HARIANE ROBERTA REIS SANTIAGO YASMIN FERNANDES ALDÊA DE OLIVEIRA A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO CONTEXTO DA SAÚDE BUCAL

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1 UNIVERSIDADE UNIVERSIDADE FEDERAL FEDERAL FLUMINENSE FLUMINENSE CAMPUS CAMPUS UNIVERSITÁRIO UNIVERSITÁRIO DE DE NOVA NOVA FRIBURGO FRIBURGO Faculdade Faculdade de de Odontologia Odontologia - - FOUFF/NF FOUFF/NF HARIANE ROBERTA REIS SANTIAGO YASMIN FERNANDES ALDÊA DE OLIVEIRA A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO CONTEXTO DA SAÚDE BUCAL NOVA FRIBURGO 2015

2 1 HARIANE ROBERTA REIS SANTIAGO YASMIN FERNANDES ALDÊA DE OLIVEIRA A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO CONTEXTO DA SAÚDE BUCAL Monografia apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão de Curso de graduação em Odontologia. Orientadora: Prof.ª Maria Isabel Valente Nova Friburgo 2015

3 1 S231u Santiago, Hariane Roberta Reis. A unidade de terapia intensiva no contexto da saúde bucal. / Hariane Roberta Reis Santiago ; Yasmin Fernandes Aldêa de Oliveira ; Profª. Drª Maria Isabel Valente, Orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, Saúde bucal. 2. Terapia intensiva. 3. Pneumonia Nosocomial. I. Santiago, Hariane Roberta Reis. II. Valente, Maria Isabel, Orientadora. III. Título CDD M

4 2 HARIANE ROBERTA REIS SANTIAGO YASMIN FERNANDES ALDÊA DE OLIVEIRA A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO CONTEXTO DA SAÚDE BUCAL Monografia apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão de Curso de graduação em Odontologia. Aprovada em: / / BANCA EXAMINADORA Prof. Dr Instituição: Assinatura: Prof. Dr Instituição: Assinatura: Prof. Dr Instituição: Assinatura: Nova Friburgo 2015

5 3 Dedicatória Gostaríamos dedicar esse trabalho de pesquisa aos nossos pais Denise e Alfredo, e Claudia e Cristovão, por toda dedicação e apoio em cada momento dessa jornada. Obrigada por deixar de sonhar os sonhos de vocês para sonhar os nossos.

6 4 AGRADECIMENTO Agradecemos à Professora Maria Isabel pela paciência na orientação e incentivo, por seu apoio e inspiração no amadurecimento de nossos conceitos que nos levaram a possível execução deste trabalho de conclusão de curso.

7 5 RESUMO Com a falta de higiene oral dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e acúmulo de biofilme oral, a Pneumonia Nosocomial se apresenta como uma das infecções hospitalares mais presentes nas UTI's. Baseando-se no exposto, o objetivo deste estudo é obter informações nos hospitais de Nova Friburgo - RJ, acerca da composição das equipes multidisciplinares das UTI's de cada hospital, priorizando saber se o cirurgião dentista está inserido na equipe, questionando-os sobre a importância da realização da higiene bucal do paciente, e se seguem um protocolo de higienização bucal, a fim de manter a saúde geral do paciente em relação à saúde bucal. Para isso, um estudo transversal (submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa CAAE ) foi realizado nos 4 hospitais de Nova Friburgo, com 33 profissionais da equipe multidisciplinar da UTI, os mesmos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e os hospitais assinaram um Termo de autorização. Os dados foram calculados em uma tabela do programa Excel. Dos participantes, 58% são enfermeiros. Em nenhum hospital existe a presença do cirurgião-dentista dentro da equipe multidisciplinar da UTI, porém, 88% dos profissionais receberam instruções de como realizar a higienização oral dos pacientes internados. Obteve-se que 91% dos hospitais preconizam a higienização oral dos pacientes internados na UTI, sendo com Periorgard (31%), Peroxidin (12%) ou Clorexidina 0,12% (9%). Todos os participantes acreditam que a realização da higienização oral é importante nos pacientes internados, e gostariam de obter maiores informações sobre tal procedimento. Conclui-se que nos hospitais de Nova Friburgo não existe a presença de cirurgião dentista em nenhuma das equipes multidisciplinares, porem, foi visto que a preocupação com o protocolo de higienização é mantida para com os pacientes internados na UTI. Palavras-chaves: Pneumonia Nosocomial, UTI, Hospitais de Nova Friburgo.

