$ $ $ $ $ PRINCIPAIS MOTIVOS QUE ACARRETAM EM GLOSAS NO FATURAMENTO MÉDICO HOSPITALAR / AMBULATORIAL Michele Carnevale Victor Degenhardt

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1 XXVIENANGRAD PRINCIPAIS MOTIVOS QUE ACARRETAM EM GLOSAS NO FATURAMENTO MÉDICO HOSPITALAR / AMBULATORIAL Michele Carnevale Victor Degenhardt FOZDOIGUAÇU,2015

2 1" GPQ%GESTÃODEPROCESSOSEQUALIDADE PRINCIPAISMOTIVOSQUEACARRETAMEMGLOSASNOFATURAMENTOMÉDICO HOSPITALAR/AMBULATORIAL

3 2" Resumo O artigo analisa a rotina do faturamento médico hospitalar/ambulatorial de prestadores de serviços como hospitais, clínicas, consultórios, serviços de remoções, entre outros, vinculados às operadorasdeplanosdesaúde.querase,nestecontexto,entenderascausasqueresultamnoserros nofaturamento,tambémchamadosdeglosas.pretendeaseidentificaraçõespreventivasecorretivas que minimizem as consequências geradas a partir de um faturamento glosado. Como método de trabalho, aplicouase um questionário composto por questões objetivas para entender o cenáriodos prestadoresdeserviçosquantoàefetivaçãodofechamentodofaturamentomédico.comofontede informação, a pesquisa realizouase com 08 (oito) prestadores de serviços, integrantes de uma determinadaoperadoradeplanodesaúde.constatouasequeosprestadoresdeserviçosapresentam dificuldades no preenchimento dos formulárioso a não verificação dos contratos dos serviços acordados com a operadorao extravio de lote e erros na conferência por parte do analista da operadoradeplanosdesaúde.podeaseconcluirpelasanálisesrealizadasaolongodoartigoque,as glosas ocorrem com certa frequência para os prestadores de serviços, no entanto, há métodos de prevenção e controle que minimizam as consequências, como também alterações na rotina que permitem riscos menores, influenciar nas causas identificadas e implementar ações de melhoria contínua. Palavras%chave:Faturamentomédico.Glosas.Operadoradeplanodesaúde. Abstract Thisstudyaimstoanalysistheroutineofhospitalmedicalbilling,specificallyservicesprovide by hospitals,clinics,removals services, among others. These respectively related to managed care plans.theintentionis,inthiscontext,tounderstandtheobjectiveandsubjectivecausesthatresultin errors in billing, named glosses. Therefore, intend to identify preventive and corrective actions to minimize the consequences generated from a glossed billing. As a working method, was applied a questionnairewithobjectivequestionsinordertounderstandthescenarioofserviceprovidersasthe realizationofthemedicalbillingclosure.asinformationsource,theresearchwascarriedoutwith08 (eight) service providers, members of a particular managed care plan. Service providers have difficultiesincompletingtheformsonottocheckthecontractsofservicesconcludedwiththeoperatoro loss ofbills anderrorsattheconferencebythebillinganalysthealthinsuranceprovider.thelatter beingthemainandmostconstantfailuresthatoccuratthecloseofthelots.similarlyresultsthatthe billing and who give the information has great impact on the occurrence of glosses. It can be concludedbyanalyzesthroughoutthearticlethattherejectionsoccurwithsomefrequencyforservice providers,however,therearemethodsofpreventionandcontroltominimizetheconsequences,as well as changes in routine to ensure lower risks, noticeable causes and continuous improvement actions. Keywords:Medicalbilling.Glosses..Healthplanprovider.

