GESTÃO DA QUALIDADE: CONTROLE DE AMOSTRAS DE URINA PARA AS ANÁLISES CLÍNICAS

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE MBA GESTÃO EMPRESARIAL SAMIRA GOMES RABELO GESTÃO DA QUALIDADE: CONTROLE DE AMOSTRAS DE URINA PARA AS ANÁLISES CLÍNICAS CRICIÚMA, SETEMBRO DE 2005.

2 SAMIRA GOMES RABELO GESTÃO DA QUALIDADE: CONTROLE DE AMOSTRAS DE URINA PARA AS ANÁLISES CLÍNICAS Monografia apresentada à Diretoria de Pósgraduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, para a obtenção do título de especialista em MBA Gestão Empresarial. Orientador: Prof. MSc. Silvio Ávila Junior CRICIÚMA, SETEMBRO DE 2005.

3 Dedico este trabalho ao meu marido Edson, por ser meu grande e eterno amor. Agradeço pelo companheirismo, atenção e amor recíprocos.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS por me acompanhar em todos os passos da minha vida terrena. Aos meus pais por terem me dado a vida, amor e a educação necessária para que hoje eu estivesse realizando este trabalho. Aos meus familiares e amigos verdadeiros por fazerem parte do meu coração. Ao Professor e Mestre Silvio Ávila Júnior por aceitar o convite em me orientar no presente trabalho.

5 O Laboratório é uma verdadeira corrente onde a coleta representa um elo, tão importante quanto os vários setores técnicos e administrativos. E, é o elo mais fraco que determina a força de uma corrente. Roberto de Almeida Moura

6 RESUMO Este trabalho apresenta a aplicação do Programa de Controle de Qualidade interna na coleta de amostras de urina nas unidades de coleta de um laboratório de análises clínicas. O estudo proposto abrange controle, garantia e gerenciamento da qualidade em laboratórios de análises clínicas. Discutem-se os atuais procedimentos adotados na implantação do programa, os possíveis problemas relacionados com coletas malfeitas e a importância no treinamento e capacitação para promover uma melhoria na qualificação do pessoal responsável pela coleta. Por fim, sugerem-se processos para garantia e melhoria da qualidade na coleta de materiais biológicos, como o desenvolvimento de procedimentos operacionais padrão (POP s) e de materiais educativos e informativos aos pacientes com ilustrações sobre coleta de amostra de urina.. Palavras-chave: análises clínicas; controle de qualidade; gerenciamento da qualidade; coleta de urina..

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas POP s Procedimentos Operacionais Padrão TQC - Total Quality Control TQM - Gerenciamento da Qualidade Total

8 SUMÁRIO RESUMO...4 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral: Objetivos Específicos: REVISÃO DA LITERATURA Qualidade: Controle da Qualidade Total (TQC): Gerenciamento da Qualidade: Controle de Qualidade no Laboratório de Análises Clínicas: Urina: Exame de urina: METODOLOGIA DA PESQUISA RESULTADOS E DISCUSSÃO Perfil dos frascos utilizados na coleta: Etiqueta para identificação da amostra de urina: Orientações sobre a higienização antes da coleta de urina: Recomendações para coleta de urina: Critérios e pedido de recoleta para recusa de amostras de urina: Conservação, armazenamento e transporte das amostras de urina: Treinamento e capacitação do pessoal responsável pela coleta: Materiais de apoio e Procedimentos Operacionais Padrão: CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO...28 REFERÊNCIAS...30 ANEXO

9 7 1 INTRODUÇÃO O reconhecimento das necessidades dos clientes e a capacidade de atendê-las tem sido um dos maiores diferenciais entre empresas que atuam nos diversos mercados. Uma das soluções propostas para este reconhecimento, tem sido a implantação do TQC (Total Quality Control). O TQC é um sistema gerencial que, entre outras características, parte do reconhecimento das necessidades dos clientes e estabelece padrões para atendê-los, e nele, os clientes são todos atingidos pela existência da empresa, ou seja, consumidores, empregados, acionistas e sociedade (CAMPOS, 1992). A área da saúde tem demonstrado interesse especial na busca de qualidade e na validação de seus procedimentos. Quanto mais especifica for a área de aplicação do conhecimento do profissional da saúde, maior a necessidade de se controlar a qualidade do serviço prestado. O ramo de Análises Clínicas está comprometido com a saúde pública em todos os aspectos. Além de ser muito complexa, a atividade apresenta grande responsabilidade, e, a implantação do Controle de Qualidade neste serviço torna-se firmemente relevante. Um dos primeiros procedimentos realizados no laboratório após a recepção do usuário (cliente) é a coleta, que se não for realizada de forma correta pode comprometer a qualidade da análise e induzir o clínico a possíveis erros de interpretação (MOURA, 1987). Dentre os materiais coletados em laboratório, um dos que mais sofre interferência por erro de manipulação no procedimento de coleta é a urina. A boa

