DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO HPV NA REDE MUNICIPAL ESPECIALIZADA EM DST/AIDS - SMS - SP

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1 DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO HPV NA REDE MUNICIPAL ESPECIALIZADA EM DST/AIDS - SMS - SP Programa Municipal de DST/Aids Setor de Assistência Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis Revisão da 3ª Edição - Setembro 2010

2 Prefeito Gilberto Kassab Secretário Municipal da Saúde Januario Montone Coordenadora do Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo Celso Galhardo Monteiro Organização Elcio Nogueira Gagizi farmacêutico responsável pelo Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis Setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids SMS/SP. Colaboração Drª Alessandra Moraes Barros médica dermatologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e SAE Ipiranga Dr. Celso Galhardo Monteiro médico ginecologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e do SAE Ipiranga Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani - cirurgião-dentista; gerente do SAE DST/Aids Butantã; Prof. Titular das Disciplinas de Clínica Integrada e Pacientes com Necessidades Especiais e Prof. do Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista - UNIP -SP Drª Magda Martins Salvador médica colposcopista do SAE Ipiranga Drª Thathiane Coutheux Trindade médica ginecologista e obstetra do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e do SAE Ipiranga Drª. Zarifa Khoury médica infectologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas e do setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids SP Edição - Luciana Oliveira P. de Abreu Projeto Gráfico - Roberto Ramolo

3 ÍNDICE 1. Introdução 2. Epidemiologia 3. O HPV 4. Fisiopatogenia do HPV 5. Diagnóstico 5.1. Colpocitologia Oncótica e Colposcopia 5.2. Peniscopia 5.3. Anuscopia 5.4. Exames de Biologia Molecular 6. Prevenção 6.1. Vacina contra o HPV 7. Condutas e Tratamento 7.1. HPV em Mulheres 7.2. HPV em Homens 8. HPV Gestantes e Crianças 9. HPV na Cavidade Oral 10. HPV e HIV

4 1. INTRODUÇÃO O HPV (papilomavírus humano) é um vírus que infecta a pele e mucosas e se desenvolve em várias partes do corpo humano. Enquanto alguns tipos de HPV atingem mãos ou pés, outros têm preferência pela área genital, sendo transmitidos, em geral, sexualmente. A transmissão pode ocorrer também em portadores das formas subclínicas. Quando uma pessoa toma conhecimento de ser portadora do HPV, assim como ocorre com outras DST (doenças sexualmente transmissíveis), várias são as reações e sentimentos revolta, depressão, medo, culpa e angústia, muitas vezes justificada pelo desconhecimento de aspectos biológicos do vírus e de sua interação com o organismo ou a dificuldade de compreensão das informações que lhe são passadas ou pela busca de informações em fontes de qualidade duvidosa. A maior parte das informações ressalta a relação deste vírus com o câncer que, apesar de existir de fato, não é uma relação direta: o fato de ter HPV não quer dizer, necessariamente, que o paciente terá um câncer. Muito pelo contrário: a maioria das infecções pelo HPV nem chegam a causar doenças e, quando causam, a maioria resolve-se mesmo sem tratamento. Mas, apesar do vírus não causar doenças em todos os indivíduos infectados, verifica-se o aumento da incidência do câncer de colo uterino, por exemplo, em decorrência do baixo número de coleta de exames de prevenção, como a colpocitologia oncótica e colposcopia.

