Diretriz da dor torácica: aplicação na prática clínica. Avaliação crítica da terapia antitrombótica: evidências, limitações e aplicabilidade clínica

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1 ISBN II.IV Aterosclerose Módulo 2 Fascículo 4 Ano Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretriz da dor torácica: aplicação na prática clínica Avaliação crítica da terapia antitrombótica: evidências, limitações e aplicabilidade clínica Riscos e benefícios da terapêutica de reposição hormonal Contribuição da hemodinâmica para o tratamento das síndromes coronarianas agudas

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3 Presidente Juarez Ortiz Diretor Científico Rubens Nassar Darwich Sumário Escolha do editor 4 Editor Responsável Edson A. Saad Editores Associados Protásio Lemos da Luz Tânia L. Martinez Ângelo de Paola Editor Newton Marins Diretor de arte Hélio Malka Y Negri Coordenadora editorial Beatriz Couto Revisor-chefe Helio Cantimiro Revisão Claudia Gouvêa Leila Dias Diretriz da dor torácica: aplicação na prática clínica Evandro Tinoco Mesquita; Ari Timmermam Avaliação crítica da terapia antitrombótica: evidências, limitações e aplicabilidade clínica Marco V. Wainstein; Jorge Pinto Ribeiro Riscos e benefícios da terapêutica de reposição hormonal Edson A. Saad Projeto gráfico Roberta Carvalho editoração eletrônica Andréa Alves Uma publicação de DIA GRA PHIC E DITORA Diagraphic Editora Av. Paulo de Frontin 707 Rio Comprido CEP Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica. Comercialização e contato médico Contribuição da hemodinâmica para o tratamento das síndromes coronarianas agudas José Ary Boechat; Hélio Figueira; Júlio Andréa No próximo fascículo... Escolha do Editor Edson A. Saad 1. Artigo dos Drs. José Geraldo de Castro Amino e Edson A. Saad Probabilidade e Prevenção em Cardiologia 2. Artigo dos Drs. Eduardo Benchimol Saad e Edson A. Saad Tratamento da Fibrilação Atrial 3. Artigo dos Drs. Cristina Sílvia Atiê e Márcio Kalil Hipertensão e Normotensão do Avental Branco 24 Nota importante: As referências bibliográficas de todos os artigos publicados estarão disponíveis para consulta, via internet, no Portal da Sociedade Brasileira de Cardiologia, no endereço

4 Escolha do editor Muitos ou poucos cardiologistas? Por mais de uma década os analistas do Sistema de Saúde advertiram contra um excesso de cardiologistas, especialmente os invasivos e os intervencionistas. Agora, de acordo com um levantamento recentemente organizado pelo Colégio Americano de Cardiologia, esta caracterização não mais se mantém. Ao invés de muitos cardiologistas, há na realidade bastante poucos, e a carência dos mesmos irá se tornar cada vez mais severa à medida que a população se tornar mais idosa. O estudo do Colégio Americano de Cardiologia consistiu em enviar questionários para mais de diretores de programas de fellowship em cardiologia, fellows em cardiologia já próximo ao término do seu treinamento e firmas de recrutamento. Em adição, o inquérito anual para os membros do Colégio Americano de Cardiologia incluiu questões sobre o mercado de trabalho para os novos cardiologistas. Existiu um amplo consenso nesses quatro grupos de que a demanda por cardiologistas, especialmente cardiologistas gerais, intervencionistas e eletrofisiologistas é muito forte. No entanto a capacidade dos programas de treinamento de aumentar o número de treinandos é limitada. Não existe redução no número de médicos que desejam se especializar em cardiologia. Sessenta e seis por cento dos diretores de treinamento em cardiologia informaram que, em 2002, foi muito fácil preencher as vagas de fellowship em cardiologia com candidatos qualificados. Este dado contrasta com os 41% que afirmaram a mesma coisa em De fato, cada programa atualmente seleciona uma média de cerca de 328 solicitantes para apenas seis postos de treinamento. Setenta e sete por cento dos diretores de treinamento em cardiologia afirmaram que eles poderiam aumentar o número de posições de fellows se esta decisão fosse aprovada pelo Conselho para Educação de Graduados e se os custos necessários pudessem ser cobertos. As firmas de recrutamento também informaram que a demanda por cardiologistas era muito alta, e o suprimento dos mesmos, baixo. Cerca de dois terços descreveram o mercado de trabalho atual como excelente em comparação a apenas 15% com a mesma opinião em S678 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Programa de educação continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia : aterosclerose. Ano 1, n. 1 (2002) ano 2, fasc. 4 (2003). Rio de Janeiro : Diagraphic, p. ; 28cm. ISBN Cardiologia Periódicos. 2. Aterosclerose I. Título CDD Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

5 Cerca de 66% das empresas informaram que estava muito difícil preencher as ofertas de trabalho e na realidade tão difícil que esperavam preencher apenas um terço das posições disponíveis para o final do ano. Setenta e quatro por cento dos fellows em cardiologia próximos ao término do seu período de treinamento já haviam assegurado um emprego futuro após escolher entre cerca de cinco ofertas em média. Cerca de 70% se descreveram extremamente satisfeitos com os benefícios e as características das suas novas posições. No tocante às posições preferidas dos jovens cardiologistas para trabalhar e em que aspectos da cardiologia, as respostas sugeriram um desejo de praticar no limite de avanço da cardiologia, mas também mostraram preocupação de que um número substancial de pacientes poderia ter acesso limitado aos cardiologistas no futuro. Setenta e um por cento dos fellows em cardiologia informaram que pretendiam trabalhar em grandes áreas metropolitanas ou em cidades de tamanho médio. Apenas 4% preferiram trabalhar em pequenas cidades ou em área rural. A grande maioria esperava praticar um misto de cardiologia geral e subespecialidade cardiológica. Um terço destes fellows esperava um foco na intervenção coronariana e periférica. Dezesseis por cento planejavam especialidade em eletrofisiologia. Só 8% exprimiram interesse exclusivo em cardiologia clínica geral. Em conclusão, a situação no mercado de trabalho para os cardiologistas subespecializados, pelo menos nos Estados Unidos, e creio que no Brasil, é excelente, mas sem dúvida nenhuma causa apreensão, e apenas um pequeno número tinha interesse exclusivo em cardiologia geral. Esta situação é deveras preocupante, uma vez que a subespecialização excessiva compartimenta sobremodo o exercício profissional, reduz o diálogo entre os profissionais cuidando de pacientes, e provavelmente em poucos anos estes subespecialistas continuarão praticando na sua pequena área uma medicina de primeiríssima linha, mas terão aberto mão do diálogo com os cardiologistas gerais mais identificados e ligados a cuidados do paciente. O que fazer diante dessas situações? A pretensão do Instituto do Coração da Universidade Federal do Rio de Janeiro é manter todos os cardiologistas com o mínimo de atividades em cardiologia geral, através de consulta externa e pacientes internados, bem como a participação nas reuniões gerais dos departamentos com todos os especialistas presentes. É extremamente difícil obter proficiência neste tipo de conduta, especialmente porque os ganhos financeiros dos subespecialistas são maiores e obtidos em menor tempo, levando-se menos tempo para ganhar foros de excelência numa área subespecializada do que em cardiologia geral. Só a experiência futura dirá como conduzir o tema. Diuréticos são tão efetivos quanto inibidores das enzimas de conversão e bloqueadores dos canais de cálcio (British Medical Journal, v. 326, p. 7, jan. 2003) Diuréticos do tipo tiazídico reduzem eventos cardiovasculares tanto quanto os inibidores das enzimas de conversão e os bloqueadores dos canais de cálcio em pacientes com hipertensão. Este é o achado do primeiro grande estudo publicado antes do Natal para comparar diretamente estas diferentes classes de hipotensores. O ensaio Antihypertensives and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack (ALLHAT) estudou pacientes de idade de 55 anos ou mais com hipertensão e pelo menos mais um fator de risco para doença coronariana, sendo descrito como um dos mais importantes ensaios sobre tratamento anti-hipertensivo. O ensaio foi conduzido pelo ALLHAT Collaborative Research Group em 623 centros norte-americanos e publicado no JAMA. Esse estudo randomizou os participantes em um dentre três regimes anti-hipertensivos: o diurético tiazídico clortalidona, na dose de 12,5mg-25mg por dia (n = ); o inibidor da enzima de conversão lisinopril, 10mg-40mg por dia (n = 9.054); o bloqueador dos canais de cálcio amlodipina, 2,5mg-10mg por dia (n = 9.048). Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

6 O objetivo para todos os pacientes foi uma pressão arterial menor do que 140/90mmHg obtida por titulação da droga escolhida para aquele braço do estudo e adicionando outros agentes quando necessário. O objetivo primário combinou a doença coronariana fatal ou infarto do miocárdio não-fatal, e mostrou que não havia diferença entre os três anti-hipertensivos. Estes resultados ocorreram em 11,5% dos indivíduos tratados com clortalidona em seis anos; 11,4% daqueles tratados com lisinopril (com um risco relativo, em comparação com a clortalidona, de 0,99, 95% de intervalo de confiança: 0,91 a 1,08) e 11,3% no grupo tratado com amlodipina (0,98: 0,9 a 1,07). A mortalidade total foi também similar entre os três grupos. Resultados adicionais mostraram que a clortalidona foi cerca de 25% mais efetiva do que a amlodipina na prevenção da doença cardíaca. Pacientes tratados com lisinopril tiveram os índices mais altos de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca combinados, em seis anos, do que aqueles com clortalidona. Todas as três substâncias reduziram a pressão arterial substancialmente, mas a pressão arterial sistólica aos cinco anos era significativamente maior nos grupos em uso de amlodipina (0,8mmHg; p = 0,03) e lisinopril (2mmHg; p < 0,001) do que no grupo tratado com clortalidona; a pressão diastólica em cinco anos foi significativamente menor nos grupos em uso de amlodipina (0,8mmHg; p < 0,001). A tolerabilidade foi similar para os três grupos de drogas, assim como foram os índices de hospitalização e de sangramento digestivo. Angioedema foi quatro vezes mais comum em pacientes randomizados para lisinopril do que naqueles tratados com clortalidona. Esse estudo foi financiado pelo National Heart, Lung and Blood Institute in Bethesda, Maryland e Pfizer; os medicamentos foram supridos por Pfizer (amlodipina e doxazosina), AstraZeneca (atenolol e lisinopril) e Bristol- Myers Squibb (pravastatina). O que esses achados significam? Os pesquisadores concluíram que os resultados do ALLHAT indicam que diuréticos do tipo tiazida devem ser a primeira consideração na terapêutica de pacientes com hipertensão. Eles não são superados como agentes que reduzem a pressão arterial, reduzindo os eventos clínicos e a tolerabilidade, além de serem de baixo custo. Como muitos participantes necessitavam de mais de uma droga para controlar a sua pressão arterial, o grupo de pesquisadores considera que é razoável inferir que um diurético deva ser incluído em todo regime multidroga. É importante salientar que os estudos prévios mostraram benefícios com vários novos anti-hipertensivos, mas uma comparação direta entre eles estava para ser publicada. Os três agentes mostraram o mesmo efeito na doença arterial coronariana e na mortalidade por qualquer causa. Os tiazídicos foram melhores na prevenção da insuficiência cardíaca do que as outras drogas e melhores do que os inibidores das enzimas de conversão na prevenção do acidente vascular cerebral. Neste momento, o National Heart Lung and Blood Institute está reunindo um comitê para levar em conta os achados do ALLHAT nas diretrizes nacionais para pressão elevada do Programa Educacional da Pressão Arterial. Medicamento anticolesterolemizante não reduz a mortalidade Um estudo subsidiário mostrou que a redução de colesterol por pravastatina não reduziu a mortalidade global ou por doença arterial coronariana quando em comparação com o cuidado usual (JAMA, 2002; 288: ). Um subgrupo de pacientes do estudo ALLHAT com níveis de LDL de 120mg% a 189mg%, ou 100mg% a 129mg% em pacientes já sabidamente portadores de cardiopatia coronariana foram randomizados para uso de pravastatina, ou cuidado habitual. A mortalidade em seis anos foi similar nos dois grupos 14,9% para o grupo pravastatina contra 15,3% para o cuidado usual (p = 0,88). 6 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

7 Diretriz da dor torácica: aplicação na prática clínica II.IV De acordo com as diretrizes nacionais (Diretrizes Brasileiras sobre Aterosclerose) e internacionais (NCEP/ATP III), o principal objetivo para a diminuição do risco cardiovascular é a redução do nível sérico do LDL-c. Devemos, evidentemente, avaliar e estratificar individualmente o risco de cada paciente e, só então, definir qual a meta adequada e qual a intensidade da abordagem terapêutica. Autores Evandro Tinoco Mesquita 1 Ari Timmermam 2 A prática emergencial contemporânea é um grande e crescente desafio frente ao aumento de demanda pelos serviços de emergência, sobrecarga de trabalho destes profissionais, carência de formação especializada de recursos humanos e ausência de estratégia gerencial envolvendo uma política de melhoria contínua da qualidade dos cuidados de emergência. O resultado destes fatos é que, no Brasil, o atendimento emergencial é citado pela população como o pior desempenho entre os setores públicos de saúde (Ministério da Saúde/1995). Buscar novos paradigmas é a solução para que se possa criar um novo modelo que contemple efetividade das ações e satisfação das necessidades do paciente (cliente). Uma das importantes peculiaridades da medicina de emergência é o seu padrão dicotômico. Situações de risco iminente de vida convivem com condições clinicoambulatoriais comuns. A formação do médico emergencista contemporâneo tem, nesse sentido, se modificado, não bastando apenas experiência no julgamento clínico, mas também capacidade de rápida integração de dados e informações, habilidades psicomotoras na realização de procedimentos invasivos, conhecimentos de epidemiologia clínica (particularmente em relação às características operacionais de testes diagnósticos), espírito de liderança e compromisso com trabalho em equipe. Tais ações objetivam restaurar instabilidades ameaçadoras da vida; neste sentido, algoritmos têm sido difundidos no Brasil pela Sociedade Brasileira de Cardiologia através do curso de ACLS (ACLS/AHA SBC/Funcor). A importância da elaboração de diretrizes pela SBC reside na possibilidade de melhorar a qualidade dos cuidados cardiovasculares liberados aos pacientes no nosso país. Esse trabalho é fruto de meticulosa busca, análise crítica e ordenação das evidências científicas e de reuniões envolvendo especialistas da área. Infelizmente existe uma pequena aplicação destas diretrizes na prática clínica diária, o que resulta num pequeno impacto para os usuários do nosso sistema de saúde. Portanto o desafio contemporâneo da SBC é implantar as diretrizes e monitorar seus resultados no mundo real. Na última década temos procurado chamar a atenção dos emergencistas, cardiologistas e dos médicos generalistas da importância do adequado atendimento do paciente com dor torácica aguda não-traumática na sala de emergência. A introdução dos cursos de ACLS pela SBC/ Funcor e do conceito unidade de dor torácica pelo Pró- Cardíaco auxiliaram a conscientização para a importância de mudar o rotineiro atendimento à dor torácica, enfatizando o papel decisivo dos protocolos e norteando a boa prática clínica nas emergências cardiovasculares. Esta nova diretriz da SBC de atendimento à dor torácica na sala de emergência, publicada em setembro de 2002, sob a coordenação do dr. Roberto Bassan, é um importante instrumento para a melhoria da qualidade do atendimento. A dimensão do problema Entre as emergências cardiovasculares a condição mais importante pela sua elevada freqüência é atendimento à dor torácica aguda não-traumática. Estima-se que cinco a oito milhões de indivíduos com dor no peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda sejam vistos anualmente nas salas de emergência nos Estados Unidos. Este número representa cerca de 5% a 10% de todos os atendimentos emergenciais naquele país. Como a maioria destes pacientes é internada para avaliar-se uma possível síndrome coronariana aguda, isto gera um custo médio estimado de 3 a 6 mil dólares por paciente. Ao final deste processo diagnóstico, cerca de 1,2 milhão de pacientes recebem o diagnóstico de infarto agudo do 1 Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense; Coordenador da Unidade de Emergência e Dor Torácica do Hospital Pró-Cardíaco; Coordenador de Ensino do Centro de Ensino e Pesquisa do Pró-Cardíaco. 2 Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe da Seção de Emergência e Terapia Intensiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo. Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