10 8 prática na coleta e armazenamento destas amostras é de importância imensurável para que se possa garantir resultados fidedignos nos exames realizados. É importante ressaltar que, qualquer erro na coleta, processamento, análise ou digitação de resultados pode invalidar ou causar falhas nos objetivos de qualidade estabelecidos (MOTTA, 2001). A partir dos fatos acima descritos, vê-se a necessidade de implantar procedimentos de controle de qualidade para a coleta e processamento de amostras de materiais biológicos em laboratórios de análises clínicas. No entanto, há poucas ferramentas e poucos materiais disponíveis para auxiliar na sua implementação. A realização deste trabalho tem como objetivo auxiliar tanto analistas clínicos como técnicos a diminuírem erros de coleta no material biológico denominado urina, evitando-se assim a necessidade de um novo procedimento de coleta. O presente trabalho tem como pergunta de pesquisa: Como vem ocorrendo a aplicação do Controle de Qualidade na coleta de urina nos postos de coleta de um laboratório privado localizado no município de Criciúma? Sendo assim, o mesmo se propõe a estudar a metodologia usada pelo Laboratório para a coleta da urina; quais as medidas tomadas perante resultados duvidosos, evidenciando propostas de melhoria da qualidade. A formação em Farmácia e Bioquímica, aliada à especialização em MBA Gestão Empresarial, motivou a aplicação do trabalho realizado em Laboratório de Análise Clínicas, cujo objetivo principal foi o de trazer à tona uma discussão importante para o meio empresarial no que tange ao mercado atual, que é o Controle de Qualidade Total (TQC - Total Quality Control).

11 9 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral: Compreender como vem sendo aplicado o Controle de Qualidade na coleta de urina nos Postos de Coleta de um laboratório de análises clínicas na cidade de Criciúma. 2.2 Objetivos Específicos: Investigar a existência de Procedimentos Operacionais Padrão (POP s) para a coleta de urina nos Laboratórios de Análises Clínicas; Indicar os possíveis benefícios da implantação de Programas de Qualidade; Apontar as falhas cometidas pelos Postos de Coleta; Levantar possíveis propostas para a melhoria da qualidade da amostra obtida; Contribuir do ponto de vista teórico e prático para a área acadêmica e para profissionais analistas clínicos.

12 10 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Qualidade: São muitos os autores que têm se preocupado com as questões da qualidade e qual seria sua melhor definição diante da atual realidade vivenciada. Nos dias de hoje, os clientes estão mais exigentes, mais inflexíveis e menos tolerantes no que diz respeito à qualidade de produtos e serviços prestados pelas empresas (BECKER, 2004). Campos (1999) afirma que um serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente as necessidades do cliente, de forma segura e confiável. A qualidade está associada diretamente tanto ao cliente externo como também ao cliente interno, sendo medida através dos produtos ou serviços intermediários ou finais da empresa. Serviços de qualidade são aqueles que superam a expectativa do cliente, não apenas as atendendo, mas indo além delas, são o que estrategicamente tendem a garantir a sobrevivência do laboratório (MOTTA, 2001). Todo o futuro da qualidade será, então, de gestão estratégica: para atingir, manter e aprimorar, constantemente, os níveis da qualidade de vida para as pessoas, estejam elas onde estiverem. Para isso será necessária a busca da adequação de produtos a mercados como estratégia de sobrevivência da empresa e de seu negócio. (CERQUEIRA NETO, 1993, p.27). Apesar do crescente interesse em torno de tudo que diz respeito à qualidade, ela ainda continua sendo um termo mal entendido. Diante de tantos conceitos, é importante que as organizações façam as devidas adaptações, ou seja, é necessário ler, conhecer e inseri-la adequadamente em sua realidade.

13 Controle da Qualidade Total (TQC): Um Programa de Qualidade para garantir sucesso dentro de uma empresa precisa ser seguido e assimilado por todos promovendo um processo de aprendizagem contínuo liderado por seus dirigentes (DEMING, 2003). Controle de Qualidade Total é o controle exercido por todas as pessoas, para a satisfação das necessidades de todas as pessoas (CAMPOS, 1999). Campos ainda afirma que, O Controle da Qualidade tem como objetivos: a)eliminar a causa fundamental dos problemas do tipo desvio da rotina ou dispersão (visando um processo cada vez mais previsível); b)eliminar as causas fundamentais dos problemas tipo melhoria da rotina (visando um processo cada vez melhor) (1992, p.11). Os Programas de Qualidade devem ser implementados cuidadosamente. É conveniente selecionar uma ou duas áreas para a aplicação do programa e, à medida que se forem colhendo resultados satisfatórios, ampliar, passo a passo o âmbito da aplicação. Podem ser programas da qualidade ao nível de inspeção, ao nível de controle estatístico, ao nível de garantia e ao nível de gestão estratégica. (CAMPOS, 1993). 3.3 Gerenciamento da Qualidade: Objetivando uma melhoria continuada da qualidade, surgiu o Gerenciamento da Qualidade Total (TQM), que é uma filosofia a qual propõe que a produção seja melhorada continuamente. Entretanto, esta é uma tarefa que exige disciplina e envolvimento de todos, com contínuo esforço da equipe (BROCKA, 1994).

14 12 Esta filosofia facilita que se faça criticamente uma análise dos recursos disponíveis no Laboratório Clínico, para que se repense o atual modelo assistencial e possibilite a implantação de mudanças para que o uso de tais recursos seja racional e devidamente otimizados. Isto, futuramente, poderá ser traduzido em melhoria do padrão de saúde da população (MOTTA, 2001). 3.4 Controle de Qualidade no Laboratório de Análises Clínicas: O Laboratório Clínico contribui para com a saúde do paciente, desempenhando imprescindível papel para medicina. Para Ravel (1997), este dispõe de admirável quantidade de métodos laboratoriais, apresentando cada um deles sua utilidade específica e dificuldades intrínsecas, bem como suas vantagens e desvantagens". Para que laboratórios tenham confiabilidade, é preciso o desenvolvimento de sistemas eficientes para garantir a segurança na análise dos materiais biológicos. Isto é de vital importância, uma vez que, o médico deverá reconhecer os resultados que são clinicamente importantes e a partir daí estabelecer o diagnóstico e tratamento para cada tipo de situação que envolva seus pacientes (MOTTA, 2001). Acerca dos serviços prestados, o laboratório pode contribuir para: (a) um rápido e correto diagnóstico e daí dar início à terapêutica correta; (b) estabelecer prognóstico através do fornecimento de indicadores e de níveis de severidade; (c) acompanhar a evolução ou regressão da doença por meio dos dados que determinam a linha de base (SANNAZZARO, 1998). Para que um Laboratório possa garantir a validade dos resultados e a credibilidade dos exames realizados, o mesmo deve estabelecer uma política de

