A Quiropraxia como um método de tratamentos das Hérnias discais lombares nos seguimentos L4-L5 e L5-S1.

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1 1 A Quiropraxia como um método de tratamentos das Hérnias discais lombares nos seguimentos L4-L5 e L5-S1. Lorena Silva Bahia 1 losiba@hotmail.com Orientação: Dayana Priscila Maia Meji Pós-graduação em Traumato-Ortopedia Faculdade Ávila Resumo A expressão hérnia de disco é utilizada para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco. À medida que as propriedades hidrofílicas do núcleo pulposo sofrem degradação, o disco perde altura, os ligamentos que anteriormente eram tensos ficam afrouxados e dando liberdade para novos movimentos, como deslizamento e torção, criam lacerações no anel fibroso; o que contribui para os padrões de dor crônica e recorrente na parte inferior das costas. Este tema foi escolhido, devido aos altos índices de hérnias discais, e pacientes que procuram uma melhor qualidade de vida para aliviar as dores, assim tentando retornar as suas atividades diárias. Este trabalho tem objetivo de mostrar a importância da técnica manipulativa Quiropraxia, no tratamento de portadores de hérnia discal, visando assim, uma recuperação em uma escala menor de tempo. Palavra-chave: Hérnia de Disco; Dor crônica; Quiropraxia. 1. Introdução A hérnia de disco é considerada uma patologia extremante comum, que causa seria incapacidade em seus portadores, constituindo um problema serio de saúde publica. Esse processo ocorre mais frequentemente em pacientes entre 30 e 50 anos, embora possa ocorrer em adolescentes e idosos e muito raramente em crianças (NEGRELLI, 2001). A hérnia de disco pode ser definida como um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais. Essas alterações levam ao enfraquecimento do anel e a herniação do núcleo pulposo e das fibras anulares degeneradas através de pontos mais comprometidos. Na região lombar, há um estreitamento mais acentuado na região posterior, e a herniação ocorre, geralmente, à direita ou à esquerda da linha media, na região posterior. O núcleo pulposo comprime e desloca raízes espinhais, causando dor proporcional ao grau de compressão. A Quiropraxia tem como método de tratamento realizar os ajustes das articulações da coluna vertebral passivamente, restaurando a relação e função articulares normais, restabelecendo a integridade neurológica e influenciando os processos fisiológicos, visando o alivio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença. 1 Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Especialização em Reabilitação Traumato -Ortopedia com ênfase em Terapia Manual da Faculdade Ávila.

