REGULAÇÃO E QUALIDADE NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR 18 de junho de Regulação e Qualidade no Setor de Saúde Suplementar - 18/06/2013.

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1 REGULAÇÃO E QUALIDADE NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR 18 de junho de

2 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Marizélia Leão Moreira Graduada em Ciências Sociais pela UNESP, Doutorado pela Faculdade de Medicina da USP Gerente Gerência de Padronização e Interoperabilidade Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS 2

3 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Dados do setor Governança da informação de atenção à saúde Padrão de Troca de Informações Desafios para o uso dos dados existentes 3

4 Dados do setor 4

5 (milhões) Vínculos a planos privados de assistência à saúde Brasil ( ) 60,0 50,0 40,0 31,0 31,4 31,5 32,1 33,8 35,4 37,2 39,3 41,2 42,4 45,3 47,0 47,9 30,0 20,0 10,0 2,6 3,1 3,7 4,3 5,3 6,2 7,3 9,2 10,7 12,8 14,5 16,9 18,6 0,0 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico Fonte: SIB/ANS/MS 12/2012 5

6 Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil - dezembro/2012) Fonte: SIB/ANS/MS 12/2012 e População IBGE/

7 Taxa de cobertura dos planos exclusivamente odontológicos, por Unidades da Federação (Brasil - dezembro/2012) Fonte: SIB/ANS/MS 12/2012 e População IBGE/

8 Pirâmide etária de beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação (Brasil - dezembro/2012) Individual Homens 80 Mulheres Coletivo (%) 10 (%) 0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 Fonte: SIB/ANS/MS 12/2012 e População Censo Demográfico /IBGE/

9 Evolução do registro de operadoras (Brasil ) dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários Fonte: CADOP/ANS/MS 12/2012 e SIB/ANS/MS 12/

10 Percentual de beneficiários Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica entre as operadoras (Brasil - dez/2012) 100,0% ,0% ,0% ,0% A interoperabilidade entre os 60,0% sistemas de informação em 50,0% saúde preconizados pela 40,1% Agência Nacional de Saúde 30,2% Suplementar e pelo Ministério 21,0% da Saúde 2 14,4% Número de operadoras Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2012 e CADOP/ANS/MS - 12/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013 Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. Curva A: 180 operadoras (18,8% do total) detêm 80,0% dos beneficiários. Curva B: 324 operadoras (33,8% do total) detêm 90,0% dos beneficiários. Curva C: 960 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários. 10

11 Distribuição dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos entre as operadoras (Brasil - dez/2012) A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2012 e CADOP/ANS/MS - 12/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013 Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. Curva A: 29 operadoras (6,1% do total) detêm 80,0% dos beneficiários. Curva B: 74 operadoras (15,6% do total) detêm 90,1% dos beneficiários. Curva C: 473 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários. 11

12 (R$ bilhões) Receita de contraprestação e Despesa assistencial de todas as operadoras (Brasil ) 100,0 95,0 90,0 Receita de contraprestações 84,6 80,0 Despesa assistencial 74,6 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 28,7 23,2 32,6 26,4 37,3 30,1 42,6 33,7 52,2 41,7 60,7 48,4 65,8 54,2 59,9 69,1 79,9 0, Fonte: DIOPS/ANS/MS - 08/04/2013 e FIP 12/

13 Taxa de internações e média de consultas de beneficiários de planos privados de assistência médica (Brasil ) 16,0 14,0 12,0 13,3 13,4 13,0 13,7 14, , ,0 6,0 5,3 5,4 5, ,4 5,6 4,0 2,0 0,0 Taxa de internação de beneficiários (%) Média de consultas por beneficiário Fontes: SIB/ANS/MS - 03/2010 e SIP/ANS/MS - 09/03/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/

14 Saúde Suplementar Governança da Informação de Atenção à Saúde 14

15 Comitê de Padronização de Informação da Saúde Suplementar - COPISS Promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar - Padrão TISS. 15

16 COPISS Setores representados na composição atual (7) (3) MS (3) ANS (1) Beneficiários (7) Operadoras (14) Prestadores (2) Ensino e Pesquisa COPISS 31 membros (1) Convidados 16

