MANUAL DE REGULAÇÃO UNIODONTO GOIÂNIA. Caro Cooperado,

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1 MANUAL DE REGULAÇÃO UNIODONTO GOIÂNIA Caro Cooperado, Este Manual tem o objetivo de facilitar o entendimento das normativas da Uniodonto Goiânia, esclarecer dúvidas a respeito da operacionalização do atendimento e colaborar para o preenchimento correto da GTO (Guia de Tratamento Odontológico). Leia-o com atenção e tenha-o sempre perto de você, pois o seu correto entendimento proporcionará uma melhor relação Beneficiário/ Profissional / Uniodonto Goiânia. Informamos que devido às adequações da TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) este Manual poderá ser alterado. Porém ressaltamos que, caso sofra alterações, as mesmas serão comunicadas aos cooperados. Cordialmente, CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO 1

2 GLOSSÁRIO/CONCEITOS E CONSIDERAÇÕES INICIAIS Registramos aqui os termos mais utilizados na Odontologia suplementar e outros com significados peculiares à realidade diária da UNIODONTO GOIÂNIA para evitar conflitos na interpretação deste Manual. saúde. Administradora de Planos de Saúde São todas as empresas que administram planos de ANS: Agência Nacional de Sáude Suplementar - É uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo Território Nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a Saúde Suplementar. Responsável legal pela cobertura máxima contratada, estabelecida no Rol de Procedimentos. Auditor É o profissional que desempenha as atribuições de auditoria, controle interno e revisão de contas odontológicas. Auditoria Técnica É realizada através do confronto da GTO e seus anexos com as normas da Uniodonto Goiânia para verificar a viabilidade de faturamento ou não da mesma. Beneficiário - Toda pessoa física incluída no plano como titular ou dependente que poderá usufruir dos serviços contratados. Condicionamento São as condições definidas previamente neste manual através da apresentação de (justificativas, laudos, exames complementares, encaminhamentos, termos de ciência do beneficiário, etc.), para validar a solicitação e o faturamento de um tratamento realizado. A finalidade do condicionamento é a de comprovar a indicação clínica e a realização do procedimento. Cooperados São os profissionais participantes de cooperativa odontológica que prestam serviços de saúde bucal dentro da filosofia dos valores do cooperativismo. Cooperativa - Associação autônoma em que os trabalhadores se unem voluntariamente para satisfazer aspirações econômicas, sociais e culturais comuns, por meio da criação de uma sociedade democrática e coletiva. Co-participação É quando o beneficiário arca com parte do custo do procedimento cabendo ao Plano de Saúde a quitação do restante. Descondicionamento - O descondicionamento de uma guia se dá no momento da Auditoria Técnica (revisão técnica realizada pela auditoria interna), em que o auditor realiza a conferência dos 2

3 documentos apresentados conforme os procedimentos solicitados. A guia segue para faturamento após descondicionada, ou seja, após terem sido satisfeitas as condições pré estabelecidas nas normativas da Uniodonto Goiânia. Quando os documentos apresentados não são satisfatórios, a guia ou procedimento se tornam inválidos para faturamento, sendo o cooperado informado da necessidade de regularização ou da glosa do procedimento. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido São os esclarecimentos por escrito ao beneficiário quanto ao tratamento que irá realizar, as possíveis intercorrências deste, além da permissão do beneficiário para que o mesmo seja realizado. Deve ser datado e conter a assinatura do beneficiário e do cooperado, fazendo parte do Prontuário Odontológico (PO) conforme determina o CFO. Exame de Profundidade de Sondagem: formulário para Periodontia utilizado para registro de medidas de sondagem periodontal que deve acompanhar obrigatoriamente GTO s com os códigos (Raspagem supra-gengival) e (Raspagem sub-gengival/alisamento radicular). O modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia. Exame Histopatológico: Formulário utilizado para solicitação de exame. O modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia. GTO Expirada São guias apresentadas após os prazos normatizados. A GTO tem 180 (cento e oitenta) dias de validade e após este prazo não tem validade para faturamento, em hipótese alguma. A GTO expirada não pode ser transcrita para uma nova guia, salvo os procedimentos que não foram realizados. Guia de Tratamento Odontológico (GTO) As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e trocados entre prestador para a operadora. O layout das guias deve ser seguido integralmente, conforme publicado na Instrução Normativa nº. 29, não sendo possível nenhum tipo de alteração em sua estrutura. Definição da ANS: Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. Laudo de Endodontia: Laudo para relato de diagnóstico e intercorrências em Endodontia. O modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia. Laudo Formal: Documento confeccionado pelo cooperado onde ele descreverá a situação referente à condição clínica do paciente frente a determinado procedimento. Também serve como justificativa de um tratamento proposto com seu conseqüente prognóstico, com vistas a promover o entendimento por parte da auditoria da Uniodonto Goiânia. Deve ser datado e elaborado em 02 (duas) vias, com assinatura do cooperado e do beneficiário. IMPORTANTE: O laudo ou justificativa deve: - Ser legível e registrado em formulário próprio do cooperado (receituário); 3

