PREVENÇÃO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES Prevention of periimplant diseases

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 18 - Número 04 PREVENÇÃO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES Prevention of periimplant diseases Eduardo Saba-Chujfi 1, Silvio Antonio dos Santos Pereira 2, Ana Karina Saba 2 RESUMO Este trabalho apresenta algumas vertentes sobre a atual preocupação relacionada à prevenção das doenças periimplantares. Por meio do estudo da literatura científica, o objetivo central do presente trabalho é analisar a relação existente entre as doenças periimplantares e as doenças periodontais, destacando os efeitos desses processos imunoinflamatórios e os meios para sua prevenção e controle. Um plano de tratamento adequado nos proporcionará excelentes próteses sobre implantes, com plenas condições de higiene oral e implantar, manutenção dos trabalhos protéticos sobre implantes e maior longevidade dos implantes dentários. Apesar da existência de características próprias, tanto as doenças periodontais como as periimplantares apresentam reações inflamatórias semelhantes, de tal forma que pacientes portadores de implantes devem ser fiscalizados por controles periódicos e se detectadas alterações inflamatórias, estas devem ser neutralizadas, removendo-se o mais rápido possível a causa dessas anormalidades. UNITERMOS: mucosite perimplantar; perimplantite; doença perimplantar; implantes dentários; prevenção. R Periodontia 2008; 18: Coordenador do Programa de Especialização, Mestrado e Doutorado, na área de Periodontia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo, Brasil. 2 Professor do Programa de Especialização e Mestrado, na área de Periodontia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo, Brasil. Recebimento: 30/10/08 - Correção: 04/11/08 - Aceite: 24/11/08 INTRODUÇÃO Com o advento da integração óssea dos implantes dentários, uma ampla variedade de soluções reabilitadoras para pacientes edêntulos totais e parciais tem sido largamente empregada em consultórios odontológicos com resultados altamente previsíveis, proporcionando melhor qualidade de vida com saúde, estética e função para os nossos pacientes. A excelente aceitabilidade por parte dos pacientes tem exigido dos profissionais de saúde oral a necessidade e empenho cada vez maior por medidas preventivas e programas de manutenção, no intuito de se conservar os implantes dentários viabilizando soluções protéticas de grande longevidade (Salvi & Lang 2004, Humphrey 2006), pois é crescente o número de problemas e complicações relacionadas à falta de controle dos biofilmes, bem como das variações nas características de normalidade da oclusão e suas repercussões em cada fixação implantar e no sistema estomatognático, levando ao aparecimento das doenças periimplantares (Berglundh et al. 2002, 2004, Karoussis et al. 2003, Montes et al. 2007). As doenças periimplantares são reações imunoinflamatórias que acometem os tecidos que circunscrevem os implantes e que podem ocasionar a perda de tecido ósseo e, conseqüentemente, a 54

2 falência do implante exatamente como ocorre com os dentes (Meffert 1993, Albrektsson et al. 1994, Esposito et al. 1998, Sanchéz-Garcés & Gay-Escoda, 2004), havendo a possibilidade de estar relacionada a fatores sistêmicos. Essas doenças estão diretamente ligadas às condições individuais médicas, psíquicas e biológicas que têm a capacidade de facilitar a quebra da homeostase tecidual, evoluindo por vezes de forma ilimitada, que pelas reações imunoinflamatórias elaboram citocinas pró-inflamatórias, metaloproteinases da matriz e prostaglandinas que podem lesar os tecidos não só localmente, como também à distância causando prejuízo à saúde geral do indivíduo. Desta forma queremos enfatizar que saúde periimplantar não está inserida somente no contexto de saúde oral, mas se trata de um fator determinante para a manutenção da saúde geral de cada indivíduo (Saba- Chujfi et al., 2007a,b; Saba-Chujfi et al., 2008). REVISÃO DE LITERATURA As doenças periimplantares basicamente compreendem a mucosite, uma inflamação da mucosa que circunda o implante e a periimplantite, sendo esta última a inflamação da mucosa acompanhada de perda óssea periimplantar (Lang et al. 1997). As condições sistêmicas do paciente; seleção de casos para implantes dentários inapropriada; higiene oral inadequada com manutenção de biofilmes dentários subgengivais e submucosais; presença