8 6 ABSTRACT With the lack of oral hygiene in the intensive care unit (ICU) and oral biofilm accumulation, the Nosocomial Pneumonia is presented as one of the most present nosocomial infections in ICUs. Based on the above, the aim of this study is to obtain information on Nova Friburgo hospitals - RJ, about the composition of the multidisciplinary teams of ICUs of each hospital, prioritizing whether the dentist is inserted into the team, questioning them about the importance conducting the patient's oral hygiene and oral hygiene follow a protocol in order to maintain the overall health of the patient in relation to dental health. For this, a cross-sectional study (submitted to the Research Ethics Committee CAAE ) was held in Nova Friburgo 4 hospitals, with 33 professional multidisciplinary ICU staff, they signed a Term of Free and Clear (IC) and hospitals signed an authorization term. Data were calculated in an Excel table. Of the participants, 58% are nurses. In no hospital there is the presence of the dentist within the multidisciplinary ICU team, however, 88% of professionals have received instructions on how to perform oral hygiene of hospitalized patients. It was found that 91% of hospitals called for the oral hygiene of patients admitted to the ICU, with Periorgard (31%), Peroxidin (12%) or chlorhexidine 0.12% (9%). All participants believe that the holding of oral hygiene is important in hospitalized patients, and would like more information on this procedure. We conclude that in Nova Friburgo hospitals there is the presence of dental surgeon in any of multidisciplinary teams, however, has been seen that concern about the hygiene protocol is maintained to patients in the ICU Keywords: Nosocomial Pneumonia; Intensive Care Unit; Oral hygiene.

9 7 LISTAS DE QUADROS QUADRO 4.1 Caracterização da amostra...p.19 QUADRO 4.2 Conhecimento da equipe...p.20 QUADRO 4.3 Incidência de pneumonia nosocomial...p.21 QUADRO 4.4 Opinião do profissional...p.21

10 8 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 Cobrança do hospital pela higienização oral...p.20 GRÁFICO 2 Protocolo de higienização...p.21

11 9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS Aspectos éticos Tipo de estudo Cenário de pesquisa e caracterização da amostra Coleta de dados Análise dos dados RESUTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...25 REFERÊNCIAS...26 ANEXOS...28 Anexo 1 (Termo de Consentimento)...28 Anexo 2 (Autorização Secretaria de Educação)...29 Anexo 3 (Ficha de Exame da Saúde Bucal)...30

12 10 1 INTRODUÇÂO No Brasil, as Unidades de Terapia Intensiva (UTI s) surgiram no início da década de 70, e foram um grande ganho para os hospitais, pois antes, o paciente grave recebia cuidado nas enfermarias, faltando além da área física recursos para melhor cuidado. As infecções endógenas representam 80% do total de infecções. As mais comuns são as respiratórias, principalmente a pneumonia nosocomial que costuma ocorrer 48 horas ou mais após a internação. A má higiene bucal ou a sua ausência, podem ter como consequência a doença periodontal, e esta, é um fator que pode estar associado à pneumonia nosocomial. De todas as partes do corpo, a cavidade bucal é a que apresenta maior nível e variedade de microorganismos. Os pacientes de UTI, na maioria das vezes, apresentam uma menor resposta imunológica, podendo aumentar o risco de infecção bucal. É preciso analisar os indivíduos como um todo, sem fragmentar a cavidade bucal do restante do corpo, isto é, um ser integrado. Com isso, a higiene bucal é uma das condições básicas para a saúde e bem estar do paciente, pois muitas patologias que acometem os dentes e gengiva podem propiciar o surgimento de infecções bacterianas, principalmente bucais, digestivas e respiratórias. Nas UTI s do Brasil, é papel dos profissionais da enfermagem realizar a higiene bucal dos pacientes internados. Mas isso nem sempre é feito, seja por falta de treinamento dos profissionais da enfermagem, por falta de informação sobre sua real importância, ou por descaso. Constata-se também, além da falta de alguns procedimentos, a relação da sua pouca frequência, comprometendo a sua qualidade. O profissional da enfermagem não tem o domínio do conhecimento sobre as patologias odontológicas, podendo aplicar deste modo, vários conceitos incorretos sobre estas práticas. Por isso é preciso associar o papel do cirurgiãodentista junto à equipe. A higiene oral na UTI é considerada um procedimento básico, indispensável de enfermagem, cujo objetivo é manter a cavidade bucal dos pacientes saudável. Tais procedimentos são necessários para obter e manter a limpeza, prevenir

