O Papel do Acesso público a Desfibrilação na cadeia de Sobrevivência da Parada Cardíaca fora do Hospital.

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1 O Papel do Acesso público a Desfibrilação na cadeia de Sobrevivência da Parada Cardíaca fora do Hospital. Joseph P. Ornato, MD, FACP, FACC, FACEP Introdução Ocorrem aproximadamente ,000 mortes súbitas fora do hospital nos Estados Unidos a cada ano (1). A despeito dos grandes avanços no sistema de Serviços de Emergência (SE), a sobrevida geral das paradas cardíacas fora do hospital (PCFH) permanece pobre, e na maioria das comunidades esta taxa é de 5-8%. (2) Morte súbita é a primeira manifestação da doença cardiovascular de base na maioria dos pacientes com PCFH. (3) A taquiarritmia ventricular (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) é documentada como evento desencadeante em até 80% dos casos (4). A proposta deste capítulo é discutir o conceito, história, e função do acesso público à desfibrilação (APD) na cadeia de sobrevida da parada cardíaca fora do hospital nos Estados Unidos. Acesso público a Desfibrilação e a cadeia de sobrevivência Em 1991, A Sociedade Americana de Cardiologia introduziu a cadeia de sobrevivência, metáfora para representar a seqüência de eventos que devem idealmente ocorrer para aperfeiçoar as taxas de sucesso da ressuscitação da parada cardíaca em adultos. (5) Os elos da cadeia incluem o acesso precoce (reconhecimento do problema e deixar o Sistema de Emergência em espera), ressuscitação precoce, desfibrilação precoce, nos pacientes que necessitam, e acesso precoce ao sistema de suporte avançado de vida em Cardiologia (SAVC). Nos estados Unidos somente 3% de todas as vítimas de parada cardíaca fora do hospital sobrevivem em condições de alta hospitalar com a função neurológica intacta (5). Entretanto, as taxas de sobrevivência nas diversas localizações geográficas e em diferentes subgrupos de pacientes apresentam uma variação substancial. O desfecho da ressuscitação é influenciado pelo ritmo cardíaco inicial do paciente. A probabilidade de sobrevida é relativamente maior se o ritmo inicial for TV ou FV (particularmente se a FV é grosseira, assistida e as manobras de ressuscitação e desfibrilação providas rapidamente). O melhor desfecho para TV/FV ocorre em adultos no laboratório de eletrofisiologia, onde a desfibrilação da TV/FV sem pulso é imediata (dentro de 20 a 30 segundos do início da arritmia) e resulta em 100% de sobrevivência. Os programas de reabilitação cardíaca são os próximos com desfechos favoráveis, onde a desfibrilação é providenciada dentro do 1º ou 2º minuto e a sobrevida e de aproximadamente 85-

2 90%. A sobrevida da parada cardíaca fora do hospital tratada pelos oficias da polícia equipados com desfibriladores automáticos (DEAs) em Rochester - MN, é de 50% e a média do tempo do colapso até a desfibrilação é de 5 minutos (6). Os desfechos em muitas localizações com sistema de SE que não pode prover a desfibrilação em até 10 minutos do colapso, tem taxa de sobrevida < 10%. Logo, a sobrevivência de uma parada cardíaca devido à taquiarritmia ventricular é dependente do intervalo de tempo do colapso até a desfibrilação. Para cada minuto de atraso deste intervalo (colapso-desfibrilação) a chance de sobrevivência diminui aproximadamente 7-10%. (5) O racional primário para APD é a existência de áreas densamente povoadas, onde os sistemas de SE não podem responder com um intervalo de tempo aceitável para desfibrilação precoce. Na maioria destes locais, não é fisicamente possível chegar as vítimas em curto período de tempo (<3minutos do colapso) utilizando uma estratégia razoável e custo-efetiva com os recursos disponíveis do sistema de SE. História do APD nos Estados Unidos. O conceito de acesso público a desfibrilação surgiu em 1990 com Futuro da RCP do Dr Leonard Cobb de Seatle, Washington divulgado pela American Heart Association (AHA). Este grupo reconheceu que a maioria das paradas cardíacas fora do hospital ocorriam em casa. Portanto, para os eventos que ocorressem em locais públicos, eles raciocinaram que o uso de desfibriladores externos automáticos (DEAs) por pessoas leigas poderia salvar preciosos minutos do intervalo de tempo entre a parada e a desfibrilação. Baseados no Consenso a AHA estabeleceu o Consenso para DEA, liderado pelo Dr. Myron Weisfeldt da cidade de Nova York. O Consenso de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardíacos de Emergência da AHA 1992 incluiu a condição a seguir sobre o conceito da APD: A colocação de desfibriladores automáticos externos (DEAs) nas mãos de grande número de pessoas treinadas no seu manuseio pode ser a intervenção chave para aumentar as chances do sobrevivência dos pacientes com parada cardíaca fora do hospital... A ampla efetividade e a segurança demonstrada pelo DEA tem o tornado aceitável para o seu manuseio efetivo por não profissionais. Tais pessoas devem ser treinadas para RCP e o uso dos desfibriladores. Num futuro próximo, o uso mais inventivo dos DEAs pelos leigos pode resultar na melhora da sobrevida... Participantes da conferência nacional recomendam que: (1) os DEAs sejam amplamente disponíveis para a pessoas com treinamento apropriado, (2) Todas as unidades de bombeiro que fazem RCP e primeiros socorros devem estar equipadas com DEAs, (3) Os DEAs

