Manual de Orientação Trato Genital Inferior

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1 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Trato Genital Inferior CAPÍTULO 18 Neoplasia intra-epitelial vaginal 2010

2 Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO

3 Manual de Orientação Trato Genital Inferior Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Apoio:

4 Trato Genital Inferior e Colposcopia Manual de Orientação Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia DIRETORIA Triênio Presidente Nilson Roberto de Melo Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antônio Urbanetz 2

5 Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR) Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) José Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cíntia Irene Parellada (SP) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fróes Bragança Bastos (SP) José Focchi (SP) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) 3

6 Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia a 1. Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre Prevenção do Câncer do Colo Uterino São Paulo / SP 21 de agosto de 2010 PARTICIPANTES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luíz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fróes Bragança Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP) Luciano Brasil Rangel (SC) Luíz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE) Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF) 4

7 Manual de Orientação Trato Genital Inferior ÍNDICE Colposcopia normal e alterada 9 Ectopia 28 Vulvoscopia normal e alterada 35 Dermatites vulvares 45 Dermatoses vulvares (Liquens) 50 Vulvovaginites 60 Vulvovaginites na infância 94 Herpes genital 106 Úlceras genitais (não DST) 5 Condiloma 122 Alterações citológicas 130 Rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil 144 Condutas em exames colpocitológicos alterados 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) 167 Lesões glandulares do colo uterino 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar 199 Lesão anal HPV-induzida 207 Vacinação contra HPV 212 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior 5

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9 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Presidência Rua Dr. Diogo de Faria, cj. 03/05 Vila Clementino - São Paulo / SP - CEP: Tel: () Fax: () e-mal: presidencia@febrasgo.org.br Secretaria Executiva Avenida das Américas, sala 7 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: Tel: (21) Fax: (21) secretaria.executiva@febrasgo.org.br Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo o conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO Todo conteúdo deste Manual de Orientações pode ser encontrado no site: Todos os direitos reservados à Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 7

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11 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL INTRODUÇÃO As neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVAs) são lesões com potencial de evolução para 1 o carcinoma, frequentemente associadas à infecção pelo HPV. Sua incidência estimada 2 é de 0,2-0,3/ mulheres. São menos frequentes que as lesões intraepiteliais do 2 3 colo uterino (100 vezes menos ), mas estão se tornando mais comuns nos últimos anos. A 4 maior incidência ocorre em mulheres a partir dos 60 anos de idade, mas tem sido 3,5 diagnosticadas, com maior frequência, em mulheres mais jovens. Ocorrem em 6 aproximadamente 0,4% das neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior. Os fatores de risco são similares aos das lesões de colo uterino (NIC) e vulva (NIV). A histerectomia prévia por NIC aumenta, consideravelmente, o risco para NIVA. A chance 7 de uma NIVA aparecer, após uma histerectomia por NIC é de aproximadamente 5%. A associação destas lesões com o HPV tem sido demonstrada na maioria dos casos. As 1 NIVAs 1 estão associadas aos HPV de alto risco oncogênico em 64-84% e as NIVAs 3 5 associadas aos HPV 16 e 18 em 67% dos casos. Outros fatores de risco incluem a história 1,3 de irradiação pélvica, tabagismo e imunossupressão. Mulheres HIV positivas apresentam um risco oito vezes maior de uma lesão intraepitelial de vulva, vagina e 8 períneo comparado às mulheres HIV negativas. A classificação das NIVAs se baseia no grau de comprometimento histológico do epitélio vaginal. Semelhante ao que ocorreu com o colo uterino, as NIVAs foram inicialmente classificadas em grau 1, 2 e 3, de acordo com o comprometimento do 1/3 inferior, médio 1 ou superior, respectivamente. Uma vez que a reprodutibilidade interobservador desta 9 classificação é extremamente variável, Sherman and Paull recomendaram o uso de Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau Vaginal para NIVA 1 e Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau Vaginal para as NIVAs 2 e 3. Existem poucas informações sobre a história natural das NIVAs. Há uma diferença cerca 10 de 15 anos entre uma mulher com NIVA 1 ou 2 e NIVA 3. A progressão para o câncer 1 invasor é menor que nos casos de NICs e parece estar em torno de 8-10%. QUADRO CLÍNICO As lesões intraepiteliais de vagina são completamente assintomáticas. A maioria das NIVAs são HPV induzidas e podem ocorrer em conjunto com outras manifestações do HPV no trato genital inferior. Em cerca de 75% dos casos, as NIVAs estão associadas às 193