4 3" 1.INTRODUÇÃO Atualmente no Brasil os serviços que comportam a saúde privada estão em crescente expansão,sendoestesetorcompostopelasoperadorasdeplanosdesaúde,hospitais,serviçosde imagem,laboratoriaiseatividadescomplementaresdetratamentodiagnostico. O gerenciamento dos gastos da operadora e da prestadora de serviços de saúde é uma função extremamente complexa, devido a grande variação da receita final dada a ocorrência imprevisíveldeeventose/ouerrosnofaturamentoqueporsuavezacarretamadistorçãodaprevisão dorecebimentodasreceitasdoprestador/porperíodo. A Agência Nacional de Saúde (ANS), responsável pela regulamentação da saúde suplementar está cada vez mais exigindo que os prestadores de serviços de saúde suplementar melhoremcontinuamenteagestãodesuasoperações,permitindoassimqueosplanosdesaúde,os órgãos regulamentares, os prestadores de serviços e os clientes tenham uma relação comercial harmônica,garantindooretorno financeiroàs operadoras e prestadores de serviços privados,bem comoassegurandoacontribuiçãosocialdesuasatividades. A problematização situaase no cenário em que estão envolvidas as clínicas, laboratórios, consultórios,serviçosderemoçãoehospitais,relacionadoscomasoperadorasdeserviçosdasaúde, ou seja, os planos de saúde. O problema se dá pela constante e até o momento imensurável ocorrênciadeerrosnofaturamentomédico,implicandodiretamente,eprejudicandoassim,obalanço daprestadoradeserviçoedaoperadoradesaúde. Os erros, chamados de glosas, de maneira geral não deveriam existir, no entanto, por ser inconsistente sua existência e geralmente inesperada, tornaase necessário identificar métodos de prevenção,gerenciamentoeporfim,controledetodooprocesso. Asglosaspodemserdefinidasdediversasmaneiras.ConformeodicionárioAurélio(2001) Glosa é o cancelamento ou recusa parcial ou total, da conta ou verba por cobranças ilegais ou indevidas. Do ponto de vista dos prestadores de serviços, consideraase que as operadoras as recusamporidentificarserumacobrançaindevida,porerroouomissãodealgumainformação. Quandodefinidaaocorrênciaconcretadeglosasénecessárioporpartedasprestadorasde serviços (clínicas, hospitais,...) recorrer, entrar com pedido de reanálise das faturas/guias em que houverecusadepagamento.comoéperceptívelamorosidadedesteprocesso,éindispensávelque hajaumbomrelacionamentoentreprestadoreoperadora,minimizandoassim,possíveisproblemas nasrelaçõescomerciais. Oartigopretendeidentificarascausasdaexistênciadeerrosnofaturamentomédico,levando emconsideraçãoashipótesesquepodeminfluenciar,ouatémesmo,resultarnaocorrênciadestes problemas. Possíveis ações fundamentais na prevenção ou no controle das glosas de pagamento são abordadas neste estudo, assim como os conceitos e as funcionalidades das normas e dos órgãos regulamentadores envolvidos, quando efetivamente há relação operadora de saúde e prestador de serviços. Glosar um faturamento é o risco incluso em todo fechamento, sem exceção, de modo a implicardiretamentenorecebimentofinaldoprestadordeserviço.porissoadministrareplanejaresta rotinaéindispensávelparapreveniradecorrênciadoserroscausadores. Como objetivo do trabalho destacamase os métodos e aplicações para minimização dos riscosedaconcretageraçãodeglosas,pormeiodeumadequadogerenciamentododepartamento querealizaofechamento,bemcomoadevidaanálisedaoperadora. Para que seja possível medir e apontar as principais causas das glosas no faturamento, a perguntadepartidaaserdiscutidaé: Porqueocorremoserrosnofaturamentomédico?. A partir daí, podease tomar conhecimento desses e definir um plano de ação que controle e/oudêcondiçõesdeadministrarasconsequênciasgeradas. Para isso, a estratégia adotada nessa pesquisa qualitativa, de caráter descritivo, usando comofontedeinformação08(oito)entrevistassemiaestruturadascomosresponsáveisporrealizaro faturamento,estesdosetorhospitalareambulatorial,distribuídosemdiversasregiõesdacidadede SãoPaulo. OsentrevistadosforamabordadospormeiodeligaçãotelefônicaoutrocadeeAmails,para investigar as maiores dificuldades que estes profissionais enfrentam ao fazer o fechamento das contasmédicas. Para a codificação e apresentação dos dados, foi utilizada a análise de conteúdo, que consistenaanálisedotextocoletadaatravésdasentrevistas.