3 devem ser colocados em locais com mais de pessoas, (4) a legislação deve decretar a permissão de todas as pessoas do Serviço de emergência para realizar a desfibrilação precoce. (7) Em 1994, a Força Tarefa realizou em Washington - DC sua primeira Conferência de APD. Nesta reunião marco, os participantes afirmaram a necessidade de maiores pesquisas sobre o conceito e encorajaram a AHA a prover discussões adicionais sobre o assunto (8). A Força Tarefa publicou em 1996, como oficial da AHA, Condições Públicas do Acesso a Desfibrilação, declarando que: A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e a desfibrilação prontamente disponível são as duas maiores contribuições para a sobrevivência das vítimas adultas de uma parada cardíaca súbita. A AHA apóia esforços para prover a desfibrilação rápida para as vítimas da parada cardíaca. O desfibrilador externo automático é um dos métodos mais promissores para alcançar a rápida desfibrilação. No acesso público a desfibrilação, a tecnologia da desfibrilação e o treinamento do seu uso são acessíveis a comunidade. A AHA acredita que este é o próximo passo no fortalecimento da cadeia de sobrevida. O acesso público a desfibrilação envolverá mudanças sociais consideráveis e terá sucesso somente através do esforço da AHA e outros de comprometer-se a melhorar a atenção cardíaca de emergência. O acesso público a desfibrilação incluirá: (1) realização da desfibrilação por pessoas leigas em casa e pelos bombeiros, polícia, pessoal da segurança, e nãomédicos provedores de cuidados da comunidade; (2) exploração do uso de desfibriladores externos automáticos nas comunidades rurais e áreas urbanas congestionadas onde as estratégias de ressuscitação têm tido pouco sucesso. (9) Em 1996, a AHA trabalhou com membros chave do Congresso dos Estados Unidos para introduzir uma legislação que pretendesse remover as barreiras legais para a implantação da desfibrilação precoce por pessoas leigas utilizando o DEA. Denominado de Ato de Sobrevida na Parada Cardíaca, o projeto foi submetido a numerosas modificações antes de finalmente ter sua aprovação como lei em A segunda Conferência sobre APD foi realizada em 1997, na cidade de Crystal, Virgínia. Este congresso foi verdadeiramente de alcance internacional e definiu os vários níveis para o uso potencial do DEA na comunidade, os requerimentos mínimos de treinamento, questões de regulamento, como custo-benefício, e a necessidade de estudos clínicos multicêntricos, randomizados, prospectivos.