15 13 qualidade e suas unidades devem manter o programa, garantindo desta forma a qualidade dos serviços prestados (Halper 1989 apud Henry, 1999). Para que este objetivo seja alcançado é necessário que todo pessoal do laboratório, especialmente os que ocupam posições de liderança e gerência, estejam alertas para as normas aplicadas pelo governo, e necessárias para o credenciamento, desenvolvendo guias práticos e parâmetros que se relacionem aos serviços do Laboratório" (NBR 14500, 2000). Como ferramenta gerencial, para a erradicação dos erros, pode-se adotar a padronização, a qual orienta todas as atividades e facilita a rotina laboratorial, garantindo um padrão uniforme desde o procedimento de recepção, coleta até a liberação dos resultados dos exames colocados no mercado. A padronização é o instrumento que garante a manutenção da qualidade (MOTTA, 2001). Para Henry, a padronização é baseada no uso de manuais de procedimentos, os quais devem ser: [...] simples, fáceis de seguir e funcionais. O manual de procedimentos deve incluir as requisições de materiais, procedimentos para coleta do material, identificação e processamento, metodologia da análise, intervalos de referência, controle da qualidade e métodos para os relatórios. Um Procedimento Operacional Padrão (POP) escrito deve estar disponível para cada teste realizado no laboratório, independentemente de quem o realize (1999, p. 50). 3.5 Urina: A circulação sangüínea tem a capacidade de alterar a função do sistema renal e o equilíbrio dos líquidos e dos eletrólitos do organismo. Os rins são de fundamental importância na regulação do meio interno, no qual estão imersas as células de todos os órgãos (SOUZA, 1995).

16 14 As principais funções dos rins são manter o equilíbrio ácido-base, hidroeletrolítico e homeostase do organismo, sendo necessário para isso, a excreção dos produtos resultantes do metabolismo (PAGANA, 2001). Dentre as funções desempenhadas pelos rins, duas são primordiais para o organismo: a) Eliminação de produtos terminais do metabolismo orgânico, como uréia, creatinina e ácido úrico e, b) Controle das concentrações da água e da maioria dos constituintes dos líquidos do organismo, tais como sódio, potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos (GUYTON, 1973). O néfron representa a menor unidade do rim; sendo que cada néfron é capaz de filtrar e formar um ultrafiltrado do plasma, independentemente dos demais. Sendo assim, a filtração do sangue pelos néfrons dá origem a urina, a qual é constituída em grande parte de água e em menor quantidade de solutos (PAGANA, 2001). Pela absorção de algumas substâncias e secreção de outras, o ultrafiltrado sofre modificações em sua constituição química e características físicas ao fluir pelos túbulos contorcidos de cada néfron e ductos coletores de cada rim, dando origem à urina, a qual tem sua composição diferente do ultrafiltrado inicial. São filtrados, num período de 24 horas, aproximadamente 180 litros de líquidos pelos rins, e apenas 1 litro deste é eliminado na forma de urina (ANDRIOLO, 2005). A alimentação e a ingesta líquida influenciam e interferem no volume urinário bem como na variação de todos os seus elementos constituintes. Em virtude deste fato, faz-se necessária a observação dos hábitos adotados pelo paciente antes da coleta, para que não se invalide os resultados das análises de tal amostra (VALLADA,1997).

17 Exame de urina: O Exame de urina é um dos procedimentos mais solicitados, seja por determinadas sintomatologias ou até mesmo na ausência destas. Mesmo se tratando de um teste de triagem, pode o exame diagnosticar doenças não relacionadas com os rins ou vias urinárias. A triagem, ou exame de urina de rotina, é constituída de três fases: análise física, química e de elementos figurados. Na análise física faz-se a observação da cor, do aspecto e da densidade; na análise química são determinados o ph, dosagem de proteínas, glicose, corpos cetônicos, bilirrubinas e urobilinogênio, enquanto a análise dos elementos figurados tem como finalidade detectar, podendo também quantificar hemácias, leucócitos, células epiteliais, cilindros, fungos, bactérias e cristais (ANDRIOLO, 2005).