8 miocárdio (IAM) e outro tanto, de angina instável. Isto resulta num gasto desnecessário de 5 a 8 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos. Em outros países, muitos emergencistas internam a maioria dos pacientes que tenham alguma possibilidade de síndrome coronariana aguda. Esta atitude está embasada nos seguintes fatos: 1) cerca de 15% a 30% destes pacientes com dor torácica na verdade têm IAM ou angina instável; 2) somente cerca da metade daqueles que tem IAM apresenta as alterações clássicas de supradesnível do segmento ST no ECG de chegada; 3) menos da metade dos pacientes com IAM sem supradesnível de ST apresenta elevação sérica da creatinoquinase-mb (CK-MB) na admissão. Entretanto, nos EUA, cerca de 2% a 3% dos pacientes que realmente estão sofrendo um IAM acabam sendo inapropriadamente liberados da sala de emergência por não ter a sua doença reconhecida ou suspeitada, sendo que esta taxa pode chegar a 11% em alguns hospitais. Isto representa cerca de 40 mil indivíduos com IAM não-reconhecido por ano. Em países nos quais os médicos emergencistas têm menos experiência ou conhecimento no manejo de pacientes com dor torácica, ou que, por razões conjunturais, são menos propensos a interná-los para uma adequada investigação, a taxa de IAM não-reconhecido pode chegar a 20%. Além disso, a liberação inapropriada de pacientes com IAM representa um risco para o médico emergencista, visto que cerca de 20% dos valores pagos anualmente nos Estados Unidos por processos de má prática médica emergencial decorrem de litígios resultantes do não-diagnóstico do IAM. As unidades de dor torácica (UDT) tiveram o seu início em 1981 através do dr. Raymond Bahr, em Baltimore (EUA). As razões que motivaram esta nova filosofia de atendimento à dor torácica pelo dr. Bahr foram inicialmente humanitárias. Desde então as UDTs têm sido incorporadas ao contexto das SE, atualmente acreditando-se que existam hoje mais de duas mil UDTs nos EUA. Em julho de 1995 foi inaugurada, no Hospital Pró- Cardíaco, a primeira unidade de dor torácica 2000 no Brasil. A partir de novembro de 1996 iniciamos a nossa experiência sistematizada com um protocolo padronizado. Desde então surgiram mais de 40 novas UDTs no nosso país, um movimento liderado pela cardiologia brasileira. O diagnóstico da dor torácica: avaliando o paciente A variedade e a possível gravidade das condições clínicas que se manifestam com dor torácica fazem com que seja primordial um diagnóstico rápido e preciso das suas causas (Figura 1). Esta diferenciação entre as doenças que oferecem risco de vida (dor torácica com potencial de fatalidade) não é um ponto crítico na tomada de decisão do médico emergencista para definir acerca da liberação ou admissão do paciente ao hospital e de iniciar o tratamento imediatamente. Como a síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio e angina instável) representa quase um quinto das causas de dor torácica nas salas de emergência, e por possuir uma significativa morbimortalidade, a abordagem inicial destes pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar este diagnóstico. A característica anginosa da dor torácica tem sido identificada como o dado com maior poder preditivo de doença coronariana aguda. O papel do eletrocardiograma e do monitor de tendência do segmento ST O eletrocardiograma (ECG) exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica, tanto pelo seu baixo custo e ampla disponibilidade como pela relativa simplicidade de interpretação. Um ECG absolutamente normal é encontrado na maioria dos pacientes que se apresentam com dor torácica na sala de emergência. A incidência de síndrome coronariana aguda nestes pacientes é de cerca de 5%. Diversos estudos têm demonstrado que a sensibilidade do ECG de admissão para infarto agudo do miocárdio varia de 45% a 60% quando se utiliza o supradesnível do segmento ST como critério diagnóstico. Isto indica que cerca da metade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio não é diagnosticada com um único ECG realizado à admissão. Em virtude da natureza dinâmica do processo trombótico coronariano, a obtenção de um único ECG geralmente não é suficiente para se avaliar um paciente no qual há forte suspeita clínica de isquemia aguda do miocárdio. O recente desenvolvimento e a adoção da monitorização contínua da tendência do segmento ST têm sido demonstrados como de valiosa importância na identificação precoce de isquemia de repouso. Recomenda-se o seguinte: 1. todo paciente com dor torácica visto na sala de emergência deve ser submetido imediatamente a um eletrocardiograma (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 2. um novo eletrocardiograma deve ser obtido no máximo 3 horas após o primeiro, mesmo que o eletrocardiograma inicial tenha sido normal, ou a qualquer momento em caso de recorrência da dor 8 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

9 Dor torácica Cardíaca Não-cardíaca Isquêmica Não-isquêmica Gastroesofagiana Não-gastroesofagiana Angina estável Angina instável Infarto agudo do miocárdio Refluxo gastroesofagiano Espasmo esofagiano Úlcera péptica Pericardite Valvular Dissecção aguda da aorta Pneumotórax Embolia pulmonar Musculoesquelética Psicoemocional torácica ou surgimento de instabilidade clínica (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 3. devido à sua baixa sensibilidade para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda, o eletrocardiograma nunca deve ser o único exame complementar utilizado para confirmar ou afastar o diagnóstico da doença, necessitando-se de outros testes simultâneos e/ou a seguir (marcadores de necrose miocárdica, monitor do segmento ST, ecocardiograma, testes de estresse) para este fim, assim como para estratificar o risco do paciente (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 4. se disponível, o monitor de tendência do segmento ST deve ser utilizado simultaneamente com o eletrocardiograma em pacientes com dor torácica e suspeita clínica de síndrome coronariana aguda (grau de recomendação I, nível de evidência B); 5. para pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST que tenham recebido terapia de reperfusão coronariana, o monitor do segmento ST poderá ser utilizado para detectar precocemente a ocorrência de recanalização ou do fenômeno de reoclusão coronariana (grau de recomendação IIb, nível de evidência B). Papéis diagnóstico e prognóstico dos marcadores de necrose miocárdica A dosagem seriada dos marcadores de necrose miocárdica tem um papel importante não só no diagnóstico como também no prognóstico da síndrome coronariana aguda, portanto a elevada acurácia e a velocidade do resultado (< 1h) devem ser uma meta de qualidade assistencial em toda UDT. Mioglobina: detectando rapidamente o IAM Esta é uma proteína, encontrada tanto no músculo cardíaco como no esquelético, que se eleva precocemente após necrose miocárdica. A mioglobina tem uma sensibilidade diagnóstica para o infarto agudo do miocárdio significativamente maior que a da creatinofos- Figura 1. Patologias cardíacas e não-cardíacas que se manifestam com a dor torácica Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

10 foquinase-mb (CK-MB) nos pacientes que procuram a sala de emergência com menos de 4h de início dos sintomas. Sua relativamente baixa especificidade ( 80%), resultante da alta taxa de resultados falsos positivos encontrados em pacientes com trauma muscular, convulsões, cardioversão elétrica ou insuficiência renal crônica, limita o seu uso isoladamente. Entretanto um resultado positivo obtido 3-4h após a chegada ao hospital sugere fortemente o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (valor preditivo positivo = 95%). Da mesma forma, um resultado negativo obtido 3-4h após a chegada torna improvável o diagnóstico de infarto (valor preditivo negativo = 90%). Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB): um marcador tradicional A creatinofosfoquinase é uma enzima que catalisa a formação de moléculas de alta energia, sendo por isso encontrada em tecidos que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso). A sensibilidade de uma única CK-MB obtida imediatamente na chegada ao hospital em pacientes com dor torácica para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é baixa (30%-50%). Já a sua utilização dentro das primeiras três horas de admissão aumenta esta sensibilidade para cerca de 80% a 85%, alcançando 100% quando utilizada de forma seriada, a cada 3-4h, desde a admissão até a nona hora (ou 12h após o início da oclusão coronariana). Troponinas T e I: o novo padrão-ouro As troponinas cardíacas são proteínas do complexo miofibrilar encontradas somente no músculo cardíaco. Devido à sua alta sensibilidade, discretas elevações são compatíveis com pequenos (micro) infartos, mesmo em ausência de elevação da CK-MB. Por este motivo tem-se recomendado que as troponinas sejam atualmente consideradas o marcador padrão-ouro para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Entretanto é preciso frisar que a troponina miocárdica pode ser também liberada em situações clínicas não-isquêmicas que causam necrose do músculo cardíaco, tais como miocardites, sepse, cardioversão elétrica e trauma cardíaco. Além disso, as troponinas podem se elevar em doenças não-cardíacas, como as miosites, a embolia pulmonar, a insuficiência renal e as miocardites. A técnica mais apropriada para a dosagem quantitativa das troponinas cardíacas é o imunoensaio enzimático (método Elisa), mas técnicas qualitativas rápidas usadas à beira do leito também têm sido utilizadas com boa acurácia diagnóstica. A sensibilidade global das troponinas para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio depende do tipo de pacientes estudados e da sua probabilidade préteste de doença, da duração do episódio doloroso e do ponto de corte de anormalidade do nível sérico estipulado, variando de 85% a 99%. Como as troponinas são os marcadores de necrose miocárdica mais lentos para se elevarem após a oclusão coronariana, sua sensibilidade na admissão é muito baixa (20%-40%), aumentando lenta e progressivamente nas próximas 12h. Além da sua importância diagnóstica, as troponinas têm sido identificadas como um forte marcador de prognóstico imediato e tardio, definindo estratégias terapêuticas médicas e/ou intervencionistas mais agressivas a serem utilizadas nestes pacientes. Recomenda-se o seguinte: 1. marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, obtidos na admissão e repetidos por pelo menos uma vez nas próximas seis a nove horas (grau de recomendação classe I e níveis de evidência B e D). Pacientes com dor torácica e baixa probabilidade de doença podem ter o seu período de investigação dos marcadores séricos reduzido a três horas (grau de recomendação IIa, nível de evidência B); 2. CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico definitivo de necrose miocárdica nestes pacientes (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 3. embora a elevação de apenas um dos marcadores de necrose acima seja suficiente para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, pelo menos dois marcadores devem ser utilizados no processo investigativo: um marcador precoce (com melhor sensibilidade nas primeiras 6h após o início da dor torácica, como é o caso da mioglobina ou da CK-MB) e um marcador definitivo tardio (com alta sensibilidade e especificidade global, a ser medido após 6h, como é o caso da CK-MB ou das troponinas) (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 4. idealmente, a CK-MB deve ser determinada pelo método que mede sua massa (e não a atividade), enquanto a troponina deve sê-lo pelo método quantitativo imunoenzimático (e não qualitativo) (grau de recomendação IIa, níveis de evidência B e D); 5. em pacientes com dor torácica e supradesnível do segmento ST na admissão, a coleta de marcadores de necrose miocárdica é desnecessária para fins de 10 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

11 tomada de decisão terapêutica (p. ex., se se vai utilizar fibrinolítico ou não) (grau de recomendação I, nível de evidência B). Outros métodos diagnósticos e prognósticos Os métodos diagnósticos acessórios que podem estar disponíveis nas salas de emergência para a avaliação de pacientes com dor torácica são o teste ergométrico, a cintilografia miocárdica e o ecocardiograma. Estes testes fornecem importantes informações sobre o diagnóstico para identificar aqueles pacientes que ainda não têm seu diagnóstico estabelecido na admissão ou que tiveram investigação negativa para necrose e isquemia miocárdica de repouso, mas que podem ter isquemia sob estresse e o prognóstico. Recomenda-se o seguinte: 1. nos pacientes com dor torácica inicialmente suspeita de etiologia isquêmica que foram avaliados e nos quais já se excluíram as possibilidades de necrose e de isquemia miocárdica de repouso, um teste diagnóstico pré-alta deverá ser realizado para afastar ou confirmar a existência de isquemia miocárdica esforço-induzida (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 2. por ser um exame de ampla disponibilidade, fácil execução, seguro e de baixo custo, o teste ergométrico é o método de estresse de escolha para fim diagnóstico e/ou prognóstico em pacientes com dor torácica e com baixa/média probabilidade de doença coronariana (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 3. o ecocardiograma de estresse ou a cintilografia de estresse poderão ser realizados em pacientes nos quais o teste ergométrico foi inconclusivo ou quando não se pode realizá-lo (incapacidade motora, distúrbios da condução no ECG, etc.) (grau de recomendação I, níveis de evidência B e D); 4. a cintilografia miocárdica imediata de repouso poderá ser realizada em pacientes com dor torácica com baixa probabilidade de doença coronariana com o objetivo de identificar ou afastar infarto agudo do miocárdio, sendo que aqueles com teste negativo poderão ser liberados para casa sem necessidade de dosagem seriada de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Protocolos no atendimento à dor torácica O raciocínio médico pode ser realizado através de um método hipotético-dedutivo, probabilístico ou determinístico. Enquanto o método hipotético-dedutivo é o raciocínio tradicionalmente utilizado nas enfermarias e ambulatórios, hoje procura-se difundir o método determinístico nas salas de emergência. O raciocínio determinístico (Gestalt) é definido como a aplicação de regras predeterminadas no processo diagnóstico, podendo ser expresso em fluxogramas e algoritmos. Acreditamos ser importante esta forma de raciocínio na tomada de decisões em condições emergenciais, pois objetivam e reduzem o tempo das tomadas de decisão. Observa-se hoje uma grande quantidade de protocolos, diretrizes, guidelines e consensos publicados por sociedades médicas, órgãos governamentais, hospitais e seguradoras. O impacto na prática clínica do mundo real do uso desses documentos é ainda pequeno. Uma das principais causas para essa baixa aderência é o fato de a população médica alvo não ter participado da discussão para a criação destes protocolos; daí, muitas vezes, a resistência. Portanto elaborar protocolos de dor torácica localmente é o primeiro passo para a adesão ao processo; respeitar características de cada hospital e do seu corpo clínico é um outro ponto crítico. Portanto a atuação médica realizada com auxílio de um protocolo, desde que cientificamente embasada e metodologicamente validada, tem se mostrado de grande valor para a tomada de decisão. A liberdade e a criatividade do médico não estão cerceadas com a adoção de protocolos, que podem ser reformulados a qualquer momento pelo corpo clínico que o construiu. O protocolo nos permite padronizar a assistência, auditorar os resultados, otimizar o custo do atendimento e, eventualmente, servir na defesa do profissional. O que deve ser considerado um grave problema no atendimento nas salas de emergência é a utilização de uma prática empírica e com grande variabilidade da qualidade assistencial, que ocorre devido à heterogeneidade da formação dos emergencistas. Um bom protocolo pode auxiliar na redução dessa variabilidade na qualidade de atendimento ao paciente. Portanto sistematizações das condutas médicas (protocolos assistenciais), sejam elas diagnósticas ou terapêuticas, quando aplicadas de maneira lógica e coerente, em casos previamente definidos, resultam num poderoso e eficiente instrumento de otimização da qualidade e da relação custo/benefício. O modelo diagnóstico do Hospital Pró-Cardíaco usado em sua unidade de dor torácica estratifica a probabilidade pré-teste de síndrome coronariana aguda de acordo com o tipo de dor torácica e o ECG de admissão. A dor é classificada em quatro tipos: definitivamente e provavelmente anginosa, e provavelmente Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

