Caso Clínico. Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na família.

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1 Diabetes Mellitus

2 Diabetes Mellitus 1 - Fatores de risco 2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia 3 - Síndrome Metabólica Síndrome de Resistência Insulínica 4 - Classificação de DM 5 - Fisiopatologia do DM 6 - Objetivos e Metas Terapeuticas 7 - Terapia não medicamentosa 8 - Antidiabéticos Orais 9 - Insulinoterapia no DM tipo Terapia da HAS e da dislipidemia no DM 11 - Algorítmo de tratamento 12 - Rastreamento de complicações crônicas

3 Caso Clínico Identificação: Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas. Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. É sedentária. Fumante de 10 cigarros por dia. Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg. Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na família. Exame Físico: Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m 2 Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmhg P: 84 bpm Restante do exame: NDN

4 Que doenças você investigaria neste caso? 1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus 2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial 3. Dislipidemia e Anemia 4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendo desnecessário sua investigação.

5 Diagnóstico Clínico do Diabetes Assintomático Sintomas clássicos Poliúria Polidipsia Polifagia Excesso de peso Perda de peso Dores em MMII Sintomas gerais Visão turva Feridas que não cicatrizam Parestesias em MMII Fadiga Infecções de repetição Vulvovaginite O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar já com manifestações de complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão.

6 Fatores de risco para o DM Idade > 45 anos. Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC > 25). Obesidade central (cintura abdominal > 92 cm para homens e > 80 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas). Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes. Hipertensão Arterial (> 140/90 mmhg). Colesterol HDL d*35 mg/dl e/ou triglicérideos e*150 mg/dl História de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos. Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.

7 Que exames você solicitaria? 1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia, uréia e ECG. 2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica, creatinina, exame comum de urina e ECG. 3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax. 4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina, exame comum de urina e ECG.

8 Caso clínico - exames de laboratório Resultados dos exames solicitados: Glicemia de jejum: 132 mg/dl Colesterol total: 230 mg/dl Colesterol LDL: 230 (300/5 + 30) = 140 mg/dl Colesterol HDL: 30 mg/dl Triglicérides: 300 mg/dl Creatinina: 0,90 mg/dl Exame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+ Eletrocardiograma: normal

9 Está estabelecido o diagnóstico de Diabetes Mellitus? 1. Sim. 2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia em jejum. 3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose. 4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar o diagnóstico 5. Não, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c) após 3 meses.

10 Categorias de tolerância à glicose Categorias Normal Glicemia de jejum alterada Tolerância à glicose diminuída Diabetes Mellitus Jejum (8h) < 100** 100 e 125 < 126 > 126* Glicemia (mg/dl) 2h após 75g de glicose < 140 > 140 e < 200 > 200 Casual > 200* com sintomas * Necessita de um segundo exame (glicemia plasmática) para confirmação. OMS ** A American Diabetes Association considerou nos critérios diagnósticosuma HbA1c 6.5% em Laboratórios certificados pelo programa Nacional de padronização da Hemoglobina glicada (NGPS).

11 Em que situação você solicitaria um Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)? 1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl. 2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes. 3. Paciente assintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl. 4. Paciente com mais de 45 anos e dois fatores de risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal.

12 Indicações de TOTG Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl. Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois fatores de risco. Diabetes gestacional prévia, com glicemia de jejum normal. Consenso SBD, 2002

13 1 MÊS Evolução 1 A paciente realizou novos exames no dia seguinte à primeira consulta: Glicemia de jejum: 138 mg/dl Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%

14 Quais são os diagnósticos possíveis? 1. Diabetes e hipertensão arterial 2. Síndrome metabólica 3. Diabetes e dislipidemia. 4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia.

15 Critérios para a definição de Síndrome Metabólica: Medidas Aumento da circunferência abdominal Aumento dos triglicerídeos (tratamjento medicamentoso para hipertrigliceridemia é um indicador alternativo) Nível reduzido de colesterol HDL (tratamento medicamentoso para colesterol HDL baixo é um indicador alternativo)_ Aumento da pressão arterial sistêmica (tratamento medicamentoso para hipertensão arterial é um indicador alternativo) Aumento da glicemia (tratamento medicamentoso para hiperglicemia é um indicador alternativo) 90 cm para homens 80 cm para mulheres 150 mg/dl < 40 mg/dl para homens < 50 mg/dl para mulheres Sistólica 130 mmhg Diastólica 85 mmhg 100 mg/dl Valores de corte A presença de três destes critérios fazem o diagnóstico de Síndrome Metabólica Alberti KGMM et al. Circulation 2009; 120:

16 Classificação do Diabetes ADA, SBD 2002 DM tipo 1 Destruição da célula b, levando à deficiência absoluta de insulina DM tipo 2 Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina Gestacional Outros tipos

17 Avaliação clínica do paciente com diabetes Quadro 3 Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes. História Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual). Freqüência, gravidade e casa de cetose e cedoacidose História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em crianças e adolescentes, crescimento e desenvolvimento. Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação e tratamento atual. História familiar de diabetes (pais e irmãos). Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário. Uso de medicamentos que alteram a glicemia. História de atividade física. Fatores de risco para aterosclerose. Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes. História obstetrícia. Presença de complicações crônicas do diabetes.

18 Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes Exame Físico Peso, altura, cintura Maturação sexual (diabetes tipo I). Pressão arterial. Fundo de olho (diabetes tipo II). Tireóide Coração Pulsos periféricos Pés (tipo 2) Pele (acantose nigricans).

