Bronquiectasia e os benefícios das principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas

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1 Bronquiectasia e os benefícios das principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas Resumo Raimunda Pereira Paiva 1 rpaivafisioterapia@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva Faculdade Ávila Bronquiectasia é uma doença crônica e hipersecretiva que causa alteração na ventilação pulmonar, sendo a higiene brônquica fundamental, por este motivo foi elaborado esse artigo com o objetivo geral de estudar de acordo com a literatura, os efeitos do tratamento fisioterapêutico respiratório desobstrutivo na bronquiectasia e com objetivos específicos de conhecer a anatomia e fisiologia do aparelho respiratório; descrever as principais causas da bronquiectasia; relatar a importância do tratamento fisioterapêutico respiratório desobstrutivo na bronquiectasia e descrever as principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que podem ser aplicadas no tratamento desta patologia. O método utilizado será o dedutivo e de procedimento o histórico, a técnica será a documentação indireta de fontes secundárias. Palavras-chave:Bronquiectasia. Reabilitação. Fisioterapia. Hipersecretividade Brônquica. 1. Introdução Bronquiectasia é definida como uma dilatação anormal, pertinente e irreversível de brônquios e bronquíolos terminais com destruição dos componentes elásticos e musculares das paredes destas estruturas, por meio de infecções recorrentes e inflamações e segundo LAMARI et al (2006) é uma doença crônica e hipersecretiva que causa alteração na ventilação pulmonar, sendo a higiene brônquica fundamental. Embora não seja tão comum AIDÉ et al (2001) defende que sua maior predominância está em lugares de baixa renda e mais especificamente em crianças, pois o índice de patologias respiratórias recorrentes são altos. LAMARI et al (2006) acrescenta também, que em adultos atinge mais o sexo feminino entre 28 e 48 anos de idade e os lobos mais freqüentemente afetados são os inferiores. Por ser uma patologia cuja principal característica é a retenção de secreção podemos dizer que a fisioterapia respiratória utilizando técnicas de higiene brônquica para desobstrução da vias aéreas inferiores é de suma importância. Pensando nisso que foi feita este artigo com o objetivo geral estudar de acordo com a literatura, os efeitos da eficácia do tratamento fisioterapêutico respiratório desobstrutivo na bronquiectasia pulmonar e para que isso fosse possível foi preciso: conhecer a anatomia e fisiologia do aparelho respiratório; estudar as principais causas da bronquiectasia; relatar a importância do tratamento fisioterapêutico respiratório desobstrutivo na bronquiectasia e descrever as principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que podem ser aplicadas no tratamento desta patologia. Estudando as técnicas de higiene brônquica, foi descoberto que existem várias que podem ser utilizadas, e como todas tem o mesmo objetivo elegemos apenas quatro destas que podemos aplicar no paciente com bronquiectasia em sua fase hipersecretiva. As técnicas descritas são: Huffing, tosse, Flutter e vibrocompressão, dessas técnicas foi explicada sua importância, sua atuação na retirada da secreção e como é sua aplicação. 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva 2 Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2. Revisão da Literatura 2.1 Anatomia do Sistema Respiratório É de extrema importância antes de explanarmos qualquer patologia do sistema respiratório, em nosso caso a bronquiectasia, termos um conhecimento de sua anatomia, haja vista que a doença poderá causar danos em qualquer estrutura que a compõe e, segundo Costa (1999), esse conhecimento também nos auxilia não só discernir o fisiológico do fisiopatológico, mas também entender com mais clareza as diferentes pneumopatias e disfunções respiratórias. O sistema respiratório é formado de órgãos que nutrem o organismo por meio de alimentos no estado gasoso. Através da respiração o corpo faz a troca de oxigênio e dióxido de carbono com o ar atmosférico (DI DIO, 2002). O autor ainda ressalta que a função respiratória subdividi-se em: ventilação, que é o processo de inspiração e expiração; difusão do oxigênio dos alvéolos pulmonares para o sangue e de dióxido de carbono do sangue para os alvéolos; e finalmente transporte de oxigênio para as células e de dióxido de carbono para fora do corpo. Segundo Presto (2005) e Costa (1999) este complexo divide-se em duas partes, as vias aéreas superiores e inferiores, que se subdividem em vários órgãos com funções específicas na dinâmica respiratória. Conforme Costa (1999) as vias aérea superiores contém estruturas que são responsáveis pela captação do ar atmosférico e está dividida em: narinas, cavidade nasal, coanas, complexo nasobucofaringolaríngeo e a laringe. Além de acrescentar a faringe até o limite da traquéia como parte das vias aéreas superiores (VAS). As fossas nasais ou narinas de acordo com Di Dio (2002) é uma proeminência piramidal mediana da face, que possui ápice, dorso e raiz sustentada pelos ossos nasais e contendo orifícios elípticos separados pelo septo nasal e limitados lateralmente pelas asas do nariz. A principal função das narinas é captar o ar atmosférico, mas também funciona como: condicionadora do ar, ou seja, filtra, aquece e umidifica o mesmo além de receber as lágrimas, as secreções da túnica mucosa nasal e paranasal e é o órgão periférico da olfação. As cavidades nasais assim como as fossas nasais são divididas em duas câmaras simétricas pelo septo mediano e se estendem das narinas até as coanas como afirma Gray (1988). Costa (1999) atribui a essa região funções parecidas com as da narina, pois as cavidades nasais são responsáveis pela purificação do ar que consiste em umidificação, filtração e aquecimento do mesmo e em sua parte superior existem terminações nervosas responsáveis pela olfação. Diante disso podemos concluir que tanto as narinas como as cavidades nasais agem de forma conjunta com o mesmo objetivo. Numa inflamação da cavidade nasal, como a rinite, por exemplo, tanto o processo de purificação do ar quanto a olfação estará comprometida. Como já sabemos as coanas se localizam depois das cavidades nasais e são definidas como pequenas aberturas posteriores a cavidade nasal, com a função de direcionar para a laringe o fluxo aéreo inspirado e auxilia como válvula de retenção desse fluxo no momento em que ocorre a passagem de alimento da boca para a faringe (COSTA, 1999). O autor revela outras curiosidades sobre essa área, pois em caso de vômitos essa região se fecha para evitar o refluxo gástrico na cavidade nasal e ali se localizam também as glândulas adenóides, que estão freqüentemente atrofiadas em crianças o que em muitos casos provocam obstrução da passagem do ar resultando num quadro de respiração bucal. O complexo Nasobucofaringolaríngeo recebe esse nome haja vista que todos os órgãos em questão (nariz, boca, faringe e laringe) estão interligados de alguma forma. Segundo Di Dio (2002) a faringe é o órgão que faz essa conexão, pois está ligada tanto ao nariz como boca e laringe. Quando a faringe se liga a boca é denominada orofaringe ou bucofaringe, quando essa ligação é com o nariz chamamos de nasofaringe, no caso da laringe podemos classificar essa região de laringofaringe. A função do complexo nasobucofaringolaríngeo é discorrida em Costa (1999) que afirma que esta estrutura que está localizada à frente da faringe, funcionando como uma válvula ar-