5 2. EPIDEMIOLOGIA O HPV é considerado a principal doença sexualmente transmissível (DST) de etiologia viral. Atualmente, aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HPV. Estima-se que de 50 a 75% dos homens e mulheres sexualmente ativos entrem em contato com um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas e aos, 50 anos, 80% das mulheres terá adquirido infecção genital pelo HPV. Alguns estudos sugerem que cerca de 20% de brasileiras tem o HPV Nos Estados Unidos cerca de 6 milhões de pessoas são infectadas anualmente pelo HPV. No Brasil, estima-se que existam 34 milhões de portadores do papilomavírus (mais conhecido como HPV) entre homens e mulheres, o que coloca o País entre os primeiros no ranking de incidência da doença, atrás apenas da China, Índia e países africanos. Segundo dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), apenas no ano de 2003, mulheres morreram de câncer do colo do útero e mulheres foram diagnosticadas inicialmente com HPV. O câncer de colo do útero é responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país. A evolução, a manifestação e o tratamento são diferentes no homem e na mulher. Na região genital feminina existe um ambiente mais favorável para o desenvolvimento e multiplicação do HPV, podendo ocorrer complicações mais sérias, como lesões, que se não tratadas podem evoluir para câncer. No entanto, apenas a infecção pelo HPV não é capaz de provocar este câncer. Esta possibilidade está na dependência de alguns fatores como tipo de HPV, resistência do organismo e genética individual. Menos de 1% das mulheres infectadas pelo HPV desenvolverão câncer do colo do útero e este tipo de câncer ou lesões que o antecedem (pré-câncer) podem ser detectados em praticamente 100% dos casos, através de exames preventivos muito simples e aos quais todas podem ter acesso, a Colpocitologia Oncótica (Papanicolaou) e a Colposcopia. Em condições normais, o tempo de evolução entre o contato com o HPV e o desenvolvimento do câncer do colo do útero dura em média 10 anos. Assim, é extremamente pequena a probabilidade de uma mulher que realiza exame ginecológico preventivo regularmente ter câncer do colo do útero.

6 3. O HPV A infecção pelo HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em todo o mundo. Uma de suas formas de manifestação é a de condilomas ou verrugas, que podem aparecer nas regiões genitais, comumente conhecidas como crista de galo. Também podem produzir lesões planas ou microscópicas ou, ainda, não produzir lesões. Na maioria das vezes tem caráter transitório, desaparecendo sem deixar vestígios, podendo ressurgir tempos depois ou nunca mais causar lesões. Portanto, quando é feito o diagnóstico, não é possível saber se trata-se de uma infecção recente ou muito antiga. O HPV é um vírus com mais de 100 tipos diferentes, sendo que 20 podem infectar o trato genital. Muitas vezes não causa sintomas, mas pode ser transmitido porque está presente na pele e mucosas. Ele pode permanecer em estado latente numa pessoa por anos a décadas. Estes tipos virais são comumente classificados de acordo com o tipo de lesão celular que promovem, portanto, podem ser denominados de: 1. Alto risco (possuem alta correlação com as lesões intra-epiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis mais raro), como os subtipos 16, 18, 31, 33 e 35, entre outros; 2. Baixo risco (estão associados às infecções benignas do trato genital, como condiloma acuminado ou plano e lesões intra-epiteliais de baixo grau), subtipos 6, 11, 42, 43 e 44. Aproximadamente 90% das verrugas anogenitais associados ao HPV são dos tipos 6 ou 11 que apresentam um baixo potencial oncogênico. A existência de HPV de alto risco oncogênico não representa necessariamente o desenvolvimento de neoplasias. O câncer de colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal, deve estar associado à presença do vírus oncogênico com outros co-fatores, como a queda de resistência imunológica, entre outros.

7 4. FISIOPATOGENIA DO HPV O Papilomavírus Humano é um DNA-vírus do grupo Papilomaviridae. Ele penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos, chegando até a camada basal do epitélio e atravessa o citoplasma celular. O genoma viral é transportado ao núcleo, onde é traduzido e transcrito. O período de incubação varia de duas-três semanas a oito meses e está relacionado com a competência imunológica individual. Como o contato sexual não produz verrugas genitais em todos os casos, fica claro que a imunidade celular, ou outros fatores locais, influenciam decisivamente na transmissão do vírus. A maioria das infecções é assintomática ou inaparentes, só podendo ser evidenciadas se coletados raspados de tecido e utilizado um método de diagnóstico por biologia molecular para verificar a presença do vírus. Nesta fase, denominada infecção latente, o paciente não apresenta nenhuma lesão clínica ou subclínica e questiona-se se há possibilidade de transmissão. Outros indivíduos podem apresentar infecções clínicas onde há o aparecimento de lesões exofíticas, os chamados condilomas (lesões macroscópicas) que são formações elevadas, únicas ou múltiplas, claras ou escuras. Freqüentemente são verrugas esbranquiçadas, lembrando uma couve-flor. Normalmente são indolores, embora possam ocasionalmente apresentar prurido e sangramento, caso sofram algum traumatismo. Pode também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Este tipo de infecção corresponde a aproximadamente 80% dos casos de infecção pelo HPV.

