REABSORÇÃO RADICULAR FRENTE AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO- REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 MARIANA FREITAS DE OLIVEIRA MARTINS REABSORÇÃO RADICULAR FRENTE AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO- REVISÃO DE LITERATURA CAMPO GRANDE 2013

2 2 MARIANA FREITAS DE OLIVEIRA MARTINS REABSORÇÃO RADICULAR FRENTE AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO- REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia do IOPG- FUNORTE/SOEBRAS, como parte dos requisitos para a obtenção do título de especialista em ortodontia. Orientador: Prof. Paulo Henrique Rissato CAMPO GRANDE - MS 2013

3 3 MARIANA FREITAS DE OLIVEIRA MARTINS REABSORÇÃO RADICULAR FRENTE AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO- REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia do IOPG- FUNORTE/SOEBRAS, como parte dos requisitos para a obtenção do título de especialista em ortodontia. Resultado: Campo Grande (MS), de de. BANCA EXAMINADORA Prof. Paulo Henrique Rissato IOPG Prof. Tatiana Nishioka IOPG Prof.

4 4 DEDICATÓRIA Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus, pela força e coragem durante toda esta longa caminhada. Agradeço também a todos os professores que me acompanharam durante a pós gradução, em especial ao Prof. Dr. Paulo Henrique Rissato e à Profa. Dra. Tatiana Nashioka, responsáveis pela realização deste trabalho. Dedico esta, bem como todas as minhas demais conquistas, aos meus amados pais (João Carlos e Osvanda), minha irmã (Nicoli) e meu marido (Eduardo), sem os quais eu não teria chegado até aqui.

5 5 Tudo posso naquele que me fortalece. (Filipenses 4:13)

6 6 RESUMO A reabsorção radicular é comumente citada como uma iatrogenia consequente do tratamento ortodôntico, caracterizada pela movimentação do dente no tecido ósseo. O precursor a evidenciar a reabsorção radicular, caso seja relacionado ao trauma do ligamento periodontal, foi Bate em Em seguida, Ottolengli, em 1914, relatou a existência de uma peculiaridade na reabsorção radicular provocada pela movimentação ortodôntica. A magnitude da força ortodôntica e o tempo de movimento do dente são considerados fatores etiológicos da reabsorção radicular. O objetivo do trabalho será de realizar uma revisão de literatura sobre o processo de reabsorção radicular frente ao tratamento ortodôntico. O estudo se propõe evidenciar a importância da execução, bem como os fatores biológicos relacionados ao planejamento de uma mecanoterapia racional levando ao conhecimento dos profissionais que atuam nessa área, tendo como conclusão que a reabsorção radicular possui uma estreita relação entre as forças ortodônticas, sendo que os dentes mais afetados normalmente são: Incisivos Superiores, Incisivos Inferiores, Primeiros Molares, Caninos e Pré-Molares. Observou se que a reabsorção radicular não pode ser evitada, pois toda a movimentação ortodôntica desencandeia o processo de reabsorção. Palavras chave: reabsorção radicular, ortodontia, forças

7 7 ABSTRACT Root resorption is commonly cited as an iatrogenic subsequent orthodontic treatment characterized by the movement of the tooth in the bone tissue. The forerunner to show root resorption, if related to the trauma of the periodontal ligament, Bate was in Then Ottolengli, in 1914, reported the existence of a quirk in root resorption caused by orthodontic movement. The magnitude of the force and duration of orthodontic tooth movement are considered etiologic factors of root resorption. The objective is to conduct a literature review of the process of root resorption front of orthodontic treatment. The study aims to highlight the importance of the implementation as well as biological factors related to planning a mechano leading to rational knowledge of the professionals working in this area with the conclusion that the root resorption has a close relationship between orthodontic forces, and teeth most commonly affected are: incisors, lower incisors, first molars, canines and premolars. Observed that root resorption can not be avoided because the entire orthodontic movement desencandeia the resorption process. Keywords : root resorption, orthodontic, forces

8 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA OBJETIVOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO FIGURAS REFERENCIAS... 19