3 alimento. Isso acontece porque no momento da deglutição a base da língua faz um movimento de retroversão, liberando a cartilagem epiglote (até então tracionada para frente), que por sua vez, irá obstruir a passagem de ar para a faringe e conseqüentemente, impedir que o alimento invada as vias aéreas inferiores, nesse momento esse alimento ingerido se destinará a faringe e em seguida ao esôfago. Este complexo deve estar em perfeita harmonia em seu funcionamento, a fim de evitar o afogamento e engasgamento. A laringe é o órgão do sistema respiratório que estabelece a conexão entre a faringe (porção laringofaríngea) e a traquéia, saliente na parte anterior do pescoço, onde forma a proeminência laríngea, antigamente conhecida como pomo de Adão (DI DIO, 2002). De acordo com Costa (1999) a laringe é revestida internamente por epitélio cilíndrico ciliado e vibrátil e na sua parte superior situa-se a cartilagem da epiglote que funciona como uma válvula, ora abrindo ora fechando para permitir a passagem de ar por ela. Além de possuir fundamental importância no processo respiratório, é também conhecida com órgão de fonação, ou seja, também é responsável pela fala, haja vista que perto de sua entrada ficam localizadas próximas as cordas vocais. Ela participa ainda, diretamente, nos processos de espirros, tosse, soluço e riso. A faringe de acordo com D Angelo e Fattini (2003) é um tubo que se associa tanto ao sistema respiratório como ao sistema digestivo e situa-se posteriormente à cavidade nasal, bucal e laringe. Sua associação com o sistema digestivo consiste na ligação com a cavidade oral, ou orofaringe, que permite a passagem de alimento para o esôfago. A ligação com o sistema respiratório consiste na anastomose com a laringe e com o nariz (DI DIO 2002). A região bucofaríngea segundo Spencer (1991), também auxilia no processo respiratório durante o exercício, pois de acordo o auto o ar também pode entrar pela boca aumentando assim a ventilação pulmonar. As vias aéreas inferiores (VAI) tem como objetivo conduzir o ar até os alvéolos para que ocorram as trocas gasosas esse processo é denominado hematose (Presto 2005). De acordo com Costa (1999) as VAIs são constituídas por um sistema tubular denominado árvore brônquica, que tem início na traquéia, segue pelos brônquios e bronquíolos (terminais e respiratórios) e termina nos alvéolos. A traquéia segundo Scalan et al, (2000), marca o início do sistema condutor, freqüentemente denominado de árvore traqueobrônquica. É uma estrutura tubular que se inicia na cartilagem cricóide, na laringe, prossegue pelo pescoço até o mediastino, mais especificamente até a articulação entre o manúbrio e o corpo do esterno (ângulo de Louis). Este órgão mede aproximadamente 15 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro e é um tubo semicilíndrico, cartilaginoso que se situa anteriormente ao esôfago, é achatada na sua região dorsal em cerca de um quarto de toda sua circunferência (PRESTO,2005; DI DIO, 2002). O arcabouço dessa estrutura é constituído por uma série longitudinal de arcos cartilagíneos (16 a 20 anéis) hialinos, e essa cartilagem fornece rigidez à traquéia evitando assim um colapso, conforme Di Dio (2002). Em sua região inferior, a traquéia se bifurca dando origem assim aos brônquios fontes direito e esquerdo (Costa, 1999). Na altura da bifurcação encontramos a estrutura denominada carina, a qual demarca o término da traquéia e o início dos brônquios. Este tubo semicilíndrico é um conduto revestido internamente por epitélio pseudoestratificado ciliado no qual se encontra grande quantidade de receptores da tosse, assim a presença de partículas sólidas ou líquidas com essa região estimulará a tosse na tentativa de expelir o agressor (COSTA, 1999). Segundo Presto (2005), logo que termina a traquéia, mais especificamente na carina, há uma divisão desse condutor em dois grandes condutores chamados de brônquios fonte direito e esquerdo. Cada brônquio principal divide-se em ramos menores que se dirigem aos lobos dos pulmões e por isso recebem o nome de brônquios lobares ou secundários, que por sua vez

4 também passam pelo processo de subdivisões e chegam a formar vários brônquios denominados segmentares ou terciários. Essa divisão continua acontecendo até o momento em que se formam milhares de bronquíolos e alvéolos. Gray (1988) diferencia os brônquios descrevendo que o brônquio direito é mais largo, mais curto e tem menor angulação em sua divergência da traquéia que o esquerdo seu tamanho é de aproximadamente 2,5 cm de comprimento e penetra no pulmão direito quase em frente a quinta vértebra torácica. O brônquio esquerdo tem menor calibre, entretanto em comprimento mede o dobro do direito, o que se aproximaria a 5 cm. Essa diferença na angulação, de acordo com Costa (1999), explica o motivo dos maiores incidentes acontecerem no brônquio fonte direito, haja vista que este é mais verticalizado possibilitando assim com que corpos estranhos se dirijam mais facilmente para esta região. Os ramos nos quais os brônquios fontes se dividem também são diferentes, pois o brônquio primário direito dá origem ao lobar superior e então se subdivide em lobares médio e inferior. O brônquio principal esquerdo por sua vez se divide em apenas lobares superior e inferior. Isso porque o pulmão esquerdo não possui lobo médio, somente uma divisão do lobo superior esquerdo que é chamada língula, que corresponde ao lobo médio do pulmão direito, e seu brônquio se origina do brônquio lobar superior (SCALAN et al, 2000). Após essa subdivisão em brônquios segmentares ou lobares, Costa (1999) relata que os brônquios continuam se dividindo, formando assim