8 5. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da infecção pelo HPV começa pelo exame físico complementado pelo exame histológico. A detecção do HPV DNA por exames moleculares será discutida e seu valor não esta claro em literatura Colpocitologia Oncótica (Papanicolaou) e Colposcopia O exame de colpocitologia oncótica tem a função de diagnosticar alterações celulares na região do colo uterino. Na maioria das vezes, as alterações são de natureza inflamatória ou infecciosa e podem ser avaliados durante o exame ginecológico comum e tratados pelo médico assistente. Em algumas mulheres, porém, a colpocitologia pode detectar uma lesão relacionada ao HPV. Estas lesões são atualmente divididas entre: a. "Lesões de baixo grau" (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions - LSIL ou SIL I; b. Neoplasia Intraepitelial Grau I - NIC I; Infecção pelo HPV; Displasia Leve) e "lesões de alto grau" (High Grade Squamous Intraepithelial Lesions - HSIL ou SIL II; c. Neoplasia Intraepitelial Grau II - NIC II; d. Neoplasia Intraepitelial Grau III - NIC III; e. Displasia Moderado-Acentuada/Acentuada/Carcinoma in situ). As lesões de baixo grau são muito freqüentes e normalmente não oferecem maiores riscos, tendendo ao desaparecimento mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. Já as de alto grau, têm um risco relevante de progredirem na direção do câncer do colo de útero, caso não tratadas. Outros diagnósticos possíveis são ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance), AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) e câncer. Os dois primeiros são utilizados quando são percebidas anormalidades, mas que não são suficientes para conclusão de que realmente existe doença. A última é uma sugestão de que existe uma doença maligna no colo uterino. Nenhum destes diagnósticos é definitivo e a conclusão quanto à existência ou não de doenças pré-malignas ou malignas é feita em exame de amostra retirada da área doente (biópsia), visível através da colposcopia.

9 A colposcopia é um exame no qual o médico avalia o colo do útero, vagina, vulva e ânus através de um aparelho chamado de colposcópio, que aumenta sua visão em 16 vezes. Durante o exame são utilizadas substâncias indicadoras que revelam a existência de anormalidades na região. Verificada alguma alteração, o médico poderá realizar uma biópsia, que na maioria das vezes é indolor. O material obtido deve ser examinado em laboratório para concluir a natureza da alteração e orientar a conduta a ser seguida. A recomendação atual do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero, 1998) é de que a colposcopia é mandatória após um colpocitológico mostrando lesão de alto grau ou câncer. Quando a conclusão é de lesão de baixo grau, ASCUS ou AGUS, a recomendação é de que o preventivo seja repetido em seis meses e, caso o resultado se repita ou piore, aí sim a paciente deve ser encaminhada para realização da colposcopia. Estas recomendações têm as seguintes vantagens: como a maioria das lesões de baixo grau tendem a regredir mesmo sem tratamento, ao deixar de encaminhar para colposcopia, o médico dá à cliente a chance de que a lesão regrida, evitando exames talvez desnecessários. Na portadora do HIV, como as lesões pré-malignas são mais freqüentes, a colposcopia estará indicada sempre que houver uma alteração não inflamatória ou duvidosa Peniscopia A peniscopia é o exame do pênis, bolsa escrotal e região perianal do homem utilizando um colposcópio ou uma lente de aumento e, após a aplicação de determinadas substâncias reagentes. Neste exame podem ser observadas lesões microscópicas, associadas ao HPV. Todavia, freqüentemente, deixa dúvidas e, para confirmação, são necessárias biópsias. A região exposta ao ácido acético pode apresentar lesões aceto-brancas que não, necessariamente, causadas pelo HPV. Traumatismos ou outras infecções microbianas podem se apresentar da mesma forma.

