Exames complementares para:

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1 XXX Jornada Paranaense de Saúde Ocupacional III Congresso Paranaense de Medicina do Trabalho Exames complementares para: Trabalhos em altura (NR 35) Trabalhos em espaços confinados (NR33) Dr. José Ricardo Facin Ferreira _ CRM/PR:

2 Por que? Quando? Resultados!!! Quais?

3 NR Espaço Confinado é qualquer área ou ambiente não projetado para ocupação humana contínua, que possua meios limitados de entrada e saída, cuja ventilação existente é insuficiente para remover contaminantes ou onde possa existir a deficiência ou enriquecimento de oxigênio. Classe A Situações Imediatamente Perigosas à Vida e à Saúde Classe C Riscos Insignificantes Classificação Espaços Confinados Classe B Sem IPVS, mas com Potencial para causar danos

4 Construção Civil Operações de resgate e salvamento Espaços Confinados Manutenção e reparo equipamentos Limpeza de reservatórios

5 Indústria Agricultura Construção Alimentação Fumo Têxtil Impressão e Publicação Papel Química e petróleo Couro Operações Marítimas Atividade Silos/Moelas/Tanques fertilizantes/poços elevadores Caixões/Valas/Buracos/Tubulõs/Escavações Câmaras frias/fornos/extratores e Tanques de aquecimento Torres de resfriamento/tambores rotativos e Secadores Caldeiras a vapor Tanques: tintas e solventes Misturadores/Digestores/Tanque de branqueamento/silos de Cavacos e Fornos Reatores/Coluna de destilação/torres de resfriamento/tanques de armazenamento e Precipitadores Tanques de Tingimento e Estações de tratamento de efluentes Tanques de combustível/porões e Compartimentos

6 Biológicos Ergonômicos Riscos Agentes Vírus Bactérias Fungos Esforço Postura e Fobias Fisicos Vibrações Radiações Umidade Iluminação - Temperatura Eletricidade Ruídos Pressões anormais. Químicos Poeiras Névoas Gases Vapores Fumos Metálicos - < O2 Gás Metano Nitrogêncio e > Anidrido carbônico

7 NR Considera-se trabalho em altura toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros) do nível inferior, onde haja risco de queda.

8 Porque... Legislação!!!

9 NR 7: Esta Norma Regulamentadora - NR estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores O PCMSO deverá considerar as questões incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clínicoepidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o trabalho O PCMSO deverá ter caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores.

10 7.3.2 Compete ao médico coordenador: Realizar os exames médicos previstos no item ou encarregar os mesmos a profissional médico familiarizado com os princípios da patologia ocupacional e suas causas, bem como com o ambiente, as condições de trabalho e os riscos a que está ou será exposto cada trabalhador da empresa a ser examinado; Encarregar dos exames complementares previstos nos itens, quadros I - II e anexos desta NR profissionais e/ou entidades devidamente capacitados, equipados e qualificados. QUADRO I Parâmetros para Controle Biológico da Exposição Ocupacional a Alguns Agentes Químicos O PCMSO deve incluir, entre outros, a realização obrigatória dos exames médicos: admissional; QUADRO II periódico; Parâmetros para monitorização da exposição ocupacional a alguns riscos à saúde. retorno ao trabalho; mudança de função; demissional Os exames de que trata o item compreendem: avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional e exame físico e mental; exames complementares, realizados de acordo com os termos específicos nesta NR e seus anexos.

11 7.3.2 Compete ao médico coordenador: Realizar os exames médicos previstos no item ou encarregar os mesmos a profissional médico familiarizado com os princípios da patologia ocupacional e suas causas, bem como com o ambiente, as condições de trabalho e os riscos a que está ou será exposto cada trabalhador da empresa a ser examinado; Encarregar dos exames complementares previstos nos itens, quadros I - II e anexos desta NR profissionais e/ou entidades devidamente capacitados, equipados e qualificados O PCMSO deve incluir, entre outros, a realização obrigatória dos exames médicos: admissional; periódico; retorno ao trabalho; mudança de função; demissional Os exames de que trata o item compreendem: avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional e exame físico e mental; exames complementares, realizados de acordo com os termos específicos nesta NR e seus anexos.