4 - Conter nome completo, código do cartão do beneficiário e número da GTO; - Conter exposição legível do diagnóstico e prognóstico; - Conter data, carimbo e assinatura do cooperado (em casos de laudo de ciência deve conter também a assinatura do beneficiário); - Ser anexado à GTO. A ausência de um ou mais itens supracitados, quando pré-requisito para faturamento, compromete a documentação legal, inviabilizando assim seu valor e sua finalidade, tornando a GTO inválida para faturamento. Manual da TISS: Manual que orienta no preenchimento da GTO a partir do Padrão TISS exigido pela ANS. Disponível no site da Uniodonto Goiânia. Manual de Regulação Manual que contém noções essenciais, com base técnica, traduzidas através das normatizações. Contem as normas de todos os procedimentos cobertos. Sua função visa referenciar a operacionalização da assistência odontológica pela Uniodonto Goiânia na sua organização ética e na prevenção de conflitos entre os envolvidos. Disponível no site da Uniodonto Goiânia. Operadora de Saúde - Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde. Prestador de Serviços em Odontologia Suplementar Pessoa física ou jurídica que presta serviços de saúde bucal à empresa operadora de saúde. Procedimentos Cobertos - São os procedimentos onde a realização é permitida pela Uniodonto Goiânia e constam nos contratos celebrados com os beneficiários e de acordo com o Rol de Procedimentos da A.N.S. Rasura Considera-se rasura a utilização de corretivos ou escritas sobrepostas. A rasura predispõe ao cancelamento do procedimento ou da guia. Ex. rasura de um código invalida o procedimento; rasura na data de emissão da guia invalida toda GTO. Recurso de Glosa: utilizado em casos de não concordância com glosas sofridas em procedimentos. O modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia. com toda a normatização. Senha: Número fornecido pela Uniodonto Goiânia por telefone, ou pessoalmente, que libera a GTO para ser executada nos casos onde se aplica. Sigilo e Ética: É o sigilo profissional na manipulação do Prontuário Odontológico e GTO e o respeito ao Código de Ética Odontológico e às Resoluções do CFO. Tabela de Intercâmbio: Utilizada para atendimentos de beneficiários do Sistema Uniodonto. Disponível no site da Uniodonto Goiânia. 4