10 Estas lesões, mesmo quando confirmadas, não têm tratamento. Teoricamente podem ser destruídas uma-a-uma sob visão microscópica, o que levaria muito tempo, pois, freqüentemente, são múltiplas e não se conhece a eficácia deste tratamento em prevenir futuro desenvolvimento de condilomas ou novos contágios. Desta forma, a peniscopia não tem valor diagnóstico e preditivo, sendo desaconselhada a sua realização. Quanto às lesões visíveis, não há necessidade da peniscopia para seu diagnóstico. Um exame médico cuidadoso é capaz de diagnosticar e iniciar o tratamento. Mas a magnificação das lesões, através do ácido acético, poderá guiar o tratamento, facilitando a cauterização. A inexistência de lesões, mesmo as microscópicas, não garante que o paciente nunca tenha tido lesão ou contato com o HPV. A abordagem do parceiro masculino é vantajosa porque neste processo podem ser passadas informações sobre o HPV e sobre a prevenção de outras doenças sexualmente transmissíveis. A presença de papilomavírus humano nos parceiros não implica necessariamente na presença de papilomavírus humano ou mesmo neoplasia intraepitelial cervical nas parceiras. A avaliação médica dos parceiros é essencial para tratar as lesões clínicas e conscientizá-los sobre a transmissão sexual desta infecção (...). Até a poucos anos, o papel do parceiro era valorizado em relação às recidivas frequentes ou infecções persistentes, mas este fator é cada vez menos importante. Ferenczy descreveu que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro não reduz as taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, nem de neoplasia intra-epitelial cervical. Algumas observações sugeriram que a recorrência após o tratamento efetivo em uma relação monogâmica pode ser causada por ativação da infecção latente, e não por uma reinfecção pelo parceiro. (Charles Rosenblatt, Antonio Marmo Lucon, Elza Aida Gay Pereyra, José Aristodemo Pinnotti, Sami Arap).

11 A infecção genital por Papilomavírus Humano é cada vez mais prevalente. O papel do parceiro masculino na cadeia de transmissão do agente etiológico é ainda controverso. O método de escolha para rastreamento na mulher é a colposcopia. No caso do homem, esse método mostrou-se pouco eficiente e o diagnóstico era baseado até recentemente nos achados da peniscopia associados aos dados da Histopatologia. A continuidade dos estudos mostrou que os achados colposcópicos no pênis são muito inespecíficos, e as biópsias com grande freqüência não demonstram alterações sugestivas de infecção viral, mesmo quando submetidas à análise biomolecular. Também parece claro hoje que a avaliação do parceiro masculino pela peniscopia não terá influência na história natural da doença em sua parceira. O mesmo é verdade em relação ao tratamento do parceiro. A prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa, entretanto, a maior parte dos homens infectados não apresenta sintomas clínicos. Quando presentes, as lesões provocadas pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizamse principalmente no pênis. (Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) 5.3. Anuscopia É o exame que caracteriza a avaliação da região anal, perianal, sulco interglúteo e períneo, onde a infecção pelo HPV pode se manifestar através das formas já descritas anteriormente. Com o auxílio do anuscópio, é possível examinar até cerca de 6 cm da borda anal. Este exame constitui-se importante, pois se verifica, atualmente, um grande número de casos de câncer ano-retal em decorrência de lesões advindas do HPV. Assim como as lesões celulares promovidas pelo HPV na região vulvo-vaginal podem se manifestar como lesões pré-cancerígenas e/ou cancerígenas, o mesmo pode ocorrer em pessoas que têm prática sexual anal sem proteção. Portanto, essa população deve ser monitorada com certa regularidade como forma de prevenção do câncer ano-retal Exames de Biologia Molecular O diagnóstico etiológico da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de Hibridização Molecular (hibridização in situ, PCR e Captura Híbrida II). Testes de biologia molecular identificam vários tipos de HPV, mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes, mas sim, nas alterações celulares observadas pela colpocitologia oncótica. Assim, não é recomendável, na rotina, o rastreio da infecção subclínica pelo HPV. (MS 2006)

