UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Samile Laureano Socio

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1 1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Samile Laureano Socio RELATO DE EXPERIÊNCIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM: RETROSPECTIVA E SISTEMATIZAÇÃO EM UMA OPERADORA DE SAÚDE CURITIBA 2012

2 2 Samile Laureano Socio RELATO DE EXPERIÊNCIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM: RETROSPECTIVA E SISTEMATIZAÇÃO EM UMA OPERADORA DE SAÚDE Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao curso de Pós Graduação Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito para a obtenção do título de especialização. Orientador (a): Ozana de Campos CURITIBA 2012

3 3 TERMO DE APROVAÇÃO Samile Laureano Socio RELATO DE EXPERIÊNCIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM: RETROSPECTIVA E SISTEMATIZAÇÃO EM UMA OPERADORA DE SAÚDE Esta dissertação (monografia) foi julgada e aprovada para a obtenção do título de especialização, no curso de Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Educacional Tuiuti do Paraná. Curitiba, de de Curso de Auditoria e Gestão em Saúde Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. Dr. Instituição e Departamento Prof. Dr. Instituição e Departamento Prof. Dr. Instituição e Departamento

4 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais Maria e Ariovaldo, por todo amor, carinho, força e dedicação que me proporcionam todos os dias, e ao meu marido Eduardo por estar sempre ao meu lado, um grande companheiro, e principalmente a Deus, pois sem ele nada se concretizaria em minha vida.

5 5 AGRADECIMENTO Primeiramente a Deus que me concedeu entendimento e força no decorrer de toda minha formação e principalmente para a realização deste estudo. A minha orientadora, que sabiamente apontou meu potencial levando ao crescimento interior. Gostaria de agradecer igualmente a todos os professores que estiveram ao nosso lado nessa jornada. Quero aproveitar esta oportunidade para agradecer também os meus colegas de curso que estiveram comigo nesta árdua caminhada. Muito Obrigada!

6 A Auditoria, através da análise e verificação operativa, possibilita avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora (GÓIAS, 2005, p. 16) 6

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivo Específico METODOLOGIA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA AUDITORIA Tipos de auditoria Auditoria Prospectiva Auditoria Concorrente Auditoria Retrospectiva Auditoria de Enfermagem RELATO DE EXPERIÊNCIA...33 CONCLUSÃO...42 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...44

8 8 LISTA DE SIGLAS ANS COFEN INAMPS INPS INSS OPME SADT SCIELO SNA SUS Agencia Nacional de Saúde Conselho Federal de Enfermagem Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social Instituto Nacional de Previdência Social Instituto Nacional de Seguridade Social Órteses, Próteses e Materiais Especiais Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Tratamento Scientific Electronic Online Sistema Nacional de Auditoria Sistema Único de Saúde

9 9 RESUMO Este tema tão abrangente vem apresentar a sistematização da auditoria de enfermagem retrospectiva em uma operadora de saúde através de um relato de experiência vivenciado em uma cooperativa médica através do cargo de enfermeira auditora. O referido estudo tem por justificativa analisar juntamente com esta operadora os procedimentos necessários realizados pelo (a) enfermeiro (a) auditor (a) na auditoria retrospectiva. Tendo assim o objetivo conceituar através da fundamentação teórica a auditoria e tipos de auditoria, apresentando o papel do auditor de enfermagem diante da visão de autores renomados, a importância da Auditoria de Enfermagem Retrospectiva, demonstrando assim, qual o processo de trabalho de uma enfermeira auditora em uma operadora de saúde. A metodologia aplicada do referido trabalho será baseado em uma vivencia profissional, material de sala de aula, levantamentos bibliográficos, busca eletrônica de artigos baseados em dados scielo (Scientific Eletronic Online). E a pesquisa teórica se deu de forma qualitativo-descritiva, utilizando dados primários e dados secundários fundamentado em autores renomados, através da pesquisa bibliográfica. Os resultados do referido estudo apontam que a Auditoria Retrospectiva é de suma importância para os planos de Saúde, pois avalia a assistência de enfermagem prestada ao cliente através do prontuário, verificando os procedimentos frente aos padrões e protocolos estabelecidos, adequando desta forma o custo por procedimento. Palavras-chave: Auditoria de enfermagem. Operadora de saúde. Auditoria Retrospectiva.

