Custos associados à malária na gravidez na Amazônia Brasileira

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1 Custos associados à malária na gravidez na Amazônia Brasileira Camila Botto-Menezes 1, Azucena Bardají 2, Flor Martínez-Espinosa 2, Kara Hanson 3, Silke.Lutzelschwab 3, Clara Menéndez 2, Elisa Sicuri 2 1. Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus, Brazil 2. Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB, Hospital Clínic-Universitat de Barcelona), Barcelona, Spain 3. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK Justificativa Em 2007, o número de gestações com risco de malária em áreas endêmicas foi estimado em 125,2 milhões [1]. A malária durante a gestação está associada à morbidade e mortalidade materna e fetal devida à anemia materna, ao baixo peso ao nascer e à prematuridade. Melhorar a saúde materna é o quinto dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) estabelecidos pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) a serem alcançados até Alcançar esse objetivo não é apenas uma forma de reconhecer e promover os direitos das mulheres e de seus filhos à saúde, mas também de apoiar o crescimento econômico e desenvolvimento de países pobres. A relação causal estabelecida entre saúde, malária e crescimento econômico também se aplica à saúde materna [2-4]. Mulheres em países de baixa renda, principalmente as em idade fértil, são apoios importantes para atividades econômicas tanto formais, quanto informais. Elas também oferecem aos membros de suas famílias as condições necessárias para que participem de atividades produtivas. A malária durante a gestação tem conseqüências econômicas negativas diretas, tanto para as famílias, quanto para o sistema nacional de saúde, como resultado do custo dos cuidados com a saúde das mulheres e de seus bebês. Além disso, a diminuição da capacidade de trabalho das mulheres em função de sua doença ou da doença de seus bebês tem conseqüências econômicas negativas indiretas para as famílias e para toda a comunidade. Na África subsaariana há evidência considerável em relação aos benefícios da prevenção da malária durante a gestação [5-10]. No entanto, devido à escassez de recursos econômicos em países de baixa renda, e ao fato de que a malária não é o único problema de saúde que afeta a população de áreas endêmicas, a decisão dos responsáveis pela elaboração de políticas sobre investimento em intervenções precisa ser orientada por estimativas precisas da carga econômica da doença. Há escassez de dados sobre a avaliação econômica de intervenções preventivas de malária durante a gestação [11], principalmente fora da África, em contextos de baixa transmissão, e para malária não-falciparum. Esse estudo tem como objetivo estimar a carga econômica da malária durante a gestação em áreas de baixa transmissão no Brasil, onde predomina o P.vivax. No Brasil há pouca informação sobre o impacto econômico da malária e nenhum dado publicado sobre a carga econômica da malária durante a gestação.

2 Metodologia Os dados econômicos foram coletados no contexto de um estudo multicêntrico observacional de coorte em gestantes realizado em cinco países onde o P. vivax é endêmico, o estudo PregVax. Esse estudo é parte da pauta científica do Consórcio Mundial de Malária em Grávidas, e seu principal objetivo é descrever as características epidemiológicas e clínicas da malária por P. vivax na gestação. Coleta de dados sobre custos domiciliares As informações econômicas sobre a carga da malária na gestação foram coletadas por meio da administração de questionários a gestantes com o diagnóstico de malária nos serviços de saúde envolvidos no estudo PregVax. Método de bootstrap foi usado para permitir a incerteza nas distribuições de custos domésticos. Para representar bem a variabilidade dos custos (tanto diretos quanto indiretos) que incidem sobre as gestantes e suas famílias por episódio de malária, os questionários de custos domiciliares foram administrados em pelo menos dois serviços de saúde diferentes, representando dois níveis distintos do sistema de saúde. Essa escolha baseia-se na hipótese de que não apenas os custos médicos possam ser diferentes em diferentes serviços de saúde, mas também os custos indiretos e com transporte. Cada serviço de saúde é, na realidade, a referência de um grupo populacional diferente. Além disso, é muito provável que os casos de malária tratados em serviços de atenção terciária (como hospitais) sejam os casos mais graves, e que os casos tratados em serviços de atenção primária (como postos, centros de saúde) sejam os casos menos graves. A coleta de dados em dois serviços de saúde permitiria considerar pelo menos parte dessa variablidade. Os questionários foram administrados na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado e na Unidade Básica de Saúde João Avelino Pereira, em Manaus. Coleta de dados sobre os custos para o sistema de saúde As informações econômicas para o sistema de saúde foram obtidas no departamento administrativo dos serviços de saúde. Os custos unitários para uma visita ambulatorial ou uma admissão foram estimados utilizando a metodologia top-down. Custos indiretos (administração, lavanderia/limpeza/cozinha/transporte e pesquisa) foram primeiramente imputados a custos intermediários (farmácia e laboratório/diagnóstico) e, em seguida, a custos diretos (ambulatório, internação, diária hospitalar e atendimento médico básico). Custos indiretos foram imputados aos custos intermediários com base no número de pessoal ou na utilização estimada. Custos intermediários foram imputados aos custos diretos com base nos dias de atendimento/número de visitas. Prazo para a estimativa da carga econômica O prazo da mensuração da carga econômica foi o cálculo do custo-da-doença a curto prazo.