17 COPISS Entidades de Referência Associação Médica Brasileira (AMB) Referência para os termos de medicina Conselho Federal de Odontologia (CFO) Referência para os termos de odontologia Agência Nacional de Vigilância Nacional (ANVISA) Referência para os termos de medicamentos e materiais Confederação Nacional de Serviços de Saúde (CNS) Referência para os termos de diárias, taxas e gases medicinais Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) Referência para os requisitos de Segurança e Privacidade dos dados 17

18 COPISS - Estrutura TUSS Geral COPISS GT coordenação Secretaria GT Arquitetura dos dados GT Representação de conceitos em saude GT Segurança e Privacidade GT Comunicação TUSS Proc. Medicina TUSS Proc. Odontologia TUSS Proc. Outras áreas da saúde TUSS Material e OPME TUSS Medicamentos TUSS Diárias, taxas e gases medicinais 18

19 COPISS - Macro processo de trabalho ANS Grupo Coordenação Grupos técnicos 19

20 COPISS e a Governança do Padrão TISS Solicitação resp. área de negócio Consulta Pública 1 Área de Padronização 2 3 Aprovação da Área Aprovação da Direção Entidades de Referência COMITÊ GT Conteúdo e Estrutura GT Representação de Conceitos em Saúde GT Segurança e Privacidade Relatório da Consulta Pública Norma atualização do Padrão TISS GT Comunicação 20

21 COPISS Números 63 reuniões do COPISS 80 reuniões de Grupos Técnicos 30 participantes Representantes Convidados Correções Aprimoramento Média por reunião 21

22 COPISS - transparência das ações Divulgação em 22

23 Padrão de Troca de Informações Resolução Normativa nº 305, de 09/10/

24 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Dados de Atenção à Saúde ANS PRESTADOR OERADORA OPERADORA CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO CONTRATANTE EMPRESARIAL BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO 24

25 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Dados de Atenção à Saúde Rede geradora do dado e Escopo Rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta Rede própria da operadora; de entidade ou empresa controlada pela operadora; de entidade ou empresa controladora da operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora. Abrange a troca dos dados de atenção à saúde, gerados na modalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no envio de informação das operadoras para a ANS. Não abrange o envio de informação do beneficiário para a operadora com a finalidade de solicitação de reembolso das despesas assistenciais. Não abrange os dados referentes aos eventos de atenção à saúde oriundos de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS. 25

26 Padrão TISS componentes 26

27 Padrão de Troca de Informações Desafios para o uso dos dados existentes 27

28 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Compor Padrão Segurança, Privacidade e Confidencialidade Dispor Manter Governança 28

29 Padrão Associação Brasileira de Normas Técnicas Norma técnica - "Documento estabelecido por consenso e aprovado por um organismo reconhecido, que fornece, para uso comum e repetitivo, regras, diretrizes ou características para atividades ou seus resultados, visando à obtenção de um grau ótimo de ordenação em um dado contexto." 29

30 Desafios: iniciativas atuais Ministério da Saúde Portal do Cidadão Visão Estratégica para e-saúde para o Brasil Agência Nacional de Saúde Suplementar Agenda Regulatória - projeto RES Avaliação do Impacto Regulatório 30

31 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Desafio: Reduzir a fragmentação dos sistemas atuais Garantir a interoperabilidade entre os sistemas de informações em saúde Todos os agentes de trocas de informações Reforçar a estratégia de construção coletiva Comitês locais e grupos técnicos 31

32 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Desafio: Governança intersetorial dos dados de saúde Dimensionar e mobilizar a interseção das ações governamentais; Definir modelo de governança; Identificar e consolidar instituições de referência; 32

33 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Desafio: Elaborar o marco legal para os dados de saúde no país Reduzir a ocorrência de liminares judiciais por ausência de legislação; Reduzir a ingerência na gestão das informações de saúde; Proporcionar condições legais para o investimento necessário à implantação do RES no país; Garantir a privacidade e a proteção contra o uso indevido 33

34 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Organizacional Peopleware Semântica Infoware Tecnológica Software e hardware RES Segurança Privacidade Confidencialidade Profissionais Compartilhando Informações de Saúde 34

35 Informação para a Regulação da Qualidade da Saúde Suplementar Desafios Segurança Os requisitos de proteção aos dados Privacidade O direito do indivíduo a ter sua intimidade preservada Confidencialidade O dever de guardar sigilo. 35

36 Obrigada! 36

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