4 O Comitê Internacional de Liaison para Ressuscitação (ILCOR) emitiu um Documento para Desfibrilação em 1997 que definia: O primeiro socorrista é definido como indivíduo treinado atuando independe com um sistema controlado por médico. Na comunidade este pode ser o policial, oficias de segurança, vigilantes, atendentes de avião, pessoal da estação de trem, voluntários com treinamento de primeiros socorros, e aqueles designados para prover os primeiros socorros no local de trabalho ou na comunidade e que estão treinados para o uso do DEA. Estabelecida aceitação, apoio e a coordenação pela comunidade médica e autoridades do serviço médico de emergência. Em algumas situações específicas considerar os programas combinados de para desfibrilação com o treinamento em BLS, com monitorização cautelosa dos resultados. Encontro para revisar todas as aplicações clínicas do DEA por um coordenador médico qualificado pelo programa ou um representante designado. Planejamento para avaliação crítica do programa em dois níveis: uso clínico individual e efeitos gerais no sistema do Serviço de emergência. Uso somente de DEA; considerações práticas tornam o desfibrilador manual não aconselhável para uso por leigos. Inovações contínuas para produzir DEAs simples, com preços econômicos, e amplamente confiáveis. 11 Uma força Tarefa da AHA para pesquisa em APD foi estabelecida em 1997, co-dirigida pelo Dr. Joseph Ornato de Richmond, Virginia e Dr. Barbara Riegel de San Diego, Califórnia. Este esforço culminou n capitalização e execução do estudo PAD, o único grande estudo clínico randomizado, multicêntrico sobre este tema até hoje. Experiência Clínica Precoce Com o PAD Previamente ao estudo PAD, a evidência que apoiava a ampla implantação do APD era limitada e consistia principalmente de pequenas series de casos com e sem controles históricos das linhas aéreas, cassinos e serviços com obrigações oficiais que documentavam a habilidade de pessoas leigas apropriadamente treinadas como primeiro socorrista a usar o DEA de forma apropriada, segura e efetiva. Nesta experiência inicial, as pessoas leigas que utilizaram o DEA foram funcionários treinados que ocupavam posição que normalmente requeria o comando nas situações de emergência. Não estava claro se pessoas leigas sem tal função poderiam utilizar o

5 dispositivo de forma segura e efetiva, apesar da limitada experiência dos principais aeroportos dos EUA sugerirem que o modelo do apagador do fogo poderia ter algum mérito. Uso do DEA por pessoas leigas em casa A experiência clínica com o uso dos DEAs por pessoas leigas vem do final da década de 80, quando o Dr. Mickey Eisenberg e seus colegas treinaram membros das famílias de 59 pacientes que haviam sobrevivido de parada cardíaca fora do hospital em King County, Washington. (10) Noventa e sete sobreviventes de FV fora do hospital foram envolvidos no estudo; 59 receberam DEAs e 38 pacientes foram os controles. Durante o período do estudo, ocorreram sete mortes no hospital, estas sem parada cardíaca fora do hospital ou devida a causas não cardíacas. Houve quatorze paradas cardíacas fora do hospital, dez no grupo do DEA e quatro no grupo controle. Existiu somente um sobrevivente por longo prazo, e que estava no grupo controle. No grupo do DEA, entre os dez que tiveram parada cardíaca e que o dispositivo estava disponível, este foi aplicado em seis pacientes. Somente dois deste pacientes estavam em FV; um foi ressuscitado com déficit neurológico e sobreviveu por alguns meses. O resultado deste estudo sugere que pode existir somente um pequeno potencial para a utilização em casa por pessoas leigas do DEA para salvar pacientes de alto risco. Contudo, os dispositivos específicos utilizados no projeto eram de geração mais inicial e não tinham uma engenharia para aplicação ótima por pessoas leigas baseados nos padrões atuais. Em contraste, Swenson et al. relataram três ressuscitações com sucesso de cinco paradas cardíacas em 48 pacientes cujas famílias tinham sido treinadas para o uso do DEA. (11) Uso do DEA por Pessoas Leigas em locais públicos grandes Resultados mais encorajadores foram obtidos quando o primeiro socorrista da comunidade foi treinado par o uso do DEA em locais públicos. Por exemplo, foram treinados 160 oficiais de segurança para o uso deste dispositivo na Expo mundial de Vancouver Ocorreram 5 paradas cardíacas entre os 22.1 milhões de visitantes. O DEA foi utilizado corretamente em todos os casos pelos seguranças. Em dois casos, o ritmo inicial foi FV e a desfibrilação obteve sucesso. Ambos os pacientes tinham pulso e estavam recuperando a consciência quando o serviço de emergência chegou à cena. (12) Uso do DEA pela Polícia Dr. Roger White e seus colegas demonstraram que os policiais que foram treinados e equipados para o uso do DEA podem aumentar a sobrevida das paradas cardíacas fora do hospital quando comparado com as paradas atendidas pelo sistema de emergência convencional (6,13). Eles estudaram retrospectivamente o desfecho de todos os pacientes adultos consecutivos que foram