12 5 NICs. Com certa frequência, observa-se a presença de lesões verrucosas associadas em vulva e vagina, podendo originar desconforto local, prurido ou secreção com odor. Eventualmente, alguns casos podem evoluir com sangramento pós-coital discreto. DIAGNÓSTICO As NIVAs são mais frequentemente diagnosticadas frente a um exame citopatológico 7 alterado e colposcopia normal ou em mulheres já submetidas à histerectomia. O exame colposcópico da vagina (Vaginoscopia), utilizando ácido acético e solução do lugol é bastante sugestivo de NIVA, sendo confirmado pelo exame histopatológico. 10 Tipicamente, as lesões estão localizadas no 1/3 superior da vagina (84-92%) e na parede posterior, de forma circular e levemente elevadas, frequentemente apresentando superfície espiculada. As lesões de baixo grau ou NIVA 1, geralmente se apresentam como um epitélio aceto-branco com os bordos irregulares e uma fina superfície espiculada, corando parcialmente com lugol e multifocal (Foto 1). Pontilhado fino pode 5 ser visto, mas mosaico é extremamente raro. A B Foto 1 - NIVA 1 A: exame com ácido acético 5% B: teste de Schiller As lesões de alto grau, ou NIVA 2 e 3 exibem um epitélio aceto-branco mais denso, bordos mais nítidos e elevados e menor captação do iodo. Frequentemente apresentam também uma superfície espiculada (Foto 2). As imagens vasculares de pontilhado e mosaico grosseiros e vasos atípicos também podem ocorrer na vagina. Estas lesões de padrão vascular atípico podem albergar um foco de invasão inicial e devem ser tratadas 5 de forma excisional. A NIVA 3 raramente é multifocal. Atenção maior deve ser dada no exame vaginal com cicatriz por histerectomia, uma vez que pode ocultar uma doença invasiva inicial nas dobras da cicatriz (Foto 3). A B Foto 2 - NIVA 3 A: exame com ácido acético 5% B: teste de Schiller 194

13 Foto 3 - NIVA 3 em cicatriz vaginal de histerectomia A: exame com ácido acético 5% B: teste de Schiller A biópsia dos 2/3 superiores da vagina não requer anestesia, o mesmo não ocorrendo no 5 1/3 inferior que é bastante sensível. O pequeno sangramento, que frequentemente ocorre, é facilmente resolvido com solução de Monsel ou nitrato de prata em bastão. TRATAMENTO Vários tratamentos têm sido indicados para as NIVAs, com índice de eficácia bastantes variáveis. Não há nenhum estudo randomizado e a comparação direta dos estudos não tem sido adequada. A escolha do tratamento, geralmente, é baseada no número e localização das lesões, gravidade, radioterapia prévia, recidiva e atividade sexual. 12 As lesões de baixo grau (NIVA 1) não requerem tratamento. As lesões, frequentemente regridem, são multifocais e geralmente próximas a lesões por HPV. Se necessário, o tratamento destrutivo (cauterização, ácido tricloroacético) pode ser utilizado. As lesões de alto grau (NIVA 2 e 3) podem ser tratadas com sucesso utilizando métodos excisionais (microfragmentação, cirurgia de alta frequência e bisturi) ou destrutivos (cauterização, laser, quimioterápicos e radioterapia) ou mais recentemente com imunomoduladores tópico (imiquimod). O sucesso do tratamento de uma forma geral varia de 70-80%. As NIVAs 3 localizadas no ápice vaginal em mulheres que foram histerectomizadas por NIC devem ser tratadas com exérese cirúrgica com margem de 1 cm pelo maior risco de invasão. O risco de um carcinoma invasor oculto nestes casos chega a 28%. A mesma conduta deve ser indicada para as mulheres acima dos 60 anos, pelo mesmo risco de invasão. Afastada a invasão, a vaporização a laser é um excelente tratamento. Geralmente, é bem tolerada e frequentemente possível sob anestesia local. A profundidade de destruição de 15 1,5 mm parece ser bastante adequada. Após 3 a 4 semanas, um novo epitélio já estará formado, na maioria das vezes maduro e glicogenado. A ressecção utilizando os aparelhos de alta frequência deve ser bastante cautelosa para evitar lesão da uretra, bexiga e reto. Quando utilizadas, deve-se infiltrar soro fisiológico ou anestésico ao longo de toda a lesão para afastar a mucosa dos tecidos mais profundos. 195

