tratamento periodontal

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1 Artigo Inédito A terapia de desinfecção total da boca no tratamento periodontal Natália Rafaela de Assis Costa*, Lívia Helena Terra e Souza*, Paulo Antônio de Arantes Vieira**, Noé Vital Ribeiro Júnior***, Cléverson O. Silva**** Palavras-chave Periodontia/terapia. Raspagem dentária. Desinfecção/métodos. Resumo Vários estudos foram feitos para comparar o resultado de diferentes tipos de tratamentos da doença periodontal e pequenas diferenças foram encontradas, até então. Mais recentemente, uma nova forma de tratamento foi proposta, a qual visa realizar a desinfecção total da boca do paciente em um intervalo de 24 horas, impedindo, assim, que haja a recolonização dos sítios já tratados por bactérias presentes em outros nichos bucais. Essa técnica de full-mouth disin fection tem sido amplamente estudada na literatura. Os trabalhos já desenvol vidos mostram excelentes resultados do tratamento, ao se utilizar a técnica de desinfecção total da boca, seja ela utilizada de acordo com o protocolo original ou conforme as suas modificações, que incluem o não uso de clorexidina, o uso de antibióticos sistêmicos e o uso de aparelho ultrassônico. Os dados presen tes na literatura indicam que a desinfecção full-mouth é efetiva no tratamento de pacientes com periodontite, por promover uma melhora nos parâmetros clí nicos, além de eliminar o risco de contaminação cruzada entre lugares tratados e não-tratados * Graduandas do 6º período em Odontologia da Universidade Federal de Alfenas (Unifal/MG). ** Professor adjunto de Clínica Integrada, do Departamento de Clínica e Cirurgia, da Universidade Federal de Alfenas (Unifal/MG). *** Professor assistente de Periodontia, do Departamento de Clínica e Cirurgia, da Universidade Federal de Alfenas (Unifal/MG). **** Professor adjunto de Periodontia da Faculdade Ingá (Uningá/PR)

2 A terapia de desinfecção total da boca no tratamento periodontal 82 INTRODUÇÃO benefícios dessa terapia de desinfecção total da A doença periodontal é um processo mul- boca no tratamento periodontal tifatorial. A simples presença de um patógeno putativo subgengival não indica necessaria- REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO mente a iniciação e a progressão da doença. A terapia de full-mouth disinfection no Diversos estudos demonstraram que uma com- tratamento da periodontite binação de fatores tais como mudanças no O objetivo principal do tratamento da do ambiente local, sobrecarga infecciosa, ausência ença periodontal é controlar adequadamente a de espécies benéficas e hospedeiro suscetível infecção, isto é, reduzir a carga bacteriana. Des contribuem para a progressão da doença 21,22. A sa forma, o tratamento periodontal básico visa raspagem e o alisamento radicular são frequen- um debridamento eficaz de bolsas e raízes e temente usados na fase inicial do tratamento o estabelecimento de um controle do biofilme periodontal porque reduzem, ao menos tempo- supragengival apropriado pelo paciente. Uma rariamente, as proporções de microrganismos profundidade de sondagem rasa, sem sangra patogênicos subgengivais 2,10,14. mento à sondagem, é o resultado de uma tera Em 1995, Quirynen et al. 15 propuseram pia bem sucedida uma adaptação à técnica de raspagem subgen- A terapia periodontal não-cirúrgica mostra gival tradicional, visando erradicar, ou ao menos bons resultados na maioria dos casos de pe suprimir, os periodontopatógenos em um curto riodontite, porém, essa resposta pode variar período de tempo em todos os nichos bucofa- por causa de um pobre controle do biofilme, ríngeos (membranas mucosas, língua, tonsilas, tratamento mecânico inadequado, composição saliva), através da desinfecção total da boca em do biofilme subgengival ou fatores genéticos um único estágio. Esta nova abordagem, full- e ambientais 4,9,14. A associação de uma abor mouth disinfection, está sendo realizada em dagem química ao tratamento mecânico pode vários trabalhos clínicos em diversas partes do ser mais efetiva em tais circunstâncias 4. A as mundo, inclusive no Brasil. A desinfecção