19 A obesidade é geralmente diagnosticada através do Índice de Massa Corpórea IMC = peso (Kg) altura² (m) Classificação Normal Sobrepeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III (obesidade mórbida) IMC (Kg/m2) 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 Risco de Co- Morbidade Baixo Pouco Aumentado Moderado Grave Muito grave Organização Mundial da Saúde, 1998

20 Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) PAD mmhg PAS mmhg Classificação <80 e <120 Ótima <85 e <130 Normal e Limítrofe Hipertensão ou Estágio 1 (leve) ou > 110 ou > 180 Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) <90 e >140 Sistólica isolada IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

21 Valores de referência dos lípides para indivíduos > 20 anos de idade Colesterol Total Categoria Ótimo Limítrofe Alto Valores (mg/dl) < > 240 LDL - Colesterol Categoria Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto Valores (mg/dl) < ³ 190 HDL - Colesterol Categoria Baixo Alto Valores (mg/dl) < 40 > 60 Triglicérides Categoria Ótimo Limítrofe Alto Muito Alto Valores mg/dl) < >500 III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002

22 Dislipidemia em diabéticos Categorias de risco RISCO LDL - Colesterol HDL - Colesterol* Triglicérides Alto Limítrofe Baixo ³ 130 ³ 400 < < < 150 Para mulheres, os valores do HDL-C devem ser aumentados em 10 mg/dl. Dados em mg/dl ADA, Diabetes Care,. 26:S83-86,2003

23 Caso clínico Resumo Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentária Diagnóstico Síndrome metabólica Diabetes Mellitus Tipo 2 Glicemia: 138 mg/dl HbA1c: 9,2% Dislipidemia Colesterol total: 230 mg/dl LDL: 140 mg/dl HDL: 30 mg/dl Triglicérides: 300 mg/dl Hipertensão Arterial PA: 150 / 95 mg/dl Obesidade IMC: 31 kg/m2 Circunferência da cintura:92cm

24 Principais diagnósticos Diabetes Mellitus Tipo 2 Hipertensão Arterial Dislipidemia Obesidade = SÍNDROME METABÓLICA

25 Síndrome Metabólica Síndrome de resistência à insulina Hiperinsulinemia Microalbuminúria Dislipidemia Disfunção endotelial Defeitos da coagulação Doença Vascular Aterosclerótica Obesidade central/abdominal Tolerância à glicose diminuída Hipertensão Arterial Diabetes Tipo 2 Adaptado de Group L. et al Front Horm Res 1997; 22:

26 Análise do Risco Cardiovascular Global do Paciente Exame Físico PA 150 x 95 mmhg Três medidas em ocasiões diferentes IMC: 31,2 Kg/m2 Cintura: 92 cm Exame Laboratorial CT: 230 mg/dl LDL-C: 140 mg/dl HDL-c: 30 mg/dl TG: 300 mg/dl Glicemia: 132 mg/dl Exame complementar ECG Normal Mulher, 56 anos, sedentária, assintomática, fumante, exame periódico de rotina Qual o risco coronariano deste paciente? Baixo Médio Alto

27 Fator de Risco (DAC) Ano Idade Col Pts Ptos de Risco de DAC Idade Col Total HDL-C PA Diabetes Fumante Total Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de DAC (Mulher) Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia 132mg/dL PAS mmhg < Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto. Não Sim (mg/dl) < >60 Diabetes HDL-C Pts 0 4 Col Pts PAD <80 Fumante Não Sim Pts Pts Colesterol Total (mg/dl) < >280 Col Pts Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: Risco absoluto de DAC Pontos Total anos de Risco DAC 3% 3% 4% 4% 5% 6% 7% 8% 10% 11% 13% 15% 18% 20% 24% 27%

28 Que conduta deve ser adotada para esta paciente? 1. Plano alimentar e atividade física. 2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral. 3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo. 4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante. 5. Todas as modalidades acima.

29 Fundamentos do tratamento do diabetes Educação Modificações dos hábitos de vida Suspender o fumo Plano alimentar adequado Atividade física Adequação do peso Farmacoterapia

30 Efeitos da perda de peso no controle do diabetes % de perda de peso Wing et al. Arch Intern Med 1987

31 3 MESES Evolução 2 ORIENTAÇÃO RECEBIDA NA CONSULTA ANTERIOR Dieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadas Exercícios pelo menos 3x/semana 30 minutos /dia Parar de fumar CONSULTA DE ENFERMAGEM Refere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumar Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmhg Exame dos pés: sem alteração Glicemia capilar pós-prandial: 192 mg/dl AVALIAÇÃO MÉDICA Sem sintomas EXAMES ATUAIS Glicemia de jejum: 125 mg/dlhba1c: 9,0% (até 8,0%) Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dl Triglicérides: 240 mg/dl Microalbuminúria: não realizado Fundo de olho: não realizado

32 Consulta de enfermagem Peso e altura. Pressão arterial. Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário). Avaliação do estado clínico do paciente. Avaliação da cavidade oral. Avaliação dos pés. Avaliação da aderência à medicação atual. Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo). Educação. Encaminhamento para médico e outros membros da equipe

33 10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e Hipertensos 1. Estabeleça horários e refeições fracionadas 2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas. 3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais como arroz, pão e farinhas (aveia, trigo etc). 4. Evite alimentos de açucares de fácil absorção: doces, refrigerantes, balas etc. 5. Pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas (salsa, coentro, cebolinha), especiarias e limão.