9 9 1 INTRODUÇÃO A reabsorção radicular é frequentemente citada como uma iatrogenia consequente do tratamento ortodôntico, que se caracteriza pela movimentação do dente no tecido ósseo. O pioneiro a evidenciar a reabsorção radicular, quando relacionado ao trauma do ligamento periodontal foi Bate em Posteriormente, Ottolengli, em 1914, relatou a existência de uma peculiaridade na reabsorção radicular provocada pela movimentação ortodôntica, ou seja, a polpa permaneceu viva enquanto as raízes são reabsorvidas. Neste processo, uma atividade osteoblástica preenche com tecido ósseo o espaço causado pela reabsorção radicular, mantendo o elemento dentário sem mobilidade (YOUNIS et al., 2008). Atualmente, a etiologia das reabsorções tem sido discutida de maneira diferente pelos autores que estudam este evento. A magnitude da força ortodôntica e o tempo de movimento do dente são considerados fatores etiológicos da reabsorção radicular, principalmente quando são empregados no dente em direção desfavorável ou quando o dente apresenta sistema de sustentação enfraquecido. Os tipos de reabsorções que se associam ao tratamento ortodôntico são a reabsorção superficial e apical. A diferença básica é que a primeira sofre reparo e a segunda leva ao encurtamento da raiz (LEITE et al., 2011). No que se refere à magnitude da reabsorção, os dentes mais vulneráveis por ordem decrescente de prevalência são os incisivos laterais superiores, seguidos pelos incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré molares inferiores, segundos pré molares superiores, molares superiores e inferiores (KENNEDY et al., 1983; SHARPE et al., 1987; SILVA FILHO, 1993; PHILIPS, 1995). A maior predisposição à reabsorção dos incisivos superiores está relacionada à extensão da movimentação dos dentes, em decorrência da correção da má oclusão, função e estética (SHARPE et al., 1987; SILVA FILHO, 1993). Consolaro (2002) citou que apenas 10% das reabsorções dentárias em ortodontia são severas, sendo assim, indica-se que sejam realizadas rotineiramente radiografias periapicais de incisivos superiores e inferiores.

10 10 Schwarz (1932) definiu a força ótima como sendo aquela capaz de movimentar o dente com reduzido custo biológico, sem dano às estruturas de suporte, com boa velocidade de movimentação sem sintomatologia dolorosa. A força deveria ser menor ou igual à pressão capilar sanguínea 20 a 26 g/cm³. A aplicação de forças pesadas resultaria em uma movimentação dentária com maior custo biológico, através da formação de áreas de hialinização extensas, reabsorção óssea indireta à distância ou solapante, presença de cementoclasia, retardo no início da movimentação dentária e possibilidade de danos irreversíveis às estruturas dentárias e periodonto de sustentação (REGO et al., 2004). Planos de tratamento ortodôntico incluem radiografias como uma ferramenta de diagnóstico. Radiografias panorâmicas podem superestimar as reabsorções em 20%, quando comparado com radiografias periapicais, mas elas também podem subestimar a reabsorção radicular quando comparado com microtomografias. Reabsorção é uma mudança tridimensional que pode afetar toda a superfície radicular. Portanto, as investigações cuidadosas devem fornecer dados precisos sobre a frequência e localização (CASTRO et al., 2013). A radiografia periapical é a ferramenta mais usada para diagnóstico de reabsorção radicular na maioria dos estudos clínicos usados. A técnica tem suas limitações que são de difícil detecção levando em conta o possível encurtamento de raiz. Outra técnica radiográfica que tem sido utilizado para avaliar encurtamento da raiz é a radiografia panorâmica. Utilização de uma radiografia lateral combinando com uma radiografia panorâmica foi proposto para reduzir as deficiências da região anterior (MAKEDONAS, et al., 2012). A reabsorção radicular tem sido um fantasma a assombrar, felizmente apenas esporadicamente, a clínica ortodôntica. Embora muitos conhecimentos sobre o fenômeno estejam disponíveis, o ortodontista não parece estar envolvido ao dano que pode ser causado aos seus pacientes. Pelo fato da reabsorção ser imprevisível e depender de múltiplos fatores, o presente estudo dispõe de evidenciar a importância da execução, bem como os fatores biológicos relacionados ao planejamento de uma mecanoterapia racional levando ao conhecimento dos profissionais que atuam nessa área.