total sociação dos antibióticos sistêmicos à terapia da boca em um único estágio é capaz de preve- periodontal pode trazer bons resultados, porém, nir e diminuir a recolonização cruzada das bol- o uso de antibióticos sistêmicos na Periodontia sas periodontais tratadas pelas bactérias dos deve ser restrito, devido à possibilidade de de hábitats não-tratados. Dessa forma, é possível senvolvimento de resistência antibiótica sen reduzir a translocação bacteriana e impedir uma do, então, indicado nas formas mais graves das reinfecção pelos patógenos periodontais de doenças periodontais 19. Os antibióticos locais bolsas previamente raspadas. surgiram como uma alternativa aos antibióti O objetivo do presente trabalho é revi- cos sistêmicos, tendo a vantagem de reduzir sar essa literatura mostrando os possíveis os efeitos colaterais. Os antibióticos locais são

3 Natália Rafaela de Assis Costa, Lívia Helena Terra e Souza, Paulo Antônio de Arantes Vieira, Noé Vital Ribeiro Júnior, Cléverson O. Silva 152 importantes coadjuvantes no tratamento da pe- interdentária com escovas interdentárias riodontite crônica, fazendo a redução da carga ou outros instrumentos, e escovação da bacteriana no local acometido, o que contribuirá língua para seu processo de cura ou controle 18. Tanto Os autores concluíram que a desinfecção os antibióticos sistêmicos quanto os locais são em único estágio demonstra vantagens clínicas mais efetivos quando usados em conjunto com e microbiológicas, se comparada ao tratamento a terapia mecânica. Assim, a necessidade de tradicional por quadrantes desorganização mecânica do biofilme tem sido Bollen et al. 2 examinaram os efeitos micro cada vez mais enfatizada como o primeiro e biológicos em longo prazo no tratamento de mais lógico passo para um controle e tratamen- desinfecção total da boca. Dez pacientes com to bem sucedidos das doenças periodontais 20. periodontite crônica avançada foram distribuídos Quirynen et al. 15 propuseram um protocolo aleatoriamente em grupo teste e controle. Os pa de raspagem e alisamento radicular feitos na cientes do grupo controle receberam a raspagem boca toda, em duas visitas com um intervalo de e alisamento radicular e instruções de higiene bu h, sendo, a princípio, introduzida com uma cal em um intervalo de 2 semanas. O grupo teste aplicação repetida de clorexidina em todos os recebeu a desinfecção total da boca segundo o nichos intrabucais. Também foi estabelecia: protocolo original 15. O exame microscópico mos Escovação do dorso da língua por 1 mi- trou que houve uma redução significativamente nuto com clorexidina gel a 1%. maior de espiroquetas e microrganismos móveis Uso, por duas vezes, de um enxaguató- no grupo teste até o 2º mês pós-operatório, em rio bucal de clorexidina a 0,2% durante dentes unirradiculares, e até o oitavo mês para minuto (durante os últimos 10 segun- os dentes multirradiculares. Em 1 mês, o grupo dos o paciente deve gargarejar, em uma teste abrigou uma proporção significativamente tentativa de alcançar as tonsilas). mais baixa (p < 0,01) de microrganismos pato Irrigação subgengival de todas as bol- gênicos, mas essa diferença desapareceu com o sas, repetida 3 vezes dentro de 10 mi- tempo. Além disso, os sítios teste mostraram (p nutos, com gel de clorexidina a 1% e < 0,02) um aumento significativo na proporção também depois de ambas as sessões de de microrganismos benéficos, em até 4 meses raspagem e alisamento radicular. Esses achados sugerem que uma desinfecção Bochechos caseiros com 10ml de clore- total da boca conduz a uma melhora microbio xidina a 0,2%, duas vezes por dia por 1 lógica significativa em até 2 meses, que poderia minuto, pelas duas semanas seguintes ser consolidada, embora não significativamente, ao tratamento. para os 6 meses seguintes Instruções de higiene bucal, incluin- O estudo de Bollen et al. 1 examina o efei do escovação de dentes, limpeza to da desinfecção total da boca nos nichos