os brônquios terciários, segundo o autor pode chegar a um número de 18, sendo desses 10 no lado direito e os 8 restantes no pulmão esquerdo. A importância dessa subdivisão para o processo respiratório consiste na melhor distribuição aérea nos pulmões. O conhecimento da topografia da árvore brônquica é de extrema importância para este trabalho, pois de acordo com Costa (1999) esse entendimento nos dá uma visão mais ampla sobre o tratamento postural de paciente hipersecretivo, como nos casos de bronquiectasia, pneumonias e abcessos pulmonares. Os bronquíolos são uma continuação das sucessivas subdivisões dos brônquios e por sua vez também se dividem em bronquíolos terminais e bronquíolos respiratórios. possuem de 1 a 2 mm de diâmetro e são referidos como pequenas vias aéreas e por isso são consideradas como as menores vias condutoras do trato respiratório. Diferem-se das outras vias por não possuírem cartilagem em sua composição (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999). Os bronquíolos terminais são estruturas das vias aéreas inferiores, apresentando espessura menor e, conseqüentemente, menor luz. Como são originários dos pequenos brônquios, podese dizer que cada brônquio dá origem a aproximadamente 20 bronquíolos terminais. É a estrutura mais delgada do sistema respiratório, o que tem uma importância clínica muito significativa, principalmente na ausculta pulmonar, uma vez que quando o ar passa por esses bronquíolos gera uma espécie de ruído. Esses ruídos podem ser intensificados, quando a musculatura dos bronquíolos entrarem em contração, o que chamamos de broncoespasmos (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999). Os bronquíolos respiratórios estão situados entre os bronquíolos terminais e os alvéolos. Sua parede não apresenta mais músculos lisos, entretanto é fina e rica em rede capilar. Por essa riqueza de vasos, Scalan et al. (2000) diz que os bronquíolos terminais possuem duas funções, ou seja, tanto a de conduzir os gases quanto ao de também fazer troca gasosa. Após as divisões dos bronquíolos são formados vários ductos alveolares que culminam em diminutos sacos de paredes finas os quais são denominados alvéolos. Essa estrutura é considerada a unidade anatômica final do sistema respiratório (SPENCER, 1991). O alvéolo pulmonar é considerado o principal local de intercâmbio gasoso, haja vista que sua arquitetura é essencialmente de uma bolsa de ar circundada por uma membrana fina contendo uma rede capilar extensa. Essa rede capilar tem como propriedade fundamental permitir a passagem de CO2 provenientes das hemácias para a luz alveolar, bem como do O2 existentes

5 nos alvéolos, advindos da atmosfera, para corrente sanguínea, sem que para isso a hemácia atinja a luz alveolar (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999). A microscopia dos alvéolos revela que existem basicamente dois tipos principais de células encontradas neles, que são classificadas em: tipo I ou pneumócitos escamosos e tipo II ou pneumócitos granulosos. As primeiras são células muito finas e achatadas que revestem os alvéolos e entre essas células existe um canal que serve para comunicação entre os alvéolos (denominados poros de Kohn). As células do tipo II são cubóides e mais numerosas que as do tipo I, acredita-se que as células do tipo II sejam fonte da substância ativa da superfície dos alvéolos denominadas surfactante pulmonar (SCALAN et al, 2000; COSTA, 1999). A função do surfactante pulmonar, segundo Presto (2005) é de proporcionar uma redução da tensão superficial, o que favorece uma melhor complacência pulmonar e uma diminuição do trabalho inspiratório. Qualquer alteração que ocorrer em nível de alvéolo, o funcionamento da respiração será comprometido especialmente no que diz respeito à troca gasosa. Por exemplo, a distensão exagerada dos alvéolos promove perda da elasticidade, causando pneumopatia crônica denominada enfisema, caso contrário, em uma retração exacerbada, os alvéolos podem colabar promovendo assim atelectasias. Tais alterações influenciam na mecânica da troca gasosa (COSTA, 1999). Além das Vias Aéreas Superiores (VAS) e das Vias aéreas inferiores (VAI) supracitadas, os pulmões como um todo merecem uma atenção especial por parte do autor, pois de acordo com Gray (1988) estes são órgãos essenciais da respiração, estão colocados dentro do tórax um de cada lado e separados entre si pelo coração e outros órgãos. Tem o formato semelhante a um cone, com um ápice pontiagudo que sobre passa o estreito espaço do alto da cavidade torácica. A base de cada pulmão é larga e côncava e descansa sobre a superfície convexa do músculo diafragma (SPENCER, 1991). O ápice pulmonar é a porção superior do pulmão e a base a inferior. A base é mais elevada anteriormente e inferior posteriormente. O parênquima pulmonar, ou seja, célula propriamente dita do pulmão, dão a ele a característica de uma espoja, essas células são conhecidas como bronquíolos e alvéolos que já foram descritos anteriormente (COSTA, 1999). Os pulmões estão divididos em partes chamadas de lobos. O pulmão direito possui três lobos, o superior, o médio e o inferior e o esquerdo apenas dois o superior e o inferior. No pulmão esquerdo há uma subdivisão que corresponde ao lobo intermediário do pulmão direito, é a chamada língula (GRAY, 1988). Além da função pulmonar principal, que é a troca gasosa, Costa (1999) atribui a este também as seguintes funções: filtrar material tóxico da circulação, metabolizar alguns compostos e atuar como um reservatório de sangue para o corpo. Ao falarmos de pulmões, é indispensável também falarmos das pleuras que é uma membrana serosa muito delicada que recobre cada pulmão, está disposta em forma de saco invaginado e fechado. Cada pleura está disposta em duas, a primeira está aderida diretamente a parede do pulmão e por isso recebe o nome de pleura visceral, a outra mantém contato com a cavidade torácica e é chamada de pleura parietal (GRAY, 1988; COSTA, 1999). A pleura visceral recobre a superfície do pulmão e penetra nas fissuras entre os lobos, já a parietal compreende as porções costal, mediastínica e diafragmática e a cúpula da pleura (DI DIO, 2002). Embora anatomicamente a pleura pareça ser subdividida em duas, Spencer (1991) revela que elas são contínuas, ou seja, são uma só e estão em verdadeiro contatos entre si até o nível do hilo pulmonar. As pleuras formam entre elas um espaço denominado, cavidade pleural, o qual é responsável por conter o fluido pleural, que é produzido pela própria pleura e que tem a função de evitar o atrito entre elas no momento da respiração (SPENCER, 1991).