18 16 4 METODOLOGIA DA PESQUISA A pesquisa será desenvolvida por meio de um estudo de caso num Laboratório de Análises Clínicas de Criciúma, no Sul de Santa Catarina, que está implantando o Programa de Controle de Qualidade. A opção pelo estudo de caso, enquanto modalidade de pesquisa, resultou do interesse em investigar com maior profundidade, como ocorre o processo de aplicação do Programa de Qualidade dentro de uma unidade laboratorial, o que não seria possível dentro de um espectro mais amplo. Segundo Lüdke & André (1986), o estudo de caso se constitui numa unidade dentro de um sistema maior. O destaque está naquilo que ele tem de único, de particular, mesmo que posteriormente se evidenciem semelhanças com outros casos e situações. Chizzotti (1991), diz que o caso é tomado como unidade significativa do todo e é suficiente para fundamentar julgamento fidedigno e para propor uma intervenção. Para o autor, o estudo de caso retrata uma realidade e também revela uma multiplicidade de aspectos globais. Com base nessas considerações, é possível afirmar que este estudo sobre a implantação do Programa de Qualidade serve de ponto de partida para a articulação de relações com a realidade desse setor. Sendo assim, as conclusões do futuro estudo extrapolarão os limites do laboratório pesquisado e poderão revelar aspectos do próprio setor como um todo. O estudo em questão tem um caráter exploratório-descritivo. Será desenvolvido em quatro fases distintas. A primeira fase será reservada para a revisão bibliográfica sobre as categorias que compõem o estudo, ou seja: qualidade, controle da qualidade total, gerenciamento da qualidade, controle

19 17 de qualidade no Laboratório de Análises Clínicas, urina e por último coleta de urina. A segunda, será dedicada ao estudo do setor laboratorial na cidade de Criciúma; na terceira, se realizará a escolha da empresa, a coleta e análise dos dados e, por último, a redação final da monografia. Os critérios para a escolha do laboratório serão: Estar implantando o Programa de Qualidade; Situado na cidade de Criciúma; Ser de médio porte. Torna-se importante ressaltar que o nome do laboratório será mantido em sigilo para que a pesquisa ocorra com maior tranqüilidade e autonomia e por entender que identificá-lo é uma questão insignificante para o tipo de estudo proposto. Será privilegiada a abordagem qualitativa, sem deixar de lado os dados quantitativos. A coleta dos dados qualitativos acontecerá principalmente por meio da aplicação de questionário (ANEXO 1) nas unidades de coleta a fim de detectar se os procedimentos indicados para a garantia da qualidade da amostra estão sendo devidamente seguidos e aplicados conforme as instruções da unidade matriz e geradora do resultado do exame. Após a aplicação do questionário, os resultados serão tabulados e serão realizadas as avaliações dos procedimentos e a detecção de possíveis falhas desde a coleta até análise da amostra.

20 18 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Após a aplicação e análise dos questionários os resultados foram tabulados e serão apresentados e discutidos na forma de gráficos organizados de acordo com as áreas comuns dos mesmos. 5.1 Perfil dos frascos utilizados na coleta: Todas as unidades de coleta visitadas utilizam frascos brancos, opacos e com tampa de encaixe. A literatura preconiza a utilização de frascos de plástico e descartáveis com tampa de rosca, prevenindo-se assim possíveis vazamentos durante o transporte (PAGANA, 2001). Segundo normas da ABNT (NBR 14500, 2000), é conveniente que o frasco tenha resistência suficiente para assegurar o transporte até o local onde se realizará o exame, para que não ocorra a ruptura ou vazamento. Para uma melhor visualização do material coletado, é necessário que o frasco seja transparente e incolor. A transparência do frasco como uma característica importante para que o próprio coletador na hora da recepção da amostra possa avaliar previamente a integridade do material coletado, descartando aqueles contaminados com fezes, talco dentre outras substâncias, evitando a necessidade de pedido de re-coleta apenas quando a amostra já esteja sendo processada, otimizando desta forma todo o procedimento.

21 Etiqueta para identificação da amostra de urina: A etiqueta de identificação da amostra, em todos os casos analisados, é uma tira de papel, preenchida com caneta esferográfica e anexada ao corpo do frasco com o auxílio de fita adesiva, apenas por uma de suas extremidades. Quando anexada desta forma, a tira com os dados do paciente pode desprender-se durante o trajeto até que a análise seja realizada, perdendo desta forma a identificação. Além disso, na maioria dos casos os frascos são transportados em um único recipiente, podendo ocorrer a adesão da etiqueta em mais de um frasco possibilitando a troca da amostra, acarretando em graves erros de execução. A etiqueta de identificação indicada é aquela que possui firme aderência ao frasco de coleta, de maneira que a sua remoção não ocorra, ou que seja dificultada. A mesma deve ter o teor da escrita legível, para evitar possíveis equívocos. Para Pagana, como identificador da amostra, a rotulagem deve ser feita no próprio recipiente, nunca em sua tampa (2001). A figura 1 demonstra a ausência de informações relevantes contidas nas etiquetas de identificação da amostra em todas unidades analisadas. Em 100% dos casos apenas o nome do paciente, idade e análise solicitada foram observados.

22 20 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 Sexo Horário da coleta Data Uso de medicamentos Nome do requisitante Nome do paciente Idade Análise solicitada Figura 1: Informações que compõem a rotulagem dos frascos de coleta de urina. Tanto o nome do requisitante quanto ao do pacientes são essenciais para, em caso de necessidade, o laboratório possa entrar em contato com o mesmo, como também para fins de registro. A idade deve ser informada, uma vez que recém-nascidos, crianças, adultos e idosos possuem metabolismo e fisiologia diferentes, já que o parecer do bioquímico responsável pela análise depende das referências. O sexo do paciente, ao ser reportado, auxiliará o analista clínico, pois, diferenças hormonais e metabólicas acontecem entre ambos os sexos, masculino e feminino. Horário de coleta descrita na rotulagem serve como facilitador para o bioquímico em casos de deteriorização da amostra ou alterações dos resultados como aumento do número de bactérias, redução de leucócitos, entre outras características que podem se alterar com o passar do tempo. A data se incluiria como uma fonte a mais de informações, com intuito de situar no tempo, já que por algum equívoco poder-se-ia analisar amostras de dias anteriores, que não foram devidamente descartadas.