6 tratados de parada cardíaca não-traumática em Rochester, Minnesota de novembro de 1990 até julho de Nesta cidade, um serviço centralizado, 911, encaminha uma ambulância e a polícia simultaneamente para os casos com suspeita de parada cardíaca. Intervalos acurados foram obtidos pela sincronização de todos os choques do desfibrilador com o relógio do serviço 911. Quem chegasse primeiro disponibilizava o choque inicial. Nos pacientes que recebiam o primeiro choque pelos policiais, os paramédicos providenciavam o tratamento adicional se necessário. Os principais desfechos medidos foram: o tempo até a liberação do primeiro choque, a restauração da circulação espontânea (RCE) e a sobrevivência para alta para casa. Dos 84 pacientes, 31 (37%) obtiveram o primeiro choque pelos policiais. Treze dos 31 demonstraram RCE, sem necessidade de tratamento de suporte avançado de vida (SAV). Todos os treze sobreviveram para alta. Os outros 18 pacientes necessitaram SAV; 5 (27,7%) e sobreviveram. Entre os 53 pacientes que foram chocados inicialmente pelos paramédicos, 15 tiveram REC somente após o choque, e 14 sobreviveram. Os outros 38 necessitaram tratamento com SAV; 9 sobreviveram. O tempo chamado-choque para todos os pacientes foi menor no grupo dos policiais do que no grupo dos paramédicos (5.6 versus 6.3 minutos, p=.038). Para todos os pacientes, o intervalo de tempo chamado-choque foi menor nos que tiveram REC após o choque do que os que necessitaram de SAV (5.4 versus 6.3 minutos, p=.011). A sobrevida para alta foi de 49% (41 de 84), com 18 dos 31 (58%) no grupo da desfibrilação por policiais e 23 dos 53 (43%) no grupo dos paramédicos. O intervalo de tempo chamado-choque foi menor para os sobreviventes do que para os não sobreviventes (5.8 vs. 6.4, p =.020). Nem a REC ou a sobrevida até alta foram significativamente diferentes entre os dois grupos. A presença da REC após o choque inicial e o intervalo chamado-choque foram os maiores determinantes da sobrevivência, independente se o primeiro choque foi dado por policias ou paramédicos. Quando a REC ocorreu após o choque somente, 27 dos 28 (96%) dos pacientes sobreviveram, enquanto que 14 dos 56 (25%) dos pacientes que necessitaram intervenções adicionais SAV sobreviveram (p=.001). Este estudo demonstrou que uma lata taxa de alta para casa pose ser obtida quando a desfibrilação é precoce tanto realizada por policiais quanto por paramédicos. Quando a desfibrilação inicial resulta em REC, a grande maioria dos pacientes sobrevive (96%). Mesmo pequenos decréscimos (e.g. 1 minuto) no intervalo de tempo chamado-choque aumentam a probabilidade de REC com choque somente, com conseqüente diminuição na necessidade de intervenção de SAV. Uso do DEA em Aeronaves comerciais Em 1988, Dr. Richard Cummins de Seattle, Washington revisou a informação relatada pela Associação Internacional de Transportes Aéreos sobre de mortes que ocorreram durante o vôo em aeronaves comerciais no período de 8 anos entre 1977 e1984.(14) Das 120 linhas aéreas que

7 são membros da Associação Internacional de Transportes Aéreos, 42 tinham relato de morte durante estes oito anos. Um total de 577 mortes durante o vôo foram registradas, com uma média de 72 mortes por ano.as mortes ocorreram com taxas médias de 0,31 por milhão de passageiros, 125 por bilhão de passageiros-kilômetro, e 25,1 por milhão de partidas. A maioria dos que morreu eram homens (66%, 382/577) e de média idade (média de idade, 53.8 anos). A maioria dos indivíduos (77%, 399/515) não tinha relato de problemas de saúde prévios à viagem. Médicos a bordo da aeronave prestaram assistência para 43% (247/577) dos óbitos. Mais da metade das mortes (56%, 326/577) pareceu estar relacionada a problemas cardíacos. Morte súbita inesperada foi a causa da morte em 63% (253/399) dos pacientes aparentemente saudáveis e a principal causa de morte durante viagem aérea. O Dr. Cummins pensa que estas observações justificam o início de programas para treinamento dos comissários para obterem a habilidade de ressuscitação cardiopulmonar e de uso do DEA. Logo após, Dr. Michael O Rourke começou a instalar DEAs nas aeronaves internacionais e prédios principais que servem como corredores. Atendentes selecionadas foram treinadas para o seu uso assim como na realização de RCP. A supervisão foi realizada por médicos voluntários ou remotamente por médicos das linhas aéreas. Durante um período de 64 meses, os DEAs foram utilizados em 109 ocasiões: 63 vezes para monitorizar um pacientes agudamente doente e 46 vezes para parada cardíaca.(15) Vinte e sete episódios de parada cardíaca ocorreram a bordo da aeronave, sempre não assistidas (11/27) e estavam normalmente (21/27) associados com assistolia ou ritmo idioventricular sem pulso. Em grande contraste, todas as 19 paradas que ocorreram em terminais foram assistidas; e a FV estava presente inicialmente em 17 (89%). Em geral, a desfibrilação teve sucesso inicialmente em 21 dos 23 casos (91%). A sobrevida a longo prazo foi alcançada em 26% (2 de 6 da aeronave e 4 de 17 dos terminais). Em adição, a habilidade de monitorizar o ritmo cardíaco a bordo da aeronave permitiu decidir se o piloto necessitava direcionar o destino para um aeroporto mais próximo. A mudança de rota foi proibida na maioria dos casos que a assistolia ou ritmo idioventricular foram o ritmo inicial, removendo a necessidade um pouso de alto custo, arriscado, e de emergência. Dr. O Rourke concluiu que o DEA a bordo da aeronave e nos prédios dos terminais com uma equipe treinada apropriadamente são úteis no tratamento das emergências cardíacas. A proibição da mudança de rota, de custo elevado, em situações fúteis aumenta os programas de custo-efetividade. Outras linhas aéreas principais eventualmente implantam programas de DEA como um novo padrão de segurança.