5 4" 2.FORMULAÇÃOTEÓRICA Nesteartigotrêspontosserãoabordadoscomoreferencialteórico,englobandotécnicasde prevençãodasfalhas:aexistênciadas falhas nos processos, sua análise e o impacto causadona qualidadefinale,paralelamente,asfalhasesuascaracterísticasversuscapacitaçãodepessoalno desenvolvimentodastarefase,porfim,aspossíveiscausasresponsáveispelaocorrênciadasglosas. 2.1 A existência das falhas nos processos, sua análise e o impacto causado na qualidadefinal Para Martins e Laugeni (2005), confiabilidade é a probabilidade de que um sistema (equipamento, comportamento, peça, software, pessoa) resulte no que se espera, no tempo e nas condições determinadas. Quando o resultado não é aquilo, o que se espera é possível denominar comorazãodefalha(fr),conceitoligadointimamenteaodeconfiabilidade. Para que seja possível reduzir o número de falhas, ou até mesmo, controlar a ocorrência delas, é necessário que haja a análise de falhas. Análise de Falhas é uma técnica utilizada para prevenireverificarasnãoconformidadespresentesnosprocessos. Ametodologiadaanálisedefalhasécompostaporsetefases: Fase1:especificaçãodoproblemaO Fase2:levantamentodashipótesesO Fase3:investigaçãodacausapelahipótesequemaisexplicaoproblema. Fase4:verificaçãodoscontrolesexistentesparaimpediraocorrênciadasfalhasO Fase5:mensuraçãodosíndicesdeocorrência,severidade,detecçãoeriscoparaasfalhasO Fase6:desenvolvimentodeaçõescorretivasepreventivasO Fase 7: acompanhamento das ações especificadas acima, sendo assim monitoradas, verificandoseestãosendopontualmenteseguidas. Apartirdasanálisesépossívelvisualizarasprincipaishipótesesecausasdoproblema específico,demodoaagiradequadamenteparareduçãodosurgimentodasfalhasdecorrentes para cada situação demonstrada anteriormente, levando em consideração que os erros do faturamento médico são passíveis de ajustes e redução quanto aosurgimento das ocorrências dessasfalhas. Ainda,segundoMartinseLaugeni(2005),éimportantetercomobase,queoserviçoé diferentedoprodutoindustrial,pelofatodeserintangível,nãoarmazenado,neminspecionado.o serviçoémaiscomplexo,poisenvolvemaisdiretamenteorelacionamentoentrepessoas,sendo suaqualidade,subjetiva.todaorganizaçãopossuiclientesinternoseexternos,independentede suasegmentaçãodemercado. TornaAse notório perceber que existe uma estreita relação entre qualidade do produto/serviçoeconfiabilidade,considerandoqueaconfiabilidadeéumadasváriasdimensões daqualidade. Este cenário que vem se modificando constantemente, tornaase como incentivo e exigência, para que os prestadores de serviços e as operadoras de plano de saúde trabalhem cada vez melhor, em busca do aumento da qualidade oferecida pelos serviços, objetivando a satisfaçãoeaconfiabilidadedoclientefinal. 2.2AsfalhasesuascaracterísticasxCapacitaçãodepessoalnodesenvolvimentodas tarefas PodeAse dizer que falhas são raramente desprovidas de importância, mas em algumas operaçõesécrucialqueosprocessosnãofalhem.nenhumprocesso,noentanto,éperfeitoéfalhas podemocorrer (SLACK,et.-al.2009,p.597).Destaformaéimportanteobteraprendizadocomtodas asfalhas,masquehajasempreplanosparaajudararecuperareminimizarseusefeitos. FalhasdepessoalAsãodedoistipos:erroseviolações. Erros sãoenganosdejulgamento [...] o erro de julgamento violações são atos que são claramente contrários ao procedimento operacionaldefinido (SLACKOet.-al,2009,p.598). Nemtodasasfalhassãocausadas(diretamente)pelaoperaçãoouporseusfornecedores. Falhasdeclientespodemresultardomauusodeprodutoseserviçosoferecidos.Contudoamaior parte das organizações aceitará que tem responsabilidade de educar e treinar seus funcionários e