23 21 O uso de medicamentos pelo paciente deve ser reportado para que o analista clínico possa observar possíveis interferências, por exemplo, na flora bacteriana no momento da realização do exame. O tipo de análise solicitada é o principal, sem ela o analista clínico não tem condições de realizar o exame. Em relação às orientações repassadas ao paciente sobre o uso de medicamentos antes da coleta de urina, em todos os casos, apenas são repassadas orientações pertinentes ao não uso de antibiótico antes da urocultura, fora isto, não é dada nenhuma orientação sobre outras classes de medicamentos, mesmo aqueles de uso contínuo. Ressalta-se aqui a importância de ter-se profissionais com formação mínima de nível técnico para que os mesmos possam ter conhecimento e condição de repassar informações consistentes ao paciente no momento da triagem dos mesmos. 5.3 Orientações sobre a higienização antes da coleta de urina: As coletas de urina realizadas por estas unidades abrangem amostras femininas, masculinas adultas e infantis, com o auxílio do coletor auto-aderente ou não. Coletas de sondas vesicais e coletas assitidas não são realizadas. Para a coleta feminina, em 100% das análises, os profissionais responsáveis pela coleta pedem que a paciente faça a higiene íntima, entretanto, não detalham como isto deve ocorrer, muitas vezes por desconhecimento do profissional, outras por constrangimento, e ainda por concluir que a paciente já tem conhecimento (Figura 2). Em 60% dos casos, como mostra a Figura 2, os profissionais explicitaram que efetuam a coleta de 3 a 5 dias após o término do sangramento menstrual, o

24 22 restante apenas orienta as pacientes a não coletarem a urina quando estiverem nesta fase. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 Lavar a região vaginal de frente para trás, com água e sabão Enxugar a região como toalha de pano ou descartável limpa Afastar os grandes lábios na hora da coleta Excetuando casos de urgência, coletar 3 a 5 dias após o término do sangramento menstrual Pedir que faça a higiene íntima, sem explicar detalhadamente como proceder Figura 2: Orientações sobre higienização feminina antes da coleta de urina. Quando se trata de coleta feminina, conforme Andriolo (2005), é importante que as orientações sejam dadas de maneira bem detalhada, sobre todas as etapas que a mulher deve seguir para que problemas de contaminação sejam evitados. Prefere-se que a paciente não faça a coleta no período menstrual, mas quando for inevitável, o uso de absorvente interno pode ser uma boa alternativa. Diferentemente das orientações para coleta feminina, apenas 40% dos profissionais orientam os pacientes homens a fazer higiene da genitália, entretanto também não há detalhamento de como esta etapa deva ocorrer. Nos outros 60% dos casos, não há nenhuma orientação sobre a higiene, nem mesmo é solicitado ao paciente, o que deixa explicita a falta de conhecimento estes profissionais.

25 23 Mesmo sendo preconizado que o paciente realize a coleta em sua residência, algumas vezes esta ocorre na própria unidade, fazendo com que esta disponibilize materiais para higiene íntimas dos pacientes. Entretanto, somente 20% dispõem de gaze, algodão ou lenço umedecido. Nenhuma tem ducha instalada e apenas 40% possuem sabão para este tipo de higiene. Sendo assim, observou-se que em torno de 60% das unidades não possuem nenhum material para este tipo de higiene. Segundo Andriolo (2005), para melhor esclarecimento do paciente, é conveniente que o laboratório forneça material escrito de fácil entendimento pelo paciente, sobre a coleta e manuseio da amostra (frasco e urina), armazenamento e conservação da mesma. Desta forma, pode-se reduzir casos de não adesão às recomendações. 5.4 Recomendações para coleta de urina: Em todas as unidades visitadas, as coletadoras recomendam que os pacientes colham o jato intermediário, desprezando o primeiro e o último no vaso sanitário. A coleta do primeiro jato somente é feita quando há solicitação pelo médico requisitante. No exame de urina, de acordo com Vallada (1997), dá-se preferência para a primeira urina da manhã por esta ser oriunda de um tempo relativamente longo de armazenamento e conseqüente concentração, estando bem conservada dentro da bexiga, e em geral, livre de fermentação para a pesquisa de elementos normais, anormais, sangue oculto e sedimentos. Com o objetivo de se evitar erros, aconselhase o abandono do primeiro jato, uma vez que este serve para lavar a uretra ao ser eliminado, priorizando-se a coleta do jato intermediário.

26 Critérios e pedido de recoleta para recusa de amostras de urina: De acordo com a Figura 3, todas as unidades têm critérios de recusa da amostra, não são estes padronizados, apenas condicionados pelo bom senso e conhecimento inerente. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 Frasco com sinal de dano ou vazamento Horário de coleta superior a 2 horas Contaminação do material com fezes, ou outros materiais. Volume da amostra inferior a 10mL Frasco diferente daqueles fornecidos por laboratórios Figura 3: Critérios para recusa de amostras de urina. Frascos com sinal de dano ou com vazamento são recusados em 60% das unidades, sendo que em todas as oportunidades não são aceitos frascos diferentes daqueles fornecidos por laboratórios clínicos, específicos para tal exame. Todos os profissionais dizem não receber amostras com volume inferior a 10mL, o que dificultaria ou até mesmo impediria a realização do exame. Dentre estas, 80% se recusam a receber urina coletadas a mais de duas horas. Vandepitte (1994) levando-se em consideração que a urina é estéril, diz, entretanto, que esta é um bom meio de cultura. Daí a importantância que esta seja processada pelo laboratório em até 2 horas após sua coleta, ou guardadas no

