ÍNDICE TISS versão 3.0 Implantação 31/05/2014

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2 ÍNDICE 1. Visão Geral 3 2. O que é a TISS 3 3. Histórico da evolução do modelo 3 4. O que faz parte da TISS 4 5. Guias e demonstrativos 4 6. Plano de contingência 4 7. Guia de consulta 5 8. Guia de SP/SADT 7 9. Guia de Solicitação de Internação Guia de Resumo de Internação Guia de Solicitação Prorrogação de Internação ou Complementação do tratamento Guia de Honorário Anexo de Outras Despesas Anexo de Solicitação de Quimioterapia Anexo de Solicitação de Radioterapia Anexo de Solicitação de OPME Guia de Comprovante Presencial Guia de Recurso de Glosa Tabelas de domínio para o preenchimento das guias 37 Anexo - Modelos das Guias 2

3 1. Visão Geral Este manual tem por objetivo auxiliar o preenchimento das guias e anexos padronizados pela Agência Nacional da Saúde Suplementar ANS na versão 3.0 TISS. 2. O que é a TISS? O padrão TISS foi estabelecido pela ANS para a Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS), entre Operadoras de planos de saúde privado e prestadores de serviços. Foi desenvolvido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para melhorar a qualidade do atendimento, racionalizar custos e otimizar recursos existentes. O padrão TISS tem como premissa a comunicação transparente com os sistemas de informação em saúde recomendado pelo Ministério da Saúde. 2.1 Objetivo: Padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativa e financeira a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde suplementar. 2.2 Atenção: O prestador de serviço, incluindo o cooperado, também está obrigado a adotar o padrão TISS, por força da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, sendo previstas sanções pecuniárias. A nova versão TISS 3.0 tem como prazo limite o dia 31/05/2014 para a adoção das alterações que serão realizadas, tanto por parte das Operadoras como pelos Prestadores. 3. Histórico da evolução do modelo 2005 Papel - Versão Papel + Transação Eletrônica - Versão Transação Eletrônica (papel para contingência) - Versão 3.0 3

4 4. O que faz parte do padrão TISS? O padrão TISS é dividido em cinco partes: 1- Conteúdo e estrutura: Compreende as guias, seus anexos e os demonstrativos (de pagamento e de análise da conta médica); 2- Representação de conceitos em saúde: Padroniza as terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS; 3- Comunicação: Define os métodos para estabelecer a comunicação entre os sistemas das Operadoras e os sistemas dos prestadores de serviços e as transações eletrônicas; 4- Segurança e privacidade: Requisitos mínimos das proteções administrativas, técnicas e físicas necessárias à garantia da confidencialidade das informações em saúde. 5- Organizacional: Plano de contingência e conjunto de regras operacionais; 5. Guias e Demonstrativos As guias e demonstrativos do padrão TISS são formulários formais e obrigatórios que devem ser seguidos, não sendo possível nenhuma alteração em sua estrutura. Formulários Versão 2.0 Guia de Consulta Guia SP/SADT Guia de solicitação de internação Guia de honorário Guia de resumo de internação Demonstrativo de análise de conta Demonstrativo de pagamento Anexo de outras despesas Formulários Incluídos na Versão 3.0 Guia de comprovante presencial Guia de recurso de glosa Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de OPME Guia de solicitação de prorrogação de internação ou complementação do tratamento 6. Plano de Contingência O plano de contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas (RN 305). Este manual apresenta de forma detalhada as orientações para o preenchimento dos campos das guias TISS, desta forma, caso ocorram situações de contingência (queda de energia, indisponibilidade da internet etc.) o atendimento ao cliente não será prejudicado com a utilização das guias físicas. 4

5 Guia de Consulta 7.1 Quando Utilizar? Dever ser utilizada exclusivamente para cobranças de consultas eletivas ( ). Vinculação: Não possui vinculação com outras guias. 7.2 Preenchimento da guia? Os campos 3, 5, 8 e 12 são Condicionados a preenchimento de outro campo, o campo 23 é Opcional e os demais são campos de preenchimento Obrigatório. 7.3 Como Preencher os campos da guia de consulta? Campo nº 1 Registro ANS: Registro da Operadora junto a ANS, está impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Nº da guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador. Campo nº 3 Número da guia atribuído pela Operadora: Número gerado pelo sistema que identifica a guia atribuída pela Operadora. Para sistema próprio utilizar o mesmo número do campo (2). Campo nº 4 Número da carteira: Número da carteira do beneficiário, para identificação do mesmo na Operadora. Campo nº 5 Validade da Carteira: Deve ser preenchido na utilização da contingência em papel e quando a Unimed exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Campo n º 6 Atendimento a RN: Deve ser informado Sim caso o atendimento seja do recém nato com a carteira do responsável e Não caso o atendimento seja na carteira do beneficiário. Campo nº 7 Nome: Preencher o nome completo do beneficiário. Campo nº 8 Cartão Nacional de Saúde: Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do cartão. Campo nº 9 Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto a Unimed, conforme contrato estabelecido. Campo nº 10 Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Unimed que executou o procedimento. Campo nº 11 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código preencher o campo com Campo nº 12 Nome do Profissional Executante: Deve ser preenchido quando o prestador contratado que executou o procedimento no referido campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Campo nº 13 Conselho Profissional: Deve ser preenchido 6 CRM. Campo nº 14 Número do Conselho: Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. Campo nº 15 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP São Paulo). 5