6 O principal objetivo da pleura é manter uma pressão subatmosférica entre seus folhetos, que por sua vez, impede o colapso pulmonar ao final da expiração, até mesmo de uma expiração forçada (PRESTO, 2005). 2.2 Biomecânica Respiratória A respiração consiste de ventilação e circulação, ou seja, no movimento dos gases para dentro e fora dos pulmões e a circulação direciona esses gases pelo corpo todo, entretanto Kendall et al (1995), diz que embora esse movimento de gases nos pulmões e tecidos seja feito por difusão, seu transporte para o ambiente e do ambiente para o pulmão e através do corpo requer trabalho pelas bombas respiratórias e cardíacas e a bomba respiratória é constituída pelos músculos respiratórios e pelo tórax. Lippert (2003) acrescenta que nesse processo de entrada e saída de ar, o tórax permite um movimento que é comparado a uma alça de balde, pois as costelas realizam um pequeno deslizamento para cima (na inspiração) e para baixo (na expiração), simulando movimentos parecidos com a alça de balde. O trabalho da respiração feito pelos músculos respiratórios para vencer a resistência do pulmão ocorre somente durante a inspiração, uma vez que a expiração resulta de um recuo elástico dos pulmões com o relaxamento dos músculos inspiratórios. Não obstante os músculos expiratórios ficam ativos quando as demandas respiratórias aumentam, e isso acontece nos casos de trabalho pesado, exercícios físicos, sopro, tosse e canto envolvendo trabalho muscular expiratório (KENDALL et al, 1995). Existem vários músculos que atuam tanto de forma ativa nos movimentos respiratórios como aqueles que ficam em stand by nesse processo, os quais são considerados como acessórios da respiração. Dentre os vários músculos neste trabalho iremos apenas relatar apenas os principais tais como: diafragma, escalenos, intercostais internos e externos, peitorais maior e menor, esternocleidomastóideo (ECOM) e os músculos abdominais. Desses somente os intercostais internos e os músculos abdominais agem no processo expiratório, os restante são músculos ativos da inspiração. O diafragma separa a cavidade torácica da cavidade abdominopelvica, sua face superior está em contato com o coração e os pulmões, a face inferior faz contato com o fígado, estômago e o baço. É considerado o principal músculo da ventilação e da inspiração, e tem formato de uma cúpula. Sua parte esternal se origina por dois fascículos carnosos no dorso do processo xifóide. Sua porção costal nas porções adjacentes das seis últimas costelas de cada lado, e a parte lombar sai dos arcos aponeuróticos, denominados ligamentos arqueados, e das vértebras lombares por dois pilares (GRAY, 1988; SPENCER, 1991; PRESTO, 2005). No momento da inspiração o diafragma desce para a cavidade abdominal e o movimento contrário, no caso o de subida em direção a base pulmonar, acontece na expiração, como relata Kendall et al (1995). Aidé et al (2001) revela que o diafragma possui três hiatos em seu interior que permitem passar estruturas importantes do corpo como a artéria aorta, o esôfago e a veia cava, isso é importante, pois qualquer problema no diafragma essas estruturas poderão ser comprometidas. Sua irrigação também está descrita por Aidé et al (2001) que informa que as artérias que o irrigam são: pericardiofrênica, artérias frênicas superiores, os ramos da artéria musculofrênica, ramos terminais da artéria torácica interna e artérias frênicas inferiores. Sua inervação é suprido pelos nervos frênicos, que se originam no pescoço (C3, C4 e C5), que descem pelo tórax e se dividem em ramos terminais, que vão inervar a superfície diafragmática inferior. Os músculos intecostais internos são delgadas lâminas de fibras musculares e tendínea que ocupam cada um dos espaços intercostais. É denominado externo por sua relação de superfície, portanto é mais superficial que o interno (GRAY, 1988). Segundo Kendall et al

7 (1995), esse músculo tem um papel tanto postural como respiratório, pois estabilizam e mantém a forma e integridade da caixa torácica Sua participação na respiração já é comprovada, entretanto Kendall et al (1995) diz que sua atuação é controversa, pois estudos mostram que a região anterior desses músculos age elevando as costelas, portanto com ação direta na inspiração, já sua porção posterior tem a função inversa, ou seja, deprime as costelas, portanto são considerados expiratórios. Sua ação na inspiração é descrita em Lippert (2003) que afirma que devido sua origem ser na costela superior e inserção na costela inferior, os intercostais externos são responsáveis por elevar as costelas no movimento inspiratório. O contrário acontece com intercostais internos, pois se originam nas costelas inferiores e inserem-se nas costelas superiores, permitindo assim o movimento de abaixamento das costelas no movimento de expiração. Os escalenos originam-se das vértebras cervicais (C1 a C7) e se inserem nas primeiras duas costelas e durante a inspiração profunda essa musculatura se contrai elevando assim as costelas aumentando assim o espaço torácico. É dividido em três porções anterior, média e posterior quando cada um age sozinho, possuem uma determinada função, entretanto quando agem em conjunto eles elevam as primeiras costelas atuando com músculos inspiratórios (GRAY, 1988; PRESTO, 2005). O Peitoral maior é um músculo espesso, em forma de leque, situado nas partes ventral e superior do tórax. Sua origem é no terço médio da clavícula e no esterno em suas cartilagens costais das seis primeiras costelas. Insere-se no lábio lateral do sulco intertubercular do úmero. Age nos movimentos de: flexão, adução horizontal, rotação interna do ombro e suas fibras também podem ser auxiliares dos movimentos de adução, extensão e abdução da articulação glenoumeral (GRAY, 1988; THOMPSOM e FLOYD, 2002; LIPPERT, 2003). Na respiração fica ativo na inspiração profunda ou forçada e sua mecânica de ação está descrita em Kendall et al (1995 p.330) se os braços e ombros são fixados, como ao se inclinar sobre os cotovelos ou ao segurar firmemente uma mesa, o peitoral maior pode usar sua inserção como origem e tracionar com grande força o tórax anterior, levantando as costelas e esterno e aumentando o diâmetro torácico A-P. O Peitoral menor É um músculo delgado, triangular, situado