11 11 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O achado do estudo de Ramos et al., 2011 demonstrou aumento dos níveis de IgAs em saliva no início da terapia ortodôntica nos pacientes que, mais tarde mostrou moderada a grave reabsorção após 6 meses de tratamento. A existência de uma raiz de forma anormal e os níveis iniciais de anti-iga na saliva HDE estão associadas com o grau de reabsorção radicular do incisivo central superior. Os resultados também sugerem que a análise do soro IgG anti-hde durante o tratamento ortodôntico não se correlaciona com a gravidade da lesão, mas pode ajudar a explicar alguns dos mecanismos imunopatológicos do processo. A duração da aplicação de força ou tratamento ativo é também um dos fatores de risco relacionados para o tratamento ortodôntico. Indicaram ainda, que os fatores associados com a duração do tratamento pode resultar em níveis aumentados de reabsorção e concluiu-se que o deslocamento apical e duração total do tratamento mostrou ser altamente correlacionado com o problema. Indica-se que a aplicação descontínua de forças resulta em menos reabsorção do que a aplicação de forças contínuas. Esta situação pode ser explicada pelo fato de que uma pausa na força, permite que o cemento reabsorvido sirva para curar e prevenir a reabsorção (TOPKARA, 2012). Zahrowski, 2011 avaliaram as reabsorções como um resultado primário no seguimento ortodôntico nos grupos de intervenção: trauma, morfologia dentária incomum, arco reto contra edgewise padrão, a sequência do arco, forças descontínuas contra contínuas, leve (25 gramas) versus força pesada por dente (225g), movimentos intrusivos contra movimentos extrusivos, em duas fases de uma classe II, e interrupção de movimentação dentária após a descoberta de reabsorções. Os autores realizaram uma revisão sistemática de evidência limitada que consistia em 13 artigos envolvendo 11 ensaios clínicos randomizados. Os resultados foram inconclusivos quanto à clínica na gestão de reabsorção radicular, mas a evidência suporta o uso de forças ortodônticas, especialmente com a intrusão dos incisivos. Grave reabsorção radicular apical externa é indesejável porque gera a possibilidade de efeitos negativos na dentição a longo prazo. Santos et al., 2007 analisaram, por meio de imagens radiográficas computadorizadas, a quantidade de reabsorção no ápice radicular quando da utilização de duas diferentes técnicas de mecânica ortodôntica fixa: Edgewise com

12 12 acessórios padrão e fios de aço inoxidável e Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio. A amostra constituiu-se de 20 pacientes que procuraram a Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP sendo distribuídos os pacientes de acordo com o tipo de mecanoterapia utilizada. O tratamento ortodôntico como um todo apresentou moderado grau de reabsorção radicular apical, qualquer que tenha sido a mecanoterapia empregada. O tratamento ortodôntico empregando a técnica Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio foi o que apresentou menores graus de reabsorção radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios de aço inoxidável. A reabsorção radicular no tratamento ortodôntico não pode ser evitada. O mesmo conhecimento que permite esta conclusão, possibilita um conjunto de atitudes que, uma vez adotado, pode identificá-la precocemente e evitar, na maioria dos casos, danos significativos ao dente acometido. Deixaríamos de ser negligentes em relação a este risco inerente à prática ortodôntica e, assim agindo, qualificaríamos a prática de nossa especialidade (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1998). Vários fatores podem afetar a reabsorção radicular, dentre os quais o tipo de aparelho utilizado (fixo ou removível), o tipo de movimentação dentária e a força utilizada. Destacam também a presença da reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico, dentes traumatizados previamente e susceptibilidade individual. Vários fatores podem afetar a perda óssea alveolar, incluindo a força utilizada na movimentação dentária, tratamentos envolvendo o fechamento de espaços de extrações, a retenção de placa devido ao aparelho fixo. Foram avaliadas séries radiográficas iniciais e finais de 30 pacientes, na faixa etária entre 15 e 30 anos, submetidos a tratamento ortodôntico, com aparelhagem fixa (Edgewise), com duração mínima de 1 ano e máxima de 4 anos. Objetivou-se avaliar radiograficamente o nível de reabsorção radicular e perda óssea alveolar causada pelo tratamento ortodôntico, utilizando-se do material de uso rotineiro do ortodontista, e comparar com os dados da literatura científica, em que, por razões óbvias, observa-se confiabilidade e metodologia científica muito mais apuradas, mas que podem não refletir os resultados visualizados na clínica diária. Observou-se que 53,82% das raízes analisadas apresentaram reabsorção radicular em algum grau e