6 5" clientes,projetandoseuproduto/serviçosdeformaaminimizaraprobabilidadedefalhas(slackoet.- al,2009). Segundo Leão (2008) é necessário para toda e qualquer operação possuir pessoal capacitadopararealizáalaebuscarjuntoàempresa,desempenharasmelhorescondiçõeseexercer a função conforme o esperado. No entanto, todo instante os riscos estão presentes, direta ou indiretamente. Gestão de risco ou gerenciamento de riscos é a prática de identificar e analisar os riscosetomarasmedidasnecessáriasparareduzirperdaspotenciais. DeveAselevaremconsideraçãoqueaformaçãoprofissional,quetemsemostradoabaixodo exigidoeesperadopelasempresasdesaúde,atingeatodos,oquetemrequeridoaadoçãodeum modelo de educação compartilhada na responsabilidade do ensinoaaprendizagem, com ênfase na qualificação por competência, associada às práticas assistenciais baseadas em evidências científicas. Ainda segundo o mesmo autor no contexto geral e especificamente tratando das falhas e respectivamente dos erros existentes no faturamento médico, este tanto por parte do responsável pelo fechamento do faturamento médico, quanto por parte do pessoal do plano de saúde, devem estaratentosquantoànecessidadedeaperfeiçoamentodoscolaboradoresedosdemaisenvolvidos nessatarefa,poistreinaraequipepodeserconsideradocomoumaestratégiaparaatingiroobjetivo desatisfazerocliente. A gestão por competência, é uma disciplina que possui instrumental capazde promover o contínuo desenvolvimento do chamado CHA, ou seja Conhecimento (relacionado com a formação acadêmica, conhecimento teórico), Habilidades (ligada ao prático, a vivência e ao domínio do conhecimento) e Atitudes (as emoções, os valores e os sentimentos das pessoas, isto é, o comportamentohumano)decadaindivíduo.(mendes,2015). O processo de reconhecimento das fases e dos detalhes de um faturamento médico é complexo, necessitando a gestão por competência, e de grande responsabilidade, por parte dos executantes,sejamelesosprópriosmédicos,comoaoperadoradeplanodesaúde,porisso,vale ressaltaraimportânciadaprevençãodasfalhaserespectivamente,dasaçõesaseremtomadasem proldeadequaçõessignificativasquantoàocorrênciadasglosas. 2.3Causasgeradorasdaocorrênciadeglosas Nestecasoespecíficoépossíveldiagnosticareapontarasseguintescausasqueresultamno surgimentodoserros/glosasnofaturamentomédicohospitalar/ambulatorial: Preenchimento incorreto dos formulários/guias: existem diversos tipos de formulários a seremutilizados,variandodeacordocomaespecialidade/serviçodoprestador,eclaro,pelo tipodeatendimentoqueopacientefaráuso.atualmente,essesformuláriosutilizadospelas operadorassãopadronizadosdeacordocomaans(agêncianacionaldesaúde),seguindo atualmente a Versão TISS No entanto, um erro comum é o seu preenchimento, vale ressaltar que mais de 60% dessas guias possuem o preenchimento obrigatório, ou seja, deixar algum campo em branco pode resultar em glosa, como também preencher erroneamentealgumitem. Falta de Consulta ao Contrato acordado entre Prestadora de serviços e Operaçãode Plano de Saúde: muitas vezes, para determinados serviços/especialidades são utilizados acordosentreaspartes,acordosdevalores,descontos,comotambémacriaçãodepacotes de serviços a serem oferecidos. O preenchimento das guias devem seguir códigos específicos,podendosercódigoprópriodoplanodesaúdeoudadaaregradefaturarasepor meiodetabelaspadronizadas:tabeladehonorários(tuss,amb90,amb92ecbhpm), TabeladeDespesasHospitalares:(DiáriaseTaxas),TabeladeMateriaiseMedicamentos: (Brasíndice e Simpro). Quando criado algum desconto, acréscimo ou pacote, essa codificação para cobrança se torna diferenciada, havendo assim, o aumento dos riscos no momento de preencher os formulários, devendo ter por parte dos envolvidos na rotina de enviar o faturamento, maior cautela e observação, pois qualquer divergência causará problemasnopagamento. Falta de conhecimento e observação: É necessário que o pessoal responsável por informarealimentarosdadosenviadosparaofaturamento,ciênciaepossuirconhecimento específico, para que o preenchimento seja realizado de acordo com as regras e acordos documentados, pois não trataase de uma função simples, pelo contrário, é muito complexa