12 Figura 2. Modelo sistematizado de atendimento ao paciente com dor torácica do Hospital Pró-Cardíaco, no Rio de Janeiro e definitivamente não-anginosa. Além disso, para pacientes com bloqueio de ramo esquerdo no ECG, procura-se avaliar se a dor tem ou não características de infarto agudo do miocárdio. A classificação do tipo de dor teve uma sensibilidade e um valor preditivo negativo para infarto agudo do miocárdio de 94% e 97%, respectivamente, valores estes significativamente melhores que os do ECG (49% e 86%, respectivamente). A associação do tipo de dor torácica e do ECG de admissão permite a estratificação da probabilidade préteste de síndrome coronariana aguda e a alocação dos pacientes em diferentes rotas diagnósticas (Figura 2). Enquanto os da rota 1 têm elevadíssima probabilidade de infarto agudo do miocárdio ( 75%), os da rota 5 têm dor não-cardíaca e são liberados. Os pacientes das rotas 2 e 3 têm probabilidade de síndrome coronariana aguda de 60% e 10%, respectivamente. Estes pacientes são avaliados com dosagens de CK-MB seriadas e de troponina I: na rota 2, por 9 horas; na rota 3, por 3 horas. O teste ergométrico é o método de estresse utilizado para avaliação de pacientes sem evidência de necrose miocárdica ou isquemia de repouso (Figura 3). Todos estes protocolos ou modelos diagnósticos e de sistematização estratégica trazem um grande benefício para a prática médica emergencial no manejo de pacientes com dor torácica, devendo por isso ser implantados em todas as salas de emergência, com ou sem unidades de dor torácica (grau de recomendação I, nível de evidência B). A escolha do modelo a ser utilizado dependerá das características funcionais e da experiência da equipe médica de cada instituição. Educação e treinamento do médico, do paciente e da comunidade A rapidez da resposta em procurar assistência médica após o início dos sintomas (retardo pré-hospitalar) constitui o principal elemento da demora para o início do tratamento do infarto agudo do miocárdio. Tanto o retardo pré-hospitalar como o intra-hospitalar contribuem importantemente para o fato de que apenas cerca da metade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio chegue ao hospital nas primeiras 6 horas do início dos sintomas, que somente cerca de 20%-30% recebam medicamentos fibrinolíticos e que menos de 10% o façam dentro da primeira hora. Assim sendo, esta diretriz recomenda que médicos emergencistas e toda a equipe de saúde responsável pelo Dor torácica (DT) A / B / C / D ECG: ST ECG: BRE ECG: ST / T ECG: NL / NS DT: IAM DT: Não -IAM DT: A / B DT: C DT: D Rota 1 Rota 2 Rota 3 Alta UC/Cat Positivo Positivo DT-A = Dor torácica definitivamente anginosa DT-B = Dor torácica provavelmente anginosa DT-C = Dor torácica provavelmente não-anginosa DT-D = Dor torácica definitivamente não-anginosa Protocolo UDT 9h MNM seriado 0-3-9h ECG seriado Eco Negativo Ergo tardia Negativo UC Alta Protocolo UDT 3h MNM seriado 0-3h ECG seriado Positivo Positivo Negativo Ergo imediata Negativo 12 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

13 Dor torácica EGG p/isquemia Unidade coronariana ECG p/isquemia Unidade de dor torácica MNM seriados ECG Seriados Monitor ECG/ST Ecocardiograma Necrose Isquemia Normal Testes de estresse Isquemia Isquemia atendimento de pacientes com dor torácica recebam o programa educativo proposto pelo NHAAP e pelo EHAC (grau de recomendação IIa e nível de evidência D). Estes programas educacionais podem ser estendidos aos pacientes portadores de doença coronariana ou doença aterosclerótica não-coronariana ou àqueles atendidos na sala de emergência por dor torácica (grau de recomendação IIa e nível de evidência D). Para a comunidade em geral, a utilização destes programas ainda não tem demonstração inequívoca de benefício (grau de recomendação IIb e níveis de evidência B e D). Unidades de dor torácica: normatização da SBC As unidades de dor torácica podem estar localizadas dentro ou adjacente à sala de emergência, com uma verdadeira área física e leitos demarcados, ou somente como uma estratégia operacional padronizada, utilizando protocolos assistenciais específicos ou algoritmos sistematizados por parte da equipe dos médicos emergencistas. Estas unidades visam a: 1) prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica que procura a sala de emergência; 2) fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de emergência, objetivando rapidez, alta qualidade de cuidados, eficiência e contenção de custos. Entretanto é Investigar Alta necessário que a equipe de médicos e enfermeiros esteja treinada e habituada com o manejo das urgências e emergências cardiovasculares, dentro dos princípios atuais da boa prática clínica certificados em ACLS/SBC/Funcor. Objetivando melhorar o atendimento emergencial, porém reconhecendo as limitações e a heterogeneidade dos recursos técnicos e humanos do nosso país, foram definidos dois modelos de UDTs o modelo básico e o avançado. Pré-requisitos do modelo básico Pessoal Pessoal da recepção treinado para priorizar o atendimento do paciente com dor torácica; equipes médica e de enfermagem treinadas e mantidas com educação continuada no manejo dos pacientes com dor torácica e dedicadas especificamente a estes pacientes. Área física e equipamentos A existência de área física específica para o atendimento de pacientes com dor torácica fica a critério de cada instituição, pois depende das características próprias. Existência e disponibilidade de um modelo diagnóstico sistematizado de pacientes com dor torácica (protocolo ou fluxograma) (Figura 3); Figura 3. Fluxograma geral de atendimento do paciente com dor torácica Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

14 eletrocardiograma com 12 derivações; leito(s) com monitorização eletrocardiográfica contínua; material para reanimação cardiorrespiratória; marcadores séricos de necrose miocárdica: CK-MB e troponina; resultado da dosagem dos marcadores de necrose disponível em até duas horas após a coleta; teste ergométrico no hospital, passível de ser realizado em no máximo 12h após indicação; agilidade para uso de terapias de reperfusão coronariana em pacientes com indicação: trombólise e angioplastia transluminal coronariana. Pré-requisitos do modelo avançado Pessoal Treinamento de ACLS para médicos e enfermeiros. Área física e equipamentos Oximetria de pulso; eletrocardiograma com 18 derivações; ecocardiograma de repouso no hospital, passível de ser realizado imediatamente após indicação; testes de estresse passíveis de serem realizados em no máximo 12h após indicação: cintilografia ou ecocardiografia. Além dos pré-requisitos avançados mencionados, entende-se que as condições abaixo apresentam potencial para melhorar a qualidade assistencial e a eficiência da instituição: existência de médicos plantonistas cardiologistas no atendimento inicial ou como consultores; existência de ficha clínica sistematizada para coleta de dados; disponibilidade de cintilografia miocárdica de repouso com Sestamibi 24h/7d; possibilidade de monitorização de indicadores de qualidade e custo. Das características do modelo sistematizado de atendimento 1. Utilização de um modelo padronizado para diagnóstico e estratificação da probabilidade de síndrome coronariana aguda (pré-requisito básico); 2. idem para dissecção aguda da aorta e embolia pulmonar (pré-requisito avançado); 3. idem para risco de complicações através do uso de escores e de testes de estresse (pré-requisito básico); 4. duração da investigação de pacientes com SCA: pacientes com suspeita clínica forte (média a alta probabilidade): mínimo de 9h de dosagem de marcadores de necrose miocárdica; paciente com suspeita clínica baixa (baixa probabilidade): mínimo de três horas. Dos indicadores de qualidade e custos a serem perseguidos 1. Agilidade/processo: tempo da chegada à sala de emergência (SE) até o atendimento médico/enfermagem para todos os pacientes com dor torácica (meta = 3-5min); tempo da chegada à SE até a realização do ECG (meta = 10-15min); tempo de cada coleta de marcadores de necrose miocárdica até o resultado (meta = máximo de 2h após a coleta); tempo da chegada à SE até o início de terapia de reperfusão em pacientes com supra-st (meta = 30min para fibrinolítico, 60min para angioplastia primária). 2. Manejo: percentual de uso de terapia de reperfusão em pacientes elegíveis (meta = 100%); percentual de prescrição de fármacos antiagregantes plaquetários (meta = 100%); tempo de permanência, em horas, na SE ou no hospital (meta: pacientes com baixa probabilidade = 6-12h; pacientes com alta/média probabilidade mas sem doença = 12-24h); taxa de readmissão hospitalar até 72h pós-alta (meta = 0%). As unidades de dor torácica buscam ser um modelo estratégico diagnóstico capaz de promover alta qualidade assistencial ao menor custo possível, ou seja, ser custo-efetiva. As unidades de dor torácica devem ser implantadas em todas as salas de emergência dos hospitais, com pré-requisito de treinamento de toda a equipe envolvida (grau de recomendação I, nível de evidência A). Desafios e perspectivas A mudança da qualidade assistencial do atendimento à dor torácica na sala de emergência é um dos maiores desafios da prática cardiológica contemporânea, colocando os cardiologistas como os principais pilares pelo seu maior conhecimento e experiência nessa área. Uma importante estratégia foi a elaboração desta diretriz, que somente alcançará seu objetivo se cada cardiologista auxiliar a sua implementação localmente. Acreditamos que é possível termos êxito nesta importante missão de mudar o perfil de atendimento cardiovascular no nosso país através da rede de UDTs e pela disseminação desta importante diretriz. 14 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

15 Avaliação crítica da terapia antitrombótica: evidências, limitações e aplicabilidade clínica II.IV A trombose arterial participa de vários processos patológicos de grande importância para a prática clínica do cardiologista. Nos últimos anos, um grande número de ensaios clínicos foi realizado para definir o papel de agentes antitrombóticos no manejo da cardiopatia isquêmica. Neste artigo, revisamos criticamente os resultados dos ensaios que tiveram maior impacto para a prática do cardiologista na prevenção primária da cardiopatia isquêmica e no manejo de síndromes isquêmicas agudas e crônicas. Autores Marco V. Wainstein 1 Jorge Pinto Ribeiro 2 Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico Este agente antiplaquetário inibe irreversivelmente a rota da cicloxigenase nas plaquetas, impedindo a síntese de tromboxane A2. Como as plaquetas são incapazes de regenerar a rota da cicloxigenase, o efeito do ácido acetilsalicílico permanece durante toda a vida da plaqueta (média de dez dias). Uma limitação importante do ácido acetilsalicílico é sua seletividade pela cicloxigenase, portanto apresentando pouco efeito sobre as demais vias de ativação plaquetária. As doses antitrombóticas utilizadas nos ensaios clínicos variam de 50mg a 1.200mg por dia, sem nenhuma evidência de diferença na eficácia clínica entre as diversas doses. Porém a dose mais utilizada atualmente é de 200mg por dia. O ácido acetilsalicílico tem sido utilizado na prevenção primária de doença cardiovascular. O Physicians Health Study demonstrou uma redução significativa de 44% de infartos do miocárdio não-fatais e uma redução não-significativa de 4% na mortalidade cardiovascular de homens assintomáticos, porém com um discreto aumento do risco de sangramentos. O benefício foi restrito à população acima de 50 anos de idade e atingiu até 87% de redução de eventos em pacientes que apresentavam angina estável. Em outro estudo com delineamento semelhante, realizado com médicos ingleses livres de doença cardiovascular, o uso de ácido acetilsalicílico foi associado com uma redução não-significativa de infartos não-fatais e de mortalidade. O Nurses Health Study avaliou o efeito do ácido acetilsalicílico na prevenção primária de mulheres, prevenindo até 32% de eventos, predominantemente em pacientes acima de 50 anos e com fatores de risco para doença cardiovascular. A metanálise do Antiplatelet Trialists Collaboration avaliou o efeito do ácido acetilsalicílico na prevenção secundária em aproximadamente cem mil pacientes. O estudo revelou uma redução de aproximadamente 33% na incidência de infarto não-fatal, acidente vascular cerebral e morte vascular. Nos pacientes livres de doença cardiovascular (prevenção primária), o uso de ácido acetilsalicílico conferiu apenas uma tendência favorável à redução de eventos cardíacos. Outra situação clínica em que o ácido acetilsalicílico está bem estudado é nas síndromes coronarianas agudas. Na angina instável, este antiplaquetário reduziu em até 70% o risco combinado de infarto fatal e não-fatal durante a fase aguda de tratamento. A longo prazo, houve uma redução entre 50% e 60% dos eventos cardiovasculares. No infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST, o estudo ISIS-2 demonstrou uma redução significativa de 23% na mortalidade, associada ao uso de ácido acetilsalicílico. O benefício desta intervenção foi adicional e semelhante em magnitude ao benefício atribuído ao uso de trombolítico. Derivados da tienopidina Os antiplaquetários desta classe atualmente disponíveis no mercado são a ticlopidina e o clopidogrel. 1 Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Professor do Programa de Pós-Graduação em Cardiologia da Faculdade de Medicina da UFRGS; Cardiologista Intervencionista do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Hospital Moinhos de Vento. 2 Doutor pela Universidade de Boston; Livre-Docente pela Universidade de São Paulo; Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS; Chefe dos Serviços de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Hospital Moinhos de Vento. Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

