ANÁLISE DO RISCO DE LESÃO MUSCULO-ESQUELÉTICA PELO METODO RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSEMENT - EM TRABALHADORES DE FATURAMENTO HOSPITALAR

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1 ANÁLISE DO RISCO DE LESÃO MUSCULO-ESQUELÉTICA PELO METODO RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSEMENT - EM TRABALHADORES DE FATURAMENTO HOSPITALAR Paula Karina Hembecker Shirley Vargas Prudêncio Rebeschini, M.Sc. Faculdade Evangélica do Paraná Rua Valdívia, 387 Hugo Lange, Curitiba/Paraná CEP Endereço eletrônico: paulitcha_tcha@yahoo.com.br Palavras-chave: ergonomia, lesão músculo-esquelética, RULA Neste artigo foi utilizado o método Rapid Upper Limb Assessment (RULA) em trabalhadores de um setor de faturamento hospitalar para identificar os riscos de lesão músculo-esquelética em funções priorizadas através da metodologia de Mapeamento da Percepção de Carga Física (MPCF). A aplicação do método RULA resultou em uma escala de níveis de risco músculo-esquelético a cada uma das atividades e possibilitou vislumbrar as incorreções relacionadas às atitudes posturais de cada funcionário. Acredita-se que a aplicação das orientações ergonômicas corretivas venha a possibilitar melhores condições laborais e incremento na qualidade de vida dos funcionários. Key-words: ergonomics, muskuloskeletal injury, RULA In this article was used the method Rapid Upper Limb Assessment (RULA) in billing hospital workers to identify muskuloskeletal injury risks in priority functions by the method Mapping Physical Load Perception (MPLP). The method RULA application results in a level scale from the muskuloskeletal risk of each activits and makes possible to see the incorrection relationed to the postural attitude of each worker. Believe that the application of correction ergonomics orientations may possibility better work conditions and increase works life quality. 1. INTRODUÇÃO A princípio recorreu-se às mais respeitadas definições de ergonomia procurando buscar interface entre elas e o estudo ora proposto. A prevalência de posições inadequadas das articulações mantidas durante um grande período, ao longo da jornada de trabalho, acarreta riscos para o desenvolvimento de patologias osteomusculares (MTE). Em 1983, o National Institute for Occupational Safety and Health considerou as afecções músculo-esqueléticas como a segunda causa mais importante de afastamento temporário do trabalho nos Estados Unidos (NIOSH, 1983). Estima-se um custo entre 0,5% a 2,0% do Produto Interno Bruto (PIB) com gastos provenientes de patologias osteomusculares em países europeus (European Agency for Safety and Health at Work, 1999). No Brasil constatou-se que as doenças do sistema osteomuscular estavam entre as principais causas, tanto de aposentadoria por invalidez quanto de auxílio doença, com 9,7% e 10,3%, respectivamente (MEDINA, 1986). Conforme dados obtidos no setor de faturamento do HUEC, mediante aplicação prévia de check list, no período de maio a julho de 2003, foi possível observar que 78,0% dos funcionários apresentaram algum tipo de problema em regiões de nuca, ombro, cotovelo, punho e mão. O punho e a mão são as regiões mais acometidas, com 34,0% dos casos. Dos 34,0% dos funcionários que relataram apresentar problemas em região de punho/mão, nota-se que parestesia é o sinal mais comum verificado nesta região, com 25,0%, ao lado de sinais como diminuição de força, diminuição da habilidade manual e presença de dor, cada um com 23,0%. Portanto, a partir das inúmeras queixas e sintomas relatados pela população do setor de faturamento do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), constatou-se a ocorrência de fatores que perpetuam e desencadeiam os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, contribuindo, destarte, para a gênese de problemas músculoesqueléticos. Recorre-se, então, à ergonomia, para a determinação da intensidade de constrangimentos ergonômicos através do método Rapid Upper Limb Assessment (RULA) em funções priorizadas utilizando-se da metodologia de Mapeamento da Percepção de Carga Física (HEMBECKER et al, 2004).