6 Campo nº 16 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, preencher conforme tabela de domínio nº 24. Campo nº 17 Indicação de Acidente: Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido ou doença relacionada. Preencher: 0 Trabalho; 1 Trânsito; 2 Outros; 9 Não Acidente. Campo nº 18 Data do Atendimento: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Campo nº 19 Tipo de Consulta: Código do tipo de consulta realizada. Deve ser preenchido: 1 Primeira Consulta; 2 Retorno; 3 Pré-Natal; 4 Por encaminhamento. Campo nº 20 Tabela: Código da tabela, deve ser preenchido 9 - Rol de Procedimentos ANS. Campo nº 21 Código de Procedimento: Dever ser preenchido o código Campo nº 22 Valor do Procedimento: Valor unitário do procedimento realizado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 23 Observação/justificativa: Adicionar quaisquer observações sobre atendimento ou justificativas que julgue necessário. Campo nº 24 Assistente do Profissional Executante: Assinatura do profissional que executou o procedimento. Campo nº 25 Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do beneficiário ou responsável. 6

7 8. Guia de SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA-SP/SADT 8.1 Quando utilizar? Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimento e/ou despesas. Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc.) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado o quadro que identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento. Vinculação: O campo 3-Número da Guia Principal só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou a outra guia de SP/SADT. A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo de outras despesas, deve-se informar o número da guia de SP/SADT no campo 2-Número da Guia Referenciada. As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de outras Despesas, cujo campo 2- Número da Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança. As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitas através de seus respectivos anexos, cujo campo 3-Número da Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação. 8.2 Preenchimento da guia? Os campos 3 a 7, 9, 11,15, 23, 34, 35, 37 a 56 e 59 a 64 são Condicionados a preenchimento de outro campo. O campo 58 é Opcional e os demais são campos de preenchimento Obrigatório. 8.3 Como Preencher os campos da guia de SP/SADT? Campo nº1 Registro ANS: Registro da Operadora junto a ANS, está impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Nº de guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador. Campo nº 3 Número da guia Principal: Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitações de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. Campo nº 4 Data da Autorização: Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora. Campo nº 5 Senha: Deve ser preenchido em caso de autorização pela Unimed com emissão de senha. Campo nº 6 Data de Validade de Senha: Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora com emissão de senha com prazo de validade. Campo nº 7 Número da guia atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido caso a Operadora atribua outro número a guia, independentemente do número que à guia identifica no Prestador. Campo nº 8 - Número da Carteira: Número da carteira do beneficiário. Campo nº 9 - Validade da Carteirinha: Dever ser preenchido na utilização da contingência em papel e quando a Unimed exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Campo nº 10 Nome: Preencher o nome do beneficiário. 7

8 Campo nº 11 Cartão Nacional de Saúde: Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do cartão. Campo nº 12 Atendimento a RN: Deve ser informado Sim caso o atendimento seja do recém nato com a carteira do responsável e Não caso o atendimento seja na carteira do beneficiário. Campo nº 13 Código na Operadora: Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Campo nº 14 Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que está solicitando o procedimento. Campo nº 15 Nome do Profissional Solicitante: Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Campo nº 16 Conselho Profissional: Deve ser preenchido 6 CRM. Campo nº 17 - Número do Conselho: Número de Registro do Profissional Executante no respectivo Conselho Profissional. Campo nº 18 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP São Paulo). Campo nº 19 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, preencher conforme tabela de domínio nº 24. Campo nº 20 Assinatura do Profissional Solicitante: Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Campo nº 21 Caráter de Atendimento: Código do caráter do atendimento. Preencher: 1 Eletivo; 2 Urgência/Emergência). Campo nº 22 Data da Solicitação: Data em que o profissional solicita os procedimentos ou itens assistenciais. Campo nº 23 Indicação Clínica: Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização. Campo nº 24 Tabela: Deve ser preenchido 9 Rol da Procedimento ANS. Campo nº 25 Código do Procedimento ou Item Assistencial: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador. Campo nº 26 Descrição: Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. Campo nº 27 Qtde solic.: Quantidade solicitada pelo prestador. Campo nº 28 Qtde aut.: Quantidade do procedimento autorizada pela Unimed. Campo nº 29 Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto a Unimed, conforme contrato estabelecido. Campo nº 30 Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que executou o procedimento. Campo nº 31 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código preencher o campo com Campo nº 32 Tipo de Atendimento: Preencher o código do tipo de atendimento conforme a tabela de domínio nº 50. 8