12 6. PREVENÇÃO O HPV é transmitido durante a relação sexual com alguém que esteja infectado, mas, como depende apenas do contato com a pele, não é necessária a penetração para que haja contaminação. Assim na masturbação ou no contato genital externo é possível a transmissão. Ainda existem controvérsias de que ocorra a transmissão do HPV por fômites. Há casos descritos na literatura de transmissão por escovas de dente, toalhas, roupas íntimas ou assentos de vasos sanitários ou trocas de fralda. É importante coletar o histórico para fazer um bom diagnóstico, principalmente, em se tratando de crianças, evitando, assim, uma avaliação errônea de abuso sexual ou entre adolescentes e jovens que nunca tiveram contato sexual. Deve estar presente na equipe multiprofissional a importância da epidemiologia do HPV na abordagem da infecção pelo HPV. Nos casais, existe sempre a questão da infidelidade, como forma de adquirir qualquer DST, portanto, é necessário ressaltar que as lesões não aprecem logo após a exposição, que podem surgir após semanas a meses, o que indica que a infecção pode ter ocorrido em período anterior. Nestes casos, é importante orientar o uso da camisinha em todas as relações e atentar para o surgimento de alguma lesão tipo verruga. O auto-exame também deve ser orientado para a mulher, só que neste caso, as lesões mais significativas são no colo do útero e vagina. A mulher deve estar sempre atenta à periodicidade de realização do exame preventivo (Papanicolaou). Orientações básicas: Oriente o auto-exame. Verificar se há presença de verrugas, principalmente na região genital. Vale lembrar que nem todas as verrugas são causadas pelo HPV (o molusco contagioso, por exemplo, também causa verrugas). Realize regularmente exames preventivos (Papanicolaou e colposcopia, se necessário). A automedicação deve ser evitada. Ela pode mascarar a doença, ou, dependendo do medicamento, como os corticosteróides, disseminá-la. Orientar quanto ao estrito seguimento da prescrição médica: utilizar medicamentos em maior quantidade ou em maior freqüência pode ocasionar lesões, já que se trata de substâncias cáusticas, na sua maioria.

13 Cuidados com a saúde, diminuição do estresse, alimentação equilibrada, sono adequado, ajudam a melhorar as defesas do organismo. O uso de preservativos masculinos ou femininos nas relações sexuais é o método mais eficaz para reduzir o risco de transmissão do HPV e outras DST. Estas considerações devem ser feitas, principalmente com o intuito de se evitar a transmissão para outros parceiros sexuais. O preservativo confere proteção, mas esta não se dá de forma completa, visto que o atrito com regiões não cobertas pelos preservativos podem resultar em transmissão do vírus Vacina contra o HPV As mulheres têm acesso à vacina que previne o câncer de colo do útero, doença responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país. Nos homens ainda estão sendo realizados estudos para verificação da eficácia, apesar de alguns profissionais já indicarem. A vacina protege contra os vírus HPV (Papilomavírus) dos tipos 6, 11, 16 e 18, responsáveis por 70% dos casos da doença e 90% dos casos de verrugas genitais, contra os quais demonstrou até 100% de eficácia em estudos clínicos. Ela deve ser administrada em três doses e é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade. Após a injeção inicial, a segunda e a terceira doses são administradas no segundo e sexto meses, respectivamente. Foram mais de 15 anos de pesquisas clínicas, com a participação de mais de 20 mil mulheres, em 33 países, inclusive no Brasil. Esta vacina não está disponível na Rede Pública de Saúde, sendo encontrada somente em Centros de Imunizações particulares.

14 7. CONDUTAS E TRATAMENTO Os pacientes devem ser informados de que o tratamento pode ser prolongado com frequentes recidivas (no geral, em torno de 25%) e de que o tratamento não erradica o vírus HPV que pode estar de forma latente em outras áreas, permitindo a transmissão viral. Várias são as formas de tratamento, cujo objetivo principal é a eliminação das lesões condilomatosas. Não há evidências de que os tratamentos disponíveis eliminem ou alterem o curso natural da infecção pelo HPV. Mesmo sem tratamento, as lesões podem desaparecer, ficarem inalteradas ou mesmo aumentarem de tamanho e número. Há vários tratamentos medicamentosos e cirúrgicos disponíveis, que devem ser escolhidos após avaliação do médico assistente. Nenhum tratamento é o ideal para todas as verrugas ou para todos os pacientes. Vários fatores devem ser levados em consideração: tamanho, número e local das lesões, opções do paciente, recursos disponíveis, bem como a experiência do profissional. Mas convém ressaltar que devem ser avaliadas outras opções terapêuticas quando não há melhora substancial após três aplicações ou se as lesões não desaparecerem após seis sessões. Seguem algumas opções com suas indicações, contra-indicações e métodos de aplicação. A seqüência utilizada não segue a ordem de escolha terapêutica. A. Podofilina 15% em Solução Alcoólica: A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica. Além da irritação local, sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga e deixar secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se a utilização de 2 até 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm por sessão. A solução deverá ser retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação. B. Ácido tricloroacético (ATA) 70 a 90% em solução aquosa. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado à exérese cirúrgica.