4 A terapia de desinfecção total da boca no tratamento periodontal 222 microbianos intrabucais e o benefício clínico de placa, o índice gengival, a PS, sangramento à tal abordagem. Dezesseis pacientes com perio- sondagem, recessão gengival (RG) e o NCI dontite severa foram distribuídos aleatoriamente foram medidos no exame inicial e após 1, 2, em um grupo teste ( full-mouth disinfection ) e 4 e 8 meses. A desinfecção total da boca em em um grupo controle (tratamento tradicional único estágio, em comparação à terapia padrão, por quadrante). Foram coletadas amostras de resultou em uma significativa redução na PS e biofilme (bolsas periodontais, língua, mucosa e em um ganho do NCI, no período de 8 me saliva) no exame inicial e após 2 e 4 meses, e ses. As melhorias adicionais foram observadas foram observadas as mudanças na PS, no NCI para todos os subgrupos (periodontite crônica, e no sangramento à sondagem. A desinfecção periodontite agressiva generalizada, fuman total da boca resultou em uma redução/elimina- tes), com as maiores diferenças nos pacientes ção adicional estatisticamente significativa dos não-fumantes com periodontite crônica. Esses periodontopatógenos, especialmente nas áreas achados sugerem que a desinfecção total da subgengivais, mas também nos outros nichos. boca em único estágio resulta em um resultado Estas melhorias microbiológicas foram refletidas clínico melhorado para o tratamento da perio na redução da PS e do ganho de inserção nos dontite crônica ou agressiva, em comparação à pacientes do grupo teste. Esses achados suge- raspagem e alisamento radicular por quadrante rem que uma desinfecção de todos os nichos em intervalos de 2 semanas intrabucais dentro de um período de tempo cur- Após o debridamento mecânico, a carga mi to conduz a melhorias clínicas e microbiológicas crobiana subgengival é reduzida mil vezes 7, significativas por até 4 meses. Porém, dentro de 1 semana, as bolsas perio O estudo de Mongardini et al. 13 apontou os dontais recolonizam já com o número inicial benefícios clínicos de uma desinfecção total da das bactérias, felizmente, com uma composi boca em único estágio no controle da periodon- ção menos patogênica 8,9,24. Dessa forma, como tite severa durante um período de 8 meses. De- a terapia full-mouth elimina em um intervalo zesseis pacientes com periodontite agressiva e de tempo menor as bactérias subgengivais, as pacientes com periodontite crônica severa, chances de recolonização se tornam reduzidas, sendo 14 fumantes e 26 não-fumantes, foram desde que o paciente seja instruído de forma distribuídos aleatoriamente nos grupos teste, correta quanto aos mecanismos de higiene bu que receberam desinfecção total da boca, e cal diários complementares ao tratamento controle, tratados de modo convencional. Além A razão dos resultados satisfatórios da de da higiene bucal, o grupo teste fez bochechos sinfecção total da boca é que ela deve impedir com solução do clorexidina 0,2%, duas vezes a reinfecção dos locais tratados por bolsas não por dia, e pulverizou nas tonsilas um spray de tratadas e outros nichos intrabucais 3,15. Pode clorexidina a 0,2%, por 2 meses. O índice de se sugerir que a translocação intrabucal dos

5 Natália Rafaela de Assis Costa, Lívia Helena Terra e Souza, Paulo Antônio de Arantes Vieira, Noé Vital Ribeiro Júnior, Cléverson O. Silva 292 periodontopatógenos, de um nicho para o outro, crônica pela técnica de desinfecção total da ocorra durante a terapia periodontal convencional boca mostrou diferenças pequenas no resulta que é habitualmente usada, com as instrumenta- do desse tratamento, quando comparado à te ções consecutivas por quadrante com intervalos rapia tradicional de raspagem por quadrantes de 1 a 2 semanas 17. Se tal translocação ocorrer rapidamente, as bolsas que recentemente rece- Modificações da técnica full-mouth beram raspagem e alisamento radicular podem A partir da técnica original de desinfecção ser recolonizadas pelas bactérias patogênicas total da boca 15, foram propostas algumas alte das bolsas restantes não-tratadas, ou de outros rações utilizando o aparelho de ultrassom 23 em nichos intrabucais, antes de um ecossistema substituição à instrumentação com curetas. Ou novo e menos patogênico ser estabelecido. tros estudos deixaram de