3 O tamanho da amostra de gestantes com malária que deveriam responder o questionário foi calculado utilizando-se a seguinte fórmula (fórmula para o cálculo de amostra para proporções 1 ): n = (Z 2 pq/e 2 ). Na fórmula, Z (nível de confiança) é considerado 95%; e (precisão) é considerado 6%; p (variabilidade dos custos domiciliares) é considerado 30% e q = 1-p é igual a 70%. N = (1,96)^2*(0,3)*(0,7)/(0,06)^2 = é, então, ajustado pelo número de casos de malária em gestantes detectados durante o ano de 2009 no principal serviço de saúde participante do estudo PregVax. A seguinte fórmula foi utilizada para se ajustar o n: (correção para proporções em populações finitas): n_ = n / {1 + [(Z 2 pq/e 2 ) 1]/N}. N é a população de referência: N Brasil = 177 (número de gestantes diagnosticadas com malária durante o ano de 2009 na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus). O tamanho da amostra nos três países seria então: n_ Brasil = 99 n_ foi, portanto, o número máximo de gestantes com malária que responderiam o questionário, pacientes de ambulatório ou de hospital durante um ano. Definições Perspectiva: Foi adotada uma perspectiva ampla da sociedade incluindo custos diretos (para os serviços de saúde e para a família) e indiretos (custo de oportunidade em termos de perda de tempo produtivo devida ao cuidado e à busca por tratamento). Espécies: Todo o estudo visa estimar a carga econômica global da malária na gestação causada por P. falciparum e P. vivax. Descrição de custos para o sistema de saúde A coleta de dados relativos aos custos para o sistema de saúde associados à prevenção e ao tratamento da malária na gestação incluirá: 1. Custos para o sistema de saúde resultantes da prevenção da malária na gestação: 1 Mesmo que a variável de interesse nesse estudo seja continua (custo) optou-se por uma abordagem conservadora utilizando-se a formula para proporções {Cochran, 1963 #172}.

4 a. Borrifações intra-domiciliares em um ano. b. Custo da distribuição de mosquiteiros impregnados com inseticida. 2. Custo de se administrar quimioprofilaxia 3. Custos recorrentes e custos de capital associados ao tratamento da malária na gestação e de suas conseqüências: a. Para pacientes ambulatoriais: diagnóstico de malária, drogas antimaláricas e outras drogas, custos com pessoal. b. Para pacientes hospitalizados: diagnóstico de malária, drogas antimaláricas e outras drogas, diária de internação, custos com estrutura física e administrativa atribuíveis ao tratamento da doença/causa da internação. c. Pessoal, drogas, material médico, custos administrativos e de capital (edificação, estrutura física) associados à hospitalização de recém-nascidos de baixo peso e prematuros durantes os primeiros dias de vida. Descrição de custos domiciliares Custos domiciliares associados à malária na gestação (e consequências) incluiram: 1. Custos diretos e indiretos para o domicílio decorrentes da malária na gestação e suas conseqüências sobre a saúde materna tanto para tratamento quanto para diagnóstico. 1.1 Custos diretos incluiram: a. Para pacientes ambulatoriais: diagnóstico da malária, drogas antimaláricas e outras drogas, pagamentos, custos com transporte, outros custos como comida, bebida, telefone, testes laboratoriais e outros exames. b. Para pacientes hospitalizados: diagnóstico da malária, drogas antimaláricas e outras drogas, pagamentos, custos com transporte, outros custos como comida, bebida, telefone, testes laboratoriais e outros exames. Custos adicionais associados à gravidade da doença tais como tratamento antimalárico intravenoso. 1.2 Custos indiretos incluiram: a. Para pacientes ambulatoriais: tempo dispendido pelas mulheres no serviço de saúde para a consulta ambulatorial. b. Para pacientes hospitalizados: tempo dispendidos pelas mulheres no serviço de saúde durante a hospitalização. Avaliação de custos (administrativos e de capital) Os custos foram avaliados pelo preço de mercado em US$. Nos casos em que não houver uma medida razoável de seu custo de oportunidade, foi buscado um preço alternativo. Avaliações apropriadas foram buscadas para insumos voluntários ou doados. O tempo do paciente e do cuidador e produtividade perdida foram avaliados utilizando-se valores de salários locais.