15 OBS) O Programa Municipal de DST/Aids SMS/SP indica a utilização de substâncias cáusticas em consultório, sob supervisão médica. O uso indiscriminado poderá acarretar queimaduras e lesões extensas. C. Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para auto-aplicação, a podofilotoxina tem o mecanismo de ação semelhante ao da podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a 10 2 cm devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso em crianças e mulheres grávidas. Irritação no local da aplicação poderá ocorrer, porém, é de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetição do uso. Lavar a área das lesões antes da aplicação, assim como a pele sã em caso de contato acidental, com água e sabão. D. Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de auto-aplicação que estimula a produção local de interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa. Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns, porém variam de leves a moderadas. A segurança de imiquimod durante gravidez não foi estabelecida e por isso não se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento é prolongado e de alto custo. Está indicado geralmente em associação com o ácido tricloroacético nos casos não responsivos ao tratamento convencional ou nos casos com lesões extensas e recorrentes. E. Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado após anestesia local.

16 F. Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 e Nitrogênio Líquido (criocautérios), através de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito queratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas lesões ou uma extensa área envolvida. G. Vaporização à LASER: Método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do médico e o alto custo do equipamento limitam o seu uso. H. Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões quando é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento. (Baseado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST Série Manuais nº 68 4ª edição Brasília, DF 2006 pp ) I. Cirurgia de Alta Frequência (CAF): Também é conhecida como LLETZ (La RGE Loop Exception of tem Transformation Zone exérese da zona de transformação por alça) ou LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure excisão eletrocirúrgica por alça). Trata-se de um tipo de cirurgia que utiliza um bisturi elétrico de baixa voltagem e alta frequência de corrente, capaz de retirar partes de tecido sem causar queimaduras. É atualmente o melhor tratamento para as lesões pré-malignas do colo uterino, pois, é de baixo custo e pode ser feita sob anestesia local, sem internação. Neste procedimento, a área doente é retirada sem dor e sem conseqüências futuras. Deve ser feita sob visão colposcópica e por colposcopista experiente.

17 7.1. FLUXOGRAMA Acompanhamento do HPV em Mulheres a) Acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar falsas informações sobre o HPV, ofertar sorologias e convocar o parceiro. b) M u l h e r e s i m u n o c o m p e t e n t e s C o l p o c i t o l o g i a oncótica/colposcopia/vulvoscopia uma vez ao ano. c) Mulheres imunossuprimidas Colposcopia/Vulvoscopia e Colpocitologia oncótica a cada seis meses. d) Mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica NIC I - Colposcopia/Vulvoscopia com biópsia se necessário. Observar e repetir colposcopia, vulvoscopia e colpocitologia oncótica em seis meses (chance de resolução espontânea). Se não regredir a lesão, tratar e manter acompanhamento semestral. d.1. Tratamentos mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica NIC I persistente I. Métodos cáusticos: Não está indicada a aplicação de ATA em lesões de colo NIC I. II. Métodos destrutivos: Cirurgia de Alta Frequência (CAF) uso da eletrocauterização tem sido colocado em dúvida atualmente. d.2. Tratamentos mulheres imunocompetentes com lesões de vulva ou vagina NIV I e NIVA I: I. Métodos cáusticos: ATA 70-90% a cada sete a dez dias II. Métodos destrutivos: Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) III. Métodos imunológicos (só para vulva) Imiquimod 5% creme: três vezes por semana durante doze semanas, somente para casos resistentes. O uso do Imiquimod creme no colo do útero ainda não foi aprovado.