12 NR 33: Todo trabalhador designado para trabalhos em espaços confinados deve ser submetido a exames médicos específicos para a função que irá desempenhar, conforme estabelecem as NR s 07 e 31,(*)

13 NR 33: NR 31 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO Na Agricultura, Pecuária, Silvicultura, Exploração Todo trabalhador designado para trabalhos em espaços confinados deve ser Florestal e Aquicultura. submetido a exames médicos específicos para a função que irá desempenhar, conforme estabelecem as NR s 07 e 31,(*) incluindo os fatores de riscos psicossociais (*) com a emissão do respectivo Atestado de Saúde Ocupacional - ASO Capacitar todos os trabalhadores envolvidos, direta ou indiretamente com os espaços confinados, sobre seus direitos, deveres, riscos e medidas de controle, conforme previsto no item São solidariamente responsáveis pelo cumprimento desta NR os contratantes e contratados É vedada a entrada e a realização de qualquer trabalho em espaços confinados sem a emissão da Permissão de Entrada e Trabalho. (*)

14 NR 33: Todo trabalhador designado para trabalhos em espaços confinados deve ser submetido a exames médicos específicos para a função que irá desempenhar, conforme estabelecem as NR s 07 e 31,(*) incluindo os fatores de riscos psicossociais (*) com a emissão do respectivo Atestado de Saúde Ocupacional - ASO. (*) Os fatores psicossociais de risco: intensidade do trabalho e tempo de trabalho; exigências emocionais; autonomia; qualidade das relações sociais no trabalho; valores; segurança na situação de trabalho e fobias.

15 NR 33: Todo trabalhador designado para trabalhos em espaços confinados deve ser submetido a exames médicos específicos para a função que irá desempenhar, conforme estabelecem as NR s 07 e 31,(*) incluindo os fatores de riscos psicossociais (*) com a emissão do respectivo Atestado de Saúde Ocupacional - ASO Capacitar todos os trabalhadores envolvidos, direta ou indiretamente com os espaços confinados, sobre seus direitos, deveres, riscos e medidas de controle, conforme previsto no item São solidariamente responsáveis pelo cumprimento desta NR os contratantes e contratados É vedada a entrada e a realização de qualquer trabalho em espaços confinados sem a emissão da Permissão de Entrada e Trabalho. (*)

16 NR 33: Todo trabalhador designado para trabalhos em espaços confinados deve ser submetido a exames médicos específicos para a função que irá desempenhar, conforme estabelecem as NRs 07 e 31, incluindo os fatores de riscos psicossociais com a emissão do respectivo Atestado de Saúde Ocupacional - ASO. (*) Cabe ao Capacitar todos os trabalhadores envolvidos, direta Empregador: ou indiretamente com os espaços confinados, sobre seus direitos, deveres, riscos Garantir e medidas que o de acesso controle, ao conforme previsto no item espaço confinado somente ocorra após a emissão, por São solidariamente responsáveis pelo cumprimento escrito, desta NR da os Permissão contratantes dee contratados. Entrada e Trabalho, conforme modelo constante É vedada a entrada e a realização de qualquer trabalho no anexo emiiespaços desta NR; confinados sem a emissão da Permissão de Entrada e Trabalho. (*)

17 NR 35: Esta Norma estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade Esta norma se complementa com as normas técnicas oficiais estabelecidas pelos Órgãos competentes e, na ausência ou omissão dessas, com as normas internacionais aplicáveis Considera-se trabalhador autorizado para trabalho em altura aquele capacitado, cujo estado de saúde foi avaliado, tendo sido considerado apto para executar essa atividade e que possua anuência formal da empresa.

18 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: Os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; A avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; Seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito(*)

19 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: Os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; A avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; Seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito(*) (*) O mal súbito pode ser definido como qualquer ocorrência repentina da perda da estabilidade hemodinâmica e/ou neurológica de um indivíduo. Alguns quadros clínicos como: síncope, desmaio, hipoglicemia, vertigem, convulsão, dentre outros, podem ter sua definição e notificação como mal súbito. (Braz e Col, 2009)

20 NR 35: Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: Os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; A avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; Seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador (*)

21 NR 35: Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: Os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; A avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; Seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. Apto / Inapto Para treinamento e certificação para NR 33 e NR A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador (*)

22 E-Social! Tabela 2 Grau de Exposição a Agentes Nocivos Tabela 7 Resultado da Monitoração Biológica Tabela 13 Parte do corpo atingida Tabela 14 Agente causador do Acidente de Trabalho Tabela 15 Agente Causador - Situação Geradora de Doença Profissional Tabela 16 Situação Geradora do Acidente de Trabalho Tabela 17 Descrição da Natureza da Lesão Tabela 18 Motivos de Afastamento Tabela 19 Motivos de Desligamento Tabela 21 Fatores de Riscos Ambientais Tabela 22 Fator de Risco para Insalubridade/Periculosidade/Penosidade MTE Tabela 23 Aposentadoria Especial INSS