5 Tabela Pré-Pagamento: Utilizada para atendimento de beneficiários Uniodonto Goiânia. O modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está disponível no site da Uniodonto Goiânia. Termo de Ciência É o registro através da escrita de alguma condição do beneficiário que é importante seu conhecimento. O documento deve ser datado e conter nome e assinatura do cooperado e do beneficiário, fazendo parte do Prontuário Odontológico (PO) conforme determina o CFO. TISS: Troca de Informações em Saúde Suplementar - padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. TUSS: Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. Tem como finalidade principal ser o padrão terminológico na saúde suplementar. As operadoras e seus respectivos prestadores devem obrigatoriamente adotar a TUSS para codificação de procedimentos a serem informados eletronicamente nas guias TISS. Urgência/Emergência: Considera-se Urgência/Emergência odontológica na prática da Uniodonto Goiânia o atendimento que configure necessidade de agilidade em casos de trauma, dor ou recimentação de peças protéticas, restrito à realização de procedimentos que estejam descritos na Tabela de Pré Pagamento da Uniodonto Goiânia, no grupo de Urgência/Emergência. Prontuário Odontológico (PO): O prontuário odontológico é de grande necessidade para o Cirurgião-Dentista, pois registra a anamnese, a história passada das doenças orais, a necessidade de tratamento, assim como os procedimentos realizados (SAMICO, 1994). Deve-se seguir as normas da Federação Dentária Internacional, além de estabelecer os itens obrigatórios de uma ficha clínica: identificação, história clínica, exame clínico e evolução do tratamento De acordo com o Código de Ética Odontológico, art. 5: Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades odontológicas: VIII elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio. XVI garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega. 5

6 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICO Consulta odontológica inicial US: 100 Valor: 16,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 6 meses Descrição: Consiste em anamnese, preenchimento de Prontuário Odontológico, diagnóstico das doenças e anomalias bucais do beneficiário, plano de tratamento na GTO e prognóstico ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; O intervalo mínimo para cobrança de nova consulta pelo mesmo cooperado e para o mesmo beneficiário será de 6 (seis) meses. Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial US: 312,5 Valor: 50,00 Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS Tempo de Recorrência: De acordo com a reincidência Descrição: Consiste de exame feito de tecido obtido por biópsia incisional ou excisional. Sem procedimentos incompatíveis o material deve ser colhido e enviado para o profissional responsável pelo exame. O formulário e as instruções para o envio constam no site. Pagamento condicionado a apresentação de justificativa da solicitação anotada no Campo n. 47 da GTO, ao preenchimento correto da GTO e às Teste de Fluxo Salivar Us: 156,25 R$: 25,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por evento Tempo de Recorrência: 12 meses 6

7 Descrição: Teste para observar a saliva com relação ao volume secretado sob estímulo mecânico (fluxo salivar) -ANS Laudo descritivo. 1) Laudo descritivo assinado pelo beneficiário e pelo cooperado. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA Consulta odontológica de Urgência US: 175 Valor: 28,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI); Dente ou Região de acordo com Padrão TISS Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste no atendimento do beneficiário em situação de dor ou trauma quando da inexistência de procedimento claramente definido no rol de Urgência/Emergência da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto o e Caracterização de situação de Urgência/Emergência 1) Descrever o procedimento realizado no CAMPO 47 da GTO. 2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia e apresentação da radiografia nos casos que se aplicam Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilofacial US: 175 Valor: 28,00 Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA Caracterização de situação de Urgência/Emergência Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às Pulpectomia US: 175 Valor: 28,00 7

8 Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código Caracterização de situação de Urgência/Emergência e radiografia inicial. Pagamento condicionado a apresentação e Radiografia Periapical Inicial, ao preenchimento correto da GTO e às A radiografia deve apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do dente, do beneficiário e do cooperado Imobilização dentária em dentes decíduos (Por elemento - até 03 elementos) US: 93,75 Valor: 15,00 Cobrança: Por elemento. Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto códigos ; ; ; Caracterização de situação de Urgência/Emergência. Radiografia final ou auditoria final. Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Final ou Auditoria Final, ao preenchimento correto da GTO e às A radiografia deve apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região Imobilização dentária em dentes permanentes (Por elemento - até 03 elementos) US: 93,75 Valor: 15,00 Cobrança: Por elemento. Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição:Procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto códigos ; ; ; ; Caracterização de situação de Urgência/Emergência. Radiografia final ou auditoria final. Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Final ou Auditoria Final, ao preenchimento correto da GTO e às A radiografia deve apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 8