10 10 ABSTRACT This theme is present as comprehensive systematization of nursing audit retrospective in a health carrier through an experience report on a cooperative medical lived through the nurse's office audit. The study is to examine with this justification operator performed the procedures required by (a) nurse (a) auditor (a) in the retrospective audit. Having thus conceptualize the goal through theoretical types of audit and audit, with the role of the auditor of nursing at the sight of renowned authors, identifying the importance Audit Retrospective, thus demonstrating that the process work of a nurse auditor in a health carrier. The methodology of this work will be based on an experienced professional, classroom materials, literature surveys, electronic search of articles based on data SCIELO (Scientific Electronic Online). And the theoretical research took place in a qualitative / descriptive, using primary data and secondary data based on well-known authors, through the literature search. The results of this study indicate that the Audit Retrospective is of paramount importance to health insurance, it evaluates the nursing care delivered to clients through the records, checking procedures against the standards and protocols, thereby adjusting the cost per procedure. Key words: Audit of nursing. Operator health. Retrospective audit.

11 11 1 INTRODUÇÃO A saúde no Brasil já foi marcada por vários tipos de demandas social, política e econômica. E na Constituição Federal de 1988 define em seu Art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado, mas tem sido difícil de ser atendida, pois o Sistema Único de Saúde (SUS) não está sendo capaz de oferecer assistência a todos os que necessitam de um atendimento público, levando assim há uma procura maior dos serviços oferecidos pela saúde privada. Os serviços privados de assistência médica, hospitalar e laboratorial tem uma grande diversidade estrutural (PEREIRA FILHO, 2011). Por volta de 1920, surgem às primeiras empresas de medicina de grupo ao qual começou nos Estados Unidos. Em 1.923, através da Lei Elói Chaves é criado as Caixas de Aposentadorias e Pensões para trabalhadores das ferrovias, onde são inclusos encargos e a assistência médica aos filiados e seus dependentes. Entre e 1.939, o governo Vargas unifica as diversas Caixas de Aposentadoria e Institutos de Aposentadoria, por categoria profissional (IAPI, IAPC, IAPTEC, etc.) (HISTÓRICO DA SAÚDE NO BRASIL, 2011). De acordo com o Histórico da Saúde no Brasil (2011), as empresas de medicina de grupo surgiu na década de 60 para atender, de início, aos trabalhadores do ABC paulista, pois as indústrias multinacionais que estava se instalando nesta região, acharam precária a saúde pública, e buscaram através das empresas de medicina de grupo com diferentes planos de saúde, propiciar atendimento médico de qualidade a seus empregados, onde essas empresas evoluíram e prosperaram em todo o país. Diante das exigências impostas por várias empresas surgem diversos tipos de planos de saúde e dentre o Instituto Nacional de Assistência Médica da

12 12 Previdência Social (INAMPS) que era restrito aos empregados que contribuíam com a previdência social, foi criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), atual Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS); filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social (atual Ministério da Previdência Social), tendo por finalidade prestar atendimento médico aos que contribuíam com a previdência social (empregados de carteira assinada). O INAMPS era subordinado ao Ministério da Previdência e Assistência Social e era responsável pela assistência médica individualizada (O QUE É O SUS, 2011). O INAMPS tinha estabelecimentos próprios, mas a maioria dos atendimentos era realizada pela iniciativa privada, pois os convênios estabeleciam a remuneração por atendimentos. Nos primeiro anos da década de 70 aconteceu uma crise do financiamento da previdência social, com repercussões no INAMPS e meados da década de 80 o INAMPS passou por diversas mudanças nos atendimento, adotando medidas que aproximam sua ação de uma cobertura universal de clientela, tendo o fim da exigência da carteira do INAMPS para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública (O QUE É O SUS, 2011). Com a globalização ocorreu o crescimento do mercado capitalista e as empresas tiveram que investir em tecnologia, aprimorando os ambientes internos, com o intuito de reduzir custos e tornar seus negócios mais competitivos. Assim, houve a necessidade das demonstrações financeiras das empresas de serem analisadas por profissionais que não tivessem vinculo empregatício com a mesma, surgindo desta forma, a profissão do auditor, profissional responsável em analisar as contas e emitir uma opinião. A evolução da auditoria ocasionou o