utilizar antissépticos Quirynen et al. 16 sugeriram que a raspagem como a clorexidina 16 ou passaram a usar antibi e alisamento radicular de toda a boca feita den- óticos 6 e avaliaram os benefícios do protocolo tro de 24 horas termina com a bacteremia cau- com a utilização dos mesmos sada em consequência de uma resposta imune O estudo realizado por Quirynen et al. 16 teve elevada. De acordo com os autores, a segunda como objetivo avaliar a importância relativa do introdução de bactérias/lipopolissacarídeos da uso da clorexidina com o protocolo de desinfec área subgengival para o interior dos tecidos ção total da boca em único estágio. Os pacientes depois de um período de 24 horas (durante a foram distribuídos em 3 grupos de 12 pacientes segunda instrumentação periodontal) pode ter com periodontite avançada e foram acompanha introduzido uma reação de Schwartzman local, dos, de um ponto de vista clínico e microbioló que é um tipo de reação de hipersensibilidade gico, durante um período de 8 meses. Os pa com uma reação imunológica de larga escala. cientes do grupo controle receberam raspagem Essa reação de Schwartzman também pode e alisamento radicular, quadrante por quadrante, explicar uma leve febre que é as vezes é obser- em intervalos 2 semanas. Os outros 2 grupos vada nesses pacientes. submeteram-se à raspagem e alisamento radi Achados recentes de Wang et al. 25 indicam cular da boca toda em um estágio, com ou sem que o tratamento de todos os nichos bucais em o uso de clorexidina. No exame inicial e após 1, um mesmo dia parece ter um efeito em curto 2, 4 e 8 meses, os seguintes parâmetros clínicos prazo mais forte na resposta sistêmica do indi- foram registrados: índices de placa e gengival, víduo, quando comparado com a terapia clássi- PS, sangramento à sondagem e NCI. As amos ca de raspagem por quadrante em intervalos de tras microbiológicas foram coletadas de nichos semanas. intrabucais diferentes. Todas as 3 estratégias de Uma recente revisão sistemática sobre tratamento resultaram em melhorias significati a efetividade do tratamento de periodontite vas para todos os parâmetros clínicos, mas os

6 A terapia de desinfecção total da boca no tratamento periodontal 362 pacientes que receberam a raspagem de boca sistêmica de azitromicina. A finalidade desse toda (com ou sem clorexidina) reagiram sem- estudo foi comparar efeitos clínicos e microbio pre significativamente de forma mais favorável lógicos do tratamento de desinfecção total da do que o grupo controle, com uma redução da boca com o tratamento convencional em PS adicional de 1,5mm e um ganho adicional pacientes. Dezessete indivíduos receberam a de inserção de 2mm (para bolsas > 7mm). desinfecção total da boca (grupo teste) e Também, de um ponto de vista microbiológico, receberam raspagem convencional (grupo con os pacientes desses 2 grupos mostraram me- trole). O grupo teste recebia a administração lhorias adicionais, quando comparados ao gru- de azitromicina 3 dias antes de receber a de po controle, tanto na redução de espiroquetas e sinfecção total da boca. O grupo controle rece de microrganismos móveis como no número de bia a raspagem convencional, por quadrante ou unidades formadoras de colônias (UFC)/ml dos sextante, durante dois meses. Os parâmetros patógenos principais, especialmente quando as clínicos de PS, NCI, IP, ISS e fluido crevicular amostras subgengivais de biofilme foram consi- gengival (FCG), o número total das bactérias deradas. As diferenças entre pacientes que rece- e o número de colônias pigmentadas de negro beram desinfecção total da boca em único está- (CPN) foram avaliados em 5, 13 e 25 semanas gio, com ou sem clorexidina, eram insignificantes. após a terapia. Comparado ao grupo controle, Esses achados sugerem que os benefícios da o grupo teste mostrou uma melhoria maior em desinfecção total da boca em único estágio no todos os parâmetros clínicos. Por outro lado, o tratamento dos pacientes que sofrem de perio- número total das bactérias se manteve no mes dontite crônica severa resultam em melhorias, mo nível durante o período experimental, não provavelmente mais