13 11 infecções, manter a mucosa oral úmida e consequentemente, promover conforto ao paciente. Frequentemente os pacientes em UTI encontram-se em ventilação mecânica com entubação orotraqueal, em que o paciente permanece com a boca aberta, provocando a uma secura da mesma (xerostomia), e com isso, favorecendo o aumento da saburra lingual e do biofilme sobre os dentes. Quando pacientes são entubados pela boca, o tubo tem acesso direto às vias respiratórias inferiores, proporcionando a entrada mecânica das bactérias da boca para os pulmões, podendo causar pneumonia. Deste modo, é de suma importância a realização de higiene bucal antes de iniciar as manobras de entubação e também, a sua manutenção durante o período em que o paciente estiver sob ventilação mecânica. Infelizmente, no Brasil, não há um protocolo padrão de higienização bucal em pacientes hospitalizados e internados em UTI s. As práticas de higiene bucal são realizadas geralmente, por profissionais da enfermagem, que muitas vezes desconhecem o melhor modo de realizar esses procedimentos. Sabe-se que há dificuldades de realizar-se higiene oral de forma mecânica (escova de dentes juntamente com dentifrícios). A aplicação de protocolos com o uso de clorexidina 0,12% pode ser uma alternativa para diminuir os índices de infecção, já que sua ação na cavidade oral dura aproximadamente 12 horas. Com toda a tecnologia utilizada nas UTI s, a higiene bucal, que é um exemplo de procedimento simples e de baixo custo, acaba sendo pouco valorizada, ou até subestimada pelos profissionais. É fundamental a implantação de protocolos de higiene oral no ambiente hospitalar (principalmente nas UTI s), para se ter parâmetros de evolução, e também, é importante ter a implantação de um método de avaliação das condições da cavidade bucal no momento da internação, como também, técnicas e ferramentas adequadas para isso. Nosso trabalho tem como objetivo visitar todos os hospitais de Nova Friburgo com o intuito de saber se há cirurgião dentista nas equipes, se existe um protocolo de higienização, e saber se há registro da pneumonia nosocomial.

14 12 2 REVISÃO DA LITERATURA A odontologia hospitalar pode ser definida como uma prática que visa os cuidados das alterações bucais exigindo procedimentos específicos de equipes multidisciplinares de alta complexidade ao paciente, segundo CAMARGO (2005). A saúde bucal, como estado de harmonia, normalidade ou higidez da boca, só tem significado quando acompanhada, em grau razoável, de saúde geral do indivíduo (GOMES, 2012). O corpo humano está continuamente exposto a colonização de vários tipos de microorganimos, porém, há uma descamação fisiológica impedindo o acúmulo. A cavidade bucal também sofre colonização, mas nela, há superfícies duras que não descamam, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana (MORAISet al., 2012). A condição de higiene bucal está relacionada com o número de espécies de bactérias presentes na boca. Em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a higiene bucal já é precária, alem do fato desses indivíduos estarem expostos a diversos outros fatores adicionais, como a diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação e movimentação da língua, redução do fluxo salivar, contribuindo para o aumento do biofilme e de sua complexidade, favorecendo a colonização oral por patógenos respiratórios (AMARAL, CORTÊS E PIRES,2009). Dentro de 48 horas após a internação, a composição da flora bucal passa por uma mudança, da predominância normal de Streptoccocusssp. Gram-positivos e patógenos dentários, para organismo predominantemente Gram-negativo, que formam uma flora mais virulenta. Também há redução da fibronectina, que normalmente, está presente nas superfícies celulares e funciona como mecanismo de defesa do organismo, impedindo a aderência de bactérias patogênicas na mucosa da boca e da traqueia, com essa deficiência de fibronectina, há uma substituição da flora normal por patógenos virulentos como Pseudomonasaeruginosanas células epiteliais da boca e da faringe. Se o paciente intubado não receber higiene bucal eficaz, o cálculo dentário, formado por depósitos sólidos de bactérias, se estabelece dentro de 72 horas. Isso é seguido de gengivite emergente, inflamação das gengivas, infecção e subsequente mudança de Streptococcus e Actinomyces para um número crescente de bacilos Gram-negativos