16 Ambos os medicamentos inibem a agregação plaquetária induzida por estímulos como colágeno, trombina, fibrinogênio e, fundamentalmente, pelo ADP, através de um mecanismo independente da cicloxigenase. O pico da ação antiplaquetária ocorre somente vários dias após a administração oral. A principal vantagem do clopidogrel em relação à ticlopidina é sua maior tolerabilidade gastrintestinal e menor risco de neutropenia, apresentando, entretanto, um preço mais elevado. O estudo Caprie randomizou mais de 19 mil pacientes com infarto do miocárdio recente, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica para receberem clopidogrel ou ácido acetilsalicílico. Neste estudo, o clopidogrel resultou em redução significativa do desfecho combinado de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular, o que sugere que, nos pacientes com contraindicação à aspirina, o clopidogrel possa ser indicado para prevenção secundária. Entretanto são os pacientes submetidos a implante de stents coronarianos que constituem a principal indicação para o uso de ticlopidina ou clopidogrel em associação com ácido acetilsalicílico. Neste contexto, diversos ensaios clínicos demonstraram, de forma inequívoca, a superioridade da combinação de ácido acetilsalicílico com ticlopidina ou clopidogrel em relação à terapia com anticoagulantes orais. O estudo Classics demonstrou que, em termos de eficácia em prevenir eventos trombóticos pós-stent, a ticlopidina e o clopidogrel são equivalentes. Recentemente, dois ensaios clínicos randomizados demonstraram que o pré-tratamento com clopidogrel antes do implante do stent pode reduzir significativamente a incidência de eventos isquêmicos. O estudo Creddo, apresentado no Congresso da American Heart Association em 2002, demonstrou ainda que, quando mantido por 12 meses pós-implante do stent, o clopidogrel diminui a ocorrência de eventos isquêmicos quando comparado com o tratamento convencional por 30 dias. Finalmente, o grande ensaio clínico randomizado Cure expandiu a indicação de clopidogrel para as síndromes coronarianas agudas. Neste estudo, o uso de clopidogrel por nove meses foi associado com uma redução de até 22% de eventos cardiovasculares combinados em pacientes que apresentavam síndromes coronarianas agudas, independentemente do critério de gravidade utilizado e mesmo naqueles pacientes que não foram submetidos a implante de stent coronariano. Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa Os receptores da glicoproteína IIb/IIIa são responsáveis pela via final da agregação plaquetária, através de pontes de fibrinogênio. Se, por um lado, os estudos com inibidores IIb/IIIa orais obtiveram resultados frustrantes, a administração intravenosa destes fármacos pode resultar em redução significativa de desfechos isquêmicos. Basicamente, dois grupos de antagonistas dos receptores IIb/IIIa podem ser apontados: anticorpos monoclonais com ação prolongada e irreversível, como o abciximab, e antagonistas competitivos de efeito menos prolongado e eliminação renal, como o tirofibano. A principal indicação dos antagonistas dos receptores IIb/IIIa é no tratamento adjuvante de pacientes submetidos a angioplastia coronariana. Embora exista base na literatura para utilização destes fármacos em angioplastias eletivas não-complicadas, o benefício é marcadamente superior nos casos de angioplastias realizadas em síndromes coronarianas agudas, com lesões complexas ou trombóticas. O principal benefício dos inibidores IIb/IIIa é a redução de infartos não-fatais, entretanto o abciximab, numa análise tardia do estudo Epistent, demonstrou redução significativa da mortalidade. Este benefício é mais marcado em pacientes diabéticos submetidos a implante de stent onde pode ocorrer também uma diminuição da necessidade de revascularização futura do vaso alvo. O estudo Target comparou o uso de tirofibano com o de abcixmab em pacientes submetidos a implante de stent, demonstrando superioridade do abciximab em reduzir eventos desfavoráveis nos primeiros seis meses. Após 12 meses de acompanhamento, parece haver uma equivalência entre os dois medicamentos. O uso de inibidores dos receptores IIb/IIIa em pacientes portadores de síndromes isquêmicas agudas de alto risco sem elevação do segmento ST que não serão submetidos a tratamento percutâneo é alvo de controvérsia. Nestes pacientes, embora a administração de tirofibano possa resultar em discreta redução do número de infartos não-fatais, a significância clínica é pequena e pode ainda estar associada com aumento do risco de hemorragias. O uso de abciximab definitivamente não está recomendado quando a revascularização percutânea não for planejada, pois, de acordo com o estudo Gusto IV-ACS, não existe benefício neste contexto. A indicação de antagonistas dos receptores IIb/IIIa no manejo do infarto agudo do miocárdio é também 16 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

17 sujeita a discussão. Dois grandes ensaios clínicos testaram a combinação de trombolítico, na metade de sua dose usual, com abciximab. O estudo Gusto V demonstrou uma discreta redução da taxa de reinfartos sem afetar a mortalidade e à custa de um aumento da incidência de sangramentos. No estudo Assent-3, a combinação de trombolítico e abciximab não foi superior ao esquema de trombolítico e heparina de baixo peso molecular. O uso de antagonistas IIb/IIIa em angioplastia primária foi avaliado no estudo Admiral, que revelou um aumento da taxa de fluxo Timi 3 e melhora da função ventricular nos pacientes que receberam abciximab precocemente. Entretanto o estudo Cadillac demonstrou não haver benefício no uso de abciximab nos pacientes que são submetidos a angioplastia primária com implante de stent coronariano. Heparina A heparina não-fracionada é um glicosaminoglicano cujo principal efeito anticoagulante decorre de sua alta afinidade pela antitrombina III. A heparina possui uma meia-vida curta, o que sugere a administração contínua e, devido ao seu metabolismo de primeira passagem, exige a infusão parenteral. Em contrapartida, a heparina de baixo peso molecular consiste em uma mistura heterogênea de polissacarídeos com menor ação agonista da antitrombina III, mas uma maior capacidade de inibição do fator Xa. A heparina de baixo peso molecular possui melhor absorção após a injeção subcutânea e, devido a sua meiavida mais prolongada e farmacocinética mais previsível, requer menor controle laboratorial (Quadro). Existem diversas evidências provenientes de ensaios clínicos randomizados demonstrando a importância da heparina não-fracionada no manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível de segmento ST. A conclusão destes estudos foi de que a combinação de heparina e ácido acetilsalicílico é superior ao uso isolado dos dois fármacos na redução de desfechos combinados de morte e infarto do miocárdio. Em outro estudo, foi demonstrado que, em pacientes que não recebem aspirina, a suspensão do tratamento com heparina pode resultar em reativação da síndrome isquêmica aguda. Desta forma, o tratamento antitrombótico preconizado nas síndromes isquêmicas agudas sem elevação do segmento ST inclui aspirina, heparina e, mais recentemente, clopidogrel. Os estudos Essence e Frisc II compararam o uso de heparina não-fracionada com o de heparina de baixo peso molecular no tratamento de pacientes portadores de síndromes isquêmicas agudas sem elevação do segmento ST. Os resultados demonstraram superioridade da heparina de baixo peso molecular, especialmente nos pacientes de maior risco, em reduzir o desfecho combinado de morte, infarto ou angina recorrente. Conforme as recomendações da American Heart Association, o uso de heparina de baixo peso molecular é considerado de primeira linha no manejo Quadro Comparação entre heparina de baixo peso molecular e heparina não-fracionada Heparina não-fracionada Heparina de baixo peso molecular Ação Anti-XIIa, XIa, IXa, VIIa Principalmente anti-xa Antitrombina Via de administração Subcutânea e intravenosa Subcutânea Absorção por via subcutânea Lenta Mais rápida Ligação protéica Mais intensa Reduzida Biodisponibilidade Subcutânea 10%-30% em baixas doses; > 90% 90% em doses maiores Intravenosa 100% Meia-vida efetiva Subcutânea 1,5h 4h Intravenosa 30min Variação individual do efeito Extensa Mínima Monitorização KTTP Não é necessária (atividade anti-xa) Eliminação Hepática e renal Renal Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

18 de pacientes portadores de angina instável de moderado a alto risco e infarto do miocárdio sem onda Q. O uso de heparina não-fracionada durante a realização de angioplastia coronariana com ou sem implante de stent é mandatório. Os estudos demonstram que manutenção do tempo de coagulação ativada em níveis terapêuticos durante o procedimento reduz a incidência de complicações trombóticas. Entretanto a administração prolongada de heparina pós-procedimento percutâneo não-complicado parece não reduzir as complicações isquêmicas e aumentar significativamente as complicações hemorrágicas. Embora existam alguns trabalhos que avaliaram o uso de heparina de baixo peso molecular em pacientes submetidos a revascularização percutânea, o consenso atual é de que mais evidências são necessárias para que a heparina não-fracionada possa ser substituída pela heparina de baixo peso molecular neste contexto, especialmente quando associada com antagonistas dos receptores 2B3A. No infarto agudo do miocárdio, as evidências sugerem que a heparina não-fracionada deve ser usada em associação com trombolíticos do tipo tpa, pois, de acordo com estudos angiográficos, existe um efeito sinérgico entre a heparina e o ativador do plasminogênio tecidual em termos de patência coronariana. Por outro lado, não há benefício na associação rotineira de heparina com estreptoquinase, pois esta associação não reduz a mortalidade e aumenta o risco hemorrágico (Gusto). A heparina não-fracionada é também indicada aos pacientes que não recebem nenhuma forma de terapia trombolítica e aos pacientes com infarto anterior extenso e/ou trombo intracavitário para prevenção de eventos tromboembólicos. O estudo Assent 3 demonstrou que a combinação de tenecteplase com heparina de baixo peso molecular é superior ao esquema tradicional com heparina nãofracionada, entretanto o uso de heparina de baixo peso molecular no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST requer mais evidências até que possa ser preconizado de rotina. Anticoagulantes orais Os anticoagulantes orais inibem a síntese dos fatores de coagulação vitamina K-dependentes, tais como os fatores VII, IX, X, protrombina, proteína C e proteína S. Existe uma grande variabilidade individual no efeito dos anticoagulantes que pode ser influenciada pela dieta, pela raça e pelo uso concomitante de outras medicações. O nível de anticoagulação terapêutica deve ser controlado pelo tempo de protrombina ajustado pelo INR e varia entre 2 e 4. A anticoagulação prolongada com heparina seguida de anticoagulantes orais não é rotineiramente prescrita nos cuidados pós-infarto agudo do miocárdio, exceto naqueles pacientes que estão sob risco elevado de tromboembolismo sistêmico ou venoso. Entre estes pacientes encontram-se aqueles que sofreram infartos extensos da parede anterior, presença de trombo intracavitário ou fibrilação atrial. Entretanto pacientes que não toleram aspirina podem se beneficiar do uso de anticoagulante oral para prevenção secundária pós-infarto. O estudo After comparou aspirina e warfarina neste contexto e demonstrou resultados semelhantes para ambos os fármacos, apesar de o anticoagulante oral estar associado com um aumento do risco hemorrágico. O estudo Waris comparou warfarina contra placebo e encontrou uma redução significativa da taxa de reinfarto associada ao uso de anticoagulante oral. No estudo Waris II, a warfarina foi comparada com aspirina e atingiu benefício significativo com redução de até 20% do desfecho combinado de morte, reinfarto ou acidente vascular cerebral. É interessante observar que, nesse estudo, a combinação de warfarina com aspirina não foi superior à warfarina isolada, o que sugere não haver vantagem na associação destes fármacos. Trombolíticos A terapia trombolítica pode ser oferecida para todos os pacientes elegíveis que apresentam infarto agudo do miocárdio, independente de idade, sexo ou local do infarto, pois resulta numa redução de até 25% na mortalidade. Apesar de a angioplastia primária ser o método de reperfusão mais eficaz em reduzir a mortalidade no infarto do miocárdio, o uso de trombolíticos possui amplo respaldo na literatura. O maior benefício conferido pela terapia trombolítica encontra-se nas primeiras seis horas após o início dos sintomas, todavia existem evidências de que a administração pode ser estendida até as primeiras 12 horas nos casos de dor e/ou elevação do segmento ST persistentes. Os pacientes que apresentam infarto anterior ou presença de novo bloqueio do ramo esquerdo são aqueles que obtêm maior benefício com trombolíticos. Os pacientes acima de 75 anos apresentam risco aumentado de sangramentos maiores, entretanto, por representarem uma população de alto risco, são aqueles que apresentam maior benefício absoluto com a terapia fibrinolítica. 18 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

19 Todos os trombolíticos são ativadores do plasminogênio. A estreptoquinase é a opção mais barata, entretanto, além de ser altamente antigênica, quando comparada com agentes como a alteplase, demonstrou ligeira inferioridade na taxa de reperfusão e na redução da mortalidade à custa de uma menor incidência de complicações hemorrágicas. O estudo Gusto I comparou alteplase associada com heparina versus estreptoquinase, demonstrando uma mortalidade de 6,3% no grupo alteplase contra 7,4% nos pacientes que receberam estreptoquinase (Tabela). Outra alternativa aprovada é o duplo bolo de reteplase, que demonstrou equivalência à estreptoquinase no estudo Inject e, apesar de atingir uma maior taxa de reperfusão em relação ao tpa no estudo Rapid II, o benefício na mortalidade foi semelhante de acordo com o estudo Gusto III. Considerações finais O estado atual do conhecimento permite algumas recomendações contemporâneas simples sobre o uso de agentes antitrombóticos na cardiopatia isquêmica. O ácido acetilsalicílico pode ser considerado para a prevenção primária de pacientes de alto risco e deve ser utilizado, sempre que possível, em pacientes com doença conhecida. A ticlopidina e o clopidogrel podem ser utilizados em pacientes que não tolerem ácido acetilsalicílico e devem ser associados a este em pacientes que realizam intervenção percutânea com implante de endopróteses. O uso por até um ano de clopidogrel em pacientes que se recuperam de síndromes coronarianas agudas também deve ser considerado. Pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível de ST de moderado e alto riscos podem beneficiar-se com a heparina de baixo peso molecular. Aqueles que vierem a realizar intervenção percutânea podem também receber antagonistas do receptor IIb/ IIIa. Pacientes que se recuperam de infartos do miocárdio com supradesnível de ST extensos podem ser heparinizados para posterior consideração do uso de anticoagulantes orais. Finalmente, os trombolíticos podem ser utilizados como alternativa satisfatória para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST quando a angioplastia primária não puder ser oferecida. Tabela Resultados da comparação entre estreptoquinase (SK) e alteplase no estudo Gusto SK e SK e Alteplase e Alteplase + SK p heparina SC heparina IV heparina IV e heparina IV tpa x SK Pacientes Mortalidade em 30 dias (%) 7,2 7,4 6,3 7 0,005 Mortalidade em 24h (%) 2,8 2,9 2,3 2,8 0,005 Hemorragia intracraniana (%) 0,5 0,5 0,7 0,9 0,03 Insuficiência cardíaca (%) 17,5 16,8 15,2 16,8 < 0,001 Choque cardiogênico (%) 6,9 6,3 5,1 6,1 < 0,001 Patência coronariana (Timi < 0,001 ou 3 em 90min) (%) Timi 3 em 90min (%) < 0,001 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

