser tratados satisfatoriamente com LECO (6). Alguns fatores determinam o sucesso da LECO para cálculos renais: tamanho do cálculo, localização no sistema coletor, tipo de cálculo e litotripsor utilizado (7). Nos cálculos renais calicinais e piélicos a LECO pode ser a primeira escolha de tratamento, desde que sejam observados esses fatores (8). O objetivo desse trabalho foi caracterizar os cálculos renais tratados com litotripsia extracorpórea em um serviço de urologia na cidade de Maceió-Alagoas.

4 4 MÉTODOS Trata-se de um estudo observacional, transversal e retrospectivo, onde foram selecionados, de forma aleatória, 300 prontuários eletrônicos de pacientes submetidos a tratamento de urolitíase por LECO, no período de maio de 2008 a maio de Os dados foram colhidos em fichas específicas desenvolvidas pelos autores do estudo. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 13 anos. Coletou-se dados sobre o paciente: sexo e idade; sobre o cálculo: lado em que se encontrava no sistema urinário, tamanho e localização; dados sobre os parâmetros utilizados no litotriptor: instensidade, voltagem e número de choques; além do nível de fragmentação julgado pelo médico-operador. Os dados foram catalogados e analisados nos softwares OpenOffice Calc e Microsoft Excel. Este trabalho foi apoiado pelo Programa de Bolsas de Iniciação Científica (PROBIC) da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL). RESULTADOS Foram analisados dados de 300 pacientes. Destes, 68,7% submeteram-se ao procedimento de litotripsia extracorpórea no ano de 2008, enquanto os demais, 31,7%, foram de O grupo foi composto de 57,3% de pacientes do sexo masculino e 42,7% do sexo feminino. A média de idade dos participantes da amostra foi de 42,8 anos. Os cálculos urinários tiveram leve predominância no lado esquerdo do paciente (52,7%), contra 47,3% do lado direito. A localização dos cálculos também foi avaliada, sendo demonstrada no gráfico 1.

5 5 Gráfico 1 - Localização dos Cálculos Cálice Superior 12% Cálice Médio 21% Cálice Inferior 13% Pelve Renal 27% Ureter Superior 4% Ureter Médio 7% Ureter Inferior 15% JUP 1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% O tamanho médio dos cálculos foi de 9,2 mm. Os cálculos de até 10 mm, somaram 77,3% dos casos. Foi realizada também uma relação entre o tamanho dos cálculos e suas respectivas localizações, como demonstrado na tabela 1. De todos os cálculos acima de 10 mm, 77% localizavam-se em pelve renal e em cálice médio. Tabela 1 Localização versus tamanho dos cálculos 1 1 a 5 mm 6 a 10 mm 11 a 20 mm > 20 mm Cálice Superior 4 (10,5%) 31 (81,6%) 3 (7,9%) 0 (0%) Cálice Médio 6 (9,7%) 39 (62,9%) 17 (27,4%) 0 (0%) Cálice Inferior 3 (7,7%) 28 (71,8%) 7 (17,9%) 1 (2,6%) Pelve 1 (1,2%) 46 (56,1%) 33 (40,3%) 2 (2,4%) JUP 2 0 (0,0%) 1 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Ureter Superior 0 (0,0%) 12 (92,3%) 1 (7,7%) 0 (0,0%) Ureter Médio 2 (9,5%) 19 (90,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Ureter Inferior 3 (6,8%) 37 (84,1%) 4 (9,1%) 0 (0,0%) 1 Os dados estão descritos em números absolutos seguidos de suas respectivas percentagens em relação ao número total de casos do segmento urinário avaliado; 2 JUP: Junção Ureteropélvica O nível de fragmentação (dado subjetivo) também foi avaliado; foi considerado, na maioria das vezes, bom (96%). Classificou-se como excelente em 1,7%, médio em 2%, pobre em 0,3% das vezes. Em nenhum dos procedimentos o nível de fragmentação foi considerado ruim.

6 6 As variáveis referentes ao litotriptor foram avaliadas. O número médio de ondas de choque aplicadas foi de Em cada procedimento foi definida uma voltagem para os choques, tendo sido 15 kv em 4,3% dos casos, 16 kv em 4,3%, 18 kv em 26%, 20 kv em 7,4% e 21 kv em 58%; esses dados estão demonstrados no gráfico 2. Por fim, foi avaliada também a intensidade dos choques, tendo sida alta em 68% dos casos, média em 31,7% e baixa em 0,3%. Gráfico 2 - Voltagem dos Choques 21 kv 20 kv 19 kv 18 kv 17 kv 16 kv 15 kv 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Classificamos os casos por tamanho dos cálculos, descrevendo as suas respectivas variáveis referentes ao litotriptor, como demonstrado na tabela 2. Um dado importante a se ressaltar nesta tabela é que em 77,3 % (n=232) dos casos, os cálculos mediam 10 mm ou menos. Tabela 2 Dados do litotriptor versus Tamanho dos cálculos 1 a 5 mm 6 a 10 mm 11 a 20 mm > 20 mm Amostra Choques Voltagem (kv) /20/21 Intensidade Média Alta Alta Média