9 Campo nº 33 Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada): Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada. Preencher: 0 Trabalho; 1 Trânsito; 2 Outros; 9 Não acidente. Campo nº 34 Tipo de Consulta: Código do tipo de consulta realizada deve ser preenchido: 1 Primeira consulta; 2 Retorno; 3 Pré-Natal; 4 Por encaminhamento. Campo nº 35 Motivo de Encerramento do Atendimento: Preencher conforme tabela de domínio nº 39 o motivo do encerramento do atendimento. Campo nº 36 Data: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Campo nº 37 Hora inicial: Deve ser preenchida a hora inicial da realização do procedimento. Campo nº 38 Hora final: Deve ser preenchida a hora final da realização do procedimento. Campo nº 39 Tabela: Deve ser preenchido 9 Rol de Procedimentos ANS. Campo nº 40 Código do Procedimento: Deve ser preenchido o código sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Campo nº 41 Descrição: Deve ser preenchida a descrição sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Campo nº 42 Qtde: Deve ser preenchido a quantidade sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Campo nº 43 Via: Deve ser preenchido a via de acesso sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar de procedimento cirúrgico: 1 Única; 2 Mesma via; 3 Diferentes vias. Campo nº 44 Téc.: Deve ser preenchido o código da técnica utilizada para a realização do procedimento: 1 Convencional; 2 Vídeo; 3 Robótica. Campo nº 45 Fator Red./Acresc.: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1,00. Campo nº 46 Valor Unitário: Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 47 Valor Total: Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 48 Seq. Ref.: Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. Campo nº 49 Grau de part.: O grau de participação deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s) e tratar-se de procedimento realizado por equipe conforme tabela de domínio nº 35. Campo nº 50 Código na Operadora/CPF: Deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s). Campo nº 51 Nome do Profissional: Preenchimento Condicionado Deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s). 9

10 Campo nº 52 Conselho do Profissional: Deve ser preenchido 9 Rol de Procedimentos ANS. Campo nº 53 Número no Conselho: Deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s). Campo nº 54 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP para São Paulo). Campo nº 55 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, preencher conforme tabela de domínio nº 24. Campo nº 56 Data de realização de Procedimentos em Série: Deve ser preenchido quando se tratar de procedimentos seriados. Campo nº 57 Assinatura do beneficiário ou responsável: Assinatura do beneficiário ou responsável. Campo nº 58 Observação/justificativa: Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado ou quaisquer observações que julgue necessário. Campo nº 59 Total de Procedimentos: Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado. Campo nº 60 Total de Taxas Aluguéis: Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados. Campo nº 61 Total de Materiais: Deve ser preenchido caso haja material cobrado. Campo nº 62 Total de OPME: Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados. Campo nº 63 Total de Medicamentos: Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado. Campo nº 64 Total de Gases Medicinais: Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados. Campo nº 65 Total Geral: Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados. Campo nº 66 Assinatura do Responsável pela Autorização: Assinatura do responsável pela autorização concedida pela Operadora. Campo nº 67 Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do beneficiário ou responsável. Campo nº 68 Assinatura do Contratado: Assinatura do prestador contratado. 10