20 II.IV Riscos e benefícios da terapêutica de reposição hormonal Autor Edson A. Saad Elementos de tomada de decisão Desde a introdução da terapêutica de reposição hormonal, cerca de 70 anos atrás, os estudos mostram evidências de efeitos benéficos e nocivos (Ballard, 2002). Estudos ingleses recentes mostraram que 60% das mulheres de idade entre 51 e 57 anos fizeram uso de terapêutica de reposição hormonal e 45% o fizeram aos 50 anos (Kuh et al., 1997). Nos Estados Unidos, cerca de 38% das mulheres pós-menopausadas fazem terapêutica de reposição hormonal. No ano de 2000, 46 milhões de prescrições de Premarin, um estrógeno conjugado eqüino, foram feitas, tornando-a a segunda droga mais freqüentemente prescrita naquele país (Fletcher e Colditz, 2002). A complexidade e as incertezas das informações acerca do tratamento tornam difícil para as mulheres o processo de tomada de decisão, aumentando a sua dependência de conselhos médicos (Griffiths, 1999). A publicação dos estudos Heart and Estrogen- Progestin Replacement Study (HERS) (Hulley et al., 1998) e Women s Health Initiative (WHI), nos quais se encontraram efeitos adversos, adicionou dados a esta confusão. O artigo de Rymer et al. (2003) define para quem deve ser oferecida a terapêutica de reposição hormonal e por que, descreve as razões pelas quais as mulheres podem desejar esta terapêutica e, por fim, esclarece as vantagens e desvantagens do tratamento. Benefícios e riscos da terapêutica de reposição hormonal As principais razões para a terapêutica de reposição hormonal são o alívio dos sintomas da menopausa e a prevenção e/ou tratamento da osteoporose. Algumas evidências também existem de que ela pode ter um papel na prevenção primária e secundária de doença cardiovascular, na prevenção do câncer colorretal e da doença de Alzheimer. A terapêutica de reposição hormonal parece estar associada a uma elevação dos riscos de câncer de mama, infarto agudo do miocárdio, doença cerebrovascular e doença tromboembólica. Sintomas de menopausa A ocorrência e a natureza dos sintomas da menopausa variam amplamente e estão relacionadas a fatores como: classe social (Gold et al., 2000), etnia (Avis et al., 2001) e cultura (Lock, 1994). A causa mais comum que motiva as mulheres ao uso de terapêutica de reposição hormonal é o alívio dos sintomas da menopausa (Hunter et al., 1997; Kuh et al., 2000). Embora as mulheres relatem que a terapêutica de reposição hormonal melhora os vários sintomas ligados à menopausa (Abraham et al., 1995), estudos clínicos randomizados provaram que ela é eficaz apenas para os sintomas vasomotores (Rymer et al., 2002) e urogenitais (Eriksen et al., 1992). O alívio dos sintomas de calores pode melhorar o sono, que, por sua vez, melhora o humor. Em adição, o estrogênio melhora a qualidade de vida a curto prazo (Zethraus et al., 1999). Osteoporose Após a idade de 35 anos, homens e mulheres começam a perder cerca de 1% da massa óssea a cada ano. Contudo esta perda óssea é acelerada durante os primeiros três ou quatro anos após a menopausa. Um terço das mulheres acima dos 50 anos sofre fratura com osteopenia como um fator de risco importante (Cooper, 1996). Mulheres com fatores de risco específico (Quadro) devem ser submetidas a um screnning de densidade óssea, preferivelmente (duplos raios X, absorciometria), e aquelas com massa óssea reduzida ou baixa devem ser submetidas à terapêutica de reposição hormonal ou a outros tratamentos anti-reabsortivos. As densitometrias ósseas de acompanhamento com as medidas adequadas podem ser usadas para ajustar a dose da terapêutica de reposição hormonal e assegurar que a mulher mantenha uma adequada massa óssea. Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade Federal Fluminense; Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. 20 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

21 Quadro Fatores de risco para osteoporose (Royal College of Physicians of England) Menopausa prematura (antes dos 40 anos) História familiar de osteoporose Uso de esteróides por mais de seis meses Amenorréia pré-menopausa por mais de seis meses (devido a baixa massa corpórea ou exercício excessivo) Doença de fígado, tireóide ou rins Uso abusivo de álcool Uso de análogos de hormônios liberadores de gonadotrofina por mais de seis meses Estudos controlados randomizados demonstraram que a terapêutica de reposição hormonal reduz a perda óssea em locais clinicamente relevantes, como a coluna (reduzida em 50%), o pescoço e o fêmur (reduzida em cerca de 30%). Em adição, uma revisão dos estudos randomizados relatados mostra uma redução significante das fraturas em mulheres em uso de terapêutica de reposição hormonal. Este efeito, contudo, pode ser menor em mulheres acima de 60 anos (Torgerson e Bell-Syer, 2002). O WHI foi o primeiro estudo controlado randomizado a mostrar a redução das fraturas da coxa com a terapêutica de reposição hormonal (WHI, 2002). A perda óssea volta a ocorrer dentro de um ano após a cessação desta terapêutica e o turnover de ossos se eleva ao nível das mulheres nãotratadas dentro de três a seis meses. Terapêuticas não-hormonais, tais como os bifosfonatos e os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio, são tão efetivas quanto a terapêutica de reposição hormonal para a prevenção das fraturas. Estes são bons tratamentos para mulheres com redução da densidade óssea mineral e que não têm sintomas hipoestrogênicos, ou possuem contra-indicação à terapêutica de reposição hormonal, ou não desejam a elas se submeter. Doenças cardiovasculares Doenças cardiovasculares raramente afetam mulheres antes da menopausa, o que constitui uma forte implicação da deficiência de estrogênios na etiologia da doença. Estudos de observação têm mostrado que o estrogênio diminui a morbidade e a mortalidade da doença coronariana em 30% a 50% (Goldstein e Stampfer, 1995). Este benefício, contudo, é reduzido pela adição de progestágenos, que são necessários para prevenir a doença endométrica (Grady et al., 1995). O WHI e o HERS, que foram estudos duplo-cegos randomizados placebo-controlados, mostraram que um tratamento contínuo com 0,625mg de estrógenos eqüinos conjugados + 2,5mg de medroxiprogesterona aumenta o risco de eventos cardiovasculares em 29% (37 x 30% por 10 mil pessoas/ano) e de acidente vascular cerebral em 41% (29 x 21 por 10 mil pessoas/ ano) (Hulley et al., 2002). O estudo HERS investigou o risco de eventos em mulheres pósmenopausadas com doença arterial coronariana documentada durante 6,8 anos de follow-up (média de 4,1 anos), e não houve diferenças significativas entre os grupos hormônio e placebo em eventos coronarianos (infarto do miocárdio não-fatal ou morte relacionada a cardiopatia isquêmica) ou em algum dos objetivos cardiovasculares secundários (Grady et al., 2002). Contudo análises subseqüentes mostraram uma tendência significativa no tempo com mais eventos coronarianos no grupo de hormônio do que no grupo tratado com placebo durante o primeiro ano de tratamento e menos eventos nos anos 3 a 5. O estudo WHI analisou o efeito da terapêutica de reposição hormonal em mulheres sadias em menopausa. O estudo teve que ser interrompido prematuramente quando o risco de câncer invasivo da mama excedeu o limite de suspensão. O resultado primário foi a doença coronariana (infarto do miocárdio não-fatal e morte por doença coronariana) com o câncer de mama invasivo como primeiro resultado adverso. Mulheres no grupo estrogênio-progesterona tiveram um excesso de risco absoluto de 7 x 10 mil pessoas/anos, para eventos ligados à doença coronariana, e de 8 x 10 mil pessoas/anos para acidente vascular cerebral. A maior parte deste excesso de eventos não foi fatal. Um outro braço do estudo continua para comparar estrogênio isolado com placebo, e isto ajudará a Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

22 determinar se a progesterona é a causadora do malefício. A recomendação desses dois estudos foi que a terapêutica de reposição hormonal pós-menopausa não deve ser usada para reduzir o risco de doença coronariana. O resultado desses estudos não pode ser extrapolado a outras formas ou vias de administração da terapêutica de reposição hormonal, uma vez que diferentes progestágenos têm efeitos significativamente diferentes. Doença tromboembólica Os estudos geralmente mostram um aumento do risco da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar em mulheres submetidas a terapêutica de reposição hormonal (Daly et al., 1996; Dick et al., 1996; Grady et al., 2000). O risco absoluto nas usuárias habituais é pequeno, com estimativas de 16 e 23 excesso de casos por cem mil mulheres por ano para todos os fenômenos de tromboembolismo venoso, e seis por dez mil mulheres por ano para embolia pulmonar. Mulheres em uso de terapêutica de reposição hormonal têm duas vezes um risco de fenômenos venosos tromboembólicos em comparação com as não-usuárias. O aumento do risco parece ser maior no primeiro ano de uso com razões de chance de 4,6 (intervalo de confiança 95% = 2,5 a 8,4) durante os primeiros seis meses. A terapêutica de reposição hormonal pode estar, na realidade, desmascarando uma tendência trombofílica subjacente. O risco de tromboembolismo venoso com a terapêutica de reposição hormonal é provavelmente maior em mulheres com fatores predisponentes, tais como uma história familiar de doença tromboembólica, veias varicosas importantes, obesidade, cirurgia, trauma, idade e repouso prolongado no leito. Câncer colorretal Estudos observacionais têm mostrado consistentemente que a terapêutica de reposição hormonal reduz o risco de câncer colorretal. O estudo WHI, contudo, foi o primeiro estudo randomizado controlado a confirmar este fenômeno, relatando seis casos de câncer colorretal a menos em cada ano em dez mil mulheres em terapêutica de reposição hormonal, em comparação com o grupo placebo. O mecanismo subjacente desta redução do câncer colorretal não é aparente. Câncer de mama Uma séria preocupação para mulheres que fazem uso de terapêutica de reposição hormonal a longo prazo é o aumento de risco de câncer de mama (Hunter e O Dea, 1999). Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado o aumento do risco de câncer de mama, e este risco é maior nas combinações estrogênio/progestogênio do que com o estrogênio isoladamente. Uma metanálise dos dados de 51 estudos observacionais demonstrou que o risco do câncer de mama está aumentado com o fator de 2,3% para cada ano de uso de terapêutica de reposição hormonal (Lancet, 1997). Este aumento de risco não é significativo senão para mais de cinco anos de terapêutica de reposição hormonal, quando o risco relativo é de 1,35. A incidência cumulativa de câncer de mama em mulher entre 50 e 70 anos que jamais usaram terapêutica de reposição hormonal é de cerca de 45 casos por mil mulheres. O excesso de risco traduz-se por dois casos a mais de câncer de mama para mil mulheres sob reposição hormonal por cinco anos, seis casos adicionais para cada mil mulheres utilizando a terapêutica por dez anos e 12 casos adicionais para cada mil mulheres utilizando-a por 15 anos ou mais. Embora a incidência de câncer de mama cresça com o passar do tempo, este estudo não mostrou um aumento da mortalidade. Possíveis razões para este fenômeno incluem o aumento da supervisão de saúde e uma tendência à ocorrência de tumores bem diferenciados e menos agressivos em mulheres sob terapêutica hormonal. O risco de câncer de mama cai após a suspensão da terapêutica de reposição hormonal e retorna à linha de base em cerca de cinco anos. Uma vez que o estudo WHI foi suspenso precocemente, ele não pôde examinar o risco de morte por câncer de mama. Contudo ele confirma o excesso de risco de câncer de mama com a terapêutica de reposição hormonal. Neste estudo ocorreu um aumento de 15% nos cânceres de mama invasivos em mulheres em uso de estrogênio + progestágenos por menos de cinco anos e 53% de aumento naquelas que usavam esta terapêutica por mais de cinco anos. O estudo concluiu que, para cada dez mil mulheres em uso de reposição hormonal com estrogênio e progestágenos, ocorreriam oito casos adicionais por câncer de mama invasivo por ano. Câncer do endométrio Um aumento de incidência de hiperplasia endometrial e câncer do endométrio associado com terapêutica de reposição hormonal não-suprimida foi 22 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

23 estabelecido desde os anos Os progestágenos diminuem o excesso de risco do câncer do endométrio, mas esta proteção decai com o uso a longo prazo de regimes seqüenciais, e o risco é significantemente aumentado após cinco anos de uso (Beresford et al., 1997; Weiderpass et al., 1999; Sturdee et al., 2000). O regime de progestágenos contínuos corrige a hiperplasia complexa que se origina durante a terapêutica seqüencial e mantém o endométrio suprimido a longo prazo (Wells et al., 2002) (Figura). Câncer de ovário Embora preocupações tenham sido levantadas sobre uma associação entre a terapêutica de reposição hormonal e o câncer ovariano, os estudos não têm mostrado um aumento consistente de risco. Diagrama demonstrativo de fluxo de pacientes que devem receber reposição hormonal Sintomas de menopausa Não Sim Reposição hormonal não-necessária Sem fator de risco para osteoporose Fator de risco para osteoporose Discutir reposição hormonal com a paciente Mulher deseja fazer RH Densitometria óssea Densidade óssea normal Mulher não deseja fazer RH Densidade óssea diminuída Informar sobre câncer de mama recente História familiar de câncer de mama Alternativas Aconselhamento sobre dieta e estilo de vida Terapêutica de reposição hormonal ou alternativas Discutir alternativas Prescrever RH por curto intervalo Considerar RH Tratamento da hipertensão Fatores de risco para doença cardíaca Considerar uso de estatinas Aconselhamento sobre dieta e estilo de vida Figura. Princípios da prescrição da terapêutica de reposição hormonal Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

24 II.IV Contribuição da hemodinâmica para o tratamento das síndromes coronarianas agudas Autores José Ary Boechat 1 Hélio Figueira 2 Júlio Andréa 3 As síndromes coronarianas agudas (SCA) caracterizam-se por uma constelação de sinais e sintomas compatíveis com isquemia miocárdica, compreendendo pacientes com infarto do miocárdio (com ou sem supradesnível do segmento ST) e angina instável. Síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST As síndromes coronarianas agudas sem supradesnível de segmento ST incluem pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem supra de ST (ISSST). Angina instável O evento fisiopatológico primário na angina instável é a redução crítica de fluxo sangüíneo devido a agregação plaquetária transitória, ruptura da placa de aterosclerose com trombose coronariana ou espasmo da artéria coronária. Repetidas rupturas e tromboses da placa de aterosclerose podem aumentar a massa de placa e o percentual de estenose com o passar do tempo, com progressão da doença coronariana. O eletrocardiograma demonstra depressão do segmento ST ou alterações de onda T, e até elevações transitórias do segmento ST. A angina instável compreende uma grande variedade de condições clínicas, incluindo angina de início recente, angina progressiva, de repouso, pós-infarto e após procedimento de revascularização. A evolução é extremamente variável, podendo evoluir rapidamente para infarto agudo, enquanto outros apresentam resposta imediata à terapia clínica. Apesar das recentes evoluções na terapia médica no tratamento dos pacientes com angina instável, as taxas de infarto e morte permanecem elevadas, sendo, respectivamente, de 8,8% e 4,3% em um ano (Timi III-B) (1). Infarto do miocárdio sem supra de ST O infarto do miocárdio sem supra do segmento ST existe como um continuum das síndromes coronarianas agudas, em que ocorre uma trombose coronariana comprometendo o fluxo sangüíneo para uma região de miocárdio viável. Caracteriza-se por elevação das enzimas cardíacas, porém sem elevação persistente do segmento ST ou ondas Q patológicas no ECG. A razão do desenvolvimento ou não de ondas Q no ECG após uma oclusão coronariana está relacionada à duração da oclusão e à extensão de músculo viável que é mantida por colaterais durante a oclusão. A angiografia coronariana durante a fase aguda demonstra que a artéria relacionada ao infarto não está ocluída em 60% a 85% dos casos (2-4). Segundo dados do Gusto II-B (5), a mortalidade é menor se comparada à do infarto com Q em 30 dias (3,8% vs. 6,1%), porém a mesma em seis meses e um ano (8,8% vs. 9,6%). Não há diferença no risco de reinfarto em 30 dias (5,5% vs. 6%) e em seis meses (7,4% vs. 7,8%). Entretanto, em comparação com pacientes com angina instável, aqueles com ISSST apresentam maior taxa de reinfarto em seis meses (9,8% vs. 6,2%) e mortalidade em seis meses (8,8% vs. 5%) e em um ano (11% vs. 7%). As indicações (6) de angiografia coronariana imediata na angina instável/issst são: choque cardiogênico; disfunção ventricular esquerda severa (mais de 50% de probabilidade de doença multiarterial naqueles com ISSST); angina de peito recorrente ou persistente apesar de terapia médica plena; complicações mecânicas (regurgitação mitral aguda e comunicação interventricular); arritmias instáveis (fibrilação atrial, arritmias ventriculares sustentadas). 1 Membro Titular de Cardiologia e Intervencionista da Sociedade Brasileira de Cardiologia; Cardiologista Intervencionista da Clínica São Vicente e do Hospital CardioTrauma, Rio de Janeiro. 2 Diretor Técnico do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital CardioTrauma; Co-Diretor do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da Clínica São Vicente, Rio de Janeiro. 3 Membro Titular de Cardiologia e Intervencionista da Sociedade Brasileira de Cardiologia; Médico do Setor de Hemodinâmica da Clínica São Vicente e do Hospital CardioTrauma. 24 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