15 13 aeróbicos (PEAR, STOESSEL E SHOEMAKE, 2014). Tais prejuízos são ainda mais reforçados por fatores já inerentes à situação: a microbiota da própria UTI, com germes mais resistentes, e a condição de gravidade da doença da pessoa. Segundo GOMES E ESTEVES(2012), a pneumonia nosocomial exige uma atenção especial, pois é a segunda infecção hospitalar e a responsável por taxas significativas de morbidade e mortalidade em pacientes de todas as idades. Engloba de 10% a 15% das infecções hospitalares, sendo de 20% a 50% dos pacientes afetados por este tipo de pneumonia falecem, sendo os pacientes internados na UTI, principalmente os que estão sob ventilação mecânica, os mais vulneráveis, pois impossibilita o autocuidado. O acúmulo de biofilme dental e a colonização bacteriana da orofaringe têm sido associadas a um número significativo de doenças sistêmicas. Colonização da orofaringe tem sido identificada como um importante fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em adultos sob ventilação mecânica (JONES, MUNRO E GRAP, 2011). O estabelecimento da pneumonia nosocomial ocorre coma a invasão bacteriana, especialmente bastonetes gram-negativos no trato respiratório inferior por meio da aspiração de secreção presente na orofaringe, por inalação de aerossóis contaminados ou, menos frequente, por disseminação hematogênica originada de um foco à distância (GOMES E ESTEVES, 2012). Além de gerar agravos à saúde do paciente, tal falta de higiene, gera também um impacto expressivo aos custos hospitalares, prorrogando, em média, 7 a 9 dias a hospitalização. O risco de desenvolvimento de pneumonia nosocomial é de 10 a 20 vezes maior na UTI, sendo que o seu desenvolvimento em pacientes com ventilação mecânica e/ou umidificador varia de 7% a 40%. PEAR, STOESSEL E SHOEMAKE (2014) relatam que só nos EUA, a pneumonia nosocomial aumenta o custo do tratamento em até 40 mil dólares por ocorrência, calculando-se um custo de mais de 1,2 bilhão de dólares por ano para o sistema de saúde americano. A taxa de mortalidade atribuída à PAV provavelmente chega a até 70%. É a taxa mais alta que a de qualquer outra infecção associada a cuidados médicos. Além disso, mesmo no caso em que o paciente não morre devido à infecção, a debilitação geral subsequente pode ser grave.

16 14 De acordo com ROSS E CRUMPLER (2007), os enfermeiros continuam a ver a higiene bucal como medida de conforto, com baixa prioridade e utilizam compressas de espuma em vez de escovas de dente, apesar da forte evidência na literatura sobre o papel da higiene bucal na prevenção de PAV. Para dissipar o mito de que a higiene bucal fornece uma medida de conforto e, portanto, tem uma baixa prioridade na unidade de terapia intensiva, foram feitos trabalhos apoiando assim a associação entre higiene bucal, a colonização oral, anatomia do trato respiratório entubado ou traqueostomizado e pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudo com enfermeiras, diretores de hospitais e enfermeiras domiciliares, constataram vários conceitos incorretos sobre práticas de cuidados dentais em pacientes hospitalizados. Foi estimado que 48% dos profissionais que participaram da pesquisa não tinham tido acesso a esses conhecimentos e 30% da amostra demonstrou que estes não eram assuntos prioritários em suas funções. Foi verificado que 83% do corpo de enfermagem não recebeu treinamentos básicos acerca de saúde bucal (ARAÚJO et al, 2009). Essencialmente, existem duas formas de remover a placa dental e seus microrganismos associados: através de intervenções mecânicas e/ou farmacológicas, através de administração de antibióticos sistêmicos, descontaminação local com o uso tópico de antissépticos orais e a escovação dentária. Estudos foram realizados para avaliar os efeitos da clorexidina a 0,12% no biofilme dental e na infecção gengival, tendo como resultado redução do acúmulo de placa, diminuição do sangramento gengival e diminuição da colonização de diversos tipos bacterianos, especialmente Actinomycesspp(AMARAL E CORTÊS, 2009). Em um estudo ficou evidenciada a relação entre controle do biofilme dentário e redução de pneumonia nosocomial. Foram acompanhados 353 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, dos quais 173 receberam duas limpezas bucais diárias com digluconato de clorexidina 0,12% e 180 receberam placebo. Os autores observaram que o uso de anti-séptico oral produziu redução de 65% de infecções hospitalares, 69% de redução de pneumonia nosocomial, 43% de redução no uso de antibióticos profiláticos para pneumonia e 5% de redução na mortalidade pós cirúrgica (DERISO et al., 1996).