na parte cranial do tórax, subjacente ao peitoral maior. Além disso, se origina nas superfícies externas da terceira, quarta e quinta costelas e se insere na superfície medial superior do processo coracóide da escápula. Sua função na respiração é de levantar as costelas auxiliando assim na inspiração, desse modo move-se a origem em direção a inserção (GRAY, 1988; KENDALL et al 1995). O Esternocleidomastoideo (ECOM) caminha obliquamente através da face lateral do pescoço, origina-se do esterno e da clavícula por dois feixes e se insere por um resistente tendão no processo mastóide.sua função principal é mover a cabeça em diversas posições, mas este músculo pode ser considerado o mais importante dos músculos acessórios da inspiração, pois faz a tração do esterno elevando-o e por esse motivo aumenta o diâmetro do tórax em ânteroposterior (AP), (GRAY, 1988; KENDALL et al 1995). Dentro dos músculos expiratórios, podemos destacar: os intercostais internos e os músculos abdominais (reto do abdome, oblíquos internos e externos e transverso do abdome) Os intercostais internos assim como os externos são delgadas lâminas de fibras musculares e tendínea que ocupam cada um dos espaços intercostais. Esse músculo também tem um papel tanto postural como respiratório, por estabilizarem e manterem a forma e integridade da caixa torácica. A ação dos intercostais internos é contrária a dos externos, pois se originam nas costelas inferiores e inserem-se nas costelas superiores, permitindo assim o movimento de abaixamento das costelas no movimento de expiração (GRAY, 1988; KENDALL et al 1995; THOMPSOM e FLOYD, 2002; LIPPERT, 2003). Quanto ao Reto abdominal Lippert (2003) diz que é o músculo anterior do tronco, dividi-se em dois, um de cada lado que são separados pela linha Alba. Sua origem é na crista ilíaca e

8 insere-se nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costela. A função convencional do reto do abdome é a flexão de tronco, entretanto na respiração atua como músculo expiratório, mas fica também ativo no final da inspiração (KENDALL et al, 1995). O oblíquo interno se origina a partir do ligamento inguinal, crista ilíaca e aponeurose toracolombar, e depois segue para cima até se inserir nas três ultimas costelas e através da aponeurose abdominal, na linha alba. A disposição das suas fibras forma um V invertido (LIPPERT, 2003). O oblíquo externo segundo o autor é um músculo plano, grande e largo e se origina nas oito costelas inferiores e corre para baixo medialmente para se inserir na crista ilíaca. A direção das suas fibras forma um V. Suas funções bilateralmente são as mesmas, no caso flexão de tronco e inclinação lateral, entretanto unilateralmente o oblíquo interno roda o tronco para o mesmo lado e o externo para o lado oposto como informa Thompson e Floyd (2002). Na respiração estes músculos agem em conjunto com o reto do abdome no movimento de expiração (KENDALL et al 1995). O transverso do abdome É o mais profundo dos músculos abdominais e se situa abaixo do oblíquo interno, suas fibras se direcionam transversalmente no abdome. Origina-se no ligamento inguinal, crista ilíaca, aponeurose toracolombar e seis últimas costelas e se insere na aponeurose abdominal e linha alba. (LIPPERT, 2003; THOMPSON e FLOYD, 2002). Sua função é de compressão do abdome para contensão visceral, e de acordo com Thompson e Floyd (2002), na respiração ele participa da expiração forçada. 2.3 Fisiologia do sistema respiratório A fisiologia, segundo Aidé et al (2001), está diretamente relacionada com o processo físico de transporte de gás no sistema respiratório tanto no que diz respeito a sua entrada, sua distribuição e finalmente a saída daqueles que se permanecerem por muito tempo no organismo serão nocivos ao homem. A fisiologia respiratória engloba uma série de eventos que permitem uma boa condução dos gases pelas vias aéreas até chegar ao seu destino que é a corrente sangüínea e conseqüentemente ao órgão que necessitará desses gases. Dentre os vários eventos que são necessários para que isso aconteça, este trabalho científico irá destacar o processo da mecânica ventilatória, o volume e capacidade pulmonar e a ventilação alveolar. O processo de ventilação pulmonar é descrito por Tarantino (2002) como um ciclo de inspiração e expiração, ou seja, no momento inspiratório o pulmão recebe um volume de ar renovado e elimina outro volume aproximadamente igual na expiração. Esse processo de acordo com Presto (2005) é realizado pelos músculos respiratórios e fisiologicamente é um mecanismo involuntário, entretanto, a ventilação pode, por vezes, ser realizada de forma voluntária. Para que a ventilação seja realizada de forma eficaz Scalanet al (2000) informa que é preciso que haja um gradiente pressórico, ou seja, uma diferença de pressões que possibilitem esse livre trânsito do ar para os pulmões, dos pulmões para os capilares, o retorno dos capilares para os pulmões e finalmente dos pulmões para a atmosfera. Esse gradiente de pressão é criado pela expansão e contração torácica. O estudo dos volumes e capacidades pulmonares segundo Tarantino (2002) é importante porque testa a função pulmonar e segundo Guyton& Hall (2002) também auxilia a estudar a ventilação pulmonar pelos movimentos de inspiração e expiração. Os volumes pulmonares segundo Ganong (1989) divide-se em quatro: Volume corrente, volume de reserva inspiratório, volume de reserva expiratório e volume residual. O volume corrente (Vc) é o volume de ar inspirado ou expirado durante cada ciclo respiratório e conforme Irwin &Tecklin (2003). O Volume reserva inspiratório (VRI) é o volume máximo de ar inspirada a partir do pico de volume corrente e pode chegar a ml. O volume reserva expiratório (VRE) é o volume máximo adicional de ar que pode ser