25 Abordagem conservadora versus invasiva Duas estratégias de tratamento são propostas para aqueles sem as indicações de coronariografia descritas acima: uma abordagem invasiva precoce ou uma estratégia conservadora. Ambas são iniciadas com tratamento clínico que consiste em aspirina, heparina venosa, betabloqueadores e nitroglicerina venosa. Abordagem conservadora A terapia médica já descrita é intensificada; a terapia venosa é progressivamente descontinuada, sendo realizados testes provocativos de isquemia. A persistência dos sintomas, a recorrência ou a isquemia nos testes provocativos levam a cateterização imediata seguida de revascularização, se indicada. Aqueles sem isquemia documentada têm alta hospitalar, sendo tratados ambulatorialmente. Esta estratégia tem a vantagem de limitar o uso do cateterismo cardíaco, provavelmente reduzindo a incidência de revascularizações desnecessárias. As principais desvantagens são a internação hospitalar prolongada e o uso de inúmeros testes diagnósticos não-invasivos para doença coronariana. Abordagem invasiva precoce Inicia-se com o mesmo regime de tratamento clínico intensivo. A coronariografia, com subseqüente revascularização, se indicada, é realizada dentro de 4 a 48 horas de admissão (com base nos achados do Tatics 18 e do Rita 3) (7, 8), após a estabilização do paciente. Tem como vantagens reduzir o período de hospitalização e permitir a estratificação dos pacientes com base na presença (ou não) e na extensão da doença coronariana. Em estudos randomizados, procedimentos de revascularização foram realizados em 61%-71% daqueles tratados por abordagem precoce, sendo que em 33%-42% foi feita revascularização cirúrgica por lesão de três vasos ou lesão de tronco da coronária esquerda (Frisc II e Tatics-Timi 18) (9, 7). Além disso, a angiografia permitiu identificar aqueles com ausência de obstrução coronariana, ou lesões inferiores a 50% (13%-15% do total de pacientes com angina instável). As desvantagens seriam algumas coronariografias desnecessárias e o maior custo inicial. Os méritos destas estratégias foram testados em inúmeros trials randomizados, a maioria incluindo pacientes com angina instável e ISSST (exceto Vanqwish e Vino somente com pacientes com ISSST). O trial Timi IIIB (10) foi um estudo randomizado, duplo cego em pacientes com angina instável e ISSST. Foram randomizados pacientes dentro de 24 horas do episódio de angina de repouso para abordagem invasiva ou conservadora. Não houve diferença significativa de mortalidade e infarto não-fatal entre as duas terapias em seis semanas (7,5% vs. 8,2%) e em um ano (10,8% vs. 12,2%). O percentual de morte, infarto e teste positivo em seis semanas foi semelhante entre os grupos, exceto para aqueles acima de 65 anos, que tiveram benefício significativo da terapia invasiva (8% vs. 15%). O grupo invasivo apresentou redução da estadia hospitalar (10,2 vs. 10,9 dias), reinternação em seis semanas e em um ano (26% vs. 33%) e quantidade de medicações antianginosas. O benefício do grupo invasivo não foi maior devido ao alto percentual de cross over do grupo conservador para o invasivo em um ano (58%). No estudo Frisc II (9), pacientes foram randomizados após 48 horas de internação para abordagem invasiva ou conservadora. A intervenção precoce resultou em marcante redução da mortalidade e infarto do miocárdio em seis meses, quando em comparação com terapia conservadora (9,4% vs. 12,1%, com redução de 62%), principalmente pela redução na taxa de infarto (7,8% vs. 10,1%), sem diferença na mortalidade. Redução também de 50% na freqüência de angina e readmissões no grupo invasivo. Benefícios foram sustentados em um ano, com marcante redução na necessidade de revascularização após a remissão inicial (7,5% vs. 31%) (11). No grupo conservador houve necessidade de angiografia em 50% dos pacientes em seis meses. O maior benefício da terapia invasiva foi observado nos pacientes de alto risco com depressão de ST e/ou marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (9, 12, 13). Aqueles com ambos os achados quando tratados por estratégia invasiva tiveram significativa redução de mortalidade e infarto em um ano (13,2% vs. 22,1%). Estima-se que, para cada cem pacientes tratados em um ano, a terapia invasiva salvou 1,7 vida, dois infartos não-fatais e 20 admissões, com maior alívio dos sintomas (11). O papel da estratégia invasiva em pacientes recebendo tirofibano foi avaliado no estudo Tatics-Timi 18 (7), que randomizou pacientes com angina instável/issst para estratégia invasiva ou conservadora. Em seis meses, o end point primário de morte, infarto e reinternação por SCA foi significativamente reduzido com terapia invasiva (16% vs. 19,4%), com redução da mortalidade e de infarto não-fatal (7,3% vs. 9,5%). A redução do end point primário com abordagem invasiva foi verificada naqueles com troponina elevada, alterações do segmento ST e com Timi risk score moderado e alto (ver adiante). Análise econômica desse trial sugere que as vantagens da estratégia Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

26 invasiva reduzindo a incidência de eventos cardíacos são obtidas com pequeno aumento global nos custos, tendo relação custo/beneficio favorável pela redução de reinfartos a longo prazo. O Rita 3 comparou as estratégias conservadora e invasiva em pacientes (8). Redução do end point primário (morte, infarto não-fatal e angina refratária) em quatro meses com estratégia invasiva (9,6% vs. 14,5%), principalmente por redução da ocorrência de angina refratária (definida como episódio de angina com nova alteração isquêmica no ECG). Em um ano não houve diferença entre os grupos com relação a mortalidade e infarto não-fatal (7,3% vs. 8,3%). Menos angina no grupo invasivo, com redução significativa da incidência de infarto em um ano (9,4% vs. 14,1%). A principal característica deste estudo foi a população estudada (pacientes com risco moderado), demonstrando o benefício da terapia invasiva neste subgrupo investigado. O Mate comparou angiografia precoce e revascularização com terapia conservadora em uma população diferente, com 201 pacientes com SCA sugestiva de infarto, porém inelegível para trombólise por falta de alterações eletrocardiográficas e/ou contra-indicações para terapia trombolítica (14). Angiografia precoce foi associada a redução significativa (45%) do end point primário (isquemia recorrente ou morte) de 13% vs. 34%. Os benefícios, entretanto, não se mantiveram no follow-up de 21 meses. No trial Vanqwish, 920 pacientes com ISSST foram randomizados para abordagem conservadora ou invasiva (15). A mortalidade e o infarto hospitalar foram inferiores no grupo conservador (3,3% vs. 7,8%) e no seguimento de um mês (5,7% vs. 10,4%). Uma subanálise demonstrou que as estratégias foram equivalentes, exceto em três grupos nos quais a terapia invasiva teve pior evolução: naqueles que receberam trombolíticos, sem depressão do segmento ST e sem infarto prévio. Estudo criticado pela alta mortalidade cirúrgica dos pacientes do grupo invasivo (11,6%), pelo reduzido percentual de revascularização no grupo invasivo (somente 44%), por não ser aplicável em mulheres e por terapia mais intensiva com drogas no grupo conservador. O Vino limitou-se também a pacientes com ISSST (16), porém foi mais agressivo que o estudo Vanqwish. Cento e trinta e um pacientes foram randomizados para angiografia e revascularização no dia da admissão ou terapia conservadora. Em seis meses houve redução significativa no end point primário (morte ou reinfarto) com intervenção precoce (6% vs. 22%). O benefício ocorreu apesar de 40% dos pacientes do grupo conservador terem sido submetidos a revascularização neste período. Estratificação de risco Os grandes estudos mais recentes demonstraram um benefício consistente com estratégia invasiva, com redução da mortalidade ou infarto em grupos de alto e moderado riscos e de angina recorrente ou refratária em todos os grupos. Os pacientes de alto e moderado riscos devem ser identificados, já que se beneficiam de terapia invasiva precoce. Os seguintes achados foram associados a melhor evolução com intervenção: enzimas cardíacas elevadas (Frisc II e Tactics- Timi 18) (9, 7) ; depressão ST no ECG (Frisc II, Tactics-Timi 18 e Timi IIIB) (9, 7, 10) ; idade acima de 65 anos (Timi IIIB) (10). Pequenas elevações de enzimas cardíacas refletem pequenas áreas de infarto, além de estarem associadas a pior prognóstico relacionado a doença subjacente mais grave. Nos estudos Frisc II e Tatics-Timi 18 (9,7), alguma elevação de troponina T esteve associada a alta probabilidade de doença grave de três vasos, placa instável com trombo, microembolização distal e presença de fluxo coronariano reduzido. Estes fatores foram associados a aumento do risco de reinfarto e morte. Aqueles com grandes elevações de troponina tiveram maior chance de oclusão persistente do vaso culpado, disfunção ventricular esquerda e maior mortalidade. A definição de depressão de ST é variável entre os diferentes trials, com eventos cardíacos adversos naqueles com depressão de ST > 0,1mm em uma ou mais de duas derivações em alguns estudos (17), e > 0,5mm em mais de uma derivação em outros (7, 13, 18). Timi risk score O Timi risk score é baseado em dados dos estudos Timi 11B e Essence (19), nos quais achados na apresentação hospitalar foram preditores independentes de evolução adversa em pacientes com angina instável e ISSST: idade acima de 65 anos; presença de mais de três fatores de risco para doença coronariana; estenose coronariana prévia > 50%; depressão de ST no ECG de admissão; pelo menos dois episódios de angina nas últimas 24 horas; uso de aspirina nos últimos sete dias; elevação de enzimas cardíacas. 26 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

27 O Timi risk score está relacionado com a ocorrência de eventos cardíacos (morte, infarto ou isquemia recorrente necessitando de revascularização) em 14 dias, como demonstrado na Tabela. Além disso, no estudo Tatics (7), aqueles com Timi risk score classificados como alto risco tiveram maior probabilidade de doença multiarterial (76%), com grandes áreas isquêmicas, e maior possibilidade de falência da terapia conservadora (cross over de 61% para terapia invasiva). Recomendações: o guideline ACC/AHA recomenda terapia invasiva como classe I para aqueles com depressão do segmento ST e elevação de enzimas cardíacas (6). Pacientes sem fatores de alto risco podem ser tratados com estratégia conservadora ou invasiva. Entretanto dados do estudo Rita 3 (8), publicado após este guideline, demonstram benefício mesmo naqueles de risco moderado. Em nosso grupo virtualmente todos os pacientes internados com síndrome coronariana sem supradesnível de ST são submetidos a angiografia precoce na ausência de contra-indicação. Síndromes coronarianas agudas com supradesnível do segmento ST: infarto agudo do miocárdio O infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre por ruptura de uma placa de aterosclerose, com formação de trombo que leva à oclusão da artéria coronária. Inicia-se o processo de necrose miocárdica resultando em graus variáveis de disfunção ventricular, e em muitos casos morte por falência cardíaca ou arritmias fatais. A restauração da patência da artéria infartada é a pedra fundamental do tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. A terapia trombolítica foi o maior avanço no tratamento do infarto. Como demonstrado em múltiplos estudos clínicos randomizados, o trombolítico venoso restaura a patência em até 80% das artérias relacionadas ao infarto, preservando o músculo cardíaco e aumentando a sobrevida (20-24). Apesar de a administração precoce desses agentes reduzir a mortalidade no infarto em comparação com terapia médica, os benefícios da terapia trombolítica permanecem limitados por sua eficácia e segurança. Suas principais limitações são: o maior benefício é obtido quando são administrados dentro das primeiras 4 horas de início dos sintomas, especialmente nos primeiros 70 minutos (mortalidade sete vezes menor que naqueles tratados com Tabela Relação entre ocorrência de eventos cardíacos e Timi risk score Baixo risco Risco moderado Alto risco Variáveis (número) /7 Eventos em 14 dias (%) 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9 mais de 70 minutos) (25). Qualquer atraso maior diminui a quantidade de músculo salvo e o benefício funcional; enquanto a patência é restaurada em 80% das artérias, a normalização do fluxo sangüíneo (fluxo Timi 3) é vista somente em 50%-60% dos vasos (21, 26, 27). O benefício clínico relaciona-se somente com a restauração do fluxo normal (28, 29) ; após trombólise aparentemente bem-sucedida, isquemia recorrente precoce (geralmente horas após) é observada em 20%-30% dos casos, com reoclusão em 5%-15% e reinfarto em 3%-5% (30). O reinfarto está associado a aumento da mortalidade hospitalar e a longo prazo; complicações hemorrágicas com hemácias risco de vida ocorrem em 2%-3% dos casos (31, 32, 33), incluindo hemorragia intracerebral (1% do total e 1,4% no idoso); aproximadamente 30%-40% dos pacientes com infarto do miocárdio, especialmente os idosos, não são candidatos a terapia trombolítica por contra-indicações como sangramento interno ativo, acidente vascular encefálico (AVE) recente ou hipertensão, ou por apresentação tardia; ausência de marcadores eficazes de reperfusão; demora na restauração do fluxo Timi 3 (45-90 minutos); estenose residual significativa após a recanalização. A terapia trombolítica não envolve necessariamente angiografia precoce, cujos achados podem mudar o tratamento do infarto. No trial Pami (34), por exemplo, 10% dos pacientes encaminhados para angiografia foram considerados inapropriados para revascularização percutânea, por lesão não-obstrutiva (lise espontânea do trombo) ou por anatomia desfavorável (lesão de tronco da coronária esquerda ou doença multiarterial grave). As dificuldades diagnósticas e as limitações da terapia trombolítica fizeram aumentar o interesse em outras formas de restabelecimento do fluxo coronariano, como a reperfusão mecânica através da angioplastia coronariana. Nessa estratégia o paciente com infarto agudo após admissão e tratamento medicamentoso é transferido para o laboratório de hemodinâmica para realização de Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