5 Para custos com serviços incluindo gás, água, eletricidade e telefone uma proporção foi calculada a partir das tarifas do provedor do serviço, tendo como base a utilização presumida de todas as atividades relacionadas à malária na gestação. Para se estimar o equivalente anual de custos com estrutura física e transporte, foi aplicado um fator de anualização. Onde esse método não for aplicável, foi identificado o valor de aluguel de uma estrutura física ou veículo similar. Posteriormente uma fração desses custos atribuível à prestação de atividades relacionadas à malária na gestação foi calculada. Os custos foram avaliados pelo preço de mercado em US$. Nos casos em que não houver uma medida razoável de seu custo de oportunidade, foi buscado um preço alternativo. Avaliações apropriadas foram buscadas para insumos voluntários ou doados. O tempo do paciente e do cuidador e produtividade perdida foram avaliados utilizando-se valores de salários locais. Para custos com serviços incluindo gás, água, eletricidade e telefone uma proporção foi calculada a partir das tarifas do provedor do serviço, tendo como base a utilização presumida de todas as atividades relacionadas à malária na gestação. Para se estimar o equivalente anual de custos com estrutura física e transporte, foi aplicado um fator de anualização. Onde esse método não for aplicável, foi identificado o valor de aluguel de uma estrutura física ou veículo similar. Posteriormente uma fração desses custos atribuível à prestação de atividades relacionadas à malária na gestação foi calculada. Para se estimar o valor monetário de um bem no futuro a taxa geral de inflação foi aplicada ao preço atual e quaisquer valores futuros terão uma taxa de desconto de 3%. Métodos estatísticos A matriz de análise da carga econômica foi baseada em um modelo simples preparado em uma planilha ligando, em cada contexto, o componente individual de carga clínica com o custo por unidade de cada componente da carga clínica (por exemplo, episódio de malária na gestação grave / não-grave). Os dados sobre custo foram desagregados em custos diretos e indiretos que incidem sobre o domicílio ou sobre o setor saúde, e os componentes de custo individuais (como, por exemplo, o custo por episódio grave de malária na gestação que incide sobre o domicílio) foram identificados. A fonte dos dados sobre custo foram dados coletados no escopo da pesquisa planejada, dados na literatura, opinião ou suposição de especialistas. Assim, a carga econômica da malária na gestação pode ser vista como a soma de cada componente da carga clínica multiplicada por seu custo por unidade: Carga econômica= número estimado de unidades de carga clínica multiplicado pelo custo por unidade.

6 Análise de incerteza Onde possível, as variáveis foram incluídas no modelo de carga econômica como distribuições de probabilidade em vez de estimativas de ponto. Onde variação amostral não estiver disponível seja por falta de dados, seja pela natureza da variável, intervalos plausíveis foram utilizados. Técnicas de bootstrapping foram utilizadas para o cálculo dos intervalos de confiança. Primeiramente, análises determinísticas de sensibilidade uni e multivariadas foram realizadas usando variáveis chaves. Além disso, uma análise probabilística de sensibilidade foi realizada usando simulações de Monte Carlo. Resultados Os casos foram distribuídos homogeneamente ao longo período de coleta de dados. Sesenta e quatro mulheres foram incluídos na análise, e apenas 4% foram pós-parto, entre janeiro de 2011 e março de Quase metade das mulheres (47%) tinha entre 20 e 29 anos, mas uma alta percentagem (20%) tinha entre 10 e 19 anos de idade, com o mais novo de 11 anos. Apesar de jovem, a maioria das mulheres tinha uma até três crianças, sem considerar a gravidez atual. Principal atividade das mulheres era trabalho doméstico (72%). A maioria das mulheres eram da área urbana de Manaus (67%). Sendo a FMT-HVD um centro de referência para o Estado do Amazonas, várias mulheres eram de fora da área de Manaus. Especificamente, três delas eram de municípios adjacentes (Presidente Figueiredo e Rio Preto da Eva) e três de outros municípios do estado do Amazonas (São Gabriel da Cachoeira, Barcelos e Tapauá). O custo mediano (intervalo interquartil) para a paciente por episódio de malária foi USD 18,12 (26,97) e USD 116,46 dólares (80,09) para consulta ambulatorial e admissão, respectivamente. O custo considerando as recidivas por P. vivax variou de USD 25,21 (44,50) para USD 259,50 (277,72), para consulta ambulatorial e admissão, respectivamente. Para o sistema de saúde, o custo de uma consulta ambulatorial e de admissão (cama / dia) foram USD 143,35 e 146,79, respectivamente. O custo de uma internação foi de USD 440,40, considerando-se que as mulheres grávidas foram internadas três dias, em média. Em 2010, houve 117 casos de malária na gravidez, 102 ambulatoriais e 15 internadas. Vinte e três casos foram devido a P. falciparum e 94 a P. vivax, no casos das admitidas, as 15 pacientes foram devido a P. vivax. O custo total para o sistema de saúde no ano de 2010 foi de USD 21, Conclusões Os custos para as mulheres grávidas foram substanciais, abrangendo 3% do PIB anual per capita na área. Custos de pacientes foram substanciais, abrangendo os 3% do PIB anual per capita na área. Embora os custos do provedor do hospital terciário, onde foram coletadas informações constituíram uma pequena porcentagem do orçamento total para 2010, o peso econômico da malária na gravidez sobre o sistema de saúde é maior se considerar os testes de diagnóstico realizados para todos os casos suspeitos e todas as consequências sobre o mãe, na gravidez e parto e no recém-nascido. Estratégias de controle eficazes podem conduzir a economias importantes na área.