de doenças periodontais nos dentes vizinhos; traumatismos oclusais; planejamento e desenho protético inadequados; cimentações de próteses mal realizadas; assentamento passivo sobre os pilares de próteses parafusadas; tabagismo; má qualidade óssea; procedimentos de enxertia mal sucedidos; parafunções e as terapias de irradiação representam os principais fatores envolvidos na etiologia das doenças periimplantares (Lindhe et al. 1992, ESPOSITO et al. 1998, El Askary et al. 1999, Klinge et al. 2005, Ferreira et al. 2006, Ong et al. 2008). Especificamente em relação ao tabagismo, muitas pesquisas afirmam que constitui um dos fatores de risco mais significativos para o aparecimento das doenças periimplantares, principalmente na presença de higiene bucal inadequada (Vehemente et al. 2002; Baelum & Ellegard, 2004). A nicotina causa vasoconstrição capilar, aumento nos níveis de fibrinogênio no sangue e da viscosidade sanguínea, elevação dos níveis de carboxihemoglobina que compromete a função leucocitária (Kenney et al. 1977) e a adesividade plaquetária (Lawrence et al. 1984), favorecendo a infecção e influenciando no processo de cicatrização. Os tratamentos periodontal e periimplantar têm como objetivo principal eliminar os processos infecciosos. Eles modulam as reações imunoinflamatórias dos tecidos periodontais e periimplantares, mantendo a dentição natural ou devolvendo e mantendo a dentição com implantes para a conquista do melhor estado de saúde, função e estética. Essas terapias contribuem qualitativamente para a redução dos possíveis ou prováveis riscos sistêmicos ocasionados pelas infecções em geral e relacionados com as alterações sistêmicas, assim como as doenças encéfalo e cardiovasculares isquêmicas; endocrinometabólicas, o agravo das taxas de glicemia dos diabéticos; potencialização de alterações renais; influência na saúde reprodutiva da mulher e alterações respiratórias ocasionadas pela aspiração de cepas orais que comprometem as vias aéreas. Essas infecções periodontais ou periimplantares podem ser fatores de risco prováveis e viáveis para o agravo de inúmeras condições de alterações gerais do organismo humano (Mattila et al. 2002; Scannapieco et al. 2003; Selwitz & Pihlstrom, 2003; Saba & Saba-Chujfi, 2004; Loos 2005; Seinost et al. 2005; Buhlin et al. 2007; Saba-Chujfi et al., 2007a,b; Santos-Pereira et al., 2007; Tarannum & Faizuddin, 2007; Bahekar et al. 2008; Craig, 2008). Medicina Periimplantar Alicerçados nesta proposta já estabelecida do amplo conceito de medicina periodontal, gostaríamos de propor o termo Medicina Periimplantar abonado pelas características semelhantes existentes entre as doenças periodontais e as doenças periimplantares que se caracterizam por enfermidades imunoinflamatórias que majoram seus resultantes deletérios locais a terem atividades em todo o nosso organismo. Passamos a comentar algumas das medidas preventivas das doenças periimplantares no que se refere às características plausíveis do controle mecânico e químico dos biofilmes bucais dentários e periimplantares. PREVENÇÃO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES A aderência de microrganismos sobre as superfícies implantares e seus componentes protéticos é a principal fonte de infecção para os tecidos periimplantares. Implantes dentários com diferentes tipos de superfícies são expostos a uma ampla variedade de espécies microbianas com características diferentes de adesão. A colonização por certos patógenos Gram-negativos, como a espécie Fusobacterium nucleatum, pode ter um papel central no desenvolvimento da infecção polimicrobiana facilitando a colonização por anaeróbios tardios como as espécies Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia, comumente encontradas 55

3 nas lesões periodontais (Kuula et al., 2004). Vale lembrar que tão somente a constante oferta bacteriana não é suficiente para o desenvolvimento das doenças periimplantares, havendo necessidade de uma quebra da homeostase tecidual (Saba-Chujfi, 2007b). A microbiota associada com lesões periimplantares é complexa e muito similar com a encontrada na periodontite crônica, com proporções significativas de Aggregactibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia e Treponema denticola (Hultin et al. 2002, Heitz-Mayfield & Lang, 2004). O profissional deve estar atento ao exame clínico periódico, realizado em portadores de implantes dentários. Nesse contexto, ao primeiro sinal