28 angiografia coronariana de urgência. A angiografia permite a confirmação do diagnóstico, a análise da gravidade e da extensão da doença coronariana, a identificação daqueles indicados para realização de intervenção coronariana percutânea (ICP) e a patência do vaso nos pacientes submetidos a terapia trombolítica com suspeita de falência da reperfusão com possibilidade de angioplastia de resgate. No estudo Primary Angioplasty in Myocardial Infarction-2 (Pami 2) (35), a angiografia permitiu ainda a identificação de pacientes de alto e baixo riscos que teriam menor mortalidade (dez vezes) e poderiam ter alta mais precocemente. A angioplastia no infarto pode ser realizada em diferentes intervalos de tempo e por diferentes razões, sendo classificada em: primária (direta): ICP sem terapia trombolítica prévia; facilitada: trombolítico e/ou inibidor de glicoproteína IIb/IIIa seguido de angioplastia rotineiramente; resgate (salvamento): ICP após falha da trombólise; imediata: ICP imediatamente após trombólise com sucesso; tardia: ICP um a sete dias após trombólise. Angioplastia primária Angioplastia primária ou direta é aquela realizada na fase aguda do infarto sem o uso prévio de trombolíticos. Estudos não-randomizados A primeira série de angioplastia primária foi descrita por Hartzler em 1983 (36). Demonstrou sucesso de 86%, com 6% de taxa de reoclusão e ausência de mortalidade em 41 pacientes consecutivos. Importante ressaltar que, em subgrupo de baixo risco, na apresentação pelos critérios Timi-II (idade < 76 anos, elevação de ST, estabilidade hemodinâmica e dor torácica com menos de 4 horas de duração), a mortalidade hospitalar foi de somente 1,8%. A sobrevida em um ano foi de 95% neste grupo (37). Vários outros pequenos estudos foram publicados na década de 1980 relatando taxas de sucesso de 83%-95%, com aceitável mortalidade hospitalar (6,8%-9,3%) (38-46). A maior comparação não-randomizada foi a do segundo registro nacional de infartos dos EUA, que revisou dados de pacientes submetidos a angioplastia e submetidos a trombólise com t-pa (47). A mortalidade foi menor nos pacientes com choque cardiogênico tratados por angioplastia (32% vs. 52% com t-pa), mas a mesma para aqueles elegíveis para trombolítico sem choque (5,2% vs. 5,4%) e para outros subgrupos analisados de acordo com sexo, idade e localização do infarto. Os benefícios da angioplastia foram mantidos a longo prazo com mortalidade de 9,3%,11,2% e 12,6% no primeiro, segundo e terceiro anos subseqüentes. Trials multicêntricos randomizados Os achados dos estudos não-randomizados e a experiência de centros isolados levaram aos trials comparando diretamente os agentes trombolíticos com angioplastia primária. No estudo PAMI, foram randomizados 395 pacientes com infarto dentro de 12 horas do início dos sintomas para angioplastia primária ou 100mg de trombolítico venoso (t-pa) (48). Critérios de exclusão foram alto risco de sangramento e choque cardiogênico. Sucesso na ICP em 97% (estenose < 50% após procedimento com fluxo Timi 2-3), com revascularização em 99% daqueles encaminhados para cateterismo cardíaco. Os benefícios da angioplastia primária foram: redução da duração do desconforto precordial; redução da incidência de isquemia recorrente intrahospitalar, reinfarto e teste positivo pré-alta; redução da mortalidade hospitalar (2,6% vs. 6,5%) e redução da incidência de morte ou infarto não-fatal em seis meses. Pacientes de alto risco tiveram maior benefício (idade > 70 anos, infarto de parede anterior e freqüência cardíaca > 100bpm na admissão). Superioridade da angioplastia foi mantida por dois anos, com menos isquemia recorrente (36,4% vs. 48%), menores taxas de reintervenção (27,2% vs. 46,5%), redução da necessidade de readmissão (58,5% vs. 69%) e redução dos end points combinados de morte e reinfarto (15% vs. 23%) (49). Uma série de trials randomizados holandeses confirmou os benefícios da angioplastia primária comparada com agentes trombolíticos (50), com ênfase nos seguintes achados: angioplastia primária foi associada a maior incidência de patência da artéria relacionada ao infarto no follow-up angiográfico (91% vs. 68%); benefício inclusive nos infartos não-anteriores, com redução significativa do end point primário em seis meses (morte, AVE ou reinfarto) de 4% vs. 20%, devido principalmente à redução da incidência de reinfarto (0% vs. 16%). Não houve diferença na fração de ejeção do VE em seis meses entre os dois grupos; benefício de redução da mortalidade mantido em cinco anos (13% vs. 24%) associado a redução de reinfartos não-fatais (6% vs. 22%) (51). 28 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

29 No Mayo Clinic Study, foram randomizados 108 pacientes com infarto para angioplastia ou t-pa (52). O end point primário desse estudo foi a quantidade de músculo salvo avaliada por cardiologia nuclear. Não houve diferença significativa entre os grupos em termos de salvamento miocárdico, fração de ejeção préalta ou infarto recorrente ou óbito em seis meses. No Gusto IIb, foram randomizados pacientes com infarto para angioplastia ou trombolítico (r-tpa) (53), com benefícios similares aos descritos anteriormente. O end point primário (morte, reinfarto não-fatal e AVE) foi menos freqüente no grupo da angioplastia (9,6% vs. 13,7%; p = 0,033), com maior percentual de hemorragia intracraniana com r-tpa (0% vs. 1,4%). No grupo da angioplastia a mortalidade em 30 dias foi relacionada ao fluxo ao final do procedimento, sendo de 21,4% com fluxo Timi 0 e 1,6% com Timi 3 (p < 0,001). Em seis meses não houve diferença significativa entre os end points combinados (13,3% vs. 15,7%). Revisão de dez trials randomizados (54) envolvendo pacientes randomizados para angioplastia primária ou trombólise, encontrou os seguintes benefícios da angioplastia: redução da mortalidade em 30 dias (4,4% vs. 6,5%; p = 0,02); redução de morte ou reinfarto não-fatal (7,2% vs. 11,9%; p < 0,001); redução do total de acidentes vasculares (0,7% vs. 2%) e AVE hemorrágico (0,1% vs. 1,1%). Metanálise de 23 trials randomizados (7.739 pacientes) publicada recentemente demonstrou que (55) : angioplastia primária reduziu a mortalidade hospitalar (7% vs. 9%), reinfarto não-fatal (3 vs. 7%) e AVE (1% vs. 2%); a evolução a longo prazo foi melhor do que com trombolítico, independente do tipo de agente utilizado e de se o paciente foi transferido ou não para angioplastia primária. Stent no infarto agudo do miocárdio Apesar de a angioplastia no infarto resultar em melhor evolução quando comparada com agentes trombolíticos, ela não é isenta de problemas. Sua eficácia no infarto agudo e em outras situações é limitada pelo risco de reoclusão precoce e reestenose tardia. Além disso, outros problemas são retração elástica do vaso, lesão endotelial com ativação plaquetária e revascularização do vaso tratado em aproximadamente 20% dos casos. Vários estudos multicêntricos demonstraram que os stents são efetivos na prevenção da oclusão coronariana abrupta, além de reduzirem a reestenose angiográfica (56, 57). Porém quase todos os estudos iniciais de stents intracoronarianos excluíam pacientes com infarto agudo do miocárdio devido à percepção de que o implante de um dispositivo metálico dentro de uma massa de trombo poderia aumentar o risco de trombose do mesmo. Com a melhora do design dos stents e do regime antiplaquetário pós-intervenção, os riscos de trombose subaguda foram reduzidos. Os primeiros trials não-randomizados sugeriam que os stents utilizados em situações de emergência, como insucesso na angioplastia de balão ou tratamento de dissecção coronariana, eram superiores à angioplastia convencional, resultando em maior percentual de reperfusão, redução da oclusão subaguda, menor lesão residual e redução da taxa de reestenose (58-60). Apesar de serem estudos com limitações, como serem retrospectivos e com pequenas amostras, eles demonstraram uma elevada taxa de sucesso angiográfico e clínico, com baixa incidência de complicações. Trials randomizados foram realizados para comparar essas técnicas no infarto agudo. O maior deles foi o Stent Pami (61), com 900 pacientes com infarto randomizados para angioplastia primária ou implante de stent Palmaz-Schatz recoberto com heparina. O sucesso angiográfico foi elevado em ambos os grupos, porém o diâmetro luminal foi maior com stent. Outros achados foram: end point combinado (morte, infarto recorrente, AVE ou revascularização guiada por isquemia) em 30 dias foi similar entre os grupos (4,2% vs. 5,4%), mas com redução da taxa da revascularização da lesão alvo com stent (0,6% vs. 2,5%); em seis meses o grupo do stent apresentava um diâmetro luminal mínimo maior e significativa redução de angina (11% vs. 17%), redução da reestenose angiográfica (20% vs. 34%) e end points combinados (13% vs. 20%), primariamente devido à redução da necessidade de reintervenção. A mortalidade, entretanto, foi semelhante entre os grupos (62). Achados semelhantes foram vistos em estudo holandês com 227 pacientes. Stents foram associados aos seguintes benefícios em seis meses: redução de reinfartos (1% vs. 7%), redução de revascularização da lesão alvo (4% vs. 17%) e maior sobrevida livre de eventos cardíacos (80% vs. 95%) (63). No estudo Cadillac o stent foi associado a menor reestenose angiográfica (22% vs. 41%) e reoclusão da artéria relacionada ao infarto (5,7% vs. 11%), independente do uso ou não de abciximab (64). Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

30 Evolução a longo prazo demonstra que o maior benefício do stent na fase aguda do infarto é a redução da reestenose, com diminuição da revascularização da lesão alvo. Houve achados similares na metanálise de nove estudos randomizados envolvendo pacientes que foram tratados por stent ou angioplastia primária. Stent foi associado a significativa redução da necessidade de revascularização da lesão alvo nos 12 meses de follow-up; em comparação não houve diferença no end point de reinfarto ou mortalidade (66). Recomendações: o guideline ACC/AHA ressalta a eficiência do stent na redução da reestenose e da necessidade de revascularização do vaso alvo em comparação com angioplastia convencional. Entretanto a mortalidade não foi alterada, podendo ser maior em alguns pacientes. Logo, permanece incerto se o stent deve ser utilizado somente para tratar resultado subótimo ou deve ser recomendado como terapia primária. Stent direto Stent direto, sem pré-dilatação, reduz o tempo de procedimento, exposição a radiação e custos. Em pacientes com infarto, o implante direto de stent pode reduzir a embolização de constituintes plaquetários, reduzindo a incidência de no-reflow, aumentando a perfusão miocárdica e salvando o músculo cardíaco. A eficácia desta técnica foi avaliada em trial randomizado de 206 pacientes com infarto agudo submetidos a stent primário com ou sem pré-dilatação (69). Apesar da freqüência de fluxo Timi 3 ser a mesma, o end point angiográfico combinado (no-reflow e slow-flow) foi menor com stent direto (12% vs. 27%), com resolução mais freqüente do segmento ST (80% vs. 62%). Dados semelhantes foram obtidos com estudo observacional de 423 pacientes com infarto agudo (70). Stent direto foi associado a menor incidência de no-reflow (5,5% vs. 12% com pré-dilatação) e menor mortalidade em 30 dias (1% vs. 8%). Tempo de reperfusão na angioplastia primária Como na trombólise, o tempo de reperfusão é importante, e existe uma relação entre o tempo de isquemia antes da angioplastia primária e a evolução hospitalar (71-73). A compreensão desta relação é importante porque ela afeta a decisão sobre possível transferência para um centro com ICP. Apesar da maior demora em implementar a angioplastia primária do que para administrar trombolítico, somente 50%-60% dos tratados com agentes trombolíticos alcançam fluxo Timi 3 (21, 26, 27), em comparação com aproximadamente 80% com angioplastia primária. O maior estudo foi o NRMI-2, com pacientes tratados com angioplastia primária em 661 hospitais comunitários e terciários (71). A mortalidade intra-hospitalar não foi afetada pelo tempo de sintoma e início da ICP. Este achado surpreendente pode ser devido em parte à exclusão de pacientes que faleceram antes da internação, que seria o período com maior risco de morte. Em contraste, o tempo de chegada ao hospital e o início da ICP (porta-balão) foram preditores de mortalidade intra-hospitalar. Uma série consecutiva de pacientes publicada por Brodie (72) demonstrou redução da mortalidade hospitalar naqueles com tempo porta-balão abaixo de duas horas (4,3% vs. 9,2 % com reperfusão acima de duas horas). Houve relação também com a mortalidade em 30 dias (de 9,1% para menos de duas horas e 16,3% para acima de duas horas). Achados semelhantes foram encontrados no Gusto-IIb (53), com redução da mortalidade em 30 dias naqueles com tempo porta-balão reduzido (1% abaixo de 60 minutos vs. 6,4% com mais de 90 minutos). Os únicos dados controlados são do trial Stent Pami (73). Em contraste com as observações acima, o tempo de reperfusão após apresentação no hospital (< 2h, 2-< 4h, 4-< 6h e > 6 h) não afetou a mortalidade em 30 dias e em seis meses. Entretanto havia maior aumento na fração de ejeção em seis meses naqueles submetidos a reperfusão em menos de duas horas, sugerindo maior salvamento miocárdico. Transferência para angioplastia primária A relação entre o retardo na ICP e a evolução é de particular importância, já que muitos pacientes são atendidos inicialmente em hospitais comunitários que não têm facilidades para ICP primária. Dados do NRMI-2 (71) indicam que nos Estados Unidos o tempo médio de realização de ICP entre pacientes transferidos é de mais de 3 horas. Somente 5% dos transferidos realizam ICP dentro de 90 minutos, como preconiza o guideline do ACC/AHA (74), em comparação com 30-40% dos admitidos em centros com ICP. Segundo Lien et al., a demora na transferência para realização de angioplastia primária pode determinar um infarto de tamanho maior e menor fração de ejeção em seis meses, porém a mortalidade (em seis meses) não é aumentada (75). 30 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