2 Esta pesquisa tem como objetivo geral estabelecer uma metodologia de mapeamento através de indicadores consonantes com o método RULA. A metodologia de Mapeamento da Percepção de Carga Física (MPCF) visa priorizar os níveis de intervenção dentro dos diferentes fluxogramas das atividades. Os objetivos específicos são: - analisar e quantificar o nível de risco físico a que os trabalhadores são submetidos; - avaliar o fluxo de trabalho através de representação gráfica; - desenvolver indicadores para mapeamento da percepção de carga física dos pontos críticos do processo laboral; - selecionar atividades críticas de trabalho; - aplicar método semi-quantitativo de investigação e graduação do nível de risco dos trabalhadores; - estabelecer processo de conscientização de novas posturas para riscos de lesão músculo-esquelética previamente detectados; - representar graficamente níveis de risco músculo-esquelético antes e depois. 1.1 Setor de Faturamento HUEC O setor de faturamento é responsável pela finalização do processo de registro e cobrança de contas hospitalares do HUEC e das unidades Bairro Novo e Postos 24h. É operacionalizado por 29 funcionários distribuídos nas seguintes funções: auxiliar de faturamento, assistente de faturamento, faturista, supervisor e gerente. Este setor é dividido nas seguintes sub-unidades: SUS Interno, SUS Externo, Convênios Interno, Convênios Externo, Arquivo, Supervisão, Gerência e Auditoria. São processadas por ano, aproximadamente, contas, ou seja, uma média de contas por mês. Figura 1: layout do setor do faturamento do HUEC. 2. MATERIAL E MÉTODO Trata-se do desenvolvimento de metodologia de mapeamento em zonas de atuação onde existe risco de lesões nos membros superiores, através de fluxogramas das diferentes atividades de trabalho para posterior intervenção. O projeto obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, da Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba, conforme protocolo nº 0629/2004. Antes do início do estudo, todos os funcionários autorizaram expressamente a sua participação, mediante termo de consentimento livre e esclarecido. Foi realizado no setor de faturamento do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, situado em anexo ao hospital. Estão incluídos no estudo 28 funcionários, sendo 09 homens e 19 mulheres, com idade entre 19 e 55 anos, altura média de 1,63 metros, e que realizam sua atividade laboral no anexo ao hospital. O critério de exclusão foi aplicado a funcionários deste setor que não exercem sua atividade no anexo e/ou estejam afastados por algum tipo de doença ocupacional osteomuscular previamente diagnosticada.

3 2.1 Desenvolvimento Este estudo, a fim de graduar o nível de risco dos trabalhadores em adquirir lesões nos membros superiores, está baseado no método RULA. O método RULA foi desenvolvido por Lynn McAtamney e Nigel Corlett, em 1993, na Universidade de Nottingham (Reino Unido), para ser usado em investigações ergonômicas de postos de trabalho onde existe a possibilidade de desenvolvimento de doenças osteomusculares em membros superiores (MCATAMNEY, 1993). Utiliza diagramas de posturas do corpo e três tabelas que avaliam o nível de exposição a fatores de risco que incluem o número de movimentos, a postura estática, a força, a postura de trabalho determinada por equipamentos e mobiliários e tempo de trabalho e pausa, sendo processado em três estágios, a saber: a) identificação da postura de trabalho; b) aplicação de sistema de escore; c) aplicação de escala de níveis de risco. O método RULA foi aplicado antes e depois das orientações corretivas sugeridas aos funcionários, tendo em vista a melhoria das atitudes posturais relacionadas ao problema enfocado na diagnose ergonômica, objetivando demonstrar a influência da referida ação na diminuição do risco de lesão. Para a aplicação do método RULA foi, inicialmente, desenvolvida uma forma de Mapeamento de Percepção de Carga Física (MPCF) dos pontos críticos do setor através da análise de onze fluxogramas nos diferentes processos de fluxo documental no hospital. Para cada tarefa foram criados indicadores de força muscular, contração estática e número de movimentos, devidamente fundamentados no artigo que embasa o método RULA (MCATAMNEY, 1993). Desenvolveu-se, então, uma tabela de indicadores de pontos críticos, sendo, para cada