2 2 2. Metodologia Este estudo foi construído através de dados encontrados em literaturas já existentes. Tendo como método de pesquisa uma revisão bibliográfica, utilizando-se de livros dispostos nos acervos da Universidade Paulista UNIP (campos Manaus), UFAM, Universidade Nilton Lins, internet e artigos científicos pesquisados em sites específicos descritos nas referencias citadas. Visando um estudo mais aprofundado das hérnias discais lombares e o método de tratamento manual quiroprático, para maior coleta de dados relacionada ao tema proposto. 3. Anatomia da Coluna Vertebral. A coluna vertebral estende-se do crânio até o ápice do cóccix, forma o esqueleto do pescoço e do dorso e a parte principal do esqueleto axial (os ossos articulados do crânio, coluna vertebral, costelas e esterno (MOORE E DALLEY, 2001). Ela está dividida em quatro curvaturas fisiológicas: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacral. São essas curvas que mantém a estabilidade da coluna (COHEN e ABDALLA, 2003). A coluna vertebral tem como principal função: proteger a medula espinhal e os nervos espinhais, suportando o peso do corpo, fornecendo um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e um pivô para a cabeça, exerce um papel importante na postura e na locomoção (MOORE e DALLEY, 2001). A primeira e a segunda vértebras cervicais são atípicas, elas não estão presente no atlas (C1) já as vértebras C3 e S1, os corpos tornam-se progressivamente maiores, suportando mais peso (SNELL, 1999; LIPPERT, 2008). As articulações dos corpos vertebrais são compostas de cartilagens secundárias, projetadas para suportar peso e resistência, sendo que as faces articulares das vértebras adjacentes são conectadas pelos discos intervertebrais (MOORE e DALLEY, 2001). A união entre um disco intervertebral a vértebra superior e inferior forma a articulação cartilaginosa, enquanto as articulações das facetas representam as articulações sinoviais (STARKEY e RYAN, 2001). As articulações entre a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral assemelha se às demais articulações da coluna vertebral. Seus corpos são unidos por uma sínfise incluindo um grande disco intervertebral. Suas facetas são separadas por um intervalo mais largo do que as demais vértebras (WILLIAMS, 1995). A articulação sacroilíaca e descrita como uma articulação plana, com tudo, suas faces articulares são bastante irregulares que ajudam a manter as duas superfícies juntas, sendo que sua função é transmitir peso da parte superior do corpo, através da coluna vertebral aos ossos do quadril, assim fica projetada uma grande estabilidade resultando em pouca mobilidade (LIPPERT, 2008). O funcionamento normal da coluna vertebral depende muito das propriedades mecânicas dos discos intervertebrais. Sendo que essas estruturas são constituídas de tecido conjuntivo que uni os corpos vertebrais adjacentes, começando da segunda e terceira vértebra cervicais percorrendo até a quinta vértebra lombar e sacra. Os discos intervertebrais variam de tamanho, sendo que na região cervical apresentam discos de pequena dimensão transversal e delgados e na região lombar inferior os discos já são de grande dimensão transversal e espesso (WEINSTEN e BUCKWAKTER, 2000). Os discos atuam como absorventes de choque, e suas formas variadas produzem as curvaturas secundarias da coluna vertebral (MOORE E DALLEY, 2001). O disco intervertebral é constituído por duas estruturas funcionais sendo elas: um anel externo espesso, formado por cartilagem fibrosa, denominado anel fibroso e o núcleo pulposo que é constituído por um material gelatinoso localizado na parte central do disco intervertebral (HALL, 2005). O núcleo pulposo é normalmente muito elástico. E está localizada mais posteriormente do que centralmente e possui elevado conteúdo de água,

3 3 e que diminui com o avançar da idade. Ele atua como um coxim semilíquido que suporta peso durante os movimentos da coluna vertebral. E se torna mais largo quando comprimido (MOORE e DALLEY, 2001). 4. Biomecânica da coluna lombar A coluna vertebral possibilidade a mobilidade em todos os três planos de movimento, bem como a circundação. Por ser pequena a movimentação entre qualquer conjunto de duas vértebras adjacente, os movimentos vertebrais envolvem sempre grande número de segmentos moveis. A amplitude de movimentos vertebrais permite em cada segmento móvel é determinado pelas contenções anatômicas que variam através das regiões cervicais, torácica e lombar da coluna vertebral (HAIL, 2005). A mobilidade da coluna vertebral resulta principalmente da compressibilidade e elasticidade dos discos intervertebrais. Os seguintes movimentos possíveis da coluna vertebral são: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação. A amplitude de movimento da coluna é limitada pela: 1) espessura, elasticidade e compressibilidade dos discos intervertebrais; 2) forma e orientação das articulações dos processos articulares; 3) tensão das cápsulas articulares das articulações dos processos articulares; 4) resistência dos músculos e ligamentos do dorso (MOORE E DALLEY, 2001). No movimento de flexão, o corpo vertebral se inclina e desliza para frente, diminuindo a espessura dos discos intervertebral na sua parte anterior e aumentando a sua espessura na parte posterior. Sendo que na extensão, o corpo vertebral se inclina para trás e recua, ao mesmo tempo, o disco se afina na sua parte posterior e se alarga na parte anterior. Já no movimento de inclinação o corpo da vértebra inclina para o lado (KAPANDJI, 2000). Na região lombar a flexão é produzida pelos músculos reto do abdome e psoas. A extensão é produzida pelos músculos pós-vertebrais. A flexão lateral é produzida pelos músculos pós-vertebrais, músculo quadrado do lombo e pelos músculos oblíquos da parede abdominal ântero-lateral. A rotação é produzida pelos músculos rotadores pelos músculos oblíquos da parede abdominal Antero-lateral (SNELL, 1999). Durante o movimento vertebral neutro na ausência de disfunção, L5 e o sacro se movem em direções opostas. Com inclinação para a direita e rotação para esquerda do sacro, L5 se adapta inclinando-se para a esquerda e girando a direita e quando o sacro se move em nutação anterior, L5 se move em extensão em relação ao sacro. Com o sacro movendose em nutação posterior, L5 se move em flexão em relação ao sacro. Na ausência de disfunção, todos os segmentos lombares devem seguir o segmento situado abaixo durante o arco formado pela inclinação para frente e pela inclinação para trás (GREENMAN, 2001). 5. Hérnia de Disco Von Luschka, em 1858, descreveu que as placas cartilaginosas das vértebras, como sendo o disco intervertebral e o núcleo pulposo no individuo normal. Esse autor descreveu o mecanismo da hérnia como sendo o trajeto do núcleo pulposo através de fendas naturais do próprio disco, porém, com passar do tempo, observou-se que essa fenda no disco só existe em condições traumáticas ou degenerativas (KNOPLIVH, 2003). A hérnia de disco é um processo em que ocorre a ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais (NEGRELLI, 2001). Essas alterações estruturais podem ou não alterar o contorno dos discos, originando os abaulamentos e as hérnias discais (TEXEIRA et. al, 2003). Patologicamente a hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso e, eventualmente, até da cartilagem do plateau, vertebral para