14 A cauterização utilizando esferas de tamanho adequado é bastante segura, porém com 12 altos índices de recidiva, podendo chegar a 75%. A realização de múltiplas pequenas biópsias (multifragmentação) tem apresentado uma ótima resposta e geralmente não necessita anestesia por ser indolor no 1/3 superior e 2 pouco dolorosa no 1/3 médio. Nas lesões multifocais ou recidivantes, os tratamentos tópicos com 5-Fluoro-uracil (5- FU) ou Imiquimod têm sido utilizados. A eficácia do 5-FU varia de 75% a 90%. Os esquemas terapêuticos são diversos, sendo suficiente 1 a 2 ml de creme a 5% semanal até regressão completa das lesões. Em alguns casos pode ser usado como coadjuvante ao tratamento destrutivo. A avaliação vaginal deve ser frequente para evitar as erosões e/ou 16 úlceras de difícil resolução. O imiquimod é uma droga que modula a resposta imune, apresentando uma ação antiviral e antitumoral licenciada para tratamento de lesões em pele. Ainda não há dados 17 conclusivos para o uso em mucosas. No entanto, em uma revisão sistemática recente, os autores observaram que o imiquimod creme 5% tópico para lesões multifocais vaginais apresentou resposta completa em 2 estudos em 86% dos casos e parcial em 14%, ou seja, todos os casos obtiveram algum grau de resposta num período de 3-8 semanas. A medicação foi utilizada de 1-3 vezes por semana. A dose de 2,5g (1/2 sachet a 5%) semanal até 8 semanas parece ser o suficiente para se obter uma resposta vaginal adequada, diminuindo a chance de efeitos colaterais como ardência, dor, desconforto ou corrimento. A quimiocirurgia (associação do 5-FU por menor tempo e ressecção cirúrgica ou laser) tem sido utilizada para as pacientes imunossuprimidas ou com lesões extensas, 2 multifocais e recorrentes, com alto índice de remissão. O tratamento radioterápico (braquiterapia) está em desuso, uma vez que os efeitos 1 colaterais, como estenose vaginal, falência ovariana e sangramento retal são frequentes. Deve ser reservado aos casos resistentes aos tratamentos anteriores e que não podem ser 18 submetidos à cirurgia. O risco de progressão para invasão parece ser bem menor para as NIVAs, comparando 19 com as NICs, estando em torno de 13% quando não tratadas. Ao contrário, a progressão de 4,5-5%, após tratamento excisional ou vaporização a laser das NIVAs é bem superior 2,12,15 ao risco de 0,3% para as mulheres com NIC 3 tratadas com conização. Tabela 1 - Eficácia dos diferentes tratamentos para NIVA e risco 2, 16, 22 de progressão para invasão Tratamento Quimiocirurgia Eficácia (%) Progressão Invasão (%) 5,4 196