pela raspagem e alisamento somente no grupo controle, mas também no radicular da boca toda dentro de 24h do que grupo teste. Esse estudo sugere que a desin pelo efeito benéfico da clorexidina. fecção total da boca, conjuntamente com o a No estudo de Tomasi et al. 23, foi realizada administração de azitromicina sistêmica, é mui uma comparação da instrumentação ultrassôni- to eficaz clínica e microbiologicamente ca de boca toda com a raspagem tradicional de De acordo com uma revisão de Koshy et alisamento e raspagem radicular por quadrante, al. 11, novos estudos que avaliem separadamen realizada em 4 semanas. O estudo não revelou te o benefício de componente da técnica de de nenhuma diferença significativa na incidência da sinfecção total da boca devem ser realizados recorrência das bolsas periodontais entre a abor- Além disso, a técnica deve ser avaliada em di dagem full-mouth com ultrassom e abordagem ferentes populações, com o uso de diferentes tradicional do tratamento por quadrantes. antissépticos e em outras formas de doença No estudo de Gomi et al. 6, foi executada periodontal, como periodontite agressiva e em a desinfecção total da boca e a administração pacientes fumantes

7 Natália Rafaela de Assis Costa, Lívia Helena Terra e Souza, Paulo Antônio de Arantes Vieira, Noé Vital Ribeiro Júnior, Cléverson O. Silva CONCLUSÃO Os dados presentes na literatura indicam que a desinfecção full-mouth é efetiva no tratamento de pacientes com periodontite, promovendo uma melhora nos parâmetros clínicos, eliminando o risco de contaminação cruzada entre lugares tratados e não-tratados, The full-mouth disinfection on the periodontal treatment ABSTRACT Many studies were done to compare the outcomes of different techniques for the treatment of periodontal disease and minor differences were found so far. More recently, a new technique for periodontal disease treatment were recommended that aims to disinfect the whole mouth in a 24 hours period, making not possible the recolonization of the treated sites by bacteria from other oral niches. This full-mouth disinfection technique has been largely studied in the literature. The studies done so far show excellent treatment outcomes using the full-mouth disinfection, if it is done as the original protocol or as the modifications that include the non use of chlorhexidine, the use of systemic antibiotics, and the use of ultra-sonic device. The data from literature demonstrate that the full-mouth disinfection is effective for the treatment of patients with periodontitis, promoting an improvement of clinical parameters, eliminating the risk of cross contamination between treated and untreated sites. KEY WORDS: Periodontitis/therapy. Dental scaling. Disinfection/methods. Referências 1. BOLLEN, C. M.; MONGARDINI, C.; PAPAIOANNOU, W.; VAN STEENBERGHE, D.; QUIRYNEN, M. The effect of a one-stage full-mouth disinfection on different intra-oral niches. Clinical and microbiological observations. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 25, n. 1, p , BOLLEN, C. M.; QUIRYNEN, M. Microbiological response to mechanical treatment in combination with adjunctive therapy. A review of the literature. J. Periodontol., Chicago, v. 67, n. 11, p , assim como outros nichos ecológicos. Mesmo sem o uso adjunto da clorexidina, o tratamento demonstra ser promissor. A abordagem de tratamento full-mouth tem provado ser tão benéfica quanto o tratamento convencional não-cirúrgico realizado por quadrantes ou sextantes. 3. BOLLEN, C. M.; VANDEKERCKHOVE, B. N.; PAPAIOANNOU, W.; VAN ELDERE, J.; QUIRYNEN, M. Full- versus partialmouth disinfection in the treatment of periodontal infections. A pilot study: long-term microbiological observations. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 23, n. 10, p , DRISKO, C. H. Nonsurgical periodontal therapy. Periodontol , Copenhagen, v.25, p , EBERHARD, J.; JERVØE-STORM, P. M.; NEEDLEMAN, I.; WORTHINGTON, H.; JEPSEN, S. Full-mouth treatment concepts for chronic periodontitis: a systematic review. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 35, n. 7, p ,