4 4 o interior do canal. O comprometimento neurológico pode ocorrer por compressão mecânica ou secundaria ao processo inflamatório, com edema das estruturas nervosas (HERNNEMANN E SCHUMACHER, 1994). A degeneração do disco intervertebral é um evento fisiológico do envelhecimento, modificada por eventos como traumatismo, infecção, hereditariedade, uso de tabaco, fatores ambientais, posturais e desequilíbrios musculares (SNIDER, 2000; NEGRELLI, 2001). Os segmentos motores mais caudais (L4/L5) são os que mais sofrem, o núcleo pulposo desidrata e protui em direção ao canal vertebral e a degeneração discal ocorre uma protução e causa uma instabilidade mecânica e funcional dos segmentos (HERNNDEZ et. al, 2004). O fator inicial da hérnia discal é uma diminuição no conteúdo dos proteoglicanos no disco intervertebral sendo o responsável pela hidratação do núcleo pulposo (sua propriedade de gel), que contribui na distribuição das pressões no anel de forma uniforme (HERBERT et. al, (2003). Com essa degradação o disco vai perdendo altura, seus ligamentos que anteriormente eram tensos ficam cada vez mais afrouxados dando liberdade para existência de novos movimentos que anteriormente eram inexistentes, como: deslizamento e torção; resultando no aparecimento de dor crônica na parte inferior das costas (SNIDER, 2000). Na região lombar, o adelgaçamento é mais acentuado na região posterior, e a herniação ocorre, geralmente, à direita ou à esquerda da linha média, na região posterior. Ao herniar o núcleo pulposo comprime e desloca raízes espinhais, causando dor proporcional ao grau de compreensão, as hérnias podem ocorrer em qualquer disco, porem é mais comum em L4, L5 e S1 (BOGLIOLO FILHO, 2000). O processo de herniação esta dividida em três estágios, conforme figura 01: a) hérnia protrusa: quando ainda há integridade das fibras mais externas do anel fibroso; b) hérnia extrusa: o material expulso ainda mantém continuidade com a parte central do disco; c) hérnia sequestrada: o material expulso fica livre no canal medular, podendo migrar caudal, cranial ou lateralmente (GREVE e AMATUZZI, 1999). Fonte: Acesso em: 19 nov.2012 Figura 01: Processo de herniação.