23 E-Social! Còdigos de eventos: ( S 1060, 2220, 2230, 2240, 2241) S 1060 Tabela de Ambientes de Trabalho S 2220 Monitoramento da Saúde do Trabalhador S 2240 Condições Ambientais do Trabalho - Fatores de Risco S 2241 Insalubridade, Periculosidade e Aposentadoria Especial

24 E-Social! Códigos de eventos: ( S 1060, 2210, 2220, 2230, 2240, 2241) 2220 = Monitoramento da Saúde do Trabalhador: O evento detalha as informações relativas ao monitoramento da saúde do trabalhador, durante todo o vínculo laboral com a empresa, incluindo os atestados de saúde ocupacional exigidos periodicamente, por trabalhador, no curso do vínculo empregatício, bem como os exames complementares ao Atestado de Saúde Ocupacional - ASO. O atestado admissional e demissional serão informados nos eventos S Admissão do Trabalhador e S-2299-Desligamento. São informados neste evento os resultados da monitoração da saúde do trabalhador cujas atividades envolvam os riscos discriminados nas Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho e Emprego, bem como os demais exames complementares solicitados, a critério médico, buscando verificar as possíveis ocorrências de fatores de risco que, por sua natureza, concentração, intensidade e tempo de exposição, são capazes de causar danos à saúde do trabalhador. Devem ser obrigatoriamente informados neste evento os exames previstos nos quadros I e II da NR- 07 do MTE, de acordo com o risco ao qual o trabalhador está exposto. Os exames complementares do quadro II serão informados no grupo exame e os do quadro I, no grupo Monitoração Biológica.

25 CONVENÇÃO nº124 OIT I Aprovada na 49ª reunião da Conferência Internacional do Trabalho (Genebra 1965), entrou em vigor no plano internacional em II Dados referentes ao Brasil: a) aprovação = Decreto-Lei n. 664, de ; b) ratificação = 21 de agosto de 1970; c) promulgação = Decreto n , de ; Promulga a Convenção nº 124, da Organização Internacional do Trabalho, concernente ao exame médico para determinação da aptidão dos adolescentes a emprego em trabalhos subterrâneos nas minas. d) vigência nacional = 21 de agosto de 1971.

26 CONVENÇÃO nº167 OIT I Convocada em Genebra pelo Conselho de Administração da Repartição Internacional do Trabalho e tendo ali se reunido em 1 de junho de 1988, em sua septuagésima quinta sessão; II Dados referentes ao Brasil: a) aprovação = Decreto Legislativo n. 61, de , do Congresso Nacional; b) ratificação = 19 de maio de 2006; c) promulgação = Decreto n , de ; Promulga a Convenção nº 167 e a Recomendação nº 175 da Organização Internacional do Trabalho (OIT) sobre a Segurança e Saúde na Construção, adotadas em Genebra, em 20 de junho de 1988, pela 75ª Sessão da Conferência Internacional do Trabalho d) vigência nacional = 19 de maio de 2007.

27 CONVENÇÃO nº176 OIT I Convocada em Genebra pelo Conselho de Administração do Secretariado Internacional do Trabalho e realizada na dita cidade, em 26 de junho de 1995, em sua Octagésima Segunda Reunião; II Dados referentes ao Brasil: a) aprovação = Decreto Legislativo n. 62, de , do Congresso Nacional; b) ratificação = 18 de maio de 2006; c) promulgação = Decreto n , de ; Promulga a Convenção nº 176 e a Recomendação nº 183 da Organização Internacional do Trabalho (OIT) sobre Segurança e Saúde nas Minas, adotadas em Genebra, em 22 de junho de 1995, pela 85ª Sessão da Conferência Internacional do Trabalho d) vigência nacional = 18 de maio de 2007.

28 Quando? no exame médico admissional, deverá ser realizada antes que o trabalhador assuma suas atividades; no exame médico periódico, de acordo com os intervalos mínimos de tempo abaixo discriminados: I - para trabalhadores expostos a riscos ou a situações de trabalho que impliquem o desencadeamento ou agravamento de doença ocupacional, ou, ainda, para aqueles que sejam portadores de doenças crônicas, os exames deverão ser repetidos: Anualmente. ou a intervalos menores, a critério do médico encarregado, ou se notificado pelo médico agente da inspeção do trabalho, ou, ainda, como resultado de negociação coletiva de trabalho; De acordo com à periodicidade especificada no Anexo n.º 6 da NR 15, para os trabalhadores expostos a condições hiperbáricas; II - para os demais trabalhadores: Anualmente, quando menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 45 (quarenta e cinco) anos de idade; A cada dois anos, para os trabalhadores entre 18 (dezoito) anos e 45 (quarenta e cinco) anos de idade.