34 10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e Hipertensos 6. Diminua o consumo de gorduras saturadas: manteiga, frituras e alimentos industrializados com gordura vegetal hidrogenada. De preferência para: leite desnatado, queijos brancos, carnes magras, cozidos e grelhados e alimentos gorduras mono e poliinsaturadas. 7. Evite fumo e as bebidas alcoólicas. 8. Beba água! 9. Mantenha um peso saudável. Importante para o controle da Diabetes e Hipertensão. 10. Tenha uma alimentação saudável e uma atividade física moderada e regular.

35 Pirâmide Alimentar Leite e Produtos Lácteos 2-3 porções Leite Ó L E O Gorduras, óleos e açúcares Açucar Uso exporádico Carnes e ovos 2-3 porções Soja Feijão Leguminosas Ervilha 1 porção Hortaliças 3-5 porções Frutas 2-4 porções Arroz Macarrão Cereais, Pães Tubérculos, Raízes 6-11 porções Legenda: (naturalmente presente ou adicionada) Gordura Açucar

36 Exercícios Efeitos Benéficos ação da insulina pressão arterial peso Melhora das gorduras do sangue (colesterol) Benefícios psicológicos e músculoesqueléticos Recomendações Adequar tipo e intensidade às limitações do indivíduo condições cardíacas feridas ou má circulação nos pés retinopatia (risco de hemorragia) Avaliação cardiovascular prévia para riscos Controle adequado (glicemia menor que 250 mg/dl) Efeitos Indesejáveis Hipoglicemia Problemas com coração e pés

37 Reduza o tempo na frente da TV e o tempo de jogar no computador Atividades de laser Exercícios leves Exercícios aeróbicos Esportes AGITE TODO DIA! QUANTO MAIS MELHOR

38 Pé em risco - Características Dores, cãibras, parestesias, sensação de queimação. Palidez e frieza nos pés. Rubor, cianose. Pele seca, ausência de suor. Deformidades, perda do arco, dedos em martelo. Unhas atróficas, descoloridas. Calos, fissuras, feridas, úlceras. Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração Diminuição ou ausência de pulso. Reflexos diminuídos ou ausentes.

39 Testes neurológicos: sensitivos Protetora plantar Monofilamento - 10g Vibração Diapasão Hz Temperatura (frio) Dor Tátil Cabo do diapasão 128 Hz, Tubos frios/quentes Pino, palito Chumaço de algodão Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

40 Quais são os objetivos do tratamento? Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl, HDL-col > 35, PA < 140/90 mmhg Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 35, PA < 140/90 mmhg Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl, HDL-col > 45, PA < 130/80 mmhg ;triglicerideos < 150mg/dl Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 45, PA < 140/90 mmhg

41 Metas Laboratoriais para a Caracterização do Bom Controle Glicêmico Parâmetro Níveis Desejáveis Metas Laboratoriais Níveis Toleráveis Hemoglobina Glicada <7% (em adultos) 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos 1 ; <8%: de 6 a 12 anos 1 ; <7,5%: de 13 a 19 anos 1 ; 8%: em idosos 1 Glicemia de jejum <110 mg/dl Até 130 mg/dl 2 Glicemia pré-prandial <110 mg/dl Até 130 mg/dl 2 Glicemia pós-prandial <140 mg/dl Até 180 mg/dl 2 Referências Bibliográficas 1.Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD SBEM SBPC/ML FENAD, janeiro de American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, Sociedade Brasileira de Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007.

42 Metas de Controle Glicêmico, Metabólico e Cardiovascular e Periodicidade do Monitoramento Parâmetro Plano Alimentar Atividade Física Fumo Hemoglobina glicada (ATC) Glicemia de jejum Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicérideos Pressão Arterial Vacinação* Meta Alimentação saudável 18,5 < IMC < 25kg/m 2 ou perda de peso 30 min/d ou > 1h/d (perda/ manutenção de peso) Não fumar < 7% mg dl <100 mg/dl > 40 mg/dl <150 mg/dl < 130/80 mmhg Influenza Periodicidade Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta A cada 3 meses até alcançar controle; depois a cada 6 meses Mensal Anual Anual Anual A cada consulta Vacinação anual * Vacinas pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.

43 Caso clínico Dados da consulta de 3 meses PA: 140/90 mmhg Glicemia capilar: 192 mg/dl Glicemia de jejum: 112 mg/dl HbA1c: 9,0% Colesterol total: 210 mg/dl LDLcol: 122 mg/dl Triglicérides: 240 mg/dl HDLcol : 40 mg/dl Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?

44 Que medidas terapêuticas você adotaria para o controle da glicemia? Reforçar dieta + atividade física Adicionar sulfoniluréia Adicionar metformina Adicionar sulfoniluréia + metformina Adicionar insulina

45 UKPDS Diabetes Mellitus Tipo 2 Doença a progressiva HbA1c (%) Anos de randomização UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:

46 Lições do UKPDS O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução significativa do risco de complicações macrovasculares. Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração do controle glicêmico e declínio da função das células b. Associação de medicamentos é freqüentemente necessária: 60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina após 6 anos do início do estudo. UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352: UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:

47 Defeitos metabólicos no Diabetes Tipo 2 Pâncreas Fígado Secreção de insulina alterada Tecido muscular e adiposo HIPERGLICEMIA Produção hepática de glicose aumentada Resistência à insulina Captação de glicose diminuída Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:

48 Patogênese do Diabetes Mellitus Tipo 2 Resistência à insulina + Insuficiência Secretória das células b

49 Antidiabéticos Orais: Mecanismos de Ação ê absorção de carboidratos Tiazolidinediona Metformina Acarbose Miglitol Redução da Hiperglicemia Inibidores da DPP-IV Sulfoniluréias Repaglinida Nateglinida é secreção de insulina Reduz produção glucagoma ê produção de glicose Tiazolidinediona Metformina ê resistência periférica à insulina