8 Cassinos Na metade dos anos 1990, Dr. Terry Valenzuela e seus colegas começaram a treinar e equipar oficias de segurança com DEAs em 26 cassinos de Las Vegas/Clark County. Entre 24 de abril 1997 e 31 de Outubro de 1999, os DEAs foram utilizados em 105 indivíduos que tiveram parada cardíaca cujo o ritmo inicial foi FV e cujo colapso foi assistido. A sobrevivência para alta ocorreu em 56/105 casos (taxa de sobrevivência = 53%). (16) O intervalo de tempo do colapso-primeirochoque quando os oficiais utilizaram o DEA foi de min, enquanto que o intervalo colapsoprimeiro-choque para socorristas do serviço de emergência tradicional foi de min. Foi concluído que a desfibrilação rápida por pessoas leigas como primeiros socorristas é uma estratégia viável para melhorar significativamente a sobrevivência na parada cardíaca devido a FV fora do hospital. Aeroportos A experiência clínica não científica mais estimulante com APD vem dos dois maiores aeroportos comercias de Chicago. Em 1998, os DEAs foram colocados estrategicamente através dos prédios dos terminais e nas áreas de retirada de bagagem nos aeroportos O Hare (n= 33 DEAs) e Midway (n= 7 DEAs). Os dispositivos foram colocados em locais trancados, mas de fácil acesso e visíveis ao longo das paredes dos prédios. O programa tem um diretor médico, que tem autoridade de determinar o local dos dispositivos. A utilização dos DEAs era pretendida para funcionários treinados do aeroporto. Contudo, estavam acessíveis ao público. Durante um período de dois anos, 21 pessoas apresentaram parada cardíaca, 18 das quais apresentaram fibrilação ventricular (17). Com duas exceções, os operadores do desfibrilador foram bons samaritanos, atuando voluntariamente. No cão de quatro pacientes com fibrilação ventricular, os desfibriladores não estavam próximos nem foram usados por 5 minutos. E nenhum destes pacientes sobreviveu. Três outros casos permaneceram em fibrilação ventricular e eventualmente faleceram, a despeito do rápido uso do desfibrilador (dentro de cinco minutos). Onze com Fibrilação ventricular foram ressuscitados com sucesso, incluindo oito que recobraram a consciência antes da admissão ao hospital. Nenhum choque foi liberado em quatro casos de suspeita de parada cardíaca, e o desfibrilador identificou corretamente que o problema não era devido a fibrilação ventricular. Os socorristas de 6 dos 11 pacientes ressuscitados com sucesso não tinham sido treinados ou tinham experiência com o uso de desfibriladores automáticos, embora três tinham graduação médica. Dez dos 18 pacientes com fibrilação ventricular permaneceram vivos e sem deficiência neurológica após um ano.