9 eliminado por expiração forçada, após o término da expiração corrente normal e pode chegar a cerca de ml. Embora haja uma expiração forçada o pulmão não se colaba devido a uma quantidade de ar que permanece nele após esse processo de expiração forcada, esse volume é denominado volume residual (VR) (IRWIN &TECKLIN, 2003; GUYTON & HALL, 2002). Conforme Guyton& Hall (2002) a ventilação alveolar é intensidade com que haja presença de ar nas áreas de troca gasosa, onde este se encontra em proximidades com o sangue. Essas áreas incluem os alvéolos, os sacos alveolares, os ductos alveolares e os bronquíolos respiratórios. Uma definição mais simplificada é dada por Tarantino (2002) que define esse tipo de ventilação como a quantidade de gás inspirado que chega aos alvéolos a cada minuto. O autor relata que para que haja uma ventilação alveolar eficiente em toda sua magnitude são necessários que três fatores estejam em harmonia: freqüência respiratória, Volume corrente o espaço morto. 2.4 Bronquiectasia Etimologicamente Aidé et al (2001) diz que bronquiectasia é uma palavra que vem do grego bronchus (brônquios) e ektasis (dilatação) o que ao pé da letra significa uma dilatação anormal dos brônquios, sendo ela permanente e que está associada a episódios de tosse produtiva mucopurulenta e infecções pulmonares recorrente. Existem basicamente três tipos de bronquiectasia, que se diferenciam pelo formato dos brônquios quando estão dilatados, que Silveira (1984) nomeia como: cilíndrica, varicosa e cística ou sacular. Na cilíndrica as paredes dos brônquios são regulares, tem mais ou menos o diâmetro do ramo que lhe deu origem, ou seja, a luz do brônquio não se afunila e é uniforme em todo seu trajeto. As causas da bronquiectasia estão descritas em Irwin e Tecklin (2003) que explicam que além das infecções recorrentes, essa patologia pode acontecer por causa de tumores ou corpo estranhos nos brônquios ou em anormalidades do sistema imunológico. Além desses fatores podemos acrescentar que alguns distúrbios genéticos como, fibrose cística, síndrome de Kartagener e a síndrome dos cílios imóveis podem estar quase sempre associados à bronquiectasia. A incidência numérica da bronquiectasia está relacionada a quantidade de infecções respiratórias em uma população, o que leva Perfeito et al (2006) a conclusão de que os países mais pobres tem maior índice de prevalência de casos de bronquiectasia. A principal característica da bronquiectasia descrita em Scalan et al (2000) é a produção crônica de grandes quantidades de escarro purulento, a presença de sangue nesse muco pode ser discreta, mas dependendo do caso pode ser severa. A tosse está presente em 90% dos casos, mas somente em 76% pode haver expectoração diária principalmente pela manhã, por causa da mudança de decúbito. A ausculta pulmonar do paciente geralmente apresenta estertores úmidos que podem ser grossos médios ou finos, ou seja, bolhosos, crepitantes e até mesmo sibilantes, mesmo sem expectoração, como é o caso da bronquiectasia proveniente de uma tuberculose (TARANTINO 2002; AIDÉ et al, 2001). Embora o tratamento fisioterapêutico seja de extrema importância para que a clínica do paciente diminua, ele deve ser feito concomitantemente ao tratamento clínico, ou seja, aquele que é dispensado pelo médico a base de medicamentos, pois essa interação faz com que a qualidade de vida do paciente evolua de forma significativa. A indicação do tratamento cirúrgico da bronquiectasia segundo Perfeito et al (2006) deve-se obedecer algumas premissas: saber se a causa já foi diagnosticada e tratada, saber se a

10 bronquiectasia é localizada e passível de ressecção completa e por último avaliar se existem condições de operabilidade do doente. 2.5 Tratamento fisioterapêutico na Bronquiectasia Gava e Picanço (2007) falam que a fisioterapia respiratória é de fundamental importância para remoção de secreções nos pacientes portadores de doenças hipersecretivas como a bronquiectasia. Um conceito importante sobre as técnicas desobstrutivas é descrito em Tarantino (2000): Terapia de higiene brônquica ou manobras cinesioterápicas respiratórias são termos utilizados quando nos referimos ao conjunto de técnicas não invasivas destinadas a auxiliar na mobilização e eliminação de secreções pulmonares, promovendo a limpeza das vias respiratórias e a melhora da troca gasosa, além de prevenir e minimizar as complicações decorrentes de pneumopatias. Essas técnicas são indicadas para pacientes que apresentam volume de secreção acima de 30 ml ao dia. Presto (2005) tem uma visão muito positiva sobre a utilização das técnicas desobstrutivas nos pacientes, pois segundo ele essas são as manobras mais eficazes e mais utilizadas na fisioterapia respiratória. Embora haja muitas técnicas que possam ser utilizadas na eliminação de secreções, iremos apenas descrever as técnicas de vibrocompressão, huffing, flutter, e a tosse. Gambaroto (2006) a define vibrocompressão como movimentos oscilatórios aplicados sobre o tórax, acompanhado de compressão torácica, durante a expiração, essa pressão deve ser de instensidade leve a moderada respeitando a mecânica do tórax. Tal técnica pode ser encontrada com vários nomes tais como: vibração torácica, vibroterapia, vibratoterapia, vibração manual, ou simplesmente vibração. A técnica deve ser aplicada conforme Gava e Picanço (2007) com uma ou duas mãos espalmadas sobre a região acometida do tórax do paciente, realizando ao mesmo tempo uma vibração manual e uma depressão do gradil costal durante a fase de expiração. A vibração externa do tórax, além das mãos o terapeuta também pode utilizar aparelhos eletromecânicos, como almofadas vibratórias e vibradores elétricos. Segundo o autor as evidências sobre a efetividade das vibrações manuais e da utilização de vibradores mecânicos são escassas, porém há preferência dos terapeutas pela forma manual de vibração, com a justificativa de que as oscilações feitas pelo vibrador eletrônico não chega a atingir a árvore brônquica e sua adaptação anatômica ao tórax do paciente deixa a desejar (GAVA E PICANÇO, 2007). Entretanto Pesto (2005) informa totalmente o contrário, pois segundo ele, embora ainda não comprovado a vibração produzida pelas mãos é bem inferior à vibração produzida por aparelhos, por isso aconselha-se a realização da técnica com o uso de aparelhos mecânicos, já que eles possibilitam a mensuração da vibração produzida. Existem alguns cuidados que devem ser tomados na hora de escolher essa técnica para ser aplicada no paciente e Gambaroto (2006) informa que a intensidade da compressão deve ser avaliada nos pacientes com tórax rígido, osteoporose, fratura nas costelas e presença de fragilidade vascular. Não obstante Presto (2005) contra-indica o uso da vibrocompressão nesses casos, além de salientar que também não se pode realizar essa técnica em pacientes que apresentam hemoptise, neoplasias pulmonar, plaquetopenia, broncoespasmo, dor torácica e bolhas enfisematosas. A técnica deve ser aplicada conforme Gava e Picanço (2007) com uma ou duas mãos espalmadas sobre a região acometida do tórax do paciente, realizando ao mesmo tempo uma vibração manual e uma depressão do gradil costal durante a fase de expiração. Como é uma técnica realizada durante a expiração, o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize esse movimento de forma tão prolongada quanto possível, após uma inspiração profunda, isso