50 Medicamentos Anti-diabéticos Orais Drogas que alimentam uma secreção de insulina das células beta pancreáticas Sulfoniluréias Dose Inicial Média Máx. Clorpropapamida (250mg) 125, x ao dia antes do desjejum Glibenclamida (5mg) 2,5 2, a 3 x ao dia antes das refeições Glipizida (5mg) 5,0 2, a 3 x ao dia antes das refeições Gliclazida (80mg) 80, a 2 x ao dia antes das refeições Gliclazida MR (30mg) 30, x ao dia Glimepirida (1 e 2 mg e 4mg) 1, a 2 x ao dia antes das refeições De Fronzo,Current Management of DM,Mosby-Year book,1998

51 Sulfoniluréias ias Falência secundária em media de 5 a 7% ao ano Reações adversas - Aparecem em 1% a 5% dos pacientes Hipoglicemia Náuseas, vômitos Reações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson) Contra-indicações Gravidez Lactação Insuficiência renal Insuficiência hepática Alergia a sulfa Efeitos tóxicos Alterações hematológicas (raras) Agranulocitose Trombocitopenia Anemia hemolítica Alterações hepáticas

52 Metformina Reduz a produção hepática de glicose 5% dos pacientes tem intolerância Contra-indicações Creatinina > 1.3mg/dl, uso de contrastes Insuficiência respiratória, coronariana, cardíaca Doença hepática Uso abusivo de álcool Infecção grave Gravidez e lactação Suspender o uso antes de cirurgia N Engl J Med 334: 574, 1996

53 Inibidores de Alfa Glicosidase Melhores candidatos Não recomendados em Hiperglicemia pós-prandial importante Doença hepática ou intestinal 25 mg 1x por 2 a 4 semanas Dose inicial 25 mg 2x por 2 a 4 semanas 25 mg 3x por 2 a 4 semanas 50 mg 3x, se necessário Ajuste de dose Método de monitorização Efeitos adversos: Semanal, se necessário ou tolerado Automonitorização, incluindo pós-prandial Alterações gastrointestinais Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:

54 Medicamentos antidiabéticos orais no SUS MECANISMOS DE AÇÃO Ações Sulfoniluréias Biguanidas Secreção de insulina Diminuição da resistência à insulina Diminuição da produção hepática de glicose Diminuição da absorção intestinal dos hidratos de carbono

55 Medicamentos antidiabéticos orais no SUS POSOLOGIA Dose inicial (mg) Dose terapêutica (mg) Dose máxima (mg) Forma de administração Sulfoniluréias Glibenclamida 1 cp = 5mg 2,5 2, a 3x ao dia antes das refeições Biguanidas Metformina 1 cp = 500 e 850mg a / a 2x ao dia após as refeições

56 Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacológico Se IMC kg/m 2 considerar metformina Diagnóstico de DM2 Se hiperglicemia severa ( 270 mg/dl) e/ou infecção: considerar insulina Mudança efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses) Não A1c 7% Sim + Metformina (por 2 a 3 meses) Reduzem em média 1 a 2% da A1c Não A1c 7% Sim Manter a prescrição anterior + Sulfonilureia ou (por 6 a 12 meses) + Insulina Reduz em média 1,5% A1c Reduz em média 1,5 a 2,5% A1c Não A1c 7% Sim Insulina Intesificada + Metformina + Sulfonilurela (ou outro fármaco)

57 Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL Manifestações leves Manifestações moderadas Manifestações severas Hospitalização se glicemia >300 mg/dl Glicemia <200 mg/dl + Sintomas leves ou ausentes + Ausência de outras doenças agudas concomitantes Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dl + Ausência de critérios para manifestação leve ou grave Qualquer glicemia acima de 300 mg/dl = Ou = Perda significante de peso = Ou = Sintomas graves e significantes = Ou = Presença de cetonúria Nas seguintes condições: Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar = Ou = Doença grave intercorrente ou comorbidade

58 Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 Manifestações leves Metformina (500 mg/dia, intensificando até mg/dia) + modificações de estilo de vida. Se não atingir A1C<7% em 4 a 6 semanas. Manifestações moderadas Manifestações severas ETAPA 1: Continuação Hospitalização se glicemia >300 mg/dl Metformina (500 mg/dia, intensificando até mg/dia) + modificações de estilo de vida + outros antidiabéticos orais Iniciar insulinoterapia imediatamente. Iniciar a terapia de acordo com as recomendações do algoritmo e conforme o controle glicêmico obtido após a alta. Nota: Em caso de intolerância à metformina, as formulações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o problema, escolha uma das opções da Etapa 2 CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO DE SEGUNDO ADO.

59 Sulfoniluréia idpp-4 Glitazona Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NÍVEL DE A1C ( * ) 7-8% 8-10% >10% Glinidas (predomínio de hiperglicemia pós-prandial) Acarbose (predomínio de hiperglicemia pós-prandial) Exenatida (sobrepeso ou obesidade) Sulfoniluréia idpp-4 Glitazona Insulina basal ao deitar Exenatida (sobrepeso ou obesidade) Insulinoterapia Insulina basal + insulina prandial Com ou sem: Metformina Sulfoniluréia DPP-IV (estudos em andamento) ( * ) Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os perfis terapêuticos dos fármacos na tabela 7 MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dl OU GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <180 mg/dl

60 Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O TRATAMENTO INSULÍNICO Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de ação. Se em 2 ou 3 meses não atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dl ou glicemia pós-prandial (2 horas) <180 mg/dl, iniciar insulinização. Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dl ou glicemia pósprandial (2 horas) <180 mg/dl. ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS 1.Como qualquer outra Diretriz, este Algoritmo contém recomendações gerais sobre opções terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. A escolha do melhor esquema terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico, nas opções do paciente e nos custos de tratamento com as respectivas drogas. 2.Para informações resumidas sobre o perfil terapêutico e de segurança de uso dos diferentes fármacos, consultar a tabela 6, no Módulo 4. 3.Para informações sobre o potencial de redução de A1C dos diferentes fármacos, consultar a tabela 7, no Módulo 4.