indicador, acrescentadas uma percepção variando de leve a grave e uma pontuação de 1 a 3, igualmente fundamentadas no método (MCATAMNEY, 1993), abaixo ilustrada: INDICADOR PERCEPÇÃO PONTUAÇÃO Leve* Menos de 2 kg 1 Moderado** De 2 a 10 kg 2 Grave*** Mais de 10 kg 3 Leve* Menos de 10s 1 Moderado** De 10s a 1 min 2 1- FORÇA MUSCULAR 2- CONTRAÇÃO ESTÁTICA 3- NÚMERO DE MOVIMENTOS Tabela 1: indicadores com suas respectivas percepção e pontuação Grave*** Mais de 1 min 3 Leve* Menos de 4 mov/min 1 Moderado** 4 mov/min 2 Grave*** Mais de 4 mov/min 3 O critério adotado como norteador para a aplicação do método RULA foi a predominância de percepção moderada e pontuação a partir de 6, como resultante da soma dos três indicadores. Dos onze fluxogramas analisados, foram selecionadas as quinze tarefas que apresentaram pontuação igual ou superior a 6. Abaixo exemplifica-se um dos fluxogramas analisados conforme aplicação dos indicadores:

4 II II II II Com Raio-X Pegar os laudos (2º andar) Separação por especialidade Intercalar contas nos laudos II.3.11 II.3.1 II.3.2 II.3.3 II.3.4 II.3.5 II.3.6 II.3.12 II.3.13 Posto 4 Pronto Socorro Posto 4 Baixa em registros Fotocópia Posto 4 II Digitação dos códigos de procedimento II.3.14 II.3.15 II.3.16 II.3.17 Imprime com valor Grampeia na conta SAME II II ** II ** * * * Caixas * * SUS * Após um mês * * ** Sem Raio-X Lançamento de laudos Separação por especialidade Emitem segunda via de laudo * * * ** * ** =6 =6 ** ** Figura 2: exemplo de mapeamento de pontos críticos através do fluxograma II.3 SUS Externo Da demonstração acima observa-se que dos dezessete deslocamentos, apenas os de número 11 e 13 obtiveram pontuação igual a 6, como resultado da adição dos indicadores e predominância de percepção moderada. A aplicação do método RULA iniciou-se com a identificação da postura de trabalho, mediante registros fotográficos obtidos durante a execução das tarefas críticas previamente mapeadas. Foram, então, procedidas análises angulares de pescoço, de ombro, de cotovelo, de punho e de tronco em sessenta fotografias. Posteriormente, os ângulos obtidos foram aplicados nas fichas de avaliação do método RULA, correspondendo ao segundo estágio do método. O terceiro estágio consiste na aplicação de uma escala em níveis de risco, a cada uma das atividades, possibilitando vislumbrar a incorreção em relação às atitudes posturais dos trabalhadores. Cada funcionário avaliado recebeu orientações corretivas por meio de análise observacional e de registros fotográficos. Após o período de 24 horas das orientações, os funcionários foram novamente fotografados e o método RULA reaplicado. No quadro abaixo encontram-se somente as fotografias das tarefas que sofreram alguma intervenção, exemplificando a tarefa I.6 relatório e controle de laudos: b 1. Ativ. b antes b 2. Ativ. b depois c 3. Ativi. c antes c 4. Ativ. c depois

5 Ativ. d antes 5 d 6. Ativ. d depois 2 d e 7. Ativ. e antes e 8. Ativ. e depois 9. Ativ. f antes f f 10. Ativ. f depois Figura 3: quadro exemplificando níveis de risco em relação às atividades correspondentes à tarefa I.6 Nas fotografias acima nota-se que as atividades b, c, d e e f apresentaram diminuição do nível de risco depois. A atividade a não necessitou de intervenção, pois o nível de risco apresentado era aceitável. Após a coleta de dados testou-se a hipótese nula da não existência de diferença significativa entre o risco antes e depois das orientações, contra a alternativa da existência de diferença. Para tanto utilizou-se o teste de Wilcoxon para amostras pareadas na análise estatística. 3. RESULTADOS Na análise estatística o resultado do teste de Wilcoxon na tarefa I.6 relatório e controle de laudos - para amostras pareadas indicou a rejeição da hipótese nula (p= 0,043123). Todas as outras tarefas realizadas pelos funcionários impossibilitaram a análise estatística, uma vez que o número obtido de amostras (N) de cada tarefa foi insuficiente para a realização do teste, não sendo possível a obtenção do índice de significância. Portanto, as atividades que sofreram intervenção foram representadas em gráficos e em tabela, onde nota-se a relevante redução dos níveis de risco (antes e depois ), a seguir: nível de risco a) anotar código do paciente b) digitar código do paciente c) guardar prontuários da obstetrícia atividade d) procurar prontuários e) verificar nome do paciente NÍVEL DE RISCO NÍVEL DE RISCO' Gráfico 1: níveis de risco antes e depois em relação às atividades correspondentes à tarefa I.4