7 6" quando levado em consideração todas as partes envolvidas no processo de cobrança e pagamento, comprometendo assim as receitas previstas pelo estabelecimento que ficarão comprometidas em glosas. Conforme mencionado anteriormente, os formulários seguem regras e sofrem eventuais alterações, portanto, quando essas mudanças ocorrem, os prestadores de serviços necessitam manteremase atentos para se adequarem aos novos moldes.atualmente,houveamudançadospadrõesdosformulários,deversãotiss3.0para TISS3.02(TrocadeInformaçõesemSaúdeSuplementar).Essasalteraçõessãoinformadas com antecedência pela ANS, porém há prestadores que permanecem fazendo uso dos moldesedasinformaçõesantigas/anteriores. Porpartedaoperadoradeserviço Extraviodofaturamentoeerrosnaconferência: Ocorrer o extravio do faturamento, ocasiona na morosidade do processo de pagamento, havendo necessidade de reenviar novamente todo lote. O processo de conferência da operadora deve extremamente ser preciso e o conferente assume a responsabilidade ao verificarascontasdosprestadores,demodoqueexistindoalgumequívocooudesatenção, geraráglosas,podendo,nocaso,sersolicitadaareanálisedepagamento. Parametrizaçãodesistema:Paraqueaconteçaopagamento,apósofechamentodolote,o faturamentoéencaminhadoàoperadora.comoditoanteriormentenesteconteúdo,oserviço prestadopeloprestadoréidentificávelpormeiodecódigosespecíficos(atualmenteutilizaase Tabela TUSS). No entanto, quando há acordo de pacote, cada operadora administra com códigospróprios.oerrodaparametrizaçãoocorrequando,porexemplo,seoprestadortem pacoteparadeterminadoserviço,elepossuiumcódigocontidoemaditivocontratual,esepor ventura,oprestadoraofaturarinformarocódigo/valoracordadoenosistemadaoperadora estiver divergente deste, então está caracterizado um erro quanto à parametrização do aditivo para com o sistema. Neste caso, a glosa ocorre devido a essa divergência. Vale ressaltarqueseoprestadorinformarovalormenordoqueoacordado,nãoéconsiderado umaglosaeoprestadornãoreceberáessadiferençanovalor. Apresentadasaspossíveiscausas,aseguir,serápossívelverificarpormeiodapesquisaa realidadedestesetore,consequentementeentenderocenáriodemaneirageral. 3.PESQUISA A estratégia adotada para o levantamento das informações se deu por meio de pesquisa descritiva com a utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados através de entrevistas, questionárioseobservaçãosistemática(gil,2002). Nestecaso,houvearealizaçãodeentrevistascomprestadoresdeserviços,especificamente, com os responsáveis pelo fechamento do faturamento médico. Dentre os prestadores de serviços estão inclusos: instituições hospitalares, clínicas (eletivas, laboratoriais e de diagnose), além de médicos(pessoafísica)eseusconsultórios,distribuídosemdiversasregiõesdagrandesãopaulo. Valeenfatizarquesãoexclusivamentepersistentesaosetorprivado. Detalhadamente,02(dois)hospitais,03(três)clínicas,02(dois)médicose01(um)serviçode remoção, estes credenciados a uma determinada operadora de plano de saúde, a qual os dados coletados serão mantidos em sigilo e no anonimato, preservando assim a imagem das empresas. Alémdomais,quepodemesmoquesejaindiretamenteexporestratégiasorganizacionais,portanto, éticaéessencialeutilizadanesteestudo. AcoletadedadosrealizouAsepormeiodeumquestionárioestruturado,preenchidoatravés de envio por eamail e por meio de contato telefônico, composto por 08(oito) questões de múltipla escolha, cujo assunto aborda a rotina e a administração dos estabelecimentos de saúde, a fim de observarascaracterísticaseperfildosentrevistados,juntamentecomaidentificaçãodaspossíveis causasdaefetuaçãodeumfechamentoinadequado.inicialmente,osdadossãofundamentaisparaa explanaçãodesteestudo,disponívelnoanexo01(um)desseconteúdo. Para realizar análises, é necessário seguir etapas distintas, como ilustradas na Figura 1. Dessemodo,ocorreoregistrodasinformações,alémdacriaçãodeumaestruturadecontroleefases aseremcumpridas.