61 Eficácia Comparativa e Potencial de Redução de A1C das Diferentes Intervenções Terapêuticas Tabela 6 - Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para a Redução dos Níveis de A1C Estratégia / Fármaco Redução Esperada na A1C (%) Redução do peso e aumento da atividade física 1,0 2,0 Metformina 1,0 2,0 Insulina em terapia adicional 1,5 3,5 Sulfoniluréia 1,0 2,0 Glitazonas 0,5 1,4 Agonistas do GLP1 0,5 1,0 Inibidores da DPP-IV 0,5-0,8 Inibidores da alfa-glicosidase 0,5-0,8 Glinidas 0,5 1,5 Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 32: , 2009.

62 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana Figura 1 Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina

63 Recomendações para o tratamento da hiperglicemia no diabetes do tipo 2 Mudanças no estilo de vida Glicemia de jejum <110 mg/dl mg/dl mg/dl >271 mg/dl HbA1c normal Manter conduta HbA1c aumentada Metformina ou Acarbose ou Glinidas ou Glitazonas Metformina ou Glitazonas ou Acarbose ou Glinidas Resposta inadequada Metformina ou Sulfoniluréias ou Glitazonas ou Glinidas Insulinoterapia Acrescentar 2o agente Resposta inadequada Acrescentar 3o agente Consenso de Diabetes 2002 Insulina ao deitar ou antes do jantar Insulinoterapia plena

64 6 MESES Evolução 3 ORIENTAÇÃO DADA NA CONSULTA DE 3 MESES: Reforçada a importância do plano alimentar, redução de peso, exercício e suspensão do fumo. Introduzido: - Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormente para 850 mg, 2x/dia. PA: 140 x 94 mmhg Pulso: 84 bpm CONSULTA ATUAL: Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativa EXAMES: Glicemia de jejum: 113mg/dl HbA1c: 8,4%

65 Caso clínico Dados da consulta de 3 meses PA: 140/90 mmhg Glicemia capilar: 192 mg/dl Glicemia de jejum: 112 mg/dl HbA1c: 9,0% Colesterol total: 210 mg/dl LDL: 122 mg/dl Triglicérides: 240 mg/dl HDL : 40 mg/dl E a Hipertensão? E a Dislipidemia?

66 Que agente anti-hipertensivo você usaria? Diurético tiazídico Betabloqueador Inibidor da enzima conversora da angiotensina Alfametildopa

67 Hipertensão e Diabetes QUANDO INICIAR A TERAPÊUTICA PAS > 135 e PAD > 80 mmhg: medidas farmacológicas ALVO TERAPÊUTICO PA < 130 mmhg x 80 mmhg (>18 anos, posição sentada) NEUROPATIA AUTONÔMICA Diferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmhg HA SISTÓLICA ISOLADA > 180 mmhg Objetiva-se PAS: < 160 mmhg Consenso SBD, 2002

68 UKPDS Controle da pressão arterial REDUÇÃO DE RISCO 0% 11% 21% 32% 44% - 10% - 20% - 30% Mortes por diabetes p= 0,30 Infarto p= 0,013-40% Morte p= 0,15-50% AVC p= 0,013

69 Diretrizes para o tratamento de Hipertensão no Diabetes Mellitus Tipo 2 Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA PA < 130/80 mmhg Resposta inadequada Sem resposta Reforço nas mudanças nos hábitos de vida Substituir medicação ou* acrescentar 2º agente (um deles deve ser diurético) ou aumentar a dose Substituir medicação ou acrescentar 2º agente (um deles deve ser diurético) * Antagonistas de canais de cálcio de longa duração podem ser opção terapêutica nesta fase Acrescentar outro agente Resposta inadequada Afastar HA secundária CONSENSO DA SBD, 2002

70 Classes de Anti-hipertensivos Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II

71 Qual o tratamento mais adequado da dislipidemia neste paciente? Tratamento não-farmacológico Tratamento não-farmacológico + estatina Tratamento não-farmacológico + fibrato Fibrato + estatina

72 Tratamento não farmacológico da dislipidemia no Diabetes Mellitus Tipo 2 MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física e reduzir o peso MEDIDAS DIETÉTICAS Gorduras da dieta < 30% Gorduras saturadas < 10% Ingestão de colesterol < 300 mg/dia Proteínas: 15-20% Carboidratos: 50-60% Aumento do teor de fibras * Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol mg/dl * Reavaliar em intervalos de seis semanas

73 Dislipidemia e Diabetes Mellitus Tipo 2 Perfil lipídico característico Hipertrigliceridemia HDL baixo LDL normal ou alto Indivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes maior, para uma mesma concentração de colesterol. Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade e eventos coronarianos em diabetes.