13 13 que 46,3% das cristas ósseas avaliadas apresentaram redução do nível ósseo alveolar (COSTA, SANTOS, 2002). Marigo, 2011 relatou que o tratamento ortodôntico dos casos onde os caninos permanentes estão com posicionamento ectópico e, além disso, com reabsorções radiculares nos incisivos superiores é considerado difícil e o prognóstico para o paciente a princípio é duvidoso. O sucesso do tracionamento ortodôntico de um dente incluso está diretamente relacionado à posição em que se encontra o elemento impactado, sua relação com os dentes adjacentes (estar ou não dilacerado ou anquilosado) e a distância de seu posicionamento inicial à posição correta no arco dentário. Tratamento ortodôntico de pacientes com risco aumentado de reabsorção deve ser cuidadosamente planejado. Hábitos, histórico médico, ingestão de medicamentos (principalmente doenças e medicamentos que pode afetar a remodelação óssea), história familiar, agenesia dentária, morfologia radicular, a saúde bucal deve ser atencioso. A administração de drogas anti-inflamatórias pode suprimir a reabsorção radicular induzida pela terapia ortodôntica, embora nenhum estudo foi suficientemente conclusivos para indicar um protocolo para pacientes com risco aumentado (ABUABARA, 2007). Estudos histológicos foram conduzidos para avaliar o comportamento radicular de pré-molares submetidos a forças ortodônticas de intrusão de diferentes magnitudes (50, 100 e 200 gramas), programadas para agir durante intervalos de tempo de 14, 35 e 70 dias. Pôde-se observar que houve um desenvolvimento progressivo de áreas de reabsorção à medida que a magnitude e a duração das forças aumentavam. Os resultados também indicaram que a duração das forças continuamente aplicadas foi mais crítica que sua magnitude. Após a remoção das forças, áreas de reparo foram evidentes na superfície radicular dos dentes e, quanto maior o período de repouso, maior a frequência do reparo. Radiografias periapicais tomadas em intervalos regulares representam um método eficaz de observação e controle dessa ocorrência. A magnitude da força aplicada depende, em parte, do aparelho, do movimento a ser executado, da área radicular total envolvida, da quantidade de osso de suporte e das características do periodonto. Desse modo, a força deve ser quantificada individualmente para cada paciente, e intervalos maiores de aplicação de força parecem benéficos à resposta metabólica do processo de

14 14 reparo, principalmente em indivíduos adultos, uma vez que o nível de celularidade do ligamento periodontal é afetado pela idade (CHAVES, VILELLA, 2001).. O tratamento de Reabsorção radicular ainda não foi avaliado na literatura até o presente momento, estudos indicam que ultra som de baixa intensidade, pode aumentar a cura de vários tipos de tecidos conjuntivos traumatizados e estimular a formação de tecidos dentários (EL-BIALY,2004)

15 15 3 OBJETIVOS 3.1 Geral Realizar um estudo sobre o processo de reabsorção radicular frente ao tratamento ortodôntico. 3.2 Específico Analisar os fatores biológicos relacionados ao planejamento de uma mecanoterapia racional, discutir alguns fatores que podem influenciar na magnitude da reabsorção radicular perante o tratamento ortodôntico, diagnóstico e conduta frente a esta patologia.