15 Cirurgia 5-FU Eletrocuaterização Laser CO ,3-8,3 6,7 16,7 3,7 -,5 PREVENÇÃO Medidas preventivas incluem cuidadosa inspeção colposcópica do 1/3 superior da vagina para avaliar a presença de lesão vaginal, antes da histerectomia por lesão 2 cervical. As mulheres histerectomizadas por NIC ou câncer cervical deverão manter a 2 realização da colpocitologia oncótica periodicamente por cerca de 10 anos. O risco de anormalidade citológica em mulheres histerectomizadas por doenças benignas é de 1,3% em 10 anos, podendo o rastreamento citológico estar ampliado para cada 10 anos nestes 20 casos. Os estudos da vacina anti-hpv têm demonstrado uma redução na incidência das NIVAs associadas aos HPV 16 e 18. Nas mulheres HPV 16 e 18 negativas e que receberam as 3 doses da vacina quadrivalente anti-hpv (HPV 6,, 16 e 18), a eficácia na prevenção das NIVAs 2 e 3 associadas a estes vírus foi de 100%. A redução em todos os casos de NIVA 2 21 e 3, independente do tipo de HPV foi de 49%. A vacinação pode ter um impacto significativo na redução das NIVAs e carcinoma de vagina no futuro. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Sherman JF; Mount SL; Evans MF; Skelly J; Simmons-Arnold L; Eltabbakh GH. Smoking increases the risk of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia in women with oncogenic human papillomavirus. Gynecol Oncol 2008;0: Sillman FH; Sedlis A; Boyce J. A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 1985;40: Cardosi RJ; Bomalaski JJ; Hoffman MS. Diagnosis and management of vulvar and vaginal neoplasia. Obstet Gynecol Clin N Am 2001;28(4): Hummer WK; Mussey E; Decker DG et al. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1970;108: Gagné HM. Colposcopy of the vagina and vulva. Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35: Cramer D; Cutler S. Incidence and histopathology of malignancies of the female genital organs in the United States. Am J Obstet Gynecol 1974;8: Kalogirou D; Antoniou D; Karakitsos P et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997;18: Jamieson DJ; Paramsothy P; Cu-Uvin S et al. Vulvar, vaginal and perianal intraepithelial neoplasia in women with or at risk for human immunodeficiency cirus. Obstet Gynecol 2006;107(5): Sherman ME & Paull R. Vaginal intraepithelial neoplasia: Reproducibility of pathologic diagnosis and correlation of smears and biopsies. Acta Cytol 1993;37:

16 10 - Audet-Lapointe P; Body G; Vauclair R et al. Vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1990 ;36(2) : Hatch KD. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN). Int Fed Gynecol Obstet 2006(s):s40-s Rome RM; England PG. Management of vaginal intraepithelial neoplasia: a serie of 132 cases with long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer 2000;10(5): Lenehan PM; Meffe F; Lickrish GM. Vaginal intraepithelial neoplasia: Biologic aspects and management. Obstet Gynecol 1986;68: Hoffman MS; DeCesare SL; Roberts WS; Fiorica JV; Finan NA; Cavanagh D. Upper vaginectomy for in situ and occult, superficially invasive carcinoma of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1992;166: Benedet JL; Wilson PS; Matisic JP. Epidermal thickness measurements in vaginal intraepithelial neoplasia: A basis for optimal CO 2 laser vaporization. J Reprod Med 1992;37: Krebs HB. Treatment of vaginal intraepithelial neoplasia with laser and topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol 1989;73: Iavazzo C; Pitsouni E; Athanasiou S; Falagas ME. Imiquimod for treatment of vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Obstet 2008;101: MacLeod C; Fowler A; Dalrymple C; Atkinson K; Elliot P; Carter J. High-dose-rate brachytherapy in the management of high-grade intraepithelial neoplasia of the vagina. Gynecol Oncol 1997;65: Aho M; Vesterinen E; Meyer B et al. Natural history of vaginal intraepithelial neoplasia. Cancer 1991;68: Piscitelli JT; Bastian LA; Wilkes A; Simel DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Joura EA; Leodolter S; Hernandez-Avilla M et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6,, 16 and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulvar and vaginal lesions: a combined analysis of three randomized clinical trials. Lancet 2007;369(9574): Yalcin OT; Rutherford TJ; Chambers SK; Chambers JP; Schwartz PE. Vaginal intraepithelial neoplasia: treatment by carbon dioxide laser and risk factors for failure. Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2003;106:

17 2010 Apoio: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia OUT/2010