5 5 6. Sinas e Sintomas O sintoma característico consiste em uma dor lombar que irradia para ambas as nádegas, é uma dor que agrava em atividades mecânicas como: inclinar, levantar peso, encurvar ou de torção (SNUDER, 2000). A dor ocasionada pela compressão da raiz de L5 é irradiada para a face lateral da perna e dorso do pé, enquanto que a compressão de S1 é irradiada para face posterior da coxa, perna e lateral do pé (GREVE E AMATUZZI, 1999). Essas desordens acarretam na diminuição de força de extensão dos dedos e do pé nas hérnias localizadas em L4/L5 e ocorre uma diminuição da força de flexão do joelho e do pé nas hérnias localizadas em L5/S1, ocorrendo também diminuição ou perda da sensibilidade no dermátomo correspondente, ocasionando uma diminuição do reflexo aquileu ou abolição do mesmo localizado nas hérnias L5/S1, podendo ser observado na figura 02 abaixo (GREVE E AMATUZZI, 1999). Fonte: Acesso em: 19 nov.2012 Figura 02: Sinais e Sintoma da hérnia discal. 7. Quiropraxia A profissão da Quiropraxia foi fundada em Davenport, Iowa, em 1895 por Daniel David Palmer que alguns anos anteriores haviam realizado curas magnéticas. Palmer deu ênfase ao ajuste ou manipulação vertebral, um de seus primeiros paciente Samuel Weed, sugeriu o nome da profissão, derivado das palavras gregas PRAXIS e CHEIR significando pratica pela mão (SMITH, 2001). A quiropraxia é uma terapia manipulativa que vem crescendo no conhecimento da população, com uma atenção especial na coluna vertebral, por ser uma zona que apresenta mais sintomas dolorosos, devido a sua estreita relação com o sistema nervoso, e esta terapia se torna muito eficiente no tratamento de um mal que aflige uma grande percentagem da população, as dores nas costas (WILSON, 1996). Essa técnica compreende o ajuste das articulações do corpo humano, aplicada passivamente, com o objetivo de restaurar a relação e

6 6 funções articulares normais, restabelecendo a integridade neurológica e influenciando os processos fisiológicos (SOUZA, 2002) Cavitação As manobras quiropráticas são geralmente acompanhadas pó um som semelhante a um estalido (cavitação), é um som relacionado ao colapso de uma bolha de gás que se forma no liquido presente no interior da articulação, devido a uma zona de baixa pressão, quando as duas superfícies articulares são separadas (SMITH, 2001) Subluxação É um segmento de movimento no qual se observa a presença de alterações no alinhamento, integridade de movimento e função fisiológica, provocando interferência ou bloqueio na transmissão dos impulsos nervosos, impossibilitando assim os processos naturais de coordenação, reparação, cura e locomoção (CASTRO, 199; SMITH, 2001) Fixação É usada para referir qualquer mecanismo físico funcional ou psíquico que restrinja a mobilidade de um segmento dentro da faixa fisiológica motora normal (SOUZA, 2002) Mecanismo de ação da manipulação Na cavitação articular e no aumento da amplitude de movimento, ocorre à inibição ou redução da dor. A estimulação dos receptores nos músculos e articulações provoca relaxamento nos músculos paravertebrais. A manipulação pode alongar ou romper as aderências nos tecidos que envolvem as articulações. Ocorre liberação de tecido conjuntivo retido dentro da articulação, atua no alivio da compressão crônica e irritação nervosa (SMITH, 2001) Jogo de juntas É uma manipulação de impulso súbito, aplicado no fim da amplitude de movimento passivo, separando a articulação em um grau que não pode ser atingido pela mobilização (SMITH, 2001). 8. Precauções Sempre realizar uma avaliação minuciosa e completa do paciente, não realiza se manipulação em pacientes que sejam contra indicados. É preciso ter extrema suavidade nos estágios iniciais, a articulação nunca dever ser manipulada com muita força em uma direção que esteja protegida por espasmo muscular e é perigoso manipular o paciente em flexão forçada da coluna lombar (CORRIGAN e MAITLAND, 2000). 9. Testes Além dos procedimentos padrão para avaliação do paciente, os testes ortopédicos são úteis na diferenciação de diagnostico das síndromes lombares (SOUZA, 2002). No teste de milgram o paciente é orientado a estar em decúbito dorsal com as pernas retificadas, o profissional irá pedir-lhe para elevar as pernas em cinco centímetros, o mesmo devera permanecer nesta posição o máximo de tempo possível, caso o paciente