9 Recimentação de Trabalho Protético US: 100 Valor: 16,00 Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste em recolocação de trabalho protético Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código Caracterização de situação de Urgência/Emergência Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical inicial, ao preenchimento correto da GTO e às A radiografia deve apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região Tratamento de Alveolite US: 175 Valor: 28,00 correspondente Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste na limpeza do alvéolo dentário. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código Caracterização de situação de Urgência/Emergência Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às Colagem de Fragmentos Dentários US: 200 Valor: 32,00 (dentes anteriores superiores e inferiores) Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através de utilização de material dentário adesivo. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código ; ; ; ; Caracterização de situação de urgência em dentes anterior superiores e inferiores 1)Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical Inicial e Final de dentes anteriores superiores e inferiores. As radiografias devem apresentar-se sem distorções, devidamente 9

10 encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial US: 175 Valor: 28,00 Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA exceto código Caracterização de situação de Urgência/Emergência Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial US: 175 Valor: 28,00 Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência Descrição: Consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA exceto código e Caracterização de situação de Urgência/Emergência Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical inicial, ao preenchimento correto da GTO e às A radiografia deve apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região Reimplante dentário com contenção US: 400 Valor: 64,00 Tempo de Recorrência: 1 vez na vida Descrição: Consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização. Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA exceto código Caracterização de situação de Urgência/Emergência em dentes permanentes. Não autorizado para dentes decíduos. 10

11 Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical final e ou Auditoria Final, ao preenchimento correto da GTO e às As radiografias devem apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. RADIOLOGIA Radiografia Periapical US: 33,13 Valor: 5,30 Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS. Tempo de Recorrência: 1 por ano para a mesma região. Descrição: Consiste em realização de exame de imagem com finalidade de obter uma visão de conjunto das estruturas componentes do órgão dental e região periapical. Realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. Cód Levantamento Radiográfico (Check Up periapical) 1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de diagnóstico (considerando o Tempo de Recorrência) ou com finalidade de comprovação da realização e da qualidade do procedimento realizado, para radiografias realizadas em consultório. 2) Não serão aceitas justificativas de solicitação de rotina protocolar do cooperado ou de especialidade específica. 3) Autorizada, quando necessário, 01 (uma) radiografia periapical, de tratamento endodôntico concluído, que deverá ser encaminhada ao cirurgião-dentista que solicitou o procedimento, em caso de encaminhamento. OBS: Para solicitação de radiografia final de tratamento endodôntico (antigo código 214), o cooperado poderá solicitar 01 (uma) radiografia periapical (código TUSS ), informando no campo 47 da GTO o nome do profissional para o qual a radiografia será enviada. Podem ser solicitadas exclusivamente pelo cooperado que executar o tratamento endodôntico e devem ser entregues ao beneficiário, para que o mesmo possa dar continuidade ao tratamento com outro profissional. 4) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico. OBS: Para solicitar 02 (duas) radiografias periapicais para o mesmo dente (inicial e final) o CAMPO 34 deverá ser preenchido com o número 02. 1)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 11

12 Radiografia Interproximal US: 33,13 Valor: 5,30 Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS Tempo de Recorrência: um ano para mesma região Descrição: Radiografia interproximal posterior. Consiste em realização de exame de imagem com o objetivo de visualizar as faces proximais e crista óssea alveolar de dentes posteriores. Realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. Sem procedimentos incompatíveis 1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de diagnóstico (considerando o Tempo de Recorrência), ou com finalidade de comprovação da realização e da qualidade do procedimento realizado. 2) Não serão aceitas justificativas de solicitação de rotina protocolar do cooperado ou de especialidade específica. 3) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico. OBS: Para solicitar 02 (duas) radiografias interproximais para a mesma região dente (inicial e final) o CAMPO 34 deverá ser preenchido com o número 02. 1)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, cooperado e da região. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Radiografia Oclusal US: 77 Valor: 12,32 Cobrança: por incidência Tempo de Recorrência: 1 ano Descrição: Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser 5,7x7, 5 cm ou 5,7x7, 6 cm. Sem procedimentos incompatíveis 1)Autorizado a partir da informação da finalidade do procedimento anotada no campo 47 da GTO (necessidade diagnóstica através de exame complementar) considerando o Tempo de Recorrência. 2) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico. 1) Pagamento condicionado a apresentação da solicitação com justificativa da finalidade do exame anotada no campo 47 da GTO. 12