8 7" Figura1 Estruturaçãocompletadaanálisedeconteúdo Fonte:Elaboradapelaautora. Aaplicaçãodapesquisasedeupelocumprimentodasfasesacima,demodoaorganizare ordenaropassoapasso,objetivandoapurarecolherosmelhoresresultados. 4.RESULTADOS Nesta seção, os resultados da pesquisa de campo serão apresentados de maneira a demonstrar aquilo que foi extraído, integrandoase com as recomendações aos prestadores e às operadoras de plano de saúde, no que tange a redução das ocorrências de glosas/erros no faturamentomédico. Oestudoestatísticoéapresentadoaseguir: A primeira questão levantada foi quanto ao tipo de faturamento: no caso, se manual ou eletrônico. Gráfico01 IdentificandooTipodeFaturamento Tipo)de)Faturamento 37% 63% Faturamento Manual Faturamento Eletrônico Fonte:Elaboradopelaautora. Deacordocomapesquisarealizada,foipossívelidentificarqueotipodefaturamentomais utilizado pelos entrevistados é o Faturamento Manual, por meio do preenchimento manual dos formulários físicos, empregado por 63%. O Faturamento Eletrônico, através de uma plataforma onlineéutilizadopor37%. Asegundaquestãofoiquantoàsglosasporlotefaturado. Gráfico02 NúmerodeGlosasporLoteFaturado

9 8" Quantidade)de)Glosas)por) Faturamento 0% 0% 13% 88% Nenhuma Até3 Até5 Superior guias guias a5guias Fonte:Elaboradopelaautora. OlevantamentoidentificouvariaçãonaquantidadedeguiasglosadasporLoteencaminhado aofaturamento,destacaasequeonúmeromínimoéde04(quatro)guiasglosas,e88%glosasacima de05(cinco)guiasporlote.reflexodesteresultadoéograndeproblemanessaquestão. Omotivodasglosasfoinaturalmenteobjetodapesquisa,afimdeentendermelhor,quaisos motivosdessagrandequantidadedeglosas.ográficoabaixoosexpõem. Gráfico03 MotivodaocorrênciadeGlosas MotivodasGlosas 25% 25% 50% Preenchimento inadequadodos formulários Extraviodolote Errodaoperadora Fonte:Elaboradopelaautora. Comrelaçãoaosmotivosdistribuídos,notaAseque50%dosentrevistadosglosamporcausa do preenchimento incorreto dos formulários, 25% por conta do extravio do lote e 25% por erro da operadora. Emvistadosnúmerosanteriores,existeanecessidadedeentenderqueméoresponsável querealizaofechamentodofaturamentomédico.nestecaso,oprofissionalespecializadonestaárea é o que menos contribuiu com o índice acima, sendo apenas 26% dos estabelecimentos entrevistados,noentantoopercentualsobepara37%parasecretária/recepcionistaepara37%os PrópriosMédicos(as).

10 9" Gráfico04 ResponsávelpeloFaturamento Quemrealizaofaturamento? 26% 37% Próprio(a)Médico(a) Secretária/ Recepcionista 37% Profissional Especializado Fonte:Elaboradopelaautora. Um dos causadores das glosas é a escassez da consulta aos contratos, aditivos e até mesmo,quantoaoacompanhamentodemudançasnoscódigosevalorespraticadosnomomento. Como apresentado abaixo, gráfico 05, 50% dos entrevistados verifica os contratos e os aditivos eventualmenteantesderealizarofaturamento,38%disseram Sim,istoé,consultamoscontratos, osoutros12%nãoseaplicadevidonãopossuiraditivocontratualdevaloresjuntoàoperadora. Gráfico05 ConsultasparaRealizaçãodoFaturamento Fonte:Elaboradopelaautora. Jánográfico06observaAsequeamaioria(63%)seatentaàsmudançasdecódigose valores,emcontrapartida,ainda25%nãoverificae12%responderamquesomenteàsvezesse atentamàsmudanças.