74 Aspectos farmacológicos das estatinas Características Farmacocinéticas Diferenciais Redução Metabolismo Meia vida de Metabolização máx do Via CYP 3A4 eliminação (h) LDL-C Rosuvastatina Atorvastatina Sinvastatina Fluvastatina Pravastatina 65% Não 20 55% Sim 14 47% Sim % Não % Não 1-2 Hepática e renal Hepática Hepática e renal Hepática e renal Hepática e renal Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:

75 Efeitos da terapia nas lipoproteínas Vastatinas Niacina Fibratos LDL (número de partículas) LDL (tamanho) HDL (tamanho) / / VLDL + / /

76 1 ANO Evolução 4 Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg, 2 x/dia e hidroclorotiazida 12.5mg-Não usou a estatina prescrita Peso: 75,8 kg PA: 150/90 mmhg Glicemia capilar pós-prandial: 208 mg% EXAMES Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg% HbA1c: 9,6% Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28) Triglicérides: 315 mg%

77 Qual a melhor conduta no momento atual com relação a hiperglicemia? Associar sulfoniluréia Associar insulina Trocar para sulfoniluréia Aumentar a dose de metformina

78 Antidiabeticos orais : Melhora Esperada da HbA1C Droga HbA 1c Sulfonilurea 1 a 2% Metiformina 1 a 2% Acarbose 0,5 a 1% Repaglinida/Nateglinida 1 a 2% Rosiglitazona/Pioglitazona ~1,5% Insulina em aberto DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333: ; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21: ; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18: ; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:

79 Terapia Combinada : Melhora Esperada da A1C Combinação HbA 1c Glicemiajj Sulfonilurea + metformina ~ 1,7% ~ 65 mg/dl Sulfonilurea + troglitazona ~ 0,7-1,8% ~ mg/dl Sulfonilurea + acarbose ~ 1,3% ~ 40 mg/dl Repaglinida + metformina ~ 1,4% ~ 40 mg/dl Rosiglitazona + metformina* ~ 1,2 % ~ 48 mg/dl Insulina em aberto em aberto DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333: ; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21: ; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18: ; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:

80 Associação de metformina e sulfoniluréia ia A F P G (m g / dl ) B Metformin Glyburid Metformin + Glyburid Week Glyburid H b A 1c ( % ) Metformin Metformin + Glyburid Gliburyde = Glibenclamida Week DeFronzo et al. N Engl Med 996

81 Consulta de 1 ano Conduta Evolução 4 Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas, insistindo-se no controle metabólico do diabetes e da pressão arterial, na prática de exercícios físicos e a importância de parar de fumar. Associado sulfoniluréia e captopril 75mg / dia e estatina. Solicitados exames e retorno em 2 meses.

82 4 ANOS Evolução 5 Paciente retorna em uso de metformina e sulfoniluréia, em doses máximas e hidroclorotiazida na dose de 12.5mg e captopril 75mg/dia. Não usou estatina por não ter acesso. EXAME FÍSICO Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmhg Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dl NOVOS EXAMES Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 % Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl Microalbuminúria: 68 µg/min

83 Qual a melhor conduta na situação atual? Manter IECA, iniciar hipolipemiante e reforçar dieta. Trocar para alfametildopa, reforçar dieta e atividade física. Acrescentar um outro hipotensor mantendo IECA e diurético, e associar insulina.tentar novamente uso de hipolipemiante Trocar antidiabéticos orais para insulina.

84 Dieta e Exercícios Diabetes Mellitus Tipo 2 Etapas do tratamento Monoterapia Oral Combinação Oral Oral + Insulina Insulina

85 Algoritmo Proposto de Terapia para o Diabetes Tipo 2 Terapia nãofarmacológica inadequada Sintomas severos Hiperglicemia severa Cetose 1 Agente oral 2 Agentes orais 3 Agentes orais Gravidez Adicionar Insulina Oportunamente ao Algoritmo

86 Correlação Entre os Níveis de A1c e os níveis Médios de Glicemia Plasmática NÍVEL DE A1c (%) INTERPRETAÇÃO Níveis não diabéticos Meta para o tratamento de acordo com a American Diabetes Association Ação terapêutica corretiva é sugerida NÍVEL MÉDIO DE GLICOSE PLASMÁTICA CORRESPONDENTE (mg/dl)

87 Controle Glicêmico no Diabetes Mellitus Préprandial Metas glicemia Pico pós-prandial < 180 *Valor normal 4 a 6% HPLC HbA1c (%) < 7%* ADA Standards of Medical Care Diabetes Care. 27 (suppl 1):S15-S35, 2004.

88 Critérios Laboratoriais Para Modificar o Tratamento Modificar o tratamento Glicemia jejum > 140 mg/dl Laboratório Glicemia pósprandial >180mg/dL *Pelo método HPLC A1c>7%* Fonte: Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 2 (Feb 11, 2003) Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic -

89 Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2 QUANDO? Ao diagnóstico Glicemia > 270 mg/dl Emagrecimento Cetonúria/cetonemia Ao longo do tratamento Falência de medicamentos orais Quando as metas não forem obtidas com os antidiabeticos orais Durante a gravidez Cirurgias e infecções graves

90 Tipos de insulinas QUANTO À ORIGEM Humana (DNA recombinante ou semi-sintética) Animal (bovina e suína) QUANTO AO TEMPO DE AÇÃO Ultrarapida Rapida Intermediaria Longa Pré-misturas (NPH + regular ou com analogos) QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃO Altamente purificadas Monocomponentes

91 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana Figura 1 Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina SBD 2009

92 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA Insulinas Humanas Tipo de insulina Início Pico de ação Duração da ação Glulisina Ultra-rápida (Apidra < 5-15 minutos 1 hora 4 horas ) Análogos de Lispro insulina de ação (Humalog < 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas ) ultra-rápida Asparte (NovoRapid 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas ) Regular Rápida (Novolin R, minutos 2-3 horas 3-6 horas Humulin R) NPH Intermediária (Novolin N 2-4 horas 4-10 horas Humulin horas N) 1-2 horas Não tem 24 horas 1-2 horas Não tem 24 horas Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. Longa insulina de longa Glargina Detemir Análogos de duração (Lantus ) (Levemir ) SBD 2009