31 Estudos randomizados compararam transferência para ICP. O trial Danami-2 (67) incluiu pacientes randomizados para t-pa no centro de apresentação (com transferência, se necessário) ou angioplastia primária com stent. O estudo foi descontinuado precocemente devido à redução significativa do end point primário (morte, reinfarto ou AVE em 30 dias) com stent primário (8% vs. 13,7%). O benefício, que foi primariamente devido à redução da incidência de reinfarto, foi similar em pacientes que necessitaram de transferência para ICP. O estudo AIR-Pami (76) incluiu 138 pacientes de alto risco (idade > 70; classe Killip II ou III; freqüência cardíaca acima de 100bpm ou pressão sistólica < 100mmHg). Pacientes vistos em hospitais sem ICP foram randomizados para trombólise ou transferência para ICP (34% utilizaram stent): o tempo para chegada para tratamento foi maior no grupo transferido (155 vs. 51 minutos), devido ao tempo necessário para início da transferência e transporte; em 30 dias os pacientes transferidos apresentavam menos isquemia (13% vs. 32%) e tendência a favor de menos eventos cardíacos adversos. Pacientes admitidos em hospitais comunitários da República Tcheca foram randomizados para trombolítico ou transferidos para ICP nos estudos Prague 1 e 2 (77). Metanálise dos dois trials (1.050 pacientes) demonstrou mortalidade semelhante em 30 dias naqueles tratados com delta T inferior a 3 horas (8% com trombolítico vs. 7,6% com ICP); porém naqueles com delta T entre 3 e 12 horas a mortalidade foi reduzida significativamente com ICP (5,4% vs. 16,5%). A mortalidade global em 30 dias foi menor com ICP (6,6% vs. 10,8%), além dos end points combinados de morte, reinfarto e AVE (8,3% vs. 16,7%). Autores preconizam transferência para ICP na presença de uma das variáveis abaixo: delta T entre 3-12 horas; contra-indicação para trombolíticos; possibilidade de ICP com tempo porta-balão inferior a 90 minutos. Angioplastia tardia Terapia trombolítica administrada mais de 12 horas após o início do infarto agudo não melhora a evolução clínica, possivelmente por não restaurar a patência arterial. Em contraste com a trombólise, a ICP acima de 12 horas pode ter algum benefício, influenciando a evolução por mecanismos outros que não o salvamento miocárdico. A restauração tardia da patência parece reduzir a expansão do infarto, o remodelamento ventricular e o desenvolvimento de arritmias ventriculares. O estudo inicialmente utilizado para esta avaliação randomizou 83 pacientes com infarto de parede anterior para ICP ou não-icp mais de 24 horas após o início dos sintomas (78). A função ventricular esquerda e a contração segmentar foram similares entre os dois grupos, mas os índices de volume sistólico e diastólico foram menores naqueles submetidos a ICP. Em cinco anos aqueles submetidos a ICP tiveram redução significativa nos end points combinados de morte, infarto não-fatal ou insuficiência cardíaca (9% vs. 49%) mas sem diferença na mortalidade cardíaca. A prevenção da dilatação ventricular foi o provável mecanismo do benefício. Dados do NRMI-2 (79) reforçam essa teoria, com pacientes admitidos com mais de 12 horas de início dos sintomas. Aqueles submetidos a angioplastia (22%) tiveram redução significativa de isquemia recorrente ou angina, reinfarto e mortalidade hospitalar (3,4% vs. 6,6%). Houve significativa redução de isquemia recorrente (10,8% vs. 14,6%), com forte tendência a redução da mortalidade hospitalar. Estes dados sugerem benefício a curto e longo prazos, com reperfusão tardia com ICP, porém maiores estudos randomizados necessitam ser realizados para confirmar estes achados. Angioplastia facilitada Angioplastia facilitada é aquela realizada rotineiramente após administração de trombolítico e/ou inibidor de glicoproteína IIb/IIIa. Vários trials da década de 1980 (Timi II e Swift) compararam os resultados de ICP imediatamente após trombolítico venoso com ICP realizada entre 18 horas e 20 dias (81-83). Apesar dos designs diferentes, os resultados foram semelhantes: não havia benefício da ICP precoce após trombolítico, em relação à taxa de reoclusão ou função ventricular esquerda. Havia, entretanto, uma alta incidência de complicações hospitalares e mortalidade no grupo da angioplastia. Um assunto à parte é se baixa dose de trombolítico ou inibidor de glicoproteína administrado imediatamente antes da ICP pode ser benéfica. Esta possibilidade se baseia na observação dos estudos Pami de angioplastia primária, nos quais 16% dos pacientes tinham fluxo Timi 3 antes da ICP (84) ; comparados com aqueles sem fluxo Timi 3, foram observados os seguintes benefícios: evidência de maior salvamento miocárdico clínico e angiográfico, menor possibilida- Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

32 de de desenvolver falência cardíaca e melhor sobrevida precoce e tardia (em seis meses, mortalidade de 0,5% vs. 2,8% e 4,4% com fluxo Timi e/ou 0/1 respectivamente). Observaram-se achados similares nos estudos observacionais dos trials Timi (85). A possível eficácia de trombólise antes da ICP foi avaliada no trial Pact (86), em que 606 pacientes com infarto agudo foram randomizados para bolos de t-pa (50mg) ou placebo imediatamente antes da angiografia. Se o fluxo Timi 3 estava presente na angiografia inicial, um segundo bolo de t-pa era administrado, enquanto ICP era realizada se houvesse fluxo Timi 0, 1 ou 2. O end point primário desse trial foi a fração de ejeção do ventrículo esquerdo na hora da alta. Os achados foram os seguintes: a incidência de fluxo Timi 3 na angiografia inicial foi maior com t-pa do que com placebo (33% vs. 15%), mas não havia influência no fluxo final pós- ICP; não houve diferença na ocorrência de eventos cardíacos adversos, incluindo isquemia recorrente, reinfarto, reoclusão, necessidade de revascularização de emergência, hemorragia maior, AVE, ou mortalidade em 30 dias. Entretanto a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi significativamente maior naqueles com fluxo Timi 3 na angiografia inicial ou quando produzida por angioplastia dentro de 1 hora após o bolo. O estudo Prague (87) foi realizado com cem pacientes que receberam dose plena de estreptoquinase em hospital comunitário e foram transferidos para ICP sem trombolítico ou submetidos a trombólise sem intervenção. Houve maior incidência de complicações com abordagem combinada (trombolítico mais ICP), sem benefícios clínicos. Provavelmente o uso de fibrinolíticos com efeito sistêmico prolongado (plasminemia) e/ou administrados em doses plenas não seja um esquema favorável para angioplastia facilitada. No estudo não-randomizado Speed (88) (estudo piloto Gusto-IV), de 323 pacientes que realizaram ICP planejada (média de 63 minutos) após receberem associação de reteplase e/ou abciximab e 162 pacientes sem ICP precoce, 47% daqueles que receberam as duas drogas tiveram fluxo Timi 3 antes da intervenção. Foi obtido sucesso no procedimento em 88%, sendo que 78% receberam stent. Em 30 dias não houve diferença de mortalidade. Entretanto a incidência de reinfarto (1,2% vs. 4,9%), revascularização de urgência (0,6% vs. 4,9%) e necessidade de transfusão (9% vs. 16%) foi menor naqueles submetidos a ICP precoce, em comparação com aqueles não-submetidos a ICP. Porém o resultado final do estudo Gusto IV foi desapontador, sem demonstrar benefício da combinação das drogas em comparação com o uso de dose plena de trombolítico. No trial Admiral (89) foram randomizados 300 pacientes com infarto para abciximab ou placebo antes da ICP (geralmente com stent). Em 25% dos casos a droga foi administrada antes da chegada ao hospital, com maior incidência de fluxo Timi 3 se comparada com placebo (17% vs. 5%). Terapia com abciximab foi associada a redução significativa do end point primário (morte, reinfarto ou revascularização de urgência) em 30 dias (6% vs. 14,6% para o grupo placebo) e seis em meses (7,4% vs. 15,9%). Este benefício foi possivelmente devido à maior freqüência de fluxo Timi 3 imediatamente após o procedimento (95% vs. 87%) e em seis meses (94% vs. 83%) com uso de abciximab. Apesar de o estudo indicar que o abciximab restaura fluxo Timi 3 com maior freqüência que placebo, a taxa de recanalização é muito inferior à obtida com doses reduzidas de trombolíticos. No momento, pré-tratamento com trombolítico é utilizado quando a ICP primária pode demorar muito a ser realizada por problemas locais logísticos ou transferência entre hospitais (91). Há vários estudos de angioplastia facilitada (Finesse, Advance MI, Assent 4 PCI, Caress in Ami, Tiger) em andamento com esquemas diferentes de reperfusão (TNK-t-PA, r-pa, abciximab, eptifibatide, enoxaparina), podendo no futuro demonstrar o verdadeiro valor da trombólise seguida de ICP. O guideline ACC/AHA, de 2001 (90), orienta que a angiografia de rotina e ICP após trombólise e/ou o uso de inibidores de glicoproteínas não são úteis e podem ser prejudiciais; em comparação, angiografia e revascularização com ICP ou CABG é recomendada a pacientes com evidência de isquemia recorrente ou em evolução (angioplastia de resgate) e àqueles com falência cardíaca, instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico. Angioplastia de resgate Angioplastia de resgate ou salvamento é aquela realizada após a administração do agente trombolítico sem sucesso. A trombólise química está associada à variável taxa de reperfusão (55%-85%), dependendo do agente utilizado, da dose e do tempo de tratamento. A falência da reperfusão, com manutenção de fluxo Timi 0-1, está relacionada a aumento da mortalidade. Na revisão de quatro trials multicêntricos alemães, somente 32 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

33 o fluxo Timi 3 está associado a benefício na sobrevida (2,7%); a mortalidade é semelhante naqueles com fluxo Timi 2 e Timi 0/1 (6,6% e 7,1%, respectivamente) (92). Achados similares foram verificados em outros trabalhos, onde a restauração do fluxo Timi 3 foi associada à melhora da função ventricular (93-95). Mesmo após trombólise aparentemente bem-sucedida por critérios clínicos (não-angiográficos), isquemia recorrente espontânea é observada em 20%-30% dos casos, reoclusão em 5%-15% e reinfarto em 3%-5% (93, 94, 96, 97). Em estudo de quase 56 mil pacientes, reinfarto ocorreu em média 3,8 dias após a terapia trombolítica, e não foi relacionado ao tipo de trombolítico utilizado (98). O reinfarto está associado a aumento da morbidade e da mortalidade hospitalar e a longo prazo. No estudo Tami a mortalidade hospitalar foi significativamente maior naqueles com reoclusão da artéria relacionada ao infarto (11% vs. 4%) (99). Entretanto o diagnóstico de reperfusão é algumas vezes difícil devido à baixa sensibilidade dos métodos não-invasivos. Salvamento miocárdico é improvável se a falência da trombólise não for detectada e corrigida dentro de 3 a 6 horas do início dos sintomas. As opções terapêuticas para reoclusão coronariana pós-trombolítico são: retratamento com trombolítico; agentes inibidores da trombina e antiplaquetários; angiografia coronariana seguida de angioplastia de resgate. Existem vários estudos não-randomizados e somente um trial randomizado que avaliaram o papel da angioplastia de resgate. A maioria dos estudos foi feita naqueles com fluxo Timi 0 ou 1 após trombólise. Trials não-randomizados Trials não-randomizados demonstraram taxas de sucesso de 71%-100% (média de 80%), resultados geralmente inferiores àqueles obtidos com angioplastia primária ( ). Análise inicial dos trials não-randomizados demonstrou elevada mortalidade global (10,6%), ausência de benefício na função ventricular e maior taxa de reoclusão naqueles submetidos a uso de t-pa em comparação com estreptoquinase. Um achado em comum de todos os estudos iniciais foi a mortalidade elevada naqueles submetidos a angioplastia de resgate sem sucesso, com índices de 33% no Timi 2A e no Timi 4 (107, 108) e 39% no Tami (99). A explicação parece ter sido a seleção inapropriada de pacientes de alto risco. Trials randomizados O estudo Rescue (109, 110) comparou tratamento clínico e angioplastia de resgate 8 horas após infarto de parede anterior em 151 pacientes submetidos a trombólise sem sucesso (fluxo Timi 0/1). A taxa de sucesso foi de 92%, com melhora da função ventricular esquerda durante exercício (43% vs. 38%). Houve redução do end point combinado de morte e classes funcionais III-IV (6,4% vs. 16,6%), apesar de a mortalidade permanecer inalterada (5% vs. 10%), resultado que se manteve após um ano. A angioplastia de resgate foi também avaliada no subestudo angiográfico do Gusto 1 (111), onde 198 pacientes foram tratados por angioplastia de resgate e 266 com tratamento clínico após falha da trombólise. Houve abertura do vaso em 88,4%, com fluxo Timi 3 em 68%. Apesar do sucesso, não houve diferença na fração de ejeção e na mortalidade em 30 dias, com mortalidade de 30,4% naqueles com insucesso da angioplastia. Metanálise (112) de nove trials com pacientes e quatro registros com 977 pacientes encontrou os seguintes benefícios da angioplastia de resgate: redução da incidência de insuficiência cardíaca severa precoce (3,8% vs. 11,7% com terapia conservadora); aumento da sobrevida em um ano naqueles com moderados a grandes infartos (92% vs. 87%). Recomendações: é necessário que a angioplastia de resgate seja realizada rapidamente após falha da trombólise (persistência da dor: minutos após o término do trombolítico). Aqueles com ameaça de oclusão e comprometimento hemodinâmico devem ser encaminhados para cateterização imediata e contrapulsação intra-aórtica. O guideline ACC/AHA (90) recomenda angioplastia de resgate para aqueles com evidências objetivas de isquemia recorrente ou reinfarto após uso de trombolítico. Angioplastia empírica Angioplastia empírica é aquela realizada após o uso de trombolíticos, com o objetivo de prevenir isquemia, na ausência de comprometimento hemodinâmico ou isquemia documentada. Angioplastia imediata O uso de trombolítico visando à rápida abertura da artéria relacionada ao infarto, seguida de angioplastia para tratar a lesão residual, prevenindo a reoclusão e a ocorrência de novos eventos isquêmicos, Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

34 poderia melhorar a evolução do paciente com IAM. Trials randomizados da era pré-stent (Tami-1, ECSG, Timi 2-A) ( ) demonstraram que a angioplastia convencional imediata não preservou o músculo cardíaco e não reduziu reinfarto e morte quando comparada com conduta conservadora, de intervenção, naqueles com isquemia induzida ou espontânea. Ao contrário, a angioplastia esteve associada a aumento da necessidade de transfusões, necessidade de cirurgia de emergência, tendência a maior mortalidade e sem diferença na fração de ejeção. Angioplastia tardia Angioplastia tardia é aquela realizada um a sete dias após trombólise com sucesso e lesão residual significativa. Dois grandes trials (Timi 2-B e Swift) (Thrombolysis In Myocardial Infarction phase II trial) (81, 83) compararam estratégias conservadora e invasiva. Não houve diferença nos end points, morte, reinfarto ou função ventricular esquerda. No Timi 2- B o grupo conservador apresentou maior positividade no teste de esforço pré-alta (18% vs. 13%) e maior mortalidade naqueles com infarto prévio (12% vs. 4%). Nota do Editor Neste excelente artigo abundam termos na língua inglesa. Pessoalmente favoreço esta conduta, mas, para facilitar os que, suponho poucos, teriam dificuldades, anexo um pequeno glossário destes termos. Edson A. Saad Glossário End-point: desfecho Follow-up: acompanhamento Crossover: mudança de braço no estudo Guidelines: diretrizes Trial: estudo 34 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia Módulo 2 Fascículo 4 Ano

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