13 13 desenvolvimento econômico dos países, do crescimento das empresas e expansão das atividades produtoras, gerando um futuro promissor na administração dos negócios e de práticas financeiras. Diante desta linha introdutória o referido estudo foi subdividido em quatro partes sendo que na primeira parte está os objetivos gerais e específicos. Na Segunda parte está a Metodologia utilizada no decorrer do trabalho. Na terceira parte está a Fundamentação teórica fundamentado e embasado em autores renomados para apresentar conceitos sobre a sistematização da Auditoria de enfermagem retrospectiva em uma operadora de saúde, destacando nos subtítulos Auditoria, tipos de Auditoria, Auditoria Prospectiva, Auditoria Concorrente, Auditoria Retrospectiva, Auditoria de Enfermagem em sequencia está o Relato de Experiência e a Conclusão, sendo finalizado com as referências bibliográficas.

14 OBJETIVOS O referido trabalho irá demonstrar através do Objetivo Geral e Objetivos Específicos, as metas que se deseja alcançar Objetivo Geral Descrever a sistematização da auditoria de enfermagem uma analise retrospectiva em uma operadora de saúde Objetivos Específicos Conceituar através da fundamentação teórica a auditoria e tipos de auditoria; Apresentar o papel do auditor de enfermagem diante da visão de autores renomados; Identificar a importância da Auditoria de Enfermagem Retrospectiva; Demonstrar qual o processo de trabalho de uma enfermeira auditora em uma operadora de saúde.

15 15 2. METODOLOGIA A metodologia aplicada do referido trabalho será baseado em uma vivencia profissional, material de sala de aula, levantamentos bibliográficos, busca eletrônica de artigos baseados em dados scielo (Scientific Eletronic Online). A natureza da pesquisa será de forma aplicada através dos instrumentos, meios e métodos para se chegar às aplicações práticas (SANTOS, 2007). Ao analisar a referida empresa buscou apontar a auditoria de enfermagem retrospectiva e como embasamento foi necessário realizar uma pesquisa teórica que se deu de forma qualitativo-descritiva, onde para Minayo (2003) pesquisa qualitativa é o pensamento a ser seguido e trata-se do conjunto de técnicas adotados para construir uma realidade através de crenças, valores e significados. E de acordo com Gil (1991) a pesquisa descritiva, como o próprio nome diz, descreve as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis, envolvendo o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática, fazendo um levantamento do assunto abordado. Para o desenvolvimento desta pesquisa os dados primários, feito através da vivencia profissional em uma empresa e os dados secundários relacionado à teoria, fundamentado em autores renomados, através da pesquisa bibliográfica. De acordo com Gil (2007, p. 64) a pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Para Santos (2007, p. 126) é um tipo de pesquisa obrigatório a todo e qualquer modelo de trabalho científico. É um estudo organizado sistematicamente com base em materiais publicados. São exigidas a busca de informações

16 16 bibliográficas e a seleção de documentos que se relacionam com os objetivos da pesquisa. Ainda de acordo com Santos (2007, p. 139), a Fundamentação teórica também conhecida como referencial teórico, revisão da literatura ou ainda pressupostos teórico, a fundamentação teórica é a parte do planejamento/projeto que apresenta o desenvolvimento de um texto sobre o tema, com base nos principais autores consultados, no qual o aluno não tentará esgotar o assunto, pois é um estudo ainda prévio da pesquisa. Foram feitas observações na organização, bem como consultas autorizadas em documentos fornecidos pela empresa, analisando-se como a empresa vem se utilizando da auditoria de enfermagem retrospectiva e segundo Godoy (1995, p. 21) os dados coletados na análise documental possibilitam a validação das informações obtidas com a organização pesquisada na primeira etapa de coleta de dados.