6 FLUXOGRAMA TAREFA II.1 - SUS externo (APACS) II.2 - SUS externo (BAM Ambulatorial) I.1 - andares HUEC I.4 - dar baixa no senso de alta e internamento no sistema I.6 - relatório e controle de laudos I.7 - arquivo em gavetas I.10 - junta o prontuário ao conteúdo das pastas arquivadas I.23 - laudo de solicitação I.26 - listagem para SUS ATIVIDADES NÍVEL DE RISCO antes intervenção NÍVEL DE RISCO depois intervenção a) coletar prontuários 4 andar 3 2 b) coletar prontuários 2 andar 2 2 c) verificar prontuários 3 andar 3 2 d) coletar prontuários 2 andar 4 2 a) anotar código do paciente 2 2 b) digitar código do paciente 4 3 c) guardar prontuários obstetrícia 4 3 d) procurar prontuários 3 2 e) verificar nome do paciente 4 2 a) realizar anotações prontuários 2 2 b)carimbar laudos 4 2 c) tirar grampo dos prontuários 3 2 d)entregar prontuários prontos 4 2 e) pegar carimbo 3 2 f) coletar prontuários auditados 4 2 a) arquivar prontuário em prateleiras + baixas 4 3 b) arquivar prontuário em prateleiras + altas 3 2 c) procurar prontuário 4 2 d) anexar AIH ao prontuário 2 2 a) procurar prontuário em prateleiras + baixas 3 2 b) procurar prontuário 3 2 c) procurar prontuário em prateleiras + altas 4 2 d) anexar AIH ao prontuário 2 2 e) grampear 4 2 a) verificar dados 2 2 b) digitação de dados 3 2 c) atender telefone 4 2 d) levar prontuários para arquivo 2 2 a) verificar procedimento 2 2 b) organizar prontuário 4 2 c) realizar anotações prontuários 3 2 d) grampear 2 2 e) separar prontuários auditados 2 2 a) verificar dados 2 2 II digitação dos códigos de b) digitar código de procedimento 2 2 procedimento c) utilizar mouse 3 2 II caixas a) acrescentar fatura impressa à BAM 4 2 b) procurar caixa de arquivo correspondente 2 2 c) pegar caixa 4 4

7 II.3 - SUS externo (BAM Pronto-Socorro ) II.3 - SUS externo (BAM Pronto-Socorro) III - Convênio Interno IV.1 - Convênio Externo (Especialidades) IV.1 - Convênio Externo (Especialidades) IV.2 - Convênio Externo (Pronto Socorro) d) pegar faturas impressas 3 3 II a) digitar código de procedimento 2 2 digitação dos códigos de b) deixar BAM ao lado 3 2 procedimento c) utilizar mouse 2 2 II grampeia na conta III.9 - fatura IV anexar exames IV lança procedimentos no computador IV lança procedimentos no computador a) destacar fatura impressa 2 2 b) deixar fatura ao lado 2 2 c) juntar BAM à fatura 2 2 d) grampear 2 2 a) conferir dados 2 2 b) calcular fatura 3 2 c) transcrever dados para guia 3 2 a) realizar anotações 3 2 b) organizar e ver o que falta 2 2 c) acrescentar exames 3 2 d) grampear 3 2 a) verificar procedimento 2 2 b) utilizar mouse 1 1 c) digitar procedimento 4 2 a) pegar BAM 3 1 b) digitar procedimento 3 2 c) utilizar mouse 2 2 Tabela 2: nível de risco antes e depois com atividades, tarefa e fluxograma correspondentes 4. DISCUSSÃO Como resultado da aplicação do método RULA verificou-se que cerca de 63,3% das atividades realizadas apresentaram níveis de risco 3 ou 4, os quais exigem investigação e intervenção. A sub-unidade que apresentou os maiores números de níveis críticos foi o SUS interno, em 69,7% das atividades. Isto decorreu do fato de que esta subunidade é a que possui tarefas que exigem maior força muscular e contração muscular estática, respectivamente, e principalmente nas de busca e arquivamento de prontuários. Não é raro observar funcionários transportando prontuários com peso acima de 2 kg e permanecendo em posturas estáticas acima de 1 minuto. O resultado de cargas estáticas ou forças excessivas irá causar fadiga e, conseqüentemente, lesão tecidual dependendo do tempo em que o trabalhador for exposto aos fatores de risco externos (MCATAMNEY, 1993). Björkstén e Jonsson mostraram que posturas de trabalho mantidas por mais de uma hora não devem ultrapassar de 5,0% a 6,0% da contração voluntária máxima. Jonsson também sugere que a carga estática é aceitável somente se for abaixo de 2,0% da contração voluntária máxima, caso seja mantida em toda a jornada de trabalho (JONSSON, 1882). Grandjean quantifica a carga estática em três categorias correlacionando com as forças requeridas. Se uma força excessiva é empregada com estáticas ações musculares não se deve ultrapassar o