de inflamação que se apresenta por alteração cromática para o vermelho intenso ou rubor da mucosa periimplantar, aumento no brilho tecidual, sangramento após sondagem, formação de bolsas e supuração (Mombelli et al. 1987, Rams et al. 1984, Lang et al. 2000, Sanchéz-Garcés & Gay-Escoda, 2004), será fundamental tomar medidas terapêuticas para a desintoxicação implantar da superfície envolvida e de reforço motivacional para obtenção de uma maior conscientização em relação à higiene oral por parte dos pacientes. Faixa adequada de mucosa queratinizada em torno dos implantes constitui aspecto importante em relação à facilitação no controle dos biofilmes dentários e na manutenção da saúde periimplantar. Ainda que esta condição não tenha sido demonstrada por meio de estudos clínicos e experimentais (Wennströn et al. 1994, Francetti et al. 1997), é possível observar tendência clínica da presença de inflamação, acúmulo de biofilmes e queixa de sensibilidade por parte dos pacientes nas áreas com ausência, ou até mesmo, insuficiência de mucosa queratinizada em torno dos implantes dentários (Chung et al. 2006). O aumento da profundidade na sondagem dos sulcos periimplantares pode representar um indício de periimplantite que será confirmada havendo as características inflamatórias de rubor, exsudato e sangramento. Geralmente os sulcos das mucosas periimplantares apresentam profundidade maior quando comparados com sulcos gengivais. Entretanto, a profundidade na sondagem pode ter distorções dependendo da força aplicada, da inclinação da sonda milimetrada, do calibre da sonda periodontal, da superfície do implante, das soluções protéticas e da resistência e tônus dos tecidos periimplantares (Mombelli et al. 1997, Atassi 2002). Estudos científicos sobre profundidade do sulco periimplantar têm demonstrado que a penetração da sonda milimetrada no interior do sulco é, em média, 3 mm (Nishimura et al. 1997). A associação com parâmetros clínicos, tais como presença de sangramento e supuração, é significativa na prevenção de doenças periimplantares (Lang et al. 2000). Perdas ósseas após a entrada em função dos implantes poderão ocorrer e devemos estar atentos para esse problema. Nesse sentido, a fiscalização da manutenção da integração ao tecido ósseo dos implantes por meio de radiografias deverá ser realizada periodicamente, sendo obrigatória quando houver qualquer alteração clínica que avalize essa necessidade (Lang et al. 2000, Salvi et al. 2004). Note que será imperativo o exame radiológico quando o sulco estiver aumentado, ocorrer retração ou qualquer migração da mucosa queratinizada periimplantar e quando essa mucosa apresentar sangramento. O relacionamento de profissionais na interdisciplinaridade é constantemente prejudicado pelas diferenças cognitivas entre os profissionais de especialidades diferentes. Uma saída para a solução deste problema da padronização das atividades dos profissionais de múltiplas especialidades é uma boa troca de informações sobre os casos clínicos. Essa proposta é mais facilmente conquistada por meio de reuniões entre profissionais com esse determinado fim, discutindo os casos clínicos em comum e estabelecendo uma permuta de informações para um enriquecimento mútuo e em prol dos pacientes. O encontro para a discussão de casos clínicos entre colegas pode melhorar consideravelmente o estabelecimento de um plano harmônico, de um futuro tratamento preventivo e da terapia de suporte. Durante essas reuniões entre os profissionais é que se apresentam os momentos ideais para a discussão das tendências atuais de cada especialidade em função dos casos, evitando os contratempos e decepções dos profissionais durante os tratamentos de casos comuns a dois ou mais especialistas, que devem sempre dedicar um tempo especial para a simbiose e sinergismo fundamentais em seus planos de tratamentos (Saba-Chujfi et al., 2008). A medicina periodontal abre mais uma porta motivacional também para a medicina periimplantar, valorizando a visão médica dos profissionais da implantodontia, o que não constitui nenhuma hipervalorização da especialidade, mas sim, a demonstração clara e real embasada de que nosso escopo terapêutico principal é a saúde oral e que desta depende a saúde geral dos pacientes. Por outro lado, pacientes têm-se surpreendido com esta visão e é possível perceber nos consultórios odontológicos a surpresa por parte dos mesmos sobre as informações do provável relacionamento sistêmico e entender as condutas e preocupações de não manter qualquer atividade infecciosa que esteja ocorrendo em qualquer local do nosso corpo. Esses esclareci- 56