9 O estudo PAD O estudo PAD comparou o número de pacientes com PCFO que sobreviveram até a alta do hospital de comunidades com facilidades com socorristas voluntários que foram treinados para: 1) reconhecer o evento, chamar 911, realizar RCP e prover a desfibrilação precoce com um DEA local (RCP+DEA). O estudo foi conduzido em 21 cidades americanas e 3 canadenses. (18) Os locais escolhidos para inclusão tinham que providenciar um número de potencias socorristas voluntários e a habilidade de instituir um plano de resposta para emergência capaz de disponibilizar um DEA para a vítima dentro de três minutos. Locais que já apresentavam equipe de plantão para responder as emergências médicas (e.g. oficiais de justiça, bombeiros, enfermeiras e médicos) e facilidades com programas prévios com DEA foram excluídos da participação. Os locais eram randomizados como unidades da comunidade se eles apresentavam expectativa de pelo menos uma PCFO no período do estudo (o equivalente a 250 adultos acima de 50 anos por 16horas/dia ou história 1 de PCFO assistidas em dois anos, em média). Unidades elegíveis foram requeridas para ter claramente definido as relações geográficas e o sistema de emergência típico com tempo de resposta a desfibrilação de 3 15 minutos. A população primária do estudo era constituída por indivíduos com idade >8anos e com PCFO de etiologia cardíaca. Os pacientes com PCFO devido a trauma, overdose de drogas, ou causas não cardíacas de parada foram excluídos da comparação primária, mas não da avaliação de segurança. Socorristas leigos voluntários sem a responsabilidade de prover assistência médica foram treinados por competências e re-treinados periodicamente conforme o consenso da AHA ou equivalente. Foram utilizados DEAs aprovados pelo FDA de três diferentes companhias (Guidant Corporation, Indianapolis, IN; Medtronic, Inc., Minneapolis, MN; Cardiac Science/Survivalink, Inc., Minneapolis, MN; Medtronic Physio-Control, Redmond, WA; Philips Medical Systems, Heartstream Operation, Seattle, WA). A primeira medida do desfecho do estudo foi a contagem de sobreviventes de PCFO definitiva em cada grupo. A unidade de análise foi a unidade da comunidade e a comparação primária utilizada entre os braços do tratamento utilizou um teste duas-amostras, estratificado (comparando o número médio de sobreviventes por unidade dentro da strata), com strata definida pelo centro e pela residência versus unidade pública por centro versus a unidade pública dentro do centro), O escore da Categoria de Performance Cerebral (CPC) na alta hospitalar foi utilizado para avaliar o desfecho funcional dos sobreviventes. Para comparação entre os braços de tratamento foi utilizado o teste do qui-quadrado. O estudo randomizou 993 unidades de comunidade com uma

10 média de período de coleta de dados de 22+/-5.5 (DP) meses. (19) A maioria das unidades do estudo (84%) foram locais públicos, muitos com facilidades recreacionais e shoppings centers. Os resultados do estudo foram analisados com base na intenção de tratamento. As trocas de grupos ocorreram em 5.3% (RCP-somente) e 0.8% (RCP+DEA) das unidades da comunidade. Aproximadamente duas vezes mais vítimas de PCFO, 31 vs 16, sobreviveram até a alta hospitalar no sub-grupo da RCP-DEA vs. RCP-somente (p=.03). Eventos adversos foram raros e se constituíam principalmente de trauma psicológico transitório para os voluntários e roubo dos DEAs. Nenhum choque inapropriado foi realizado. Conclusões Embora o estudo PAD tenha demonstrado que pessoas leigas podem dobrar o número de vidas salvas quando utilizam DEAs nas PCFH em locais públicos, ao invés de chamar a emergência 190 e realizar as manobras de ressuscitação, a estratégia tem uma limitação significativa: a maioria (80-85%) dos eventos ocorrem mais em casa do que em locais públicos. (20) O amplo emprego dos DEAs em locais públicos com os mesmos critérios utilizados no estudo PAD salvariam somente vidas adicionais por ano. Embora útil isto represente <1% das mortes por PCFH atualmente. O estudo em andamento National Institutes of Health sponsored Home AED Trial (HAT) objetiva determinar se os membros da família dos sobreviventes de infarto de parede anterior de alto risco podem salvar mais vidas se o DEA estiver disponível em casa. Referências 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). State-Specific Mortality From Sudden Cardiac Death -- United States, MMWR 2002;51(6): Nichol G, Laupacis A, Stiell IG, K OR, Anis A, Bolley H, et al. Cost-effectiveness analysis of potential improvements to emergency medical services for victims of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1996;27(6): Fornes P, Lecomte D, Nicolas G. [Sudden coronary death outside of hospital; an comparative autopsy study of subjects with and without previous cardiovascular diseases]. Arch Mal Coeur Vaiss 1994;87(3): Bayes de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: Mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989;117: Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the "chain of survival" concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83(5):

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