17 17 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A auditoria através de métodos e técnicas determina se as ações e os resultados da empresa estão dentro dos parâmetros das metas planejadas, e para verificar com exatidão este procedimento são necessários alguns requisitos que serão abordados no decorrer desta fundamentação teórica de acordo com alguns autores reconhecidos e renomados, destacando os conceitos sobre a Auditoria, Tipos de Auditoria, Auditoria de Enfermagem, Relato de Experiência vivenciado na auditoria de enfermagem retrospectiva em uma operadora de Saúde. 3.1 AUDITORIA De acordo com o Manual de Auditoria Interna (2008) os ambientes das empresas estão cada vez mais exigindo a adoção de medidas e técnicas de acompanhamento e controle para diminuir falhas e evitar problemas que possam colocar a empresa em risco, perante o comércio de forma geral, os acionistas e os clientes, proporcionando a aplicação de diversos mecanismos, oferecendo várias alternativas para solucionar os problemas encontrados no ambiente das organizações. Dentre estas alternativas está a auditoria. A palavra auditoria tem sua origem do latim audire que significa ouvir. No inicio da história todas as pessoas que possuíam a função de verificar a legitimidade dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado um auditor (RIOLLINO; KLIUKAS, 2003). A auditoria no Brasil surgiu com a vinda de empresas internacionais e com o crescimento das nacionais, ou seja, a partir da evolução dos mercados capitais.

18 18 Porém só oficializada em 1968, através do Banco Central do Brasil (RIOLLINO; KLIUKAS, 2003). De acordo com Sá (1982, p.25), Auditoria: [...] é uma tecnologia contábil aplicada ao sistemático exame dos registros, demonstrações e de quaisquer informes ou elementos de consideração contábil, visando a apresentar opiniões, conclusões, críticas e orientações sobre situações ou fenômenos patrimoniais da riqueza aziendal, pública ou privada, quer ocorrido, quer por ocorrer ou prospectados e diagnosticados. Auditoria é o processo sistemático, documentado e independente, para obter evidência de auditoria e avaliá-la objetivamente para determinar a extensão na qual os critérios de auditoria são atendidos (INTERPRETAÇÃO DA NORMA E TÉCNICAS DE GESTÃO POR PROCESSOS ISO 9001:2008, 2011, p.47). Auditoria: é o exame sistemático e independente dos fatos pela observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas (GOIAS, 2005, p.16). De acordo com Camelo, Pinheiro, Campos e Oliveira (2009), no Brasil em 1990 a Lei nº 8080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde estabeleceu a necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), e em 1993 a Lei nº 8689 de 27 de julho de 1993, criou a SNA e estabeleceu como sua competência o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico cientifica, contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. O Ministério da Saúde a partir de um setor criou a Agencia Nacional de Saúde (ANS) ao qual a mesma nasceu através da Lei Nº de janeiro de Tal lei descreve em seu Art. 1º que agência reguladora tem as funções de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a

19 19 assistência suplementar à saúde. As competências da ANS descritas no Art. 4º da Lei federal conforme segue: [...] XV Estabelecer critérios de aferição e controle de qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência a saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados; [...] XXVI Fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; [...] XXXVII Zelar pela qualidade dos serviços de assistência a saúde no âmbito da assistência a saúde suplementar. A Agencia Nacional de Saúde de acordo com a Lei supracitada tem por finalidade a missão de promover a defesa do interesse publico na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Contudo para Paim e Zucchi (2008) as operadoras de saúde passaram a buscar ferramentas que atendessem a essa regulamentação, dentre essas ferramentas inclui-se a auditoria de avaliação da qualidade dos serviços credenciados, identificando as condições de funcionamento e qualidade da assistência fornecida aos seus usuários. De acordo com Franco e Marra (1992), a auditoria apresenta diversas formas, de acordo com as suas características peculiares, e com os fins a que se destina, podendo ser realizada para confirmar com exatidão as demonstrações contábeis, para ter melhor controle administrativo, atendendo as exigências legais,