27 25 refrigerador numa temperatura de 4 C no máximo por 18 horas (VANDEPITTE, 1994). Quando armazenada em temperatura ambiente, acima do tempo recomendado, a amostra fica propensa a sofrer deterioração, proliferação bacteriana e modificação dos constituintes celulares. Andriolo (2005) aborda que o número elevado de leucócitos na urina indica inflamação ou infecção, porém, quando armazenada em temperatura ambiente de duas a três horas, este número se reduz em aproximadamente 50%, além de envelhecerem, sendo difíceis de diferenciá-los das células epiteliais. Quando houver sinais de contaminação do material com fezes, substâncias químicas ou materiais em suspensão, o material do paciente deve ser recusado, pois estes são fatores que impossibilitam a análise da amostra. Em relação ao pedido de recoleta, todos os profissionais reportaram que quando há o pedido pelo bioquímico responsável pela a análise, poucas vezes as mesmas tomam conhecimento do motivo que o levou a fazê-lo. 5.6 Conservação, armazenamento e transporte das amostras de urina: Todas as unidades visitadas não possuem refrigerador para o armazenamento das amostras de urina, ficando estas em temperatura ambiente até que sejam transportadas para o laboratório central onde a análise é realizada. O transporte é feito em caixas adaptadas previamente para o transporte deste tipo de amostras. O transporte é realizado por um profissional específico que possui um horário fixo para passar em todas as unidades. Se mais alguma coleta ocorre após

28 26 este horário o serviço de transporte é acionado para que a amostra seja encaminhada até o laboratório central. Em 100% dos casos, é recomendado que a amostra seja encaminhada ao laboratório pelo paciente o mais rápido possível, entretanto, não se orienta para que este tempo não ultrapasse 1 hora. Em 100% dos casos a recomendação para o uso de refrigerador na conservação da amostra até esta ser encaminhada à unidade, não é repassada ao paciente. Em 60% das unidades, os profissionais fazem a observação ao paciente de que a amostra não deve ser congelada. Observa Pagana (2001), que conservantes podem ser usados, mas seu envio imediato ao laboratório é o preconizado, para que a integridade da amostra seja preservada. Há diversos tipos de conservantes, e sua escolha dependerá do tipo de teste a ser realizado (PAGANA, 2001). O exame de urina deve ser iniciado com no máximo 2 horas após a coleta do material e quando isto não ocorrer, novo material deve ser solicitado ao paciente. O laboratório clínico deve informar ao paciente as condições para o armazenamento do material coletado até que lhe seja entregue, para a conservação e o transporte. As condições para a conservação do material devem possibilitar a manutenção da integridade dos elementos e contribuir para a estabilidade das substâncias químicas (NBR 14500, 2000). Como todo o material biológico, a urina também deve ser considerada potencialmente contaminada, sendo preciso cuidado no manuseio e transporte até o laboratório onde ocorrerá sua análise (Andriolo, 2005). 5.7 Treinamento e capacitação do pessoal responsável pela coleta:

29 27 Ao contratar profissionais que irão atuar na coleta em suas unidades, o laboratório pesquisado tem dado preferência para aqueles que estejam fazendo cursos técnicos ou que já tenham experiência em coleta de materiais biológicos. No entanto, Laboratório não oferece treinamento e capacitação para estes profissionais, o que deixa a desejar em relação à atualização do pessoal. A educação continuada do pessoal, através da participação regular em cursos ou conferências, é necessária para assegurar a atualização das habilidades técnicas do pessoal envolvido na coleta e no transporte do material (NBR 14500, 2000). 5.8 Materiais de apoio e Procedimentos Operacionais Padrão: Após a avaliação realizada através da aplicação do questionário, observou-se que 80% das unidades analisadas têm algum material para pesquisar tais como manuais de procedimentos de laboratórios de apoio. Apesar disto, até o momento da realização da pesquisa não havia sido desenvolvido nenhum manual de procedimento operacional padrão pelo laboratório central, para a padronização das coletas, servindo de apoio para os profissionais em caso de dúvida. Nas unidades onde há materiais, quando estes não são suficientemente esclarecedores, os profissionais entram em contato com o laboratório central na tentativa de dirimir suas dúvidas. O controle da qualidade não é a única maneira de garantir confiabilidade ao exame de urina. A qualificação do pessoal, textos de referência, atlas ou outros materiais visuais e a educação continuada do pessoal são necessários e úteis (NBR 14500, 2000).