7 7 DISCUSSÃO O presente estudo visou à caracterização de que condições anatômicas e morfológicas estão sendo utilizadas como indicadoras de tratamento de urolitíase com LECO, assim como o modo habitual de tratamento desses pacientes. Observou-se que a indicação mais freqüente para a modalidade de tratamento em questão foi a de cálculos em segmentos mais proximais do trato urinário, incluindo pelve e cálices renais. Isso condiz com a literatura, pois são nessas localizações que a LECO tem melhor indicação; aparentemente a LECO possui menor taxa de sucesso terapêutico quando aplicada em cálculos ureterais (8). O tamanho do cálculo também é importante preditor de sucesso para o tratamento com LECO, sendo este mais eficaz para cálculos menores que 10 mm (8-9) ; nossa pesquisa revelou que o tamanho médio dos cálculos (9,2 mm) manteve-se nessa faixa e, além disso, os cálculos menores ou iguais a 10 mm de maior diâmetro responderam por 77,3 % dos casos, demonstrando que a indicação de LECO na instituição pesquisada manteve-se de acordo com a literatura. Ao se correlacionar a localização dos cálculos com o tamanho, observamos que houve predominância de cálculos pequenos (até 10 mm) em todos os segmentos do trato urinário. Dado interessante também descrito nesta tabela é que os cálculos de maior tamanho (maiores que 10 mm) localizavam-se quase que exclusivamente em segmentos superiores, predominantemente em pelve renal e cálice médio, perfazendo 77% destes cálculos. Analisamos também o nível de fragmentação dos cálculos: encontramos que em aproximadamente 98 % dos casos o nível de fragmentação foi considerado bom ou excelente. Este dado foi subjetivo, por ser operador-dependente; portanto reconhecemos que este não é um parâmetro adequado para se inferir a eficácia do procedimento, porém este não foi o objetivo desse estudo.

8 8 Foram avaliadas, por fim, as varáveis referentes ao litotriptor. Observou-se que os operadores valeram-se de níveis mais intensos de choques aplicados aos pacientes, tendo predominância o uso de altas voltagens (21 kv, em sua maioria), alta intensidade e elevada quantidade de choques aplicados, em média 4544 por sessão; níveis ainda mais intensos não são utilizados pelo risco de complicações e pelo desconforto causado ao paciente (10). Analisando-se esses dados por tamanho dos cálculos, observa-se que apenas os cálculos menores que 6 mm desviaram do padrão referido, apresentando menor número de choques aplicados (por volta de 3900 por sessão) e menor intensidade (média). Isso ocorre porque é maior a facilidade de ocorrer a lise desses cálculos menores. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo cumpriu com seu objetivo de caracterizar o perfil dos cálculos urinários tratados com LECO em um serviço de urologia. Observou-se a predominância de cálculos de menor tamanho e em localização pielocalicial, condizente com as evidências bibliográficas para a indicação da LECO. Notou-se também que os médicos que realizaram os procedimentos adotaram níveis altos de intensidade do litotriptor, resultando em bons resultados de fragmentação dos cálculos em suas avaliações.

9 9 REFERÊNCIAS 1. Duarte RJ, Mitre AI, Dénes FT, Giron AM, Koch V, Arap S. A litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos urinários em crianças. J Pediatr. 2002;78(5): Sinno K, Boyce WH, Resnick MI. Childhood urolithiasis. J Urol. 1979;121: Rego Filho EA. Litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos urinários em crianças. J Pediatr. 2002;78(5): Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally induced destruction of the kidney stones by shock wave. J Urol. 1982;127: Chaussy C, Fuchs GJ. Current state and future development of noninvasive treatment of human urinar y stones with extracoporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 1989;141: Peterson RF, Lifshitz DA, Kuo RL, Siqueira Júnior TM, Lingeman JE. Shock wave lithotripsy monotherapy for renal calculi. Int Braz J Urol. 2002;28: Krishnamurthy MS, Ferucci PG, Sankey N, Chandhoke PS. Is stone radiodensity a useful parameter for predicting outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for stones 2 cm? Int Braz J Urol. 2005;31(1): De La Roca RLR, Gattáz N, Pires SR, Andreoni C. Litotripsia extracorpórea. Int Braz J Urol. 2005:31,sup. 2: Marcovich R, Smith AD. Renal pelvic stones: choosing shock wave lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy. Int Braz J Urol. 2003;29(3): Reis GFF, Zerbinatti PV, D'Ottaviano CR. Anestesia em litotripsia extracorpórea. Rev Bras Anestesiol. 1995;45(1):3-6.