4 mentos têm representado um progresso no grau do interesse por parte dos pacientes e dos profissionais, no sentido de contribuir e participar, ou seja, de fazer com maior zelo a parte que lhes cabe no processo que visa a eliminação dos processos infecciosos orais. CONTROLE MECÂNICO DOS BIOFILMES A motivação consciente dos pacientes em relação à higiene oral é indubitavelmente a medida preventiva mais importante para a longevidade dos implantes dentários. Em nossa abordagem motivacional, devemos falar latim com os eruditos e em idioma da terra com os campesinos, mas não devemos de forma alguma deixar de transmitir nossas informações para a conquista da melhor motivação em relação à higiene oral (Saba-Chujfi et al., 2008). A retenção e o acúmulo de biofilmes sobre as superfícies implantares não são inaceitáveis e, portanto, exigem que os profissionais tomem medidas preventivas imediatas, tais como a modificação na metodologia utilizada para a higiene oral e o treinamento dos pacientes em relação a cada espaço interdental, mostrando como poderia um biofilme ser removido. Devemos ensinar nossos pacientes, quantas vezes forem necessárias, para que eles aprendam, fiquem motivados e conscientizados sobre uma higiene oral ideal. Devemos ressaltar que ensinar é diferente de aprender, não se pode ter a soberba de pensar que porque ensinamos nossos pacientes não lhes restaram dúvidas e, muito menos, que irão fazer o que lhes foi proposto. Jamais podemos esquecer que, para que os pacientes possam ser motivados, o profissional deve estar mais motivado e com muita vontade de transmitir informações com confiabilidade e domínio do assunto que está apresentando (Saba-Chujfi et al., 2008). A destreza de cada paciente com informação e método, sem traumas por excesso de força nos tecidos moles na condução e manipulação da escova dentária durante a escovação, é fundamental para o sucesso de se obter uma adequada higiene oral. A educação para a motivação consciente do indivíduo e o conhecimento da razão dos procedimentos durante a higienização são essenciais para a conquista de uma higiene oral ideal (Saba-Chujfi, 1993). A facilidade de higienização das próteses sobre implantes vai depender de seu desenho e o desenho das próteses está sujeito à instalação cirúrgica das fixações. Podemos então inferir que uma peça protética sobre implantes será tão higienizável quanto maior for a preocupação no desenho do plano de tratamento inicial. Uma fase de planejamento adequada nos proporcionará excelentes próteses sobre implantes, com plenas condições de higiene e de longevidade dos implantes dentários. A remoção adequada dos biofilmes em torno dos implantes e das próteses sobre implantes é, portanto, importante na manutenção dos implantes dentários e seus componentes. Pesquisas com escovas manuais, sônicas e elétricas têm mostrado boa efetividade de ambos dispositivos quanto à remoção dos biofilmes em torno dos implantes. No estudo prospectivo sobre a efetividade de escovas dentárias sônicas quando comparadas às manuais na redução de biofilmes dentários, sangramento, inflamação da mucosa e profundidade à sondagem em torno de implantes, os resultados mostraram redução significativa dos parâmetros analisados com o uso de escovas sônicas por um período maior do que 6 meses. Os autores concluíram que escovação sônica é um meio efetivo para a manutenção da saúde periimplantar (Wolff et al. 1998). Costa et al. (2007) avaliaram os efeitos das escovas manuais, sônicas e ultra-sônicas sobre os índices de placa e sangramento gengival de pacientes com gengivites e periodontites crônicas, portadores de implantes dentários ou que usavam aparelhos fixos. Os autores não observaram diferenças significativas nos índices mencionados quanto à utilização das escovas manuais, sônicas e ultrasônicas nos pacientes com doenças periodontais. Porém, foi possível verificar uma redução significativa nesses mesmos índices com escovas sônicas nos pacientes portadores de implantes dentários e que usavam aparelhos fixos. Já a remoção dos biofilmes na região interproximal pode representar um grande desafio para os pacientes que possuem implantes mesmo que normalmente este espaço seja maior entre implantes quando comparado com dentes. Em estudo retrospectivo