11 porque na expiração há uma contração das vias aéreas o que facilita o carreamento da secreção. A aplicação da vibrocompressão no sentido expiratório se explica porque é realizada no sentido e na direção oposta ao movimento de expansão torácica, e isso promove um alongamento dos músculos costais e resulta em uma maior ventilação na inspiração subseqüente. No entanto quando o paciente não é capaz de colaborar com o que lhe esta sendo solicitado, a manobra deve ser realizada no padrão respiratório do paciente. A vibração é conseguida pelo fisioterapeuta através de uma tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax, em contrapartida Gava e Picanço (2007) e Azeredo (2002), afirmam que essa contração isométrica deve ser feita por todo o membro superior, incluindo o ombro. O posicionamento mais indicado para o paciente de acordo com Gava e Picanço (2007) é o decúbito lateral, com o hemitórax acometido colocado contralateralmente à maca, dessa forma o terapeuta poderá envolver com suas mãos todo o hemitórax do paciente, acompanhando e ajudando manualmente o movimento de alça de balde realizado pelo gradil costal. Ainda quanto ao posicionamento, caso o paciente esteja impossibilitado de mudar de decúbito, a técnica também pode ser aplicada em decúbito dorsal, entretanto a eficácia não é a mesma. Segundo Presto (2005) o termo huffing é uma palavra de origem inglesa que significa bufar. O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse técnica modificada, ou seja, um tipo de tosse voluntária. Essa técnica apresenta uma vantagem em relação às outras, pois o deslocamento e a remoção de secreção solicitam uma menor alteração na pressão pleural e, consequentemente, menor probabilidade de colapso das vias aéreas (GAMBAROTO 2006). Quanto ao posicionamento do paciente Presto (2005) relata que o mesmo deve estar de preferência, em uma posição que favoreça a mecânica da contração da musculatura expiratória, ou seja, a posição sentada deve ser priorizada A realização da técnica segundo Gava e Picanço (2007) e Gambaroto (2006) é feita quando o terapeuta solicita ao paciente que realize uma única inspiração profunda, tentando chegar a capacidade pulmonar total. Em seguida, realizar sopros curtos como baforadas, com a glote aberta, se necessário pode pedir ao paciente que diga Ah durante a expiração. De acordo com Gambaroto (2006) o flutter é um dispositivo que combina técnica de PEEP (pressão positiva no final da Expiração) com oscilações de alta freqüência na via aérea devido a configuração do aparelho. O efeito PEEP do flutter também é explicado por Presto (2005), pois segundo os autores a resistência oferecida inicialmente pelo aparelho, pode criar uma pressão positiva expiratória de cerca de cmh2o. A forma como o aparelho deve ficar é relatado por Presto (2005), caso se queira remover secreções localizadas em vias aéreas centrais, o flutter deve estar na posição horizontalizada. Entretanto, se a secreção estiver na periferia pulmonar o aparelho deve estar verticalizado. A definição de tosse dada por Tarantino (2002) é que é uma ação reflexa de defesa do organismo, por meio da qual é possível expulsar secreções e substâncias estranhas acumuladas na árvore brônquica. O fisioterapeuta solicita ao paciente que realize uma tosse voluntária, ou seja, realize uma inspiração profunda emitindo um ruído característico seguida de uma contração brusca da musculatura abdominal com a glote semi-cerrada e, finalmente expectorar. (PRESTO 2005; TARANTINO, 2002). 3. Materiais e Métodos Este artigo é uma revisão bibliográfica sobre o tema Bronquiectasia e os benefícios das principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas. As principais referências utilizadas para a

12 realização deste trabalho foram pesquisadas em artigos e monografias da internet, nos sites Scielo e Google. As palavras chaves utilizadas foram: bronquiectasia, reabilitação, fisioterapia, hipersecretividade brônquica. O material separado para este estudo data do ano de 2000 até Resultados e Discussão A bronquiectasia é uma doença em que há uma distensão anormal e irreversível da parede brônquica, a principal característica desse tipo de patologia é a retenção de ar que precisa ser retirado, no entanto, em seu quadro clínico podemos observar um grande acúmulo de secreção devendo ser retirado para que não cause um quadro de infecção maior nesse paciente e também não comprometa o processo ventilatório desse indivíduo. Gava e Picanço (2007) falam que a fisioterapia respiratória é de fundamental importância para remoção de secreções nos pacientes portadores de doenças hipersecretivas como a bronquiectasia. Presto (2005) tem uma visão muito positiva sobre a utilização das técnicas desobstrutivas nos pacientes, pois segundo ele essas são as manobras mais eficazes e mais utilizadas na fisioterapia respiratória. Sabemos de antemão que o objetivo dessas técnicas é a retirada de secreção, entretanto, o autor diz que até que essa secreção saia, antes ela passa pelos processos de descolamento e deslocamento das paredes brônquicas até que sejam totalmente retiradas. Em uma pesquisa descrita em Gava e Picanço (2005) podemos observar nitidamente a importância da fisioterapia respiratória desobstrutiva em pacientes bronquiectásicos, nessa pesquisa dividiu-se os 6 pacientes com a mesma patologia em dois grupos em que três dele pertenciam ao grupo com tratamento convencional e os outros recebiam tratamento fisioterapêutico com objetivo desobstrutivo. O resultado obtido foi consideravelmente diferente nos pacientes que receberam as técnicas fisioterapêutica, pois segundo