30 28 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO Esta monografia abordou a pesquisa sobre controle de qualidade na coleta de amostras de urina em uma empresa prestadora de serviços na área da saúde. Trata-se de um laboratório de porte médio atuante nas análises clínicas. Após a realização da presente pesquisa, podemos observar que a metodologia utilizada para a aplicação do controle de qualidade no laboratório estudado ainda não atingiu objetivos básicos em suas unidades de coleta. Vários fatores podem estar interferindo no processo, sendo que dentre eles pode-se ressaltar: o processo de implantação ainda está em sua fase inicial, dificultando assim seus reflexos nas unidades de coleta, pois estas são uma extensão da unidade central. A ausência de padronização por parte da unidade central leva os profissionais da coleta a tomarem providências e decisões na resolução de determinadas situações que nem sempre obedecem aos padrões de qualidade pretendidos pela unidade central. Vale ressaltar que este tipo de procedimento não é realizado de forma consciente, mas sim e na maioria das vezes por falta de conhecimento e treinamento do pessoal responsável pela coleta. Para sanar este tipo de falhas, sugere-se que seja dada prioridade na padronização dos processos críticos mais relevantes, isto é, elaborar, implantar e acompanhar os procedimentos operacionais padrão (POP s); e no treinamento e capacitação do pessoal para que se possa padronizar as ações nas unidades laboratoriais, diminuindo desta forma a geração de erros internos. Dentre todas as padronizações a serem feitas dentro de um laboratório de análises clínicas, a padronização da coleta de materiais biológicos é uma das etapas

31 29 primeiras a serem realizadas, pois somente a indução na mudança de atitudes dos profissionais responsáveis pela coleta, levará a uma racionalização de suas atividades com conseqüente otimização dos exames realizados pelo laboratório central. Além disso, deve-se manter um programa de formação continuada para os funcionários, objetivando mantê-los sempre informados e atualizados com as alterações e adequações dos procedimentos adotados em todos os setores da unidade central do laboratório. O desenvolvimento de materiais informativos direcionados aos pacientes pode também ser uma ferramenta importante na garantia da qualidade da amostra e conseqüentemente no resultado da análise a ser realizada. Pode ser importante a presença constante do profissional farmacêutico bioquímico analista clínico responsável pelo programa de qualidade em todas as unidades, buscando viver a realidade de cada unidade de coleta, adequando se necessário os procedimentos a serem realizados de acordo com a necessidade de uma ou outra unidade. Sugere-se ainda que seja implantado no laboratório um setor específico responsável pela gestão da qualidade, onde o profissional deve estar todo o tempo preocupado em manter a qualidade do serviço prestado levando assim à satisfação completa do usuário, bem como trazendo benefícios à empresa, no que diz respeito à otimização de procedimentos, diminuindo desta forma os custos de realização das análises propostas. O programa de implantação da gestão da qualidade segue de maneira lenta, mas gradualmente vai-se consolidando.

32 30 REFERÊNCIAS ANDRIOLO, Adagmar. Medicina Laboratorial. São Paulo: Manole, p. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 14500: gestão da qualidade no laboratório clínico.rio de Janeiro, 2000 BECKER, Alexandre Augusto. A Gestão do laboratório de Análises Clínicas por meios de indicadores de Desempenho através da utilização do Balanced Scorecard f. Tese. (Mestre em Engenharia de Produção). Área de concentração: Qualidade e Desenvolvimento de produto e processo - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. BROCKA, Bruce M. Gerenciamento da Qualidade. São Paulo: Makron Books, p. CAMPOS, Vicente Falconi. Qualidade Total: padronização de empresas. 4.ed. Belo Horizonte: Fundação Christiano Otti, p.. TQC: controle de qualidade total (no estilo japonês). 8.ed. Belo Horizonte: Desenvolvimento geral, p. CERQUEIRA NETO, Edgard Pedreira de. Gestão de Qualidade: princípios e métodos. 3.ed. São Paulo: Pioneira, p. CHIZZOTTI, Antônio. Pesquisa em ciências humanas e sociais. São Paulo: Cortez, DEMING, W. Edward. Saia da Crise. São Paulo: Futura, p. GUYTON, Arthur C. Tratado de Fisiologia Médica. 4 ed. Porto Alegre: Guanabara Koogan, p. HENRY, John Bernard. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 19.ed. São Paulo: Manole p.

33 31 LÜDKE, Menga; ANDRÉ, Marli E. D. A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU, MOTTA, Valter T. et. al. Gestão da Qualidade no Laboratório Clínico. 2.ed. Caxias do Sul: Médica missau, p. MOURA, R.A.A. Colheita de Material para Exames de Laboratório. Rio de Janeiro: Atheneu, p OGUSHI, Q. Alves, S. L. Administração em Laboratórios Clínicos. São Paulo: Atheneu, PAGANA, Kathleen D.; PAGANA, Timothy J. Manual de Testes Diagnósticos e Laboratoriais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. RAVEL, Richard. Laboratório Clínico: aplicações clínicas de dados laboratoriais. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. SANNAZZARO, C.A.C. Administração de Laboratórios de Análises Clínicas. São Paulo: Sociedade Brasileira de Análises Clínicas, SOUZA, Maria Helena L.; ELIAS, Décio O. Fundamentos da Circulação Extracorpórea. Rio de Janeiro: Alfa Rio, p. VALLADA, E.P. Manual de Exames de Urina. 4.ed. São Paulo: Atheneu, p. VANDEPITTE, J et. al. Procedimentos Laboratoriais em bacteriologia clínica. São Paulo: Santos, p.