13 2)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia sem distorção, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, cooperado e da região. 3)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Panorâmica US: 187,50 Valor: 30,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 24 meses Descrição: Consiste na tomada radiográfica que envolve em seu campo a maxila e mandíbula. Exame radiográfico tipo panorâmico como auxílio diagnóstico pré ou pós cirúrgico (ANS) Códigos e ; (Levantamento Radiográfico Check Up Periapical) 1) Sem cobertura para controle de implantes 2) Sem cobertura para documentação ortodôntica 3) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico. 4) Autorizada para beneficiários com idade a partir de 05 anos 1)Pagamento condicionado a apresentação da Solicitação com Justificativa da finalidade do exame anotada no campo 47 da GTO. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às PREVENÇÃO Profilaxia Polimento Coronário US: 125 Valor: 20,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 6 meses Descrição: Consiste no polimento através de meios mecânicos (jato de bicarbonato ou taças de borracha ou escovas tipo Robson) da superfície coronária dos dentes. Códigos e ( quando acima de 3 sextantes). 1) O intervalo mínimo para solicitação de nova execução para o mesmo beneficiário será de 6 (seis) meses. 2) Quando solicitados os códigos e em 4 ou mais sextantes a Profilaxia estará inclusa nos procedimentos. 13

14 Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Atividade educativa em saúde bucal (Orientação de Higiene Bucal) US: Valor: 15,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 6 meses Descrição: Consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida a orientação quanto: - Aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escova dental, fio dental, cremes dentais e anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade quanto ao uso; - À cárie dental; à doença periodontal; ao câncer bucal e à manutenção de próteses. Sem procedimentos incompatíveis O intervalo mínimo para cobrança de nova execução pelo mesmo cooperado e para o mesmo beneficiário será de 6 (seis) meses. 1) Conscientização do beneficiário de que o procedimento foi realizado, pois na auditoria clinica esse procedimento é avaliado através de questionamento ao beneficiário 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Aplicação tópica de flúor US: 93,75 Valor: 15,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 6 meses Descrição: Consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superfície dental, sendo realizada somente após a profilaxia. código ) O intervalo mínimo para solicitação de nova execução para o mesmo beneficiário será de 6 (seis) meses. 2) Autorizado para beneficiários com até 16 anos de idade. 3) Autorizado em conjunto com os códigos e independente da idade. Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. 14

15 Remineralização US: 375 Valor: 60,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 12 meses Descrição: Consiste em 4 sessões de aplicação de produto comercial a base de flúor para interromper o processo de desmineralização e reparar as lesões cariosas incipientes e manchas brancas. Cód )Auditoria inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO; SEBRAE:ADUFG; ASMEGO. 2) Autorizado para beneficiários até 16 anos de idade. 3) Intervalos de uma semana entre as sessões 1)Auditoria inicial 2)Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às Evidenciação de Placa Bacteriana (Controle de Placa) US: 93,75 Valor: 15,00 Cobrança: ASAI; Arcada Superior (AS); Arcada inferior (AI) Tempo de Recorrência: 6 meses Descrição: Consiste no uso de substâncias evidenciadoras ou não, para identificação da presença de biofilme nas superfícies dentárias. Sem procedimentos incompatíveis O intervalo mínimo para solicitação de nova execução para o mesmo beneficiário será de 6 (seis) meses. OBS: Para a especialidade de Periodontia são autorizados 02 (dois) códigos na mesma GTO. Para tanto, solicitar 2 vezes o procedimento (cada procedimento em um ítem da GTO) e preencher no campo 32 para um procedimento AS e para o 2º procedimento AI. Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. ODONTOPEDIATRIA Aplicação de Selante US: 125 Valor: 20,00 15