17 15 GOMES E ESTEVES (2012) propuseram duas instruções a serem realizadas em pacientes internados na UTI, sendo: Instrução l para dentado ou ausência parcial: escovação dentaria usando técnica de bass modificada, com ou sem creme dental; escovação da língua; lavagem com água filtrada; aspiração do excesso de líquidos; aplicação de espátula com gaze embebidos em solução de gluconato de clorexidina a 0,12% sobre toda a mucosa bucal, gengivas, dentes, língua e palato; aspirar o excesso sem enxaguar. Instrução l para edentado: escovação da língua; lavagem com água filtrada; aspiração do excesso de líquidos; aplicação de espátula com gaze, embebidos em solução de gluconato de clorexidina a 0,12% sobre toda a mucosa oral, rebordos desdentados, língua e palato; aspirar o excesso sem enxaguar. Instrução ll: umidificação da cavidade bucal. Passar as espátulas molhadas nas gengivas, língua e palato; aspirar secreções e excesso de água. Hidratar os lábios com loção de ácidos graxos. A saúde bucal é parte da saúde geral e essencial à qualidade de vida, com isso, é clara a necessidade de uma equipe multidisciplinar dentro das UTI s, visando devolver o equilíbrio a essa unidade sócio-biológica indivisível, o ser humano (GOMES E ESTEVES, 2012).

18 16 3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 ASPECTOS ÉTICOS Este trabalho foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa sob número CAAE Sob aspecto ético, uma explicação prévia foi feita aos responsáveis pelos hospitais e para as equipes multidisciplinares das Unidades de Terapia Intensiva (UTI's), para que fosse esclarecido o objetivo do estudo, a importância de sua execução para o meio científico e a importância de sua participação na mesma, com posterior assinatura da Solicitação de Autorização do Hospital (Anexo 1), e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Anexo 2). 3.2 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo transversal com abordagem quali-quantitativa. 3.3 CENÁRIO DA PESQUISA E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA A população objeto deste estudo foi constituída pelos profissionais da equipe multidisciplinar das UTI's dos hospitais de Nova Friburgo - RJ. Segundo o IBGE, Nova Friburgo está localizada na Região Serrana do Estado do Rio de Janeiro, próximo ao eixo de maior dinamismo econômico do Brasil São Paulo / Rio de Janeiro / Belo Horizonte - é pólo regional de serviços do Centro-Norte Fluminense e uma das maiores reservas da fauna e da flora do planeta. Possui habitantes sendo uma população é predominantemente urbana com e habitantes da zona rural. Ocupa uma área de 933,414 km² sendo dividido em 8 distritos: Centro, Riograndina, Campo do Coelho, Amparo, Lumiar, Conselheiro Paulino, São Pedro da Serra, Mury. As principais atividades econômicas são baseadas em: indústria de moda íntima, olericultura, caprinocultura e indústria (têxteis, vestuário, metalúrgicas e turismo. Apresenta um Índice de desenvolvimento humano considerado alto (IDH acima de 0,8). Nova Friburgo possui 5 hospitais, sendo eles:

19 17 Day Hospital Nossa Senhora do Líbano: Hospital Geral, de esfera administrativa privada, com gestão municipal. Possui 10 leitos de UTI adulto tipo ll, sendo 0 leitos SUS. Hospital São Lucas: Hospital Geral, de esfera administrativa privada, com gestão municipal. Possui 12 leitos de UTI adulto tipo ll, sendo 6 leitos SUS. Hospital Unimed de Nova Friburgo: Hospital geral, de esfera administrativa privada, com gestão municipal. Possui 6 leitos de UTI adulto tipo l, sendo 0 leitos SUS. Hospital Municipal Raul Sertã: Hospital geral, de esfera administrativa municipal, com gestão municipal. Possui 12 leitos de UTI adulto tipo ll, sendo 12 SUS. Hospital Maternidade Doutor Mario Dutra de Castro: Hospital especializado - tipo maternidade, de esfera administrativa municipal, com gestão municipal. Possui 6 Unidades Intermediarias Neonatais, sendo 6 SUS. Não possui nenhum leito de UTI adulto. Critérios de inclusão: Assinatura da Solicitação de Autorização pelas Gerências de Recursos Humanos autorizando a participação na pesquisa. Assinatura do TCLE dos profissionais da equipe multidisciplinar das UTI's. Critérios de exclusão: Não há critério de exclusão. 3.4 COLETA DE DADOS Enviou-se à Gerência de Recursos Humanos uma Solicitação de Autorização para a realização da pesquisa, e um questionário com perguntas sobre caracterização da amostra, juntamente com o TCLE. A partir da autorização do hospital, os profissionais de saúde da equipe multidisciplinar foram submetidos a responder um questionário semiestruturado (ANEXO 4) formulado com perguntas abertas e fechadas, com objetivo de avaliar a idade, o gênero, tempo de trabalho/experiência, se tiveram algum tipo de contato