de 4 anos com 86 pacientes reabilitados com overdentures, sobre a condição dos tecidos periimplantares, foi possível observar ao longo do trabalho que o número de áreas interproximais (40%) que não apresentavam biofilmes clinicamente visíveis e o de áreas com inflamação da mucosa periimplantar (55%) permaneceu constante ao longo do estudo (Quirynen et al., 1991), apesar disso este estudo já demonstrava uma grande preocupação com o desenho das próteses. Truhlar et al mostraram que o uso de escovas elétricas é seguro e mais efetivo do que as escovas manuais associadas a dispositivos interproximais para a remoção de biofilme em torno de implantes. Segundo os referidos autores, esta efetividade pode estar associada ao design da parte ativa da escova que pode alcançar todas as áreas das próteses sobre implantes e as interfaces dos abutments com os tecidos periimplantares. Após 24 meses, o emprego de escovas elétricas contribuiu mais significativamente para manutenção dos implantes 57

5 do que com escovas manuais. Em um estudo comparativo sobre o efeito da instrução e motivação no uso de escovas dentais elétricas e manuais em pacientes periodontais chegou-se à conclusão que o aconselhamento profissional, instrução e reinstrução parecem mais importantes para se obter um bom controle de placa do que a escolha da escova elétrica ou manual, em pacientes com doença periodontal (Rösing et al. 2004). O controle mecânico dos biofilmes dentários exercido pela escova (manual ou elétrica) e fio ou fita dentários durante a higiene oral domiciliar é incontestavelmente o meio mais eficaz de promoção da saúde oral e prevenção, minimizando a prevalência das cáries, doenças periodontais, doenças periimplantares, halitose, como também contribuindo para a saúde geral dos indivíduos. A higiene oral reduz significativamente a agressão aos tecidos, que hoje sabemos não trazem alterações somente locais, como também à distância, causadas pelos produtos inflamatórios deletérios (Saba-Chujfi et al., 2008). CONTROLE QUÍMICO DOS BIOFILMES A eleição de um anti-séptico oral como coadjuvante para o controle químico dos biofilmes nos problemas inflamatórios periimplantares pode ser uma boa idéia, principalmente em pacientes que têm dificuldades para realizar o controle mecânico dos biofilmes (Saba-Chujfi et al., 2007b). Devemos dividir os enxaguatórios bucais em 2 grupos, aqueles que têm eficácia anti-séptica consagrada por testes clínicos como o digluconato de clorexidina, o cloreto de cetilpiridínio, o triclosan associado ao copolímero, os óleos essenciais, etc. e os que têm apenas efeito cosmético apresentando apenas frescor por sabores marcantes. Das formulações reconhecidas existentes no mercado, a mais eficaz continua sendo o digluconato de clorexidina a 0,12% que já tem um bom lastro comprobatório de eficácia pelas pesquisas de inúmeros autores em todo o mundo (WADE & ADDY, 1989; Addy, 1995). O digluconato de clorexidina a 0,12% pode ser indicado sempre que o paciente estiver mostrando uma deficiência motora ou mesmo por negligência em sua higiene oral domiciliar, deve ser empregado por um período determinado pelo profissional e esse período será estabelecido em função das carências e riscos individuais de cada indivíduo. Também esse anti-séptico poderá ser associado à hidroterapia por jatos pulsáteis de 400 ml de água em uma concentração que poderá variar de 0,06% até mesmo chegando a mínima concentração de 0,02%, ainda com eficácia (Lang & Ramseier- Grossmann, 1981). CONSIDERAÇÕES FINAIS As condições imunoinflamatórias de origem infecciosa das doenças periodontais e das doenças periimplantares não podem jamais ser mantidas, pois podem comprometer a saúde geral. Periodonto e periimplante sadios são essenciais para a realização de qualquer tratamento restaurador ou reabilitador. O sucesso na prevenção de doenças periimplantares é sem dúvida alguma a motivação consciente do paciente em relação ao controle mecânico dos biofilmes, que é o mais importante. A utilização de formulações anti-sépticas pode ser recomendada e bem vinda como coadjuvante no controle dos biofilmes. Uma maior integração nos tratamentos entre os especialistas que compõem a implantodontia deve ser incentivada em prol de um tratamento implantar ideal, que viabilize a conquista de uma higienização segura e eficaz. O sucesso na higienização e manutenção das próteses sobre implantes dependem, além da motivação consciente para a conquista