7 7 não consiga sustentar e relatar dor, o teste será positivo, podendo haver patologias intra ou extratecais (hérnia de disco) ou excesso de pressão sobre a teca. (HOPPENFELD, 2007). No teste de valsava, é necessário que o paciente esteja sentado e o profissional deve instruí-lo a fazer força como se fosse defecar, este teste aumenta a pressão intratecal, visto que dor localizada secundaria ao aumento da pressão pode indicar uma lesão ocupadora de espaço, como defeito discal, massa e osteófito no canal ou forame lombar (CIPRIANO, 1999). O Teste de Laségue o paciente se posiciona em decúbito dorsal, o examinador lentamente eleva a perna testada com o joelho em extensão, se o paciente referir dor contralateral a lesão pode ser central de grande volume no canal medular, normalmente hérnia mediolateral extrusa (CECIN, 2010). 10. Tratamento Quiroprático Todo tratamento devesse começa com um alongamento das áreas a ser tratada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subsequentemente melhora da ADM (KISNER e COLBY, 2005). O ajustamento é um ato de manipulação que serve para colocar novamente em movimento uma articulação, parcial ou totalmente imobilizada, é um método que aplica uma pressão rápida e precisa de técnica a separar momentaneamente as superfícies das articulações (WILSON, 2002). Para um resultado eficiente deve se um tratamento por completo, avaliando a coluna vertebral como um todo, pois as hérnias discais lombares podem influenciar na postura e causar dores em outra parte da coluna vertebral, portanto os ajustes começam na região cervical e finalizam na região sacral Ajuste geral para região cervical Este desbloqueio é especifico para a região C1 a C6, e é executado do lado da subluxação, o ajuste deve ser realizado com cautela: o paciente em posição deitada em decúbito dorsal, mãos cruzadas entre o peito com a cabeça para fora da maca nas mãos do terapeuta, o mesmo realiza uma rotação para o lado do bloqueio exercendo pressão látero ascendente e aplicando impulso dinâmico (CASTRO, 1999). Fonte: em: 23 nov.2012 Figura 03: Ajuste geral para região cervical

8 Ajuste geral para região torácica É um ajusto geral em rotação onde o terapeuta realiza manipulação com o arco posterior do pisiforme com a mão ativa, realizando força com a mão de apoio e em seguida é feito o impulso, durante a expiração do paciente (SOUZA, 2002). Fonte: cunhaharikyu-in.blogspot.com.br/2010_03_01_archive.html >Acesso em: 23 nov.2012 Figura 04: Ajuste geral para região torácica Ajuste geral indireto para a região lombar É recomendado para hérnias discal e quando há inclinação ou rotação lombar do lado contrário da dor: o paciente deve esta em decúbito lateral com bloqueio para baixo ou para cima o tronco torcido para trás de modo que o ombro quase toque a maca, a mão inferior do paciente fica sob a cabeça e a superior descansa sobre o peito, a perna inferior semi-fletida e a superior se projeta no vazio; o terapeuta se posiciona de frente ao paciente debruçando sobre ele, sua mão ativa com o braço enlaçado pelo braço superior do paciente apalpando a apófise transversa do lado aposto da vértebra bloqueada com o polegar ou indicador, sendo que a mão de apoio fica espalmada sobre a nádega superior do paciente. Os movimentos são realizados sincronizadamente para aumentar a pressão e desbloquear a vértebra (CASTRO, 1999). Fonte: >Acesso em: 23 nov.2012 Figura 05: Ajuste geral indireto para a região lombar

9 Ajuste para hérnia discal L4/L5 e L5/S1 Para realizar esta manipulação é necessário que ela seja antecedida pelo desbloqueia da articulação sacroilíaca: o paciente sentado com os pés no chão, mãos sobre a coxa, cotovelos afastado e tronco flexionado; o terapeuta marca com pincel a localização exata da hérnia discal, está sentado atrás do paciente, com a mão ativa o polegar fica sobre a hérnia e com a mãe de apoio o polegar fica sobre a marca do outro lado da hérnia como estabilizador. O paciente vai endireitando o corpo, num movimento lento e contínuo ate o corto ficar ereto enquanto o terapeuta mantém a pressão, este ajuste não possui estalido e deve ser repetido varias vezes durante a sessão (CASTRO, 1999). Fonte: >Acesso em: 23 nov.2012 Figura 06: Ajuste para hérnia discal L4/L5 e L5/S Ajuste especifico para sacroilíaca É um ajuste especifico em flexão da região sacroilíaca superior: paciente em decúbito lateral, perna superior flexionada, terapeuta com a mão ativa pressionando o pisiforme, mão de apoio estabilizando o ombro e em seguida o terapeuta realiza o body drop durante a expiração do paciente (SOUZA, 2002). Fonte: em: 23 nov.2012 Figura 07: Ajuste especifico para sacroilíaca