o autor nesses pacientes foi possível observar o cleareance mucociliar que servem para carrear a secreção. Sobre o funcionamento mucociliar, Gambaroto (2006) faz uma ressalva importante, pois segundo ele uma das principais causas da obstrução brônquica de secreção é o mau funcionamento dessa estrutura, por isso que Gava e Picanço (2005) enfatizaram que após a utilização de técnicas desobstrutivas o cleareance mucociliar melhorou. Em um breve resumo sobre a fisioterapia respiratória Aidé et al (2001) acrescenta que juntamente com as técnicas de mobilização de secreções pulmonares devemos associar a aerossolterapia broncodilatadora que se obterá uma melhor função pulmonar nos pacientes hipersecretores. Outra associação que também melhora na eliminação de secreções é descrito em Tarantino (2002), pois segundo ele as técnicas de higiene brônquicas juntamente com os exercícios respiratórios têm-se mostrado eficaz na retirada de secreções brônquicas. Segundo Tarantino (2002) a vibração é uma técnica de higiene brônquica que objetiva a movimentação de secreções já livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre, visando à sua expectoração mais fácil. Essa movimentação da secreção é explicada por Presto (2005) que diz que a secreção tem uma característica interessante chamada tixotropismo, ou seja, quando se aplica uma vibração no tórax, ela tende a se descolar das paredes das via aéreas, pela modificação de suas propriedades físicas. As Técnicas de higiene brônquicas associadas podem apresentar resultados muito positivos tratamento da bronquiectasia. Lamari (2006) apresentou uma pesquisa em 10 mulheres com idade entre 15 e 70 anos, portadoras de bonquiectasia e realizando diversas técnicas de higiene brônquicas reunidas. As sessões de fisioterapia duravam uma hora, com inalação de soro fisiológico associada a manobras de drenagem postural em decúbitos laterais, vibrocompressão e mobilização ativoassistida do tórax. Os resultados obtidos mostraram que

13 60% dos pacientes tiveram sua capacidade vital aumentada e melhora na ausculta pulmonar. A partir desses resultados, os autores concluíram que a fisioterapia respiratória por meio da higiene brônquica. O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse técnica modificada, ou seja, um tipo de tosse voluntária (PRESTO, 2005). Essa técnica apresenta uma vantagem em relação às outras, pois o deslocamento e a remoção de secreção solicitam uma menor alteração na pressão pleural e, consequentemente, menor probabilidade de colapso das vias aéreas (GAMBAROTO, 2006). A tosse comum é um reflexo protetor que é gerado pelas estimulações dos receptores tussígenos e pela atividade mucociliar, contudo ela pode ser voluntária. Quando falamos da tosse voluntária estamos falando da tosse técnica, o que muitas vezes se confunde com o huffing pela capacidade dessa técnica produzir tosse. Não obstante Presto (2005) diferencia uma técnica da outra relatando que na fase compressiva da tosse técnica a glote deve se manter fechada, já no huffing a glote deverá estar aberta. De acordo com Gambaroto (2006) o flutter é um dispositivo que combina técnica de PEEP(pressão positiva no final da Expiração) com oscilações de alta freqüência na via aérea devido a configuração do aparelho. O efeito PEEP do flutter também é explicado por Presto (2005), pois segundo o autor a resistência oferecida inicialmente pelo aparelho, pode criar uma pressão positiva expiratória de cerca de cmh 2 O. O objetivo principal dessa técnica é a desobstrução das vias aéreas, e Gava e Picanço (2007) e Presto (2005) informam que isso acontece, pois quando o paciente realiza a expiração no aparelho, o bola de aço oferece uma resistência oscilatória do fluxo gerando uma vibração da válvula em cerca de 15 Hz e é essa variação do fluxo expiratório que favorece o deslocamento das secreções pulmonares, por meio da redução da viscosidade do muco o que pode estimular a tosse. Essa técnica conforme Gava e Picanço (2007) têm os efeitos fisiológicos agindo principalmente sobre as secreções traqueobrônquicas, uma vez que os brônquios sofrem uma dilatação acima do nível dos bronquíolos, resultando em uma eliminação maior dos mucos brônquicos. Gambaroto (2006) relata que para se ter um bom resultado com a técnica de flutter é importante que o paciente esteja consciente, com bom nível de compreensão, colaborativo, e tenha um bom fluxo expiratório, o que limita sua utilização em unidades de terapia intensiva (UTI). Veiga et. al (2008) realizou um estudo com 49 pacientes portadores de doenças pulmonares, desses 13 eram de bronquiectasia, e todos utilizaram o flutter como técnica de higiene brônquica. O efeito agudo da intervenção com Flutter VRP1 na função respiratória foi analisado através do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Embora esta técnica possa ser eficaz na higiene brônquica, o estudo mostrou que esta técnica não mostrou nenhuma alteração na função pulmonar. Lamari et. al. (2006) apresentou uma pesquisa que tentou diferenciar a eficácia das técnicas desobstrutivas comuns, com a utilização do fluter em pacientes bronquiectásicos. Durante a pesquisa dez portadores desta doença foram submetidos a sessões com flutter, na primeira semana e drenagem postural, percussão e vibração, na segunda semana, alternando entre elas até a quarta semana e com freqüência de duas vezes semanais. A quantidade média de secreção expectorada nos dois programas não apresentou diferença estatisticamente significante. Os autores concluíram que tais técnicas são igualmente eficazes na remoção de secreções em pacientes bronquiectásicos. A definição de tosse dada por Tarantino (2002) é que é uma ação reflexa de defesa do organismo, por meio da qual é possível expulsar secreções e substâncias estranhas acumuladas na árvore brônquica. Conforme Gava e Picanço (2007) a tosse é o mecanismo fisiológico com o objetivo de remoção de secreções brônquicas mais eficaz que existe, iniciando principalmente nas primeiras seis gerações brônquicas, ele ainda acrescenta que nenhuma técnica tem maior velocidade de fluxo e maior deslocamento de volume do que a tosse eficaz. O pós-operarório pode prejudicar a eficácia da tosse como explica Tarantino

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