20 18 com cirurgião-dentista, se possuem algum conhecimento da importância da realização da higiene bucal nos pacientes internados, se receberam algum tipo de instrução sobre como fazer a higiene e se isso é um protocolo no hospital. Esse instrumento foi elaborado a partir de uma análise da revisão de literatura presente neste trabalho. 3.5 ANÁLISE DOS DADOS A análise dos dados será realizada não somente dentro de uma abordagem de estatística descritiva, onde os dados coletados serão tabulados no programa SPSS for Windows (v.17), como também será utilizado as técnicas de análise de conteúdo, visando ultrapassar o alcance meramente descritivo, para atingir, mediante a inferência, uma interpretação mais profunda.

21 19 4 RESULTADO 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA Dos 4 hospitais visitados, 3 são particulares e 1 público. Verificou-se que a maior parte dos profissionais da equipe multidisciplinar possui idade entre anos, sendo sua maioria do sexo feminino. A maior parte dos entrevistados são enfermeiros. Em relação ao tempo de experiência, a maioria tem de 1 a 5 anos (quadro 4.1). Quadro 4.1: Identificação da amostra. Hospital Raul Sertã Unimed Day São Lucas 27% 33% 24% 15% Idade anos anos Mais de 50 anos 76% 18% 6% Gênero Feminino Masculino 73% 27% Profissão Médico Chefe de Enfermeiro Técnico de Auxiliar de Dentista enfermagem enfermagem enfermagem 3% 12% 58% 18% 9% 0% Tempo de experiência 1-5 anos 6-10 anos Mais de 11 anos 46% 27% 27% 4.2 CONHECIMENTO DA EQUIPE Em relação ao contato com o cirurgião-dentista dentro da UTI, e a presença do mesmo na equipe multidisciplinar, a maioria respondeu que não teve contato e que não há cirurgião-dentista dentro da equipe, porém, possuíam conhecimentos sobre a

22 20 importância da higiene oral nos pacientes e receberam instruções de como higienizar a cavidade oral dos pacientes internados (quadro 4.2). Quadro 4.2: Conhecimento da equipe multidisciplinar Contato com CD na UTI Sim Não 18% 82% Há CD na equipe Sim Não 0% 100% Possui conhecimento sobre a importância da HO na UTI Sim Não 97% 3% Recebeu instrução de como realizar a HO Sim Não Não respondeu 88% 9% 3% Gráfico 1: Cobrança do hospital pela higienização oral 6% 3% Sim (91%) Não (6%) Não respondeu (3%) 91%

23 21 Gráfico 2: Protocolo de Higienização 9% 27% 21% 12% 31% clorexidina (9%) Periogard (31%) Peroxidin (12%) Não há protocolo (21%) Não respondeu (27%) Quadro 4.3: Incidência de Pneumonia Nosocomial nos hospitais visitados Diminuição de Pneumonia Nosocomial após Cirurgião-Dentista Sim Não há Cirurgião-Dentista Não respondeu 0% 94% 6% Há casos de Pneumonia Nosocomial Sim Não Não respondeu 27% 43% 30% Quadro 4.4: Opinião do profissional entrevistado Acha importante a realização de Higiene Oral nos pacientes da UTI Sim Não 100% 0% Gostaria de obter mais informações sobre a higienização de pacientes da UTI Sim Não 100% 0%