16 16 4 DISCUSSÃO As evidências em vários trabalhos (RYGH, 1977; OWMAN-MOLL, KUROL J, LUNDGREN, 1995; OWMAN-MOLL,KUROL J,LUNDGREN D, 1996; BISHARA, 1999; CHOY, 2000; SAMESHIMA, 2001) revelam que o mais importante não é a magnitude da força aplicada mas, sim, a distribuição dessa força ao longo da raiz dentária e da estrutura óssea vizinha. A distribuição da força por área de ligamento periodontal sofre influência do tipo de movimento dentário a ser realizado, da morfologia da crista óssea alveolar e da morfologia da raiz, sendo a maior concentração da força observada nos movimentos de intrusão e de inclinação descontrolada. Radiografias panorâmicas podem superestimar as reabsorções em 20%, quando comparado com radiografias periapicais, mas elas também podem subestimar a reabsorção radicular quando comparado com microtomografias. (CASTRO et al., 2013). A radiografia periapical é a ferramenta mais usada para diagnóstico de reabsorção radicular na maioria dos estudos clínicos usados (MAKEDONAS, et al., 2012). Em relação ao tratamento ortodôntico empregada com a técnica Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio foi o que apresentou menores graus de reabsorção radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios de aço inoxidável (Santos et al., 2007). A força deve ser quantificada individualmente para cada paciente, e intervalos maiores de aplicação de força parecem benéficos à resposta metabólica do processo de reparo, principalmente em indivíduos adultos, uma vez que o nível de celularidade do ligamento periodontal é afetado pela idade (CHAVES, VILELLA, 2001). Tratamento ortodôntico de pacientes com risco aumentado de reabsorção deve ser cuidadosamente planejado. Hábitos, histórico médico, ingestão de medicamentos (principalmente doenças e medicamentos que pode afetar a remodelação óssea), história familiar, agenesia dentária, morfologia radicular, a saúde bucal deve ser atencioso. A administração de drogas anti-inflamatórias pode suprimir a reabsorção radicular induzida pela terapia ortodôntica, embora nenhum estudo foi suficientemente conclusivos para indicar um protocolo para pacientes com risco aumentado (ABUABARA, 2007).

17 17 5 CONCLUSÃO Pode-se concluir que, comprovadamente, há estreita relação entre as forças da mecânica ortodôntica e reabsorção radicular. Embora o tratamento ortodôntico possa promover um certo grau de reabsorção radicular, esta geralmente é suave não sobrepondo-se aos benefícios adquiridos com o tratamento. Os dentes mais comumente afetados pela reabsorção radicular são: incisivos superiores, incisivos inferiores, primeiros molares, caninos e pré-molares. É recomendado realizar em todos pacientes ortodônticos, uma anamnese minuciosa aliada a um exame clínico e radiográfico completo. A reabsorção radicular no tratamento ortodôntico não pode ser evitada. Toda movimentação ortodôntica desencadeia esse processo de reabsorção. Duração do tratamento, fatores mecânicos e sistêmicos, intensidade da força e o tipo do aparelho, influenciam a reabsorção radicular. A previsibilidade das reabsorções dentárias: Entre as características demarcadas do sucesso no tratamento ortodôntico podem ser detectadas: a ausência de sintomas; a movimentação rápida dentro do possível; a duração breve do tratamento;a estabilidade dos resultados e o menor dano tecidual possível. Para obtermos o menor dano tecidual possível requer-se reduzir o índice de reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico. Para isso, devemos construir parâmetros e critérios que permitam a previsibilidade das reabsorções dentárias durante o planejamento de cada caso. O tratamento de Reabsorção radicular ainda não foi avaliado na literatura até o presente momento, estudos indicam que ultrassom de baixa intensidade, pode aumentar a cura de vários tipos de tecidos conjuntivos traumatizados e estimular a formação de tecidos dentários. O acompanhamento radiográfico durante o tratamento é indispensável, uma vez que, é através dele que podemos detectar o início ou aumento da reabsorção radicular. Um movimento interrompido, de duração mais curta, ou o movimento contínuo com períodos de descanso, podem diminuir a ocorrência.

18 6 FIGURAS 18

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