11 10" Gráfico06 ConsultasparaRealizaçãodoFaturamentocont. Fonte:Elaboradopelaautora. Diante do exposto, podease considerar que apesar de ser uma tarefa complexa e que compromete o balanço financeiro, tanto das prestadoras de serviços, quanto das operadoras, há necessidadedeobservarosíndicesobtidosparaquesejapossívelrealizarplanejamentodeações preventivas e corretivas. Como a pesquisa demonstra, em maior quantidade, os responsáveis por efetuar o fechamento do faturamento são os próprios (as) médicos (as) ou seus recepcionistas / secretários(as).destemodo,setornanotórioanecessidadedeprofissionaisespecializadosnaárea, gerandoassim,umaalternativaparaprevençãodeerrosconstantesnofaturamento. Dos entrevistados 88% glosam mais de 5 (cinco) guias por faturamento, sendo este um númerobastanteconsiderável.aindanapesquisa,foiidentificadoqueoprincipalmotivodasglosas foi devido ao preenchimento inadequado dos formulários, podendo ser consequência da baixa consultaaoscontratoseaditivosutilizadosjuntoàoperadora. Paraminimizaroaparecimentodeerros,tornaAserecomendávelautilizaçãodofaturamento eletrônico, geralmente realizado por meio de uma plataforma online que não permite que o preenchimentodoformulárioprossiga,casohouvercamposincorretos,alémdoqueémaisrápidaa efetivaçãodopagamento,émaisseguroeevitaerros. Éindispensávelaconsultaaoscontratoseaditivos,alémdoacompanhamentoreferenteàs mudançasnascodificaçõesdosvalorespraticadoseentreoutrasinformações,oquepodeserfeito pelaintroduçãodeumsoftwareon1-line..contudo,adisciplinaéindispensávelnãosomenteporparte do responsável pelo fechamento do faturamento, como também por parte de todos os envolvidos nestatarefa. Por parte da operadora, é válido possuir o número máximo de pessoal treinado, para que tenha condições de auxiliar nas dúvidas existentes do prestador, como também na execução das funções de conferências do faturamento e todas as demais tarefas relacionadas, a fim de evitar a ocorrênciadasglosasetrazersatisfaçãoaosseusprestadores,comotambémpercorrendoacadeia devalor,satisfazerseuclientefinal,ousuário. 5.CONSIDERAÇÕESFINAIS Apesquisaabordouocampodofaturamentomédicohospital/ambulatorial,especificamente asglosas,suasprincipaiscausaseimpactosgeradosaosetor.comofontedeinformaçãoprimária, foramidentificadasasprincipaiscausasresultantesdeerros/glosasgeradas.paramelhorapuração dosfatos,realizouaseumacoletadedadosatravésdequestionárioaplicadoa08(oito)prestadores deserviços,classificadosem:hospitais,clínicas,consultóriosmédicoseserviçoderemoção. Com os dados primários e secundários, foi possível entender os principais motivos que acarretam em glosas no faturamento, além de tornar possível compreender o cenário atual deste

12 11" setor, verificando que uma série de fatores ligados ao fechamento do faturamento impacta diretamentenaocorrênciadasfalhas. ConstatouAse que as glosas ocorrem em todos os prestadores entrevistados, seja por responsabilidade dos próprios prestadores ou pelas operadoras de serviços. A pesquisa estreitou essaquestãoecomissofoiidentificadoqueoprincipalmotivoéopreenchimentoinadequadodos formulários. Aanálisedosdadoscoletadoscomosprestadoresdeserviçosdesaúdedeumadeterminada operadoradeplanodesaúdeapurouque63%dosentrevistadosutilizamofaturamentomanualao invésdoeletrônico,queporsuavez,éconsideradomaisseguro,tantoquandosetratadeextraviode documentos, quanto também à impossibilidade de prosseguir com o preenchimento do sistema online,casohajaalgumerro. PodeAse dizer que a(s) pessoa(s) responsável(is) pelo faturamento possuem grande influência nos resultados e nas quantidades de