20 20 as obrigações fiscais, entre outros, não deixando de apurar erros e fraudes, onde deverá ter as revisões integrais dos documentos relativos à conta examinada e dos registros contábeis. O objetivo da auditoria é aumentar o grau de confiança nas demonstrações contábeis por parte dos usuários. Isso é alcançado mediante a expressão de uma opinião pelo auditor sobre se as demonstrações contábeis foram elaboradas em todos os aspectos relevantes, em conformidade com uma estrutura de relatório financeiro aplicável. No caso da maioria das estruturas conceituais para fins gerais, essa opinião expressa se as demonstrações contábeis estão apresentadas adequadamente, em todos os aspectos relevantes, em conformidade com a estrutura de relatório financeiro. A auditoria conduzida em conformidade com as normas de auditoria e exigências éticas relevantes capacita o auditor a formar essa opinião (MELHEM; COSTA, 2011, p. 104). Para Corbari & Macedo (2011), a auditoria vem ampliando sua ação diante de qualquer atividade profissional sobre um determinado objeto para mensurá-lo e avaliá-lo com o objetivo de propor ajustes e correções necessárias, devendo ser exercida com honestidade e padrão moral. Segundo o Manual de Auditoria Interna (2008), as auditorias têm aumentado, influenciando a especialização do quadro de auditores, formando uma equipe com visão multidisciplinar, atuando de forma coordenada e tendo como finalidade o assessoramento da administração nas empresas, agindo de forma eficiente e com eficácia, no que se refere às pessoas, à logística, aos controles, ao processo de gestão administrativa, entre outros. Os auditores [...] deverão aperfeiçoar seus conhecimentos, capacidades e outras competências mediante um desenvolvimento profissional contínuo. A formação continuada pode ser obtida pela frequência a conferências, seminários, cursos universitários, programas de formação interna e participação em projetos de pesquisa (MANUAL DE AUDITORIA INTERNA, 2008, p. 23).

21 21 O trabalho de auditoria não deve ser afetado por interesses pessoais e deve ser assumido com toda a responsabilidade e ser feito com eficiência devendo ser utilizada para cumprir os procedimentos necessários. Assim, segundo INTOSAI (2001 apud Corbari & Macedo, 2011), a informação obtida pelos auditores no processo de auditoria não deverá ser revelada a terceiros, nem oralmente nem por escrito. Para Castro (2008) a auditoria garante que os controles sejam adequados, corretamente executados, espelhando a realidade da entidade consistindo em um mecanismo de controle, revisando e avaliando a eficiência e auxiliando nas tomadas de decisões. E Melhem & Costa (2011) destaca que o processo de auditoria tem normas específicas que são o caminho que deve ser observado pelo auditor no decorrer do seu trabalho e é imprescindível para o editor verificar constantemente a atualização dessas normas. O auditor deve se preocupar com as habilidades de comunicação verbal entre os membros da empresa, mantendo um bom relacionamento, no intuito de adquirir cooperação para executar as tarefas designadas, procurando ver as coisas do ponto de vista da outra pessoa, sendo necessário ter maturidade, controle emocional e esforço consciente (MANUAL DE AUDITORIA INTERNA, 2008). O trabalho de uma auditoria deve ser adequadamente planejado, supervisionado e suportado por papéis de trabalho feitos com profissionalismo e alta competência, além de obter evidências relevantes, fidedignas e suficientes para dar suporte razoável ao parecer do auditor (Corbari & Macedo, 2011, p. 2018) Assim, segundo Corbari & Macedo (2011), a extensão dos procedimentos de auditoria devem ser estendidas até conseguir elementos dos fatos para formar e fundamentar o parecer do auditor, colhendo informações necessárias para encontrar