de uma higiene oral apropriada, de seu planejamento inicial e do desenho das próteses, que estarão sempre atreladas à correta instalação cirúrgica das fixações implantares, sendo as próteses sobre implantes tão higienizáveis quanto maior for à preocupação no desenho do plano de tratamento inicial. Um plano de tratamento adequado nos proporcionará excelentes próteses sobre implantes, com plenas condições de higiene oral e implantar, manutenção dos trabalhos e maior longevidade dos implantes dentários. Apesar das doenças periodontais serem doenças ligamentares e das doenças periimplantares serem doenças ósseas, as características inflamatórias das duas patologias são semelhantes e sua manutenção de saúde e seu tratamento implicam basicamente nos mesmos fatores, tais como a realização de uma higiene bucal adequada, a desintoxicação das superfícies envolvidas nos processos inflamatórios, quer dentários ou implantares e a manutenção da harmonia oclusal das mesmas. ABSTRACT This work presents aspects regarding nowadays worries on the periimplant diseases prevention. Throughout the study of scientific reviews, the scope of the present study if to analyze the relationship between periimplant and periodontal diseases, pointing out the effects of these immuneinflammatory processes and its prevention and control. In this way, an adequate treatment plan will provide us excellent prosthesis over implants with full conditions of implant and oral hygiene, maintenance of prosthetic work after an implant has been placed and longer longevity of the implants. Although the existence of particular characteristics, both the 58

6 periodontal and the periimplantar diseases presents similar inflammatory reactions, so that patients with implants should be checked by periodical controls and once detected inflammatory modifications, they must be neutralized, removing the fastest as possible the cause of this abnormalities. UNITERMS: periimplant mucositis; periimplantitis; periimplant diseases; dental implants; prevention; periimplant medicine. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants (Suppl): Humphrey S. Implant maintenance. Dent Clin North Am Jul; 50(3): Berglundh T, Gislason O, Lekholm U, Sennerby L, Lindhe J. Histopathological observations of human periimplantitis lesions. J Clin Periodontol May; 31(5): Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol. 2002; 29(Suppl3): Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Brägger U, Hämmerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res Jun; 14(3): Montes CC, Pereira FA, Thomé G, Alves ED, Acedo RV, de Souza JR, Melo AC, Trevilatto PC. Failing factors associated with osseointegrated dental implant loss. Implant Dent Dec; 16(4): Meffert RM. Periodontitis and periimplantitis: one and the same? Pract Periodontics Aesthet Dent Dec; 5(9): 79-80, Albrektsson T, Isidor F, Consensus report of session IV. In: Lang NP, Karring T (eds). Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quintessence, 1994: Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci Jun; 106(3): Sánchez-Garcés MÁ, Gay-Escoda C. Periimplantitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal (Suppl): Saba-Chujfi E, Saba MEC, Saba AK, Santos-Pereira AS, Brugnera AP. As doenças periodontais e o Diabetes mellitus. Rev Ass Paul Cirur Dent. 2007a; 61: Saba-Chujfi E, Saba MEC, Santos-Pereira AS, Saba AK. Medicina periodontal: uma visão Integrada. In: Saba-Chujfi E. Cirurgias plásticas periodontais e periimplantares. São Paulo: Livraria Editora Santos, 2007b; 298p. 13- Saba-Chujfi E, Cicarelli AJ, Santos-Pereira AS Santos-Pereira. Aumento de coroa clínica na inter-relação das especialidades periodontia dentística prótese. In: Saba-Chujfi E, Cicarelli AJ, Zanin F. Odontologia: resultados e integração. São Paulo: Santos e Artes Médicas Lang NP, Mombelli A, Tonetti MS, Brägger U, Hämmerle CHF. Clinical trials on therapies for peri-implant infections. Annals of Periodontology Mar 2(1): Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of periimplant and periodontal tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res. 1992; 3: El Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental implants fail? Part I. Implant Dentistry. 1999; 8(2): Klinge B, Hultin M, Berglundh T. Peri-implantitis. Dent Clin North Am Jul; 49(3): Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol Dec; 33(12):

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