16 Tempo de Recorrência: 12 meses Descrição: Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluidas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores permanentes e na face palatina de incisivos superiores permanentes ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; )Procedimento realizado para dentes permanentes erupcionados há no máximo 02 anos; 2) Não autorizado para dentes decíduos e terceiros molares; 3) Autorizados máximo de 08 (oito) selantes por beneficiário. 1) Serão inválidos para pagamentos os selamentos que contrariem a faixa etária delimitada e selamento de dentes decíduos e terceiros molares. 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Aplicação de Cariostático US: 125 Valor: 20,00 Cobrança: Por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6 Tempo de Recorrência: 12 meses Descrição: Consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie bem como a eliminação de sítios de retenção de biofilme ; ; ; ; ; ; ; Autorizado para tratamento de cáries restritas ao esmalte. Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Controle de cárie incipiente (Crianças até 4 anos - Manutenção de Beneficiário com Alta Atividade de Cárie na tabela anterior) US: 200 Valor: 32,00 Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI) Tempo de Recorrência: 3 meses Descrição: Consiste em no acompanhamento e realização de atividades educativas e aplicação de substâncias com finalidade de prevenção de doenças bucais relacionadas à cárie. Todos os procedimentos prevenção ( ; ; ; ). Autorizado para crianças até 4 anos 16

17 Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Coroa de policarbonato em dente decíduo US: 344 Valor: 55,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Restauração com coroa feita de material policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto. Todos os códigos da Dentística Autorizado para pacientes não cooperativos (exemplo PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente destruídos. 1) Auditoria clínica inicial e final 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Coroa de policarbonato em dente permanente US: 344 Valor: 55,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Restauração com coroa feita de material policarbonato em dentes permanentes de pacientes não cooperativos de difícil manejo. Todos os códigos da Dentística Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente destruídos. 1) Auditoria clínica inicial e final 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Coroa de aço em dente decíduo US: 344 Valor: 55,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Restauração com coroa feita de material aço em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto. Todos os códigos da Dentística Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente destruídos. 17

18 1) Auditoria clínica inicial e final 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Coroa de aço em dente permanente US: 344 Valor: 55,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Restauração com coroa feita de material aço em dentes permanentes de pacientes não cooperativos de difícil manejo. Todos os códigos da Dentística Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente destruídos. 1) Auditoria clínica inicial e final 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Coroa de acetato em dente decíduo US: 344 Valor: 55,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Restauração com coroa feita de material acetato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto. Todos os códigos da Dentística Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente destruídos. 1) Auditoria clínica inicial e final 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Coroa de acetato em dente permanente US: 344 Valor: 55,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Restauração com coroa feita de material acetato em dentes permanentes de pacientes não cooperativos de difícil manejo. Todos os códigos da Dentística 18

19 Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente destruídos. 1) Auditoria clínica inicial e final 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Capeamento Pulpar Direto US: 100 Valor: 16,00 Cobrança: Por elemento Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente permanente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico. Sem procedimentos incompatíveis 1) Não está incluída a restauração final; 2) Autorizado somente para dentes permanentes; 3) Radiografia inicial e final. 1) Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Pulpotomia em dente decíduo US: 250 Valor: 40,00 Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Consiste em remover a polpa coronária de dentes decíduos e/ou permanentes e procedimentos endodônticos. Autorizado para dentes jovens 1)Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 19

20 Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos US: Valor: 70,00 Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com material obturador ; ; ; ; ; ; ; ; Autorizado para dentes decíduos que não se apresentam em período de esfoliação. 1)Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Exodontia simples de decíduo US: 188 Valor: 30,08 Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental. Descrição: Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos ou sua(s) raiz (es) residual (ais). Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela Auditoria UNIODONTO) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Mantenedor de espaço fixo (Somente para ADUFG e SEBRAE) US: 1000 Valor: 160,00 Cobertura Contratual: Empresas: SEBRAE e ADUFG Cobrança: Por arcada (AS; AI) Descrição: Consiste em instalação de mecanismo de manutenção dos dentes que se apresentam contíguos a uma região edêntula. Sem procedimentos incompatíveis Para beneficiários até 09 anos Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 20