24 22 5 DISCUSSÃO Em outubro de 2013 foi aprovado o Projeto de Lei 2.776/2008, de autoria do ex deputado federal Neilton Mulim (PR), que torna obrigatória a presença de cirurgiões-dentistas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e demais instituições públicas e privadas que mantenham pacientes sob regime de internação, em médios e grandes hospitais do Brasil. A Comissão de Seguridade Social e Família CSSF, da Câmara Federal dos Deputados, aprovou a norma por unanimidade. A odontologia hospitalar pode ser definida como uma prática que visa os cuidados das alterações bucais exigindo procedimentos específicos de equipes multidisciplinares de alta complexidade ao paciente (CAMARGO, 2005). Essencialmente, existem duas formas de remover a placa dental e seus microrganismos associados: através de intervenções mecânicas e/ou farmacológicas. Sendo através da escovação dentária, da administração de antibióticos sistêmicos, ou com o uso tópico de antissépticos orais para descontaminação local. Baseado no exposto esse estudo se justifica. O presente estudo tem como objetivo obter informações nos hospitais de Nova Friburgo - RJ, a respeito da composição das equipes multidisciplinares das UTI's de cada hospital, priorizando saber em quais equipes o cirurgião dentista está inserido e qual o seu papel na mesma, questionando-os sobre a importância da realização da higiene bucal do paciente, e se seguem um protocolo de higienização bucal, a fim de manter a saúde geral do paciente em relação à saúde bucal. Já que, de acordo com Gomes e Esteves (2012), A saúde bucal é parte da saúde geral e essencial à qualidade de vida, com isso, é clara a necessidade de uma equipe multidisciplinar dentro das UTI s, visando devolver o equilíbrio a essa unidade sóciobiológica indivisível, o ser humano. Estudos foram realizados para avaliar os efeitos da clorexidina a 0,12% no biofilme dental e na infecção gengival, tendo como resultado redução do acúmulo de placa, diminuição do sangramento gengival e diminuição da colonização de diversos tipos bacterianos, especialmente Actinomycesspp (AMARAL E CORTÊS, 2009). Foi constatado que, além de gerar agravos à saúde do paciente, tal falta de higiene, gera também um impacto expressivo aos custos hospitalares, prorrogando, em média, 7 a 9 dias a hospitalização. O risco de desenvolvimento de pneumonia

25 23 nosocomial é de 10 a 20 vezes maior na UTI, sendo que o seu desenvolvimento em pacientes com ventilação mecânica e/ou umidificador varia de 7% a 40%. Segundo Araújo et al (2009), estudo com enfermeiras, diretores de hospitais e enfermeiras domiciliares, constataram vários conceitos incorretos sobre práticas de cuidados dentais em pacientes hospitalizados. Foi estimado que 48% dos profissionais que participaram da pesquisa não tinham tido acesso a esses conhecimentos e 30% da amostra demonstrou que estes não eram assuntos prioritários em suas funções. Foi verificado que 83% do corpo de enfermagem não recebeu treinamentos básicos acerca de saúde bucal. De acordo com Ross e Crumpler (2007), os enfermeiros continuam a ver a higiene bucal como medida de conforto, com baixa prioridade e utilizam compressas de espuma em vez de escovas de dente, apesar da forte evidência na literatura sobre o papel da higiene bucal na prevenção de PAV. Para dissipar o mito de que a higiene bucal fornece uma medida de conforto e, portanto, tem uma baixa prioridade na unidade de terapia intensiva, foram feitos trabalhos apoiando assim a associação entre higiene bucal, a colonização oral, anatomia do trato respiratório entubado ou traqueostomizado e pneumonia associada à ventilação mecânica. O acúmulo de biofilme dental e a colonização bacteriana da orofaringe têm sido associadas a um número significativo de doenças sistêmicas. Colonização da orofaringe tem sido identificada como um importante fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em adultos sob ventilação mecânica (JONES, MUNRO E GRAP, 2011). Em um estudo ficou evidenciada a relação entre controle do biofilme dentário e redução de pneumonia nosocomial. Foram acompanhados 353 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, dos quais 173 receberam duas limpezas bucais diárias com digluconato de clorexidina 0,12% e 180 receberam placebo. Os autores observaram que o uso de anti-séptico oral produziu redução de 65% de infecções hospitalares, 69% de redução de pneumonia nosocomial, 43% de redução no uso de antibióticos profiláticos para pneumonia e 5% de redução na mortalidade pós cirúrgica (DERISO et al., 1996). No presente estudo foi verificado que não há cirurgião-dentista em nenhum dos hospitais de Nova Friburgo-RJ. Foram poucos os profissionais da saúde que já tiveram contato com algum dentista dentro da UTI. Mas, felizmente, 97% possui conhecimento sobre a higiene oral dentro da UTI e já recebeu algum tipo de

26 24 instrução sobre como realizar a higiene oral nos pacientes. Nos hospitais onde existem protocolo para higienização, são usados periogard ou clorexidina 0,12%. Neste estudo foi possível observar, que apesar de nenhum dos hospitais ter um cirurgião-dentista presente na equipe multidisciplinar, os demais componentes das equipes possuem conhecimento e treinamento (através dos protocolos) para lidar com a higiene oral. E isso está diretamente relacionado com a diminuição dos casos de pneumonia nasocomial.