glosas por lote faturado, pois com o resultado da pesquisa, verificouase que 37% dos que efetuam o fechamento do faturamento são os próprios médicos,osoutros37%sãoasrecepcionistas/secretárias(os),sendosomente26%realizadopor profissionaisespecializadosnaárea.outroíndicerelacionadocomesteéaconsultaaoscontratos, aditivos, as mudanças nos códigos e valores no momento do fechamento, nos quais os índices apresentamgrandevariação.noentanto,agrandemaioriaconsultaaomenosàsvezes,sendoalgo que deveria ser constante, pois certificaria informações antes do preenchimento de fato acontecer. Dessemodo,oriscodeglosarumfaturamentoseriaminimizado. PodeAse concluir que as principais causas que resultam nos erros, falhas e glosas do faturamento médico hospitalar / ambulatorial são na sua maioria o preenchimento inadequado dos formulários,devidoàfaltadeconsultaaacordoscomaoperadoradesaúde,afaltadeconhecimento por parte da(s) pessoa(s) que realizam o fechamento do faturamentoo falta de conhecimento do profissionaldaoperadoraqueanalisaoloteentreguepelosprestadores,devidoaoturnover-(grande rotatividadedefuncionários)oextraviodoloteofaltadeparametrizaçãodosistemadaoperadora.além do mais, o estudo evidenciou que a frequência das glosas é considerável e que é importante o acompanhamentodosenvolvidosnoprocesso. Dessaforma,apesardaexistênciaindesejáveldeglosasnosfaturamentos,notouAsequehá diversas possibilidades e que tem condições de minimizar as ocorrências, como verificação nos acordos,acompanhamentoreferenteamudanças,controle(antes,duranteeapósofechamento)são algumasformas encontradas,alémdaposterioranálisedefalhasecorreçãodoqueépossívelno momentoadequado. Portanto,esseestudocontribuiparaasempresasnosetorpesquisado,podendoseraplicado a qualquer prestador de serviço ou operadora, de modo a buscar a raiz do problema e assim possibilitaraçõesminimizadoras,corretivasepreventivasqueauxiliemnarotinadessasempresas, trazendo resultados mais satisfatórios e objetivando a satisfação de todos os envolvidos e principalmentedoclientefinal. Esteestudofoilevantado com uma amostra muito pequena, podendo ser replicado em um contextomaiorcasohajacondiçõesparatanto.

13 12" REFERÊNCIAS FERREIRA, Aurélio Buarque de H. O minidicionário da língua portuguesa. 4 ed. ver. ampliada.riodejaneiro:novafronteira,2001. GIL,AntonioCarlos.Comoelaborarprojetosdepesquisa.4ed.SãoPaulo:Atlas,2002. LEÃO, Eliseth Ribeiro. et. al. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão.sãocaetanodosul:yendis,2008. MARTINS,P.G.OLAUGENI,F.P.AdministraçãodaProdução.SãoPaulo:Saraiva,2005. MENDES,R.Gestãoporcompetências..Disponívelem: < rh/o_que_e_gestao_por_competencias/>.datadeacessoem:26dejan SLACK,Nigel.CHAMBERS,Stuart.JOHNSTON,Robert.AdministraçãodaProdução.3ed. SãoPaulo:Atlas,2009.

14 13" ANEXOA EstruturadoQuestionáriodaPesquisadeCampo 1) Qualtipodefaturamentoéutilizado? FaturamentoManual FaturamentoEletrônico 2) Quandoéenviadoseufaturamento,emmédiaquantossãoglosados? Nenhum Até5guias Até3guias Superiora5guias 3) Qualéomotivodasglosasexistentes? Preenchimentoinadequadodosformulários Extraviodolote Errodaoperadora 4) Quemrealizaofaturamento? Próprio(a)Médico(a) Secretária/Recepcionista Profissionalespecializado 5) Érealizadooacompanhamentodopagamentodoloteapósencaminhadoaoperadora,para saberoquefoipagoeoquenãofoipago? Sim Não Àsvezes 6) Éverificadoocontratoeosaditivosconstantesnomomentoderealizarofaturamento? Sim Não Àsvezes 7) É feito o acompanhamento pelos canais que a operadora disponibiliza para verificar mudançasnascodificaçõesenosvaloresatualmentepraticados? Sim Não Àsvezes