21 Condicionamento em Odontologia US: 93,75 R$: 15,00 Cobertura Contratual: Todas Cobrança: Por sessão Tempo de Recorrência: Até 03 sessões ao ano Descrição: Consultas de adaptação (até três sessões/ano) para os beneficiários com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo. (ANS) 1) Até 3 sessões ao ano para beneficiários com história prévia de comportamento não cooperativo. 2) Cobertura para beneficiários com idade entre 03 e 07 anos. Com intervalos entre as sessões e termo de ciência do responsável assinado Restauração atraumática em dente decíduo US: 125 Valor: 20,00 Tempo de Recorrência: 6 meses Descrição: Consiste na remoção de estrutura dentária cariada usando apenas instrumentos manuais e restaurando a cavidade preparada com um material adesivo ionomérico. Código Para beneficiários até 2 anos de idade. Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Restauração em ionômero de vidro - 1 face US: 100 Valor: 16,00 Cobrança: Por face - Faces aceitas: O; V; L; P; D; M Tempo de Recorrência: 18 meses Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos Todos os procedimentos Dentística. Para beneficiários até 12 anos de idade Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Restauração em ionômero de vidro - 2 faces US: 106,25 Valor: 17,00 Cobrança: Por face - Faces aceitas: OM; OD; OL; OP; OV; DL; DP; DV; ML; MP; MV Tempo de Recorrência: 18 meses 21

22 Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos Todos os procedimentos Dentística. Para beneficiários até 12 anos de idade Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Restauração em ionômero de vidro - 3 faces US: 112,5 Valor: 18,00 Cobrança: Por face - Faces aceitas : MOD;MOV;MOP;MOL;DOV;DOL;DOP;MLV;DLV; Tempo de Recorrência: 18 meses Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos Todos os procedimentos Dentística. Para beneficiários até 12 anos de idade. Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Restauração em ionômero de vidro - 4 faces US: 112,5 Valor: 18,00 Cobrança: Por face Faces aceitas: MODP; MODL; MODV; MOVP; MOVL Tempo de Recorrência: 18 meses Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos Todos os procedimentos Dentística. Para beneficiários até 12 anos de idade Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia Restauração temporária / tratamento expectante US: 100 Valor: 16,00 Tempo de Recorrência: 1 vez na vida Descrição: Restauração realizada com material provisório por um período limitado até que uma restauração permanente a substitua. Indicado em lesões profundas com risco de exposição pulpar com o objetivo de estimular a formação de dentina terciária (reacional ou reparadora). O tempo de espera com o curativo deverá ser de no mínimo 45 dias ( BARATIERI et al, 1990). Procedimentos de urgência Para beneficiários até 16 anos de idade. 1) Pagamento condicionado a apresentação da radiografia periapical inicial sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 22

23 DENTÍSTICA REGRAS GERAIS: 1) Toda restauração deverá estar devidamente esculpida, polida e ajustada na oclusão, estando todos estes procedimentos inclusos no valor da restauração; 2) Para sulcos escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos restauradores e sim procedimentos preventivos; 3) Reparos em restaurações não possuem cobertura; 4) Restaurações utilizando-se 02 (dois) tipos de materiais não compatíveis não são autorizados. Ex. Resina Composta e Amálgama; 5) 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa (Preferencialmente radiografias interproximais) 6) 05 (cinco) ou mais restaurações do código na face vestibular ou 05 (cinco) ou mais restaurações do código na face oclusal é obrigatório auditoria clínica inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO. OBS: NÃO SÃO ACEITOS 2 (DOIS) CÓDIGOS IGUAIS PARA O MESMO DENTE Restauração de Amálgama - 1 face/superfície radicular US: 115 Valor: 18,40 Cobrança: Por face - Faces aceitas: Dentes Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = D; M; O; P; V 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = D; M; O; L; V Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 01 (uma) face, ou na raiz, utilizando como material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que apresentem um índice de placa bacteriana acima do ideal ; ; ; ; ; Para sulcos escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos restauradores e sim procedimentos preventivos. 1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às Restauração de Amálgama - 2 faces US:

24 Valor: 32,00 Cobrança: Por face - Faces aceitas: Dentes Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = OM.OD; OP; OV; MD 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = OM; OD; OL; OV; MD Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 02 (duas) faces, utilizando como material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que apresentam um índice de placa bacteriana acima do ideal ; ; ; ; ; (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente radiografias interproximais) 1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região Restauração de Amálgama - 3 faces US: 250 Valor: 40,00 Cobrança: Por face Faces aceitas: Dentes Anteriores: 11; 12; 13; 21; 22; 23 = DIP; MIP; DIV; MIV; DVP; MVP; MID; MDP; MDV 31; 32; 33; 41; 42; 43 = DIL; MIL; DIV; MIV; DVL; MVL; MID; MDL Dente Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = MOD; MOP; MOV; DOP; DOV; OVP 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = MOD; MOL; MOV; DOL; DOV; OVL Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 03 (três) faces, utilizando como material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que apresentam um índice de placa bacteriana acima do ideal ; ; ; ; ;

25 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente radiografias interproximais) 1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região Restauração de Amálgama - 4 faces US: 275 Valor: 44,00 Cobrança: Por face Faces aceitas: Dentes Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = DVPO; MODP; MODV; MVPO 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = DVLO; MODL; MODV; MVLO Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 04 (quatro) faces, utilizando como material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que apresentam um índice de placa bacteriana acima do ideal ; ; ; ; ; (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente radiografias interproximais) 1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região Restauração em resina fotopolimerizável 1 face US: 130 Valor: 20,80 Cobrança: Por face - Faces aceitas: Dentes Anteriores: 11; 12; 13; 21; 22; 23 = D; I; M; P; V 31; 32; 33; 41; 42; 43 = D; I; M; L; V 25

26 Dentes Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = D; M; O; P; V 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = D; M; O; L; V Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior que tenha sido afetado por cárie, traumatismo, ou afecção estrutural dos dentes, em 01 (uma) face, utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável ; ; ; ; (em dentes anteriores); ; ; ) Não autorizado com finalidade estética 2) 05 (cinco) ou mais restaurações na face Vestibular ou 05 (cinco) ou mais restaurações na face Oclusal: auditoria clínica inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO. IMPORTANTE: GTO s acima de 1200 US para as empresas em que se aplica, mantem-se a necessidade de auditoria inicial e final. 1) Casos com finalidade estética não são passíveis de faturamento. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 3) Auditoria inicial e final de acordo com as regras de regulação Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces US: 250 Valor: 40,00 Cobrança: Por face - Faces aceitas: Dentes Anteriores: 11; 12; 13; 21; 22; 23 = DI; DP; DV; MD; MI; MP; MV 31; 32; 33; 41; 42; 43 = DI; DL; DV; MD; MI; ML; MV Dentes Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = OM.OD; OP; OV; MD 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = OM; OD; OL; OV; MD Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior que tenha sido afetado por cárie, traumatismo, ou afecção estrutural dos dentes, em 02 (duas) faces, utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável , ; ; ; e (em dentes anteriores) ; ; ) Não autorizado com finalidade estética. 26

27 2) 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais em dentes posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente radiografias interproximais) 1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 2) Sugere-se que seja utilizado material o mais radiopaco possível Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces US: 330 Valor: 52,80 Cobrança: Por face - Faces aceitas: MOD; MOV; MOP; MOL; DOV; DOL; DOP; MVL;DVL MVP; DVP; MIV;MIP;MIL; DIV;DIP; DIL. Tempo de Recorrência: 2 anos Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 03 (três) faces, utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável. Procedimento restaurador de vida útil comprometida para beneficiários que apresentam um índice de placa bacteriana acima do ideal ; ; ; ; ; ; ) Não autorizado com finalidade estética. 2) 5 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais em dentes posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente radiografias interproximais) 1) Casos com finalidade estética não são passíveis de faturamento. 2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às 3) Sugere-se que seja utilizado material o mais radiopaco possível. 4) 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces US: 330 Valor: 52,80 Cobrança: Por face - Faces aceitas: Dentes Anteriores: 11; 12; 13; 21; 22; 23 = DVPI; MIDP; MIDV; MVPI 31; 32; 33; 41; 42; 43 = DVLI; MIDL; MIDV; MVLI Dentes Posteriores: 14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = DVPO; MODP; MODV; MVPO 34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = DVLO; MODL; MODV; MVLO 27