27 25 6 CONCLUSÃO Concluiu-se que nos hospitais de Nova Friburgo -RJ, mesmo com a aprovação do Projeto de Lei Lei 2.776/2008 que torna obrigatória a presença de cirurgiões-dentistas nas Unidades de Terapia Intensiva nos médios e grandes hospitais do Brasil, não há a presença de cirurgião-dentista em nenhuma das equipes multidisciplinares (quadro 4.3), porém, em todos existe a preocupação e algum tipo de protocolo para a higienização oral dos pacientes internados na UTI (gráfico 2).

28 26 REFERÊNCIAS ADIB-HAJBAGHERY, M.; ANSARI, A.; AZIZI-FINI, I., Intensive care nurses' opinions and practice for oral care of mechanically ventilated patients, Indian J Crit Care Med.,v.17, n.1, p , jan/2013. AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.;PIRES, F.R., Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral, Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 35, n.11, nov/2009. ARAÚJO, R.J.G. et al., Análise de percepções e ações de cuidados bucais realizados por equipes de enfermagem em unidades de tratamento intensivo, Revista brasileira de terapia intensiva, São Paulo, v.21, n.1, jan.-mar./2009. AVENALI, L. et al., Disabled patients and oral health in Rome, Italy: long-term evaluation of educational initiatives.,ann Stomatol (Roma). 2011/Mar; v.2, n. 3-4, p , jan. 27/2012. BERRY, A.M.et al., Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. ;v.16, n.6, p ; quiz 563, Nov/2007 CAMARGO, E. C.,Odontologia hospitalar é mais do que Cirurgia Bucomaxilofacial, Jornal do site, ano Vll, n.98, maio/2005 FEIDER, L.L.; MITCHELL, P., Validity and reliability of an oral care practice survey for the orally intubated adult critically ill patient. Nurs Res. ; v.58, n.5, p , GODOI, A.P.T. et al.,odontologia Hospitalar no Brasil. Uma visão geral, Revista de Odontologia da UNESP, v. 38, n. 2, p , GOMES, S.F.; ESTEVES, M.C.L.,Atuação do cirurgião-dentista na UTI: um novo paradigma./revista brasileira de odontologia, Rio de Janeiro,, v. 69, n. 1, p ,jan.- jun./2012. JONES,D.J., MUNRO,C.L.,GRAP,M.J., Natural History Of Dental Plaque Accumulation In Mechanically Ventilated Adults: A Descriptive Correlational Study, Intensive Crit Care Nurs. Author manuscript; available in PMC Dec 1, 2012.

29 27 LINDHE, J., Tratado de periodontia clínica e implantodontia oral, 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MORAIS, T.M.N. et al., A Importância da Atuação Odontológica em Pacientes Internados em Unidade de Terapia Intensiva, Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n. 4, out.-dez./2006. MCNEILL, H.E.,Biting back at poor oral hygiene.intensive Crit Care Nurs. Dec; v.16, n. 6, p , PEAR, S.; STOESSEL, K.; SHOEMAKE,S, O papel dos cuidados bucais na prevenção da pneumonia adquirida em hospital, Kimberly-Clark Health CareEducation, Disponível em: Guia%20de%20estudo.pdf. Acesso em: 21 abr/2014 RELLO, J. et al., Epidemiology and Outcomes of Ventilator-Associated Pneumonia in a Large US Database, Chest Journal, v. 122, n. 6, dez/2002. ROSS, A.; CRUMPLER, J., The impact of an evidence-based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Crit Care Nurs Jun; v.2, n.3, p Epub Jan/ &VListar=1&VEstado=33&VMun= Acesso em: 15 fev/2015

30 28 ANEXOS Anexo 1 - Solicitação de Autorização do Hospital

31 Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE 29

32 Anexo 3 - Questionário Semiestruturado 30

33 31