34 32 ANEXO 1 Em relação à TAMPA DO FRASCO fornecido pelo laboratório para coleta de urina, assinale: Com rosca Somente encaixe Em relação á TRANSPARÊNCIA DO FRASCO para coleta de urina, assinale: É transparente Não é transparente Em relação aos DADOS NA ETIQUETA para identificação do paciente, assinale os dados solicitados pelo laboratório: Nome do paciente Idade Sexo Nome do requisitante Uso de medicamentos Data Horário Análise solicitada Em relação ao TIPO DE ETIQUETA para identificação do paciente, assinale: É auto-adesiva Não é auto-adesiva Em relação às ORIENTAÇÕES repassadas ao paciente sobre o uso de MEDICAMENTOS antes da coleta de urina, assinale o que se aplica: Não tomar nenhuma medicação antes da coleta Tomar somente as medicações de uso contínuo Não é dada nenhuma orientação Não tomar antibiótico antes da coleta para cultura Em relação às ORIENTAÇÕES sobre o uso de ANTIBIÓTICOS por pacientes que realizarão urocultura, assinale o que se aplica: Realiza coleta antes da terapia com antibiótico Não realiza coleta em caso de antibioticoterapia Não pergunta ao paciente sobre o uso de antibióticos

35 33 Em relação a ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO da amostra até que esta seja transportada até o laboratório onde será realizada a análise, assinale o que se aplica: Em refrigerador comum Em gelo reciclável Em congelador Em temperatura ambiente Em relação ao controle de TEMPERATURA DO REFRIGERADOR, caso o posto de coleta armazenem as amostras de urina sob refrigeração, assinale o que se aplica: Usa termômetro no exterior do refrigerador Usa termômetro no interior do refrigerador Não faz controle algum Em relação ao HORÁRIO DE TRANSPORTE das amostras de urina do posto de coleta até o laboratório onde será realizada a análise, assinale: Tem horário fixo Não tem horário fixo Depende do n de amostras coletadas Independe do n de amostras coletadas Em relação à FREQÜÊNCIA NO TRANSPORTE de amostras de urina do posto de coleta até o laboratório central onde será realizada a análise, assinale o que se aplica: Uma vez ao dia Duas vezes ao dia Três vezes ao dia Depende da demanda Em relação aos TIPOS DE COLETAS de urina realizadas no próprio posto de coleta, assinale o que se aplica: Coleta feminina, masculina e de crianças Coleta com o uso de coletor auto-aderente Coleta supervisionada ou assistida Coleta de sonda vesical

36 34 Em relação as RECOMENDAÇÕES sobre a coleta de urina dadas ao paciente, assinale o que se aplica: Material escrito e com ilustrações Material apenas escrito Apenas verbal Supõe-se que o paciente já saiba Em relação às RECOMENDAÇÕES fornecidas pelo laboratório sobre a coleta FEMININA de urina, assinale o que se aplica: Lavar a região vaginal de frente para trás, com água e sabão Enxugar a região com toalha de pano limpa ou descartável, ou com uma gaze Afastar os grandes lábios na hora da coleta Excetuando casos de urgência, coletar 3 a 5 dias após término do sangramento menstrual Pedir que faça a coleta sem explicações detalhadas Não há nenhum tipo de recomendação sobre higienização íntima Em relação às RECOMENDAÇÕES fornecidas pelo laboratório sobre a coleta MASCULINA de urina, assinale o que se aplica: Expor a glande e lavá-la com água e sabão Enxugar com toalha de pano limpa ou descartável, ou com gaze Coletar o material mantendo retraído o prepúcio Pedir que faça a coleta sem explicações detalhadas Não há nenhum tipo de recomendação sobre higienização íntima Em relação aos MATERIAIS DE HIGIENE para a coleta no próprio posto de coleta, assinale aqueles fornecidos pelo laboratório: Papel toalha descartável Gaze Algodão lenço umedecido Sabão Ducha Não há material disponível Em relação à RECOMENDAÇÕES sobre o ARMAZENAMENTO domiciliar e TRANSPORTE da amostra até o laboratório, assinale o que se aplica: Fechar o frasco de coleta durante armazenamento e conservação

37 35 A urina deve ser transportada até o laboratório com não mais de 1 hora após a coleta Conservar, caso não seja enviada dentro de 1 hora ao laboratório, na faixa de 2 C a 10 C, até o momento da entrega A urina não deve ser congelada O transporte deve ser feito com o auxílio de gelo reciclável para envolver o frasco de coleta A urina deve ser encaminhada o mais rápido possível ao laboratório, mas sem especificação de horário Em relação aos CRITÉRIOS PARA RECUSA da amostra coletada, assinale o que se aplica: Frasco com sinal de dano ou com vazamento Horário de coleta superior a 2 hora Condições de conservação diferentes das especificadas pelo laboratório Contaminação do material com fezes, substâncias químicas ou material em suspensão Volume da amostra inferior a 10ml (exceto em caso anúria ou outro interferente) Não há critérios de exclusão Frascos diferente daqueles fornecidos por laboratórios Em relação aos CRITÉRIOS PARA RECOLETA da amostra de urina, assinale o que se aplica: Contaminação com sangue menstrual Contaminação com fezes Contaminação com células epiteliais Degradação da urina Armazenamento em frasco diferentes dos fornecidos pelos laboratórios Volume inferior a 10ml para pacientes em condições normais Não higiene genital conforme as recomendações do laboratório Coleta de material direto do vaso sanitário Em relação ao TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO dos coletadores, responda: O coletador fez curso de capacitação para coleta de materiais biológicos? Sim Não

38 36 São oferecidos treinamentos periódicos para reciclagem do pessoal responsável pela coleta? Sim Não Há materiais de apoio em caso de dúvida sobre a coleta, armazenamento e conservação das amostras coletadas? Sim Não Quais? Há manuais sobre todos os procedimentos de coleta (POP s) desenvolvidos pelo próprio laboratório e disponíveis neste posto de coleta? Sim Não Caso haja POP s desenvolvido pelo próprio laboratório, quais as bibliografias consultadas?