93 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA Insulina asparte e protaminada (70%) + insulina asparte (30%) Insulina neutra protamina lispro (75%) + insulina lispro (25%) Insulina neutra protamina lispro (50%) + insulina lispro (50%) NovoMix 70/30 Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina asparte ultra-rápida de liberação imediata e de curta duração (4-6 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA de liberação imediata e de curta duração (4-5 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA de liberação imediata e de curta duração (4-5 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. SBD 2009

94 Insulinoterapia 1 dose de Insulina NPH ou Glargina ou detemir ao deitar + hipoglicemiante oral MANHÃ TARDE NOITE Efeito insulina C A J BT ANTES DORMIR c C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir

95 Insulinoterapia 2 doses de NPH MANHÃ TARDE NOITE Efeito insulina C A J ANTES DORMIR c C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir

96 MANHÃ TARDE NOITE 2 doses de NPH + Regular ou Ultra-rápida Efeito insulina Efeito insulina REGULAR REGULAR C A J AD C MANHÃ TARDE NOITE Ultra Rápida Ultra Rápida C A J AD C C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir

97 2 doses de NPH ou 1 dose de glargina ou detemir + 3 doses de Regular MANHÃ TARDE NOITE AD (Terapia Insulina Intensiva) Efeito insulina REGULAR REGULAR REGULAR Efeito insulina C A J AD C MANHÃ TARDE NOITE AD REGULAR REGULAR REGULAR detemir Glargina C A J AD C C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir

98 2 doses de NPH ou 1 de Glargina ou detemir + 3 de Ultrarapida MANHÃ TARDE NOITE ultra ultra ultra rápida rápida rápida (Terapia Insulina Intensiva) Efeito insulina Efeito insulina C A J ANTES DORMIR café MANHÃ TARDE NOITE ultra ultra ultra rápida rápida rápida C A J detemir glargina ANTES DORMIR c C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir refeição glargina

99 Insulina bifásica: administração no desjejum e jantar Desjejum Almoço Jantar

100 A combinação da insulina bifásica e conceito de múltiplas doses Desjejum Almoço Jantar

101 Como insulinizar o paciente? Acrescentar insulina à noite. Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao deitar. Insulina NPH, antes do café e antes do jantar. Insulina rápida antes do café.

102 Esquemas de insulinização no DM 2 1. ASSOCIAÇÃO COM ANTIDIABÉTICOS ORAIS Iniciar com unidades ao deitar. Ajustar 2 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum. 2. INSULINOTERAPIA Dose: 0,3-0,5 unidades/kg/dia 2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite

103 A presença de albuminúria nesta paciente é indicativa de: Nefropatia diabética incipiente Dano vascular generalizado Fator de risco cardiovascular independente Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA Todas as modalidades acima

104 Nefropatia diabética: critérios diagnósticos* normoalbuminúria EUA < 20 mg/min nefropatia incipiente microalbuminúria EUA mg/min nefropatia clínica macroalbuminúria EUA > 200 mg/min * Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.

105 Valores de excreção urinária ria de albumina Categorias Normal Nefropatia incipiente Microalbuminúria Nefropatia clínica Macroalbuminúria Proteinúria <17* 17 a Rastreamento Amostra de urina casual (mg/l) Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min) < Confirmação Urina 24h (mg/ 24) < * Equivalente a razão urinária albumina/ creatinina de 30 mg/g

106 Complicações crônicas Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia Retinopatia Coronária Polineuropatia simétrica distal Nefropatia Cerebral Focal Periférica Autonômica Pé diabético Determinantes Duração do diabetes Grau de controle metabólico Susceptibilidade genética Tabagismo Etilismo Hipertensão Arterial

107 Complicações crônicas QUANDO SE PREOCUPAR DM 1: após 5 anos do diagnóstico, anualmente. na puberdade. DM 2: ao diagnóstico e anualmente. AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL Longa duração Mal controlados Hipertensos Fumantes, alcoólatras Diabética gestante - principalmente com a retinopatia.

108 Quadro 5 Avaliação clínica inicial de complicações do diabetes tipo 2 Alvo Classificação de risco cardiovascular (escore de Framingham ou UKPDS Risk Engine, quando possível) Detecção de complicações crônicas. Neuropatia/ Pé diabético. Retinopatia. Nefropatia. Método de avaliação Anamnese (dade, sexo, fumo) Pressão Arterial. ECG. Hemoglobina glicada. Colesterol total, HDL-C e triglicerídeos. Pulsos periféricos. Exame dos pés (monofilamento, diapasão). Mapeamento de retina por oftalmologia. Microalbuminúria (Ver quadro 14) Clearence de Creatinina (Ver CAB nº 14 Prevenção Clínica de Doenças Cardiovasculares e Renal Crônica)

109 Prevenção e rastreamento das complicações ANUALMENTE Neuropatia Periférica: Exame neurológico (monofilamento) Nefropatia: Microalbuminúria (24H ou amostra isolada) Exame comum de urina Creatinina Retinopatia: Fundo de olho com pupila dilatada Cardiopatia: ECG e ou teste de esforço A CADA 3 MESES Pé diabético: Exame do Pé Hipertensão Arterial: Pressão Arterial Controle metabólico: Glicohemoglobina(HbA1c) Colesterol, HDL, LDL Triglicérides, Ácido úrico Obesidade: Peso, Altura, IMC Circunferência Abdominal