10 Resultados/Discussão A hérnia de disco é considerada uma patologia extremamente comum, que causa séria inabilidade em seus portadores e em vista disso, constitui um problema de saúde publica mundial, embora ela não sendo uma doença fatal. Os problemas oriundos dessa afecção tem sido as razões mais freqüentes de dispensa no trabalho por incapacidade (NEGRELLI, 2001). A quiropraxia apóia uma estratégia de tratamento interventivo mais ágil, incluindo administração manipulativa especializada, restaurando a função e podendo ser o fator mais importante na prevenção de inabilidade crônica, dando ênfase ao alivio sintomático, proporcionando um rápido recomeço as atividade diárias (BYFIEL, 2001). 12. Conclusão A hérnia de disco é uma patologia muito comum, causada por traumatismos, sedentarismo, tabagismo, posturas inadequadas, problemas musculares, tendo como sintomatologia a dor que pode se agravar com a execução de esforço físico, posição ortostática ou sentada. E uma doença que afeta mais frequentemente adultos do sexo masculino entre uma faixa etária de 30 a 50 anos de idade. As hérnias discais mais afetadas são as do segmento L4/L5 ou L5/S1, pois são as que comprimem a raiz nervosa causando síndrome radicular, podendo ocorre protrusão do núcleo pulposo e fissura das fibras internas do ânulo fibroso e comprimindo as estruturas neurais. Normalmente a dor é descrita como queimação, formigamento, choques ou fisgadas, irradiando para os membros inferiores. O tratamento proposto com os ajustes da quiropraxia têm como objetivo de recuperar o movimento articular e sua integridade, diminuindo a pressão sobre os discos vertebrais e consequentemente dando liberdade aos nervos. Favorecendo a diminuição da inflamação e o do limiar da dor, o tempo de cicatrização dos tecidos se torna mais rápido e a compressão nervosa se normaliza. A manipulação e de baixo risco, desde que aplicada por um terapeuta treinado, porem deve ser evitada em doentes com déficit neurológico intenso ou progressivo. 13. Referências BOGLIOLO FILHO, Geraldo B. Patologia. 6.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BYFIERLD, David. Chiropractic Manipulative Skills. Boston: Butterworth Heinemann, CASTRO, Eliza A. Quiroprática (Chiropractic): Um manual de ajuste do esqueleto. São Paulo: Ícone, CECIN, Hamid Alexandre. Sinal de Cecin (Sinal "X"): um aprimoramento no diagnóstico de compressão radicular por hérnias discais lombares. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2010, vol.50, n.1, pp ISSN CIPRIANO, J. J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológico. 3.ed, São Paulo: Manole, COHEN, Moisés; ABDALLA, Rene J. Lesões nos Esportes: diagnóstico, prevenção tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

11 11 CORRIGAN, Brian; MAITLAND, G. D. Ortopedia e Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2.ed, São Paulo: Premier, GREENMAN, Philip E. Princípios da Medicina Manual. 2.ed, São Paulo: Manole GREVE, Júlia M; AMATUZZI, Marcos M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. 1.ed, São Paulo: Rocca, HALL, Susan J. Biomecânica Básica. 4ª.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005 HEBERT, Sizíno. et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Práticas. 3.ed, São Paulo: Artmed, HENNEMANN, S. A.; SHUMACHER, W. Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais. Revista Brasileira Ortopédica, v. 29, n. 3, p , março de HERNANDEZ, Arnaldo J., et al. Ortopedia do Adulto. Rio de Janeiro: Revinter, HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica Ortopédica: Coluna e Extremidades. 3.ed, São Paulo: Atheneu, KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular: tronco e Coluna vertebral. 5.ed, vol. E, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4. ed, São Paulo: Manole, KNOPLICH, José. Enfermidades da Coluna Vertebral. 3.ed, São Paulo: Robe Editorial, LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica e Anatomia. 4.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogon, MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a Clínica. 4.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, NEGRELLI, Wilson Fábio. Hérnia discal: procedimentos de tratamento. Acta ortop. bras. 2001, vol.9, n.4, pp ISSN SCHUMACHER, Walter; HENNEMANN, Sérgio A. Hérnia de Disco Lombar: Revisão de Conceitos Atuais. Vol. 29, Nº 3. Março, Revista Brasileira de Ortopedia, SMITH, David C. Quiropraxia: Uma profissão na área da saúde. São Paulo: Anhembi Morumbi, SNELL, Richard S. Anatomia Clínica para Estudantes de Medicina. 5.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

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