22 22 o objeto de análise definindo a amplitude do trabalho. Assim, a auditoria consiste no levantamento dos dados in loco relativos ao órgão auditado, ao qual permite ao auditor o conhecimento prático das operações e do ambiente da organização. O INTOSAI (2001, apud Corbari e Macedo, 2011) destaca que o auditor tem que levar em consideração os conteúdos que estão à disposição nos documentos de trabalho devendo ser completos e detalhados permitindo ao auditor fundamentar as suas conclusões. A auditoria não tem finalidade punitiva, do ponto de vista da assistência á saúde, ela verifica o cuidado, detecta erros e os analisa quanto à natureza e significado, fornecendo indicadores de padrão ou tendência, assim como subsidio para modificação de procedimentos e técnicas, com o objetivo primordial de promover melhoria da assistência ao paciente (MANUAL DE CONSULTAS DAS NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA, 2011) Tipos de auditoria A auditoria pode ser dividida em Analítica ou Operacional. Segundo Manual de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) a Auditoria Analítica é o conjunto de procedimentos especializados que consistem na análise de relatórios, processos e documentos, visando avaliar se o serviço ou sistema de saúde atendem as normas e padrões previamente definidos. Porém para Manual de Auditoria de contas médicas (2005) afirma objetivar a identificação de situações consideradas incomuns e passiveis de avaliação. Diante dos fatos o Manual de Consultas das normas de Manual de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) considera Auditoria Operacional a

23 23 verificação de processos e documentos comparados aos requisitos legais/normativos e atividades relativas a áreas de saúde através do exame direto dos fatos, documentações e situações. Para a auditoria em execução, esta se divide em três tipos sendo auditoria prospectiva, concorrente e retrospectiva Auditoria Prospectiva Segundo Manual de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) a Auditoria Prospectiva tem caráter preventivo procurando detectar situações de alarmes evitando problemas futuros. Justos (2011) destaca em sua aula de auditoria em saúde, que a auditoria prospectiva são as auditorias médicas e de enfermagem antes da realização de um evento, exemplos; Auditoria de Liberação Prévia: dando suporte médico e técnico a central de liberação de beneficiários da operadora de saúde Serviços de Rede de Atendimento, dimensionamento da rede própria ou credenciada e atividades de manutenção e avaliação periódica da rede de atendimento Pericias pré-operatórias Médicas, odontológicas, psicológicas, exames médicos ou odontológicos periciais físicos e/ou documentais em pacientes Entrevista Qualificada, contratação de planos de beneficiários.

24 24 Para Justus (2011) a perícia médica é o exame pericial, documental e clinico realizado por médico com finalidade de validar ou autorizar procedimentos médicos podendo ser pré ou pós, sendo imprescindível para agilizar a decisão diante a incerteza. Auditoria prospectiva apresenta-se algumas não conformidades mais comuns referente à liberação previa como, por exemplo: falta de código ou descrição do procedimento e ou Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Tratamento (SADT), ausência de justificativa do médico assistente, solicitação excessiva de códigos, solicitação de materiais e medicamentos importados, solicitação de procedimentos não reconhecidos pelas sociedades médicas, solicitações de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), resistência do envio de relatórios complementares e distorções, fraudes e desobediências às regras básicas praticadas por alguns profissionais e instituições que prestam assistência à saúde (JUSTUS, 2011). Pra definir melhor a auditoria prospectiva, esta possibilita que os procedimentos realizados nos pacientes sejam analisados previamente pelos médicos auditores evitando assim glosas e/ou complicações futuras Auditoria Concorrente O Manual de Auditoria de contas médicas (2005) afirma que a Auditoria Concorrente é o acompanhamento contínuo das hospitalizações enfocando os custos e a qualidade dos serviços prestados, observando os prontuários com as prescrições, evoluções médicas e anotações de enfermagem, possibilitando a discussão relacionada ao paciente entre o médico auditor e o médico assistente.