18 Em caso de lesão vegetante - condiloma - biópsia se dúvida diagnóstica ou se não melhorar com o tratamento. e) Mulheres imunossuprimidas com colpocitologia oncótica NIC I - colposcopia/vulvoscopia com exérese da lesão e anatomopatológico. f) Mulheres com NIC II ou III em mulheres imunossuprimidas e imunocompetentes - CAF (cirurgia de alta frequência). I. Pós CAF - colpocitologia oncótica e colposcopia/vulvoscopia de seis em seis meses até dois anos. Se normal - repetir colpocitologia oncótica e colposcopia/vulvoscopia de seis em seis meses até dois anos. Se atipias celulares - colposcopia/vulvoscopia com biopsia da Lesão no colo, caso persista - Repetir CAF. Se atipias celulares e sem lesão no colo investigar canal endocervical / vagina / vulva. g) Gestante com colpocitologia oncótica NIC I / NIC II / NIC III - colposcopia/vulvoscopia. I. Proscrito o uso de Podofilina (toxicidade); II. Se resultado diferente de carcinoma invasivo - repetir exames de três em três meses. III. Se carcinoma invasivo - tratamento cirúrgico do colo. Encaminhar para Centro Oncológico de referência. IV. No quarto mês após o parto - repetir colposcopia e vulvoscopia, com biópsia, se necessário e colpocitologia. (Fonte: Fórum Científico HIV & Aids e Programa Nacional de DST/Aids)

19 7.2. FLUXOGRAMA - Acompanhamento do HPV em Homens 1. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que não apresentem lesões visíveis no pênis - acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar falsas informações sobre o HPV e ofertar sorologias. 2. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que apresentem lesões visíveis no pênis - biopsiar somente as lesões duvidosas que apresentem aspecto morfológico semelhante ao câncer de pênis. Tratar lesões verrucosas: a) Métodos cáusticos: I. Ácido Tricloroacético 70% a 90% a cada sete a dez dias - três a cinco sessões ou II. Podofilina 25% tintura de benjoim a cada sete a dez dias - três a cinco sessões lavar após quatro horas para evitar Dermatite Irritativa ou III. Podofilotoxina 0,15% creme - três dias por semana por quatro semanas. b) Métodos destrutivos: I. Crioterapia com Nitrogênio líquido. II. Eletrocoagulação de lesões melhor resultado em lesão única ou poucas lesões pedunculadas. c) Métodos imunológicos: I. Imiquimod 5% creme três vezes por semana, durante doze semanas indicado em casos de recidivas freqüentes em pacientes com algum grau de imunossupressão. (Fonte: Fórum Científico HIV & Aids e Programa Nacional de DST/Aids)

20 8. HPV EM GESTANTES E CRIANÇAS No período gestacional, por alterações hormonais, imunológicas e aumento da vascularização, condições características deste período, as lesões condilomatosas poderão aumentar em número e tamanho, além de se tornarem mais friáveis. A infecção pelo HPV deve ser pesquisada durante a avaliação pré-natal de rotina, com avaliação cuidadosa da região genital e perianal, com coleta de citologia oncótica e colposcopia, se necessário. O tratamento das lesões deve ser feito, preferencialmente, na primeira metade da gestação (MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério. Embora trabalhos apontem para menor recorrência das lesões na segunda metade da gravidez os esquemas terapêuticos utilizados não diferem muito dos preconizados, exceto o uso da Podofilina e Podofilotoxina que podem ser tóxicas e determinados cuidados nos procedimentos pelo risco de sangramentos. É importante o acompanhamento no pós-parto, com exames de citologia oncótica. Além das questões relativas ao tratamento das lesões, o acompanhamento da gestante deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no neonato, lesões verrucosas anogenitais, conjuntivais, orais e laríngeas. Apesar de a contaminação ser frequente, apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões clínicas, como a Papilomatose laríngea. Nos casos onde estas manifestações se tornam recorrentes, pode ocasionar a obstrução da laringe, muitas vezes necessitando de traqueostomia. Pode ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese. Para estas formas, o tratamento implica na remoção cirúrgica, no uso do interferon 2d ou da utilização do cidofovir lesional e/ou sistêmico. Efetivamente, não se sabe ao certo se a transmissão ocorre por via transplacentária, perinatal ou pós-natal. A transmissão por via transplacentária é discutível, mas estudos mostraram a presença do DNA viral no líquido aminiótico. No caso das infecções perinatais, elas podem ocorrer pela presença de lesões no intróito vaginal e/ou por deglutição do líquido aminiótico ou secreções vaginais.

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