tempo de 10 segundos; para uma força moderada o tempo não deve ultrapassar a 1 minuto; e para atividades que exigem menor força muscular menos de 4 minutos (GRANDJEAN, 1988 apud MCATAMNEY, 1993). Nas sub-unidades convênio interno e convênio externo, com 61,4% das atividades com níveis de risco acima de 3, as ações mais expressivas eram as relacionadas à repetitividade e manutenção de postura sentada durante a maior parte da atividade laboral. De acordo com McAtamney e Corlett um movimento é considerado repetitivo se ocorre mais de quatro vezes por minuto (MCATAMNEY, 1993). Já, em referência à postura sentada mantida, atividades que requerem que o indivíduo assuma freqüentemente as mesmas posições corporais, seja em relação à posição dos ombros, modo de

8 sentar ou apoio dos membros, criam hábitos posturais que podem promover modificações permanentes (WOODHULL, 1985). Movimentos de flexão lateral de tronco e rotações foram detectadas durante a aplicação do método, sendo estes fatores de risco das lombalgias, bem como tensão estática dos músculos do pescoço e região cervical, causados pela flexão, muitas vezes excessiva e por tempo prolongado, postura essa que provoca rápida fadiga nos músculos do pescoço e do ombro devido, principalmente, ao momento provocado pelo peso da cabeça relativamente elevado. As dores no pescoço começam a aparecer quando a inclinação da cabeça for maior que 30 em relação à vertical (IIDA, 1995). Movimentos de desvio ulnar e/ou radial desnecessários foram observados, algumas vezes em razão da desorganização dos objetos de trabalho sobre a mesa e outras devido ao pouco espaço destinado à tarefa realizada. 5. CONCLUSÃO Os métodos utilizados no modelo de estudo proposto possibilitaram demonstrar os problemas levantados na hipótese, obtendo-se, desta forma, uma visão sistêmica dos processos operacionais aplicados no setor. Outrossim, possibilitaram uma alternativa aos sistemas de análise de riscos biomecânicos subjetivos baseados apenas na observação direta. O mapeamento intencional dos onze fluxogramas mostrou, através da aplicação de indicadores, as quinze tarefas consideradas mais nocivas, chegando-se a um total de sessenta atividades que tiveram seus níveis de risco avaliados. Há significância estatística na análise da tarefa I.6, relatório e controle de laudos, com p< 0,05, sendo que nas outras 14 tarefas, onde não foi possível a realização do teste estatístico (devido ao número de amostras insuficiente), observa-se a relevante alteração existente entre os níveis de risco antes e depois. A vantagem da aplicação desta metodologia está na geração de recomendações em relação às atitudes posturais, tendo fundamentação científica e precisa. Verificou-se que a aplicação das orientações ergonômicas corretivas possibilitaram melhores condições laborais e incremento na qualidade de vida dos funcionários, haja vista a minimização dos fatores de risco estatisticamente demonstrado. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Noções sobre DORT, Lombalgia, Fadiga, Antropometria, Biomecânica e Concepção do Posto de Trabalho. [S.I.:S.n.]. Disponível em: < Acesso em: 13 jun EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH AT WORK. Work-Related Neck and Upper Limb Musculoskeletal Disorders. Luxemburgo: Office for Official Publications for the European Communities, GRANDJEAN, Etiene. Fitting the task to the man. London: Taylor e Francis, p , HEMBECKER PK; REBESCHINI SP; VALDERRAMAS S. Análise Ergonômica em Setor de Faturamento Hospitalar: Métodos Malchaire e RULA. Curitiba: FEPAR, p. Trabalho de Conclusão de Curso Bacharelado em Fisioterapia, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, IIDA I. Ergonomia: projeto e produção. 3 ed. São Paulo: Edgard Blusher, JONSSON B. Measurement and evaluation of local muscular strain in the shoulder during constrained work. J Hum Ergology. v.11, p.73-88, MACTAMNEY L; CORLETT N. RULA: a Survey Method for the Investigation of Work-Related Upper Limb Disorders. Applied Ergonomics. v.24, n.2, p.91-99, MEDINA MCG. A aposentadoria por invalidez no Brasil. [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH. Leading work related diseases and injuries. Morb. Mortal. W. Report. v.32, p.24-26, WOODHULL A, MALTRUD K, MELLO B. Alignment of the human body in standing. European Applied Physiology. V.54, p , 1985.