29 No exame médico de retorno ao trabalho, deverá ser realizada obrigatoriamente no primeiro dia da volta ao trabalho de trabalhador ausente por período igual ou superior a 30 (trinta) dias por motivo de doença ou acidente, de natureza ocupacional ou não, ou parto No exame médico de mudança de função, será obrigatoriamente realizada antes da data da mudança Para fins desta NR, entende-se por mudança de função toda e qualquer alteração de atividade, posto de trabalho ou de setor que implique a exposição do trabalhador a risco diferente daquele a que estava exposto antes da mudança No exame médico demissional, será obrigatoriamente realizada até a data da homologação, desde que o último exame médico ocupacional tenha sido realizado há mais de: a) 135 (centro e trinta e cinco) dias para as empresas de grau de risco 1 e 2, segundo o Quadro I da NR-4; b) 90 (noventa) dias para as empresas de grau de risco 3 e 4, segundo o Quadro I da NR-4.

30 Quais? Esta é uma questão complexa e polêmica na Medicina do Trabalho, pois não há consensos e nem definições legais, o que impede a definição de exames complementares específicos para avaliação destas atividades. A prioridade é para a realização dos exames específicos para cada função, descrita para cada trabalhador. Avaliar custo/efetividade dos exames. Judicialização da medicina.

31 Resultados!!! Critérios para Inaptidão Relativa Critérios de Inaptidão Absoluta ANAMT

32 Critérios para Inaptidão Relativa Anemias de etiologias diversas que cursem com sintomatologia e alterações do exame físico associado a alterações do hemograma devem ser considerados inaptos até a sua devida correção, Cardiopatias e/ou outras patologias que repercutem com alterações hemodinâmicas e repercussão funcional devem ser considerados inaptos até a sua devida correção; Portadores de Hipertensão Arterial e/ou Diabetes que não estejam sob o devido controle há pelo menos 06meses ( PA média de 140/90 e/ou Hb glicada > 7%); Portadores de distúrbios oftalmológicos que cursem com alterações da Acuidade Visual devem ter acurácia mínima de 0,66 (20/30) bilateral para ter a aprovação em trabalhos em altura. Alimentação inadequada Preparo físico inadequado

33 Critérios de Inaptidão Absoluta Epilepsia e outras condições otoneurológicas que não estão sob controle pelo menos há um ano, sem parecer favorável do especialista devem ser considerados inaptos; Distúrbios do Equilíbrio; Distúrbios de marchas e da coordenação motora; Crises de ausência; Obesidades com IMC acima de 35 (atenção com pessoas com índice elevado de massa muscular). Uso de medicamentos que interferem com a cognição; Uso constante de bebidas alcoólicas; Fobias de altura (acrofobia) e/ou espaços confinados (claustrofobia) Anemias hemolíticas, falciforme, Talassemia maior e outras anemias que cursem com frequentes crises de agudização; Patologias psiquiátricas sem parecer favorável do especialista e sem controle adequado. Visão Monocular.

34 Parecer ANAMT sobre trabalhos em altura: A ANAMT propõe ao MTE que o item e seus respectivos subitens da NR 35 sejam revisados à luz do conhecimento científico atual, da boa prática da medicina do trabalho e das recomendações da OIT. A avaliação de saúde, fortalecendo a ideia do exame médico como selecionador de super-homens, Privilegia-se a condição física do trabalhador frente à segurança das condições de trabalho. O trabalhador não tem o direito de ter um mal súbito, O trabalhador continua sendo o culpado por sua morte no acidente do trabalho _ ou o médico que não diagnosticou a possibilidade de ocorrência do mal súbito.