8 A terapia de desinfecção total da boca no tratamento periodontal GOMI, K.; YASHIMA, A.; NAGANO, T.; KANAZASHI, M.; MAEDA, N.; ARAI, T. Effects of full-mouth Scaling and a root planing in conjunction with systemically administered azithromycin. J. Periodontol., Chicago, v. 78, n. 3, p , GOODSON, J.M.; TANNER, A.; MCARDLE, S.; DIX, K.; WATANABE, S. M. Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy. III. Microbiological response. J. Periodontal. Res., Copenhagen, v. 26, n. 5, p , HAFFAJEE, A. D.; SOCRANSKY, S. S. Microbiology of periodontal diseases: introduction. Periodontol , Copenhagen, v. 38, p. 9 12, HARPER, D. S.; ROBINSON, P. J. Correlation of histometric, microbial, and clinical indicators of periodontal disease status before and after root planing. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 14, n. 4, p , HINRICHS, J. E.; WOLFF, L. F.; PIHLSTROM, B. L.; SCHAFFER, E. M.; LILJEMARK, W. F.; BANDT, C. L. Effects of scaling and root planing on subgingival microbial proportions standardized in terms of their naturally occurring distribution. J. Periodontol., Chicago, v. 56, n. 4, p , KOSHY, G.; CORBET, E.F.; ISHIKAWA, I. A full-mouth disinfection approach to nonsurgical periodontal therapy- -prevention of reinfection from bacterial reservoirs. Periodontol , Copenhagen, v. 36, p , MAIDEN, M. F.; TANNER, A.; MCARDLE, S.; NAJPAUER, K.; GOODSON, J. M. Tetracycline fiber therapy monitored by DNA probe and cultural methods. J. Periodontal. Res., Copenhagen, v. 26, n. 5, p , MONGARDINI, C.; VAN STEENBERGHE, D.; DEKEYSER, C.; QUIRYNEN, M. One stage full- versus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onset periodontitis. I. Long-term clinical observations. J. Periodontol., Chicago, v. 70, n. 6, p , MOUSQUES, T.; LISTGARTEN, M. A.; PHILLIPS, R. W. Effect of scaling and root planing on the composition of the human subgingival microbial flora. J. Periodontal. Res., Copenhagen, v. 15, n. 2, p , QUIRYNEN, M.; BOLLEN, C. M.; VANDEKERCKHOVE, B. N.; DEKEYSER, C.; PAPAIOANNOU, W.; EYSSEN, H. Full- vs. partial mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and microbiological observations. J. Dent. Res., Chicago, v. 74, n. 8, p , QUIRYNEN, M.; MONGARDINI, C.; DE SOETE, M.; PAUWELS, M.; COUCKE, W.; VAN ELDERE, J.; VAN STEENBERGHE, D. The role of chlorhexidine in the one-stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical and microbiological observations. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 27, n. 8, p , QUIRYNEN, M.; PAPAIOANNOU, W.; VAN STEENBERGHE, D. Intraoral transmission and the colonization of oral hard surfaces. J. Periodontol., Chicago, v. 67, n. 10, p , QUIRYNEN, M.; TEUGHELS, W.; DE SOETE, M.; VAN STEENBERGHE, D. Topical antiseptics and antibiotics in the initial therapy of chronic adult periodontitis: microbiological aspects. Periodontol , Copenhagen, v. 28, p , SLOTS, J.; TING, M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontol , Copenhagen, v. 28, p , SOCRANSKY, S. S.; HAFFAJEE, A. D. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol , Copenhagen, v.28, p.12-55, SOCRANSKY, S. S.; HAFFAJEE, A. D. Effect of therapy on periodontal infections. J. Periodontol., Chicago, v. 64, n. 8 Suppl, p , SOCRANSKY, S. S.; HAFFAJEE, A. D. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. J. Periodontol., Chicago, v. 63, n. 4 Suppl, p , TOMASI, C.; BERTELLE, A.; DELLASEGA, E.; WENNSTRÖM, J. L. Full-mouth ultrasonic debridement and risk of disease recurrence: a 1-year follow-up. J. Clin. Periodontol., Copenhgen, v. 33, n. 9, p , WADE, W. G.; MORAN, J.; MORGAN, J. R.; NEWCOMBE, R.; ADDY, M. The effects of antimicrobial acrylic strips on the subgingival microflora in chronic periodontitis. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 19, n. 2, p , WANG, D.; KOSHY, G.; NAGASAWA, T.; KAWASHIMA, Y.; KIJI, M.; NITTA, H.; ODA, S.; ISHIKAWA, I. Antibody response after single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise therapy. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 33, n. 9, p , Endereço para correspondência Cléverson O. Silva Av. Colombo, 9727 Km 130 CEP: Maringá / PR cleversonoliveira@uninga.br