110 Vacinas recomendadas para portadores de diabetes tipo 2 A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo são doenças infecciosas comuns e passíveis de prevenção por vacinas e que estão associadas à alta mortalidade e morbidade em indivíduos idosos e portadores de doenças crônicas, inclusive diabetes. A vacina contra influenza mostrou reduzir as internações hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias de gripe. Os portadores de diabetes também apresentam risco aumentado de bacteremia por infecções pneumocócicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de até 50%. Vacinas seguras e eficazes estão disponíveis e podem reduzir significativamente o risco de complicações sérias em pacientes diabéticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabéticos com idades a partir dos 6 meses. Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumocócica e, pelo menos, um reforço da vacina deve ser aplicado em indivíduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicações para o reforço dessa vacina incluem: síndrome nefrótica, doença renal crônica e outros estados imunocomprometidos, como no período póstransplantes.

111 10 ANOS Evolução 6 Queixa de astenia, cansaço fácil, edema e dores em queimação em MMII. Refere episódios de diarréia aquosa, de odor fétido, seguidos de períodos de obstipação. EM USO DE: Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou estatina por 3 meses e parou por conta própria. AO EXAME: Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmhg Glicemia capilar: 68mg/dl. EXAME DOS PÉS: Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizada bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos não-palpáveis à D. Edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.

112 10 ANOS Evolução 6 EXAMES ATUAIS: Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%) Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl) Triglicérides: 276 mg/dl Ex. urina: proteinúria ++, leucocitúria Creatinina: 2,0 mg/dl Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m 2 ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VE Fundo de olho: presença de microaneurismas

113 Conduta Instituída Evolução 6 Foi feito o diagnóstico de nefropatia diabética + retinopatia incipiente + possível neuropatia periférica e autonômica + pé em risco. A paciente foi encaminhada para o centro de referência secundária para tratamento das complicações e avaliação cardiovascular. Foi usada monoterapia com insulina no esquema basal bolus. Permaneceu em acompanhamento no sistema secundário com o nefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de pé de risco (enfermeira + cirurgião vascular).

114 Intervenção Múltipla em DM2 Impacto nas Doenças Macro e Microvasculares 160 pacs. (80 em cada grupo) Idade média: 55 anos 7,8 anos de seguimento Endpoint primário composto: Morte por DCV, IAM não fatal, CABG, Intervenção coronária percutânea, AVC não fatal, DVP. 80 p<0,001 p=-0,21 Pacientes (%) p=0,06 p=0,19 p=0, Hemoglobina Glicosilada <6,5% Colesterol <175mg/dL Intensiva Triglicérides <150mg/dL Terapia PAS <130 mmhg Convencional PAD <80 mmhg Gæde P et al. NEJM 348: , 2003

115 STENO-2 : Desfecho cardiovascular composto 80 Incidência cumulativa de qualquer evento cardiovascular (%) p < 0,001 Tratamento convencional Tratamento intensivo Anos de acompanhamento N em risco Intensivo Convencional Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):

116 80 STENO 2: Risco de morte por qualquer causa 70 Incidência cumulativa de morte (%) p = 0,02 Tratamento convencional Tratamento intensivo Anos de acompanhamento N em risco Intensivo Convencional Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):

117 UKPDS Controle glicêmico: Efeitos do tratamento intensivo x convencional 0% REDUÇÃO DE RISCO 11% 12% 16% 25% -5% -10% -15% -20% Mortes por DM p= 0,34 Qualquer evento p= 0,029 Infarto p= 0,052-25% -30% Desfechos microvasculares p= 0,0099 Lancet 1998, 352:

118 Resultados do UKPDS: 10 anos após o termino do estudo P= 0,029 0,040 0,01 0,001 0,052 0,014 0,44 0, % 9% 25% 24% 16% 15% 6% 13% Qualquer desfecho relacionado ao diabetes Complicações micro-vasculares Infarto do miocárdio Mortalidade por todas as causas UKPDS Group. Lancet. 1998;352: RESULTADOS FINAIS 1997 Holman RR, et al. NEJM.2008;359: RESULTADOS FINAIS 2007

119 Intervenção Múltipla em DM2 Impacto nas Doenças Macro e Microvasculares Primary composite end point (%) N o de risco 60 p=0, Terapia convencional Terapia intensiva Meses de acompanhamento Ter. Conv. Ter Intens Variável Nefropatia Retinopatia Neuropatia autônoma Neuropatia periférica Risco relativo (IC 95%) 0,39 (0,17-0,87) 0,42 (0,21-0,86) 0,37 (0,18-0,79) 1,09 (0,54-2,22) p 0,003 0,02 0,002 0,66 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Ter. Intens. Ter. Convenc. Gæde P et al. NEJM 348: , 2003

120 Estudos de prevenção do DM tipo 2 em indivíduos com tolerância a glicose diminuída e Diabetes Melito gestacional Estudos Estratégia Pacientes (n) Homeostase da glicose Idade (anos) IMC Kg/m 2 Da Qing Study (16) dieta/exercício 577 TGD Diabetes Prevention Study (17) Diabetes Prevention Program (18) RRR dieta/exercício 522 TGD dieta/exercício/ metformina 3234 TGD TGD STOP-NIDDM trial (19) acarbose 1429 TGD Xendos Study (20) orlistat 662 TGD TRIPOD Study (21) troglitazona 236 DMG % IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída; DMG = diabetes melito gestacional

121 Realização SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES Apoio