35 Ainda sobre trabalhos em altura, a ANAMT entende que existem diferentes categorias a considerar. Algumas atividades especializadas são executadas em altura por trabalhadores altamente qualificados (trabalhador em torres eólicas, off shore, indústria petroleira, entre poucos outros). Uma das mais interessantes atividades, que podemos enquadrar nesta categoria, são os alpinistas profissionais que para ter acesso aos locais de trabalho precisam subir por cordas. Estes profissionais são qualificados por escolas especiais, acreditadas pela ABNT. Não passam de profissionais no Brasil. Para estas atividades tornamse necessários protocolos especiais (ABNT -?), para garantir um padrão de saúde mais exigente. Entretanto, a imensa maioria dos trabalhos executados em altura, considerados: a. Eventuais - cuja atividade de rotina não é em altura e onde o trabalhador realiza eventualmente esta função em decorrência uma condição específica do trabalho (exemplo em uma construção: pedreiro, pintor, etc.); b. Rotineiras não específicas - cuja atividade de rotina é em altura, entretanto, existem equipamentos totalmente seguros para evitar a queda (limpeza e manutenção de fachadas; construção e manutenção de navios, limpeza e manutenção de ônibus, vagões, etc.).

36 Para estas atividades a ANAMT entende ser suficiente a avaliação clínica criteriosa do trabalhador, incluindo anamnese detalhada com histórico ocupacional e de saúde, durante os exames médicos já exigidos por outras normas. A investigação por médicos especialistas ou a execução de exames subsidiários aprofundados será indicada sempre que houver história ou elementos no exame clínico que permitem suspeitar de deficiência da estabilidade postural, da visão, da locomoção, distúrbios neurossensoriais, cardíacos ou psíquicos graves. Ainda, para estes trabalhadores, deve ser garantida proteção necessária, supervisão e treinamentos adequados para evitar acidentes em casos de mal súbito. Finalmente, deve ser garantido ao trabalhador o direito de recusa caso as condições de trabalho não garantam sua segurança e a dos demais trabalhadores, sem que haja nenhuma penalização para o exercício deste direito.

37 Diretriz Técnica ANAMT nº01/2015 A utilização do EEG para rastreamento em trabalhadores assintomáticos, como ocorre na prática atual da Medicina do Trabalho no Brasil, apresenta limitações que prejudicam sua utilização devido à baixa sensibilidade, ao elevado número de falsos positivos e ao desvio de recursos financeiros de outras áreas mais prioritárias. Dessa forma conclui-se com a não recomendação do EEG, com ou sem foto estimulação, para rastreamento de epilepsia na prática da Medicina do Trabalho.

38 Conclusões! Anamnese bem dirigida Exame clinico completo Exames complementares individualizados de acordo com avaliações acima

39 Sugestão para exames complementares: Hemograma completo, Glicemia / hemoglobina glicada, Avaliação oftalmológica, Avaliação psicológica (*)

40 Sugestão para exames complementares: Hemograma completo, Glicemia / hemoglobina glicada, Avaliação oftalmológica, Avaliação psicológica (*) (*) De acordo com Lei 4119 de 27/08/62 (letra a, do parágrafo 1 do artigo 13) e Resolução nº 002/2003, do Conselho Federal de Psicologia, o uso de técnicas e métodos de avaliação psicológica é RESTRITO ao psicólogo

41 Sugestão para exames complementares: Hemograma completo, Glicemia / hemoglobina glicada, Avaliação oftalmológica, Avaliação psicológica (*) ECG e EEG.

42 ECG Resultados! Resultado APTO INAPTO Observações Ritmo ectópico atrial X Acompanhamento cardiológico Bradicardia (< 48bpm)?? Laudo cardiológico Arritmia sinusal Extrassístoles Supra V Isolada X X Extrassístoles SV frequntes? Laudo cardiológico Extrassistoles SV Isolada X Extrassístoles V isoladas/frequentes ou TaquiV ou Ritmo Idioventricular X Encaminhar p/ cardiologia Bloqueio AV 1ºG X Bloqueio AV 2º G X Encaminhar p/ cardiologia Bloqueio Ramo D X Encaminhar p/ cardiologia Bloqueio Ramo E?? Laudo cardiológico Atraso final de condução X Bloqueio Divisional Antero Superior E, ou Bloq.Div.Postero Inf.E X Encaminhar p/ cardiologia Fonte: Dr. José Carlos Dias Carneiro CRM/SP:

43 Fontes: Normas Regulamentadoras E-Social ANAMT ABNT Dr. José Carlos Dias Carneiro APM OUT/13 Dr. Geraldo Nakayama Filho Protocolo Unimed Paulistana

44 Querem que vos ensine o modo de chegar à ciência verdadeira? Aquilo que se sabe, saber que se sabe; Aquilo que não se sabe, saber que não se sabe; Na verdade, é este o saber. Confúcio

45 (41) Obrigado