25 25 Justus (2011) define como auditoria concorrente as auditorias médicas e de enfermagem durante a realização de um evento, com o objetivo de identificar distorções em contas hospitalares, promover correções, buscar aperfeiçoamento do atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial, mensuração da qualidade de assistência e os custos das instituições de saúde. Assim, a auditoria concorrente é: Visita Médica Hospitalar: acompanhamento do médico auditor durante o internamento hospitalar convenio; Visita Hospitalar de Enfermeiro: acompanhamento do enfermeiro auditor durante o internamento hospitalar convenio; Auditoria Hospitalar no Leito: acompanhamento do enfermeiro auditor durante o internamento hospitalar prestador de serviço. Justus (2011) apresenta algumas não conformidades apresentadas mediante a auditoria concorrente: falta de justificativa médica longa permanência; mudança ou inclusão de procedimentos sem liberação prévia; uso de OPMEs; medicamentos especiais; dieta parenteral e enteral sem liberação prévia; ausência de evolução diária e ou registros incompletos. Para atender a demanda das internações apresentadas os auditores médicos/enfermeiros destinam-se ao prestador de serviço para acompanhar os atendimentos prestados ao cliente, avaliando a qualidade de assistência prestada, adquirindo conhecimento das condições apresentadas pelo usuário através dos dados do prontuário do paciente, promovendo correções, diminuições de custos e evitando glosas futuras, sem lesar o código de ética profissional, emitindo assim no final da visita um relatório que será encaminhado ao setor de auditoria retrospectiva.

26 Auditoria Retrospectiva A auditoria retrospectiva é aquela realizada após a alta do paciente, onde se utiliza o prontuário para avaliação. Neste tipo de auditoria, o paciente não é beneficiado após a avaliação dos dados obtidos na auditoria, entretanto o benefício se reverte para a assistência de forma global (KURCGANT, 2006). A auditoria retrospectiva é a auditoria feita após a alta do paciente, e os dados obtidos não reverterão em benefícios deste paciente diretamente, mas sim para a assistência de maneira global. Também tem a desvantagem de não permitir saber se o que foi feito não foi anotado (PEREIRA & TAKAHASHI, 1991). Para Manual de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) a Auditoria Retrospectiva descreve ser de extrema importância, pois avalia resultados e corriges as falhas apresentadas. A auditoria mencionada acima realiza a analise de documentos, de relatórios encaminhados pela auditoria concorrente, autorizações prévias, de contas médicas propriamente dita com analise do auditor médico e de enfermagem (MANUAL DE AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS, 2005). Justus (2011) menciona em sua aula lecionada que auditoria retrospectiva são as auditorias médicas e de enfermagem após a realização de um evento, segue como exemplo: Pericia Pós-Operatória, exames médicos ou odontológicos periciais físicos e ou documentais em pacientes após a realização do procedimento; Analise de Contas Hospitalares In Loco, auditoria das cobranças dos procedimentos médicos realizados na sede do prestador de serviço

27 27 Analise de Contas Médica /Odontológica e Hospitalares nas operadoras de saúde, auditoria de cobrança dos procedimentos médicos realizados na sede da operadora. Neste momento podem-se gerar glosas dos procedimentos realizados, e para Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total de orçamento, conta, verba por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para o pagamento. Para Justus (2011) as glosas podem ser classificadas como administrativas ou técnicas. As administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço (instituição hospitalar), ou ainda falha na analise da conta do prestador, as técnicas são apresentações dos valores de serviços, honorários, materiais e medicamentos utilizados. 3.2 AUDITORIA DE ENFERMAGEM De acordo com Paim & Ciconelli (2007) diante do desenvolvimento do setor capitalista no país, a saúde procurou aprimorar seus atendimentos para atender com eficiência a nova demanda imposta pela sociedade, procurando alternativas para adaptar-se a um mercado cada vez mais competitivo, garantindo bons resultados satisfazendo assim seus clientes. Assim, Berti & Almeida (2005) destaca que os serviços direcionados para a saúde tem por objetivo atender com eficiência, eficácia, acessibilidade e adequabilidade, e de acordo com Cunha et al (2003) os funcionários especializados