11 9. GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 9.1 Quando utilizar? Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospital dia. Vinculação: É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação. Pode ser referenciada pela guia de honorários, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação de quimioterapia e anexo de Solicitação de radioterapia. 9.2 Preenchimento da guia? Os campos 3, 5, 6, 8, 11, a 44 são Condicionados a preenchimento de outro campo. O campo 29 a 32 e 45 é Opcional e os demais são campos de preenchimento Obrigatório. 9.3 Como Preencher os campos da guia de Solicitação de Internação? Campo nº 1 Registro ANS: É o registro da Operadora do plano na ANS, impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Nº Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. Campo nº 3 Número da guia atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido caso a Unimed atribua outro número a guia, independentemente do número que a identifica no prestador. Campo nº 4 Data da Autorização: Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela Unimed. Campo nº 5 Senha: Deve ser preenchido o número da senha e a emissão de senha. Campo nº 6 Data de Validade da Senha: Deve ser preenchido em caso de autorização pela Unimed com emissão de senha com prazo de validade. Campo nº 7 Número da carteira: Número da carteira do beneficiário na Unimed. Campo nº 8 Validade da carteira: Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a Operadora exigir autorização prévia para procedimentos e tal autorização não puder ser obtida. Campo nº 9 Atendimento a RN: Deve ser informado "Sim" caso o atendimento seja do recém nato com a carteira do responsável e "Não" caso o atendimento seja na carteira da criança. Campo nº 10 Nome: Informar o nome do beneficiário. Campo nº 11 Cartão Nacional de Saúde: Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão. Campo nº 12 Código na Operadora: Código identificador do prestador solicitante junto a Operadora, conforme contrato estabelecido. Campo nº 13 Nome do contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que está solicitando o procedimento. Campo nº 14 Nome do Profissional Solicitante: Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo "Nome do Contratado" for pessoa jurídica. Campo nº 15 Conselho Profissional: Deve ser preenchido 6 CRM. 11

12 Campo nº 16 Número no Conselho: Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. Campo nº 17 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP para São Paulo). Campo nº 18 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Campo nº 19 Código na Operadora / CNPJ: Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Campo nº 20 Nome do Hospital / Local Solicitado: Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Campo nº 21 Data sugerida para internação: Data sugerida para início da internação do paciente. Campo nº 22 Caráter do Atendimento : Código do caráter do atendimento, preencher: 1- eletivo; 2- Urgência/Emergência. Campo nº 23 Tipo de Internação: Código do tipo de internação, preencher: 1-Clínica; 2-Cirúrgica; 3- Obstétrica; 4- Pediátrica; 5- Psiquiátrica. Campo nº 24 Regime de Internação: Código regime de internação, preencher: 1- Hospitalar; 2- Hospital-dia; 3- Domiciliar. Campo nº 25 Qtde. Diárias Solicitadas: Número de dias de internação solicitadas pelo prestador. Campo nº 26 Previsão de uso de OPME: Indica se há previsão de utilização de OPME na internação. Deve ser informado "S" ou "N" - não, caso não haja previsão de utilização. Campo nº 27 Previsão de uso de quimioterápico: Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação. Deve ser informado "S" - sim, ou "N" - não, caso não haja previsão de utilização. Campo nº 28 Indicação Clínica: Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Campo nº 29 CID 10 Principal: Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 30 CID 10 (2): Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 31 CID 10 (3): Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 32 CID 10 (4): Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 33 Indicação de Acidente: Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, preencher: 0- Trabalho; 1- Trânsito; 2- Outros; 9- Não Acidente. Campo nº 34 Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Campo nº 35 Código do Procedimento ou Item Assistencial: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador. Campo nº 36 Descrição: Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. 12

13 Campo nº 37 Qtde. Solic.: Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Campo nº 38 Qtde Aut.: Quantidade do procedimento autorizada pela Unimed. Caso não autorize deve ser informado zero. Campo nº 39 Data Provável da Admissão Hospitalar: Data provável da admissão do paciente no hospital. Deve ser preenchido em caso de autorização pela Unimed. Campo nº 40 Qtde. Diárias Autorizadas: Deve ser preenchido o número de dias de internação em caso de autorização pela Unimed. Campo nº 41 Tipo de Acomodação Autorizada: Código do tipo da acomodação autorizada. Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora. Preencher conforme tabela de domínio nº 49. Campo nº 42 Código na Operadora/CNPJ autorizado: Código identificador do prestador autorizado junto à Unimed, conforme contrato estabelecido. Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora. Campo nº 43 Nome do Hospital / Local Autorizado: Nome do prestador para onde foi autorizada a internação. Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora. Campo nº 44 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora. Campo nº 45 Observação / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Campo nº 46 Data da Solicitação: Data em que o profissional solicita os procedimentos ou itens assistenciais. Campo nº 47 Assinatura do Profissional Solicitante: Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Campo nº 48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Assinatura do beneficiário ou responsável. Campo nº 49 Assinatura do Responsável pela Autorização: Assinatura do responsável pela autorização concedida pela Operadora. 13

14 10.GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO 10.1 Quando utilizar? Utilizada para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital dia ou domiciliar. A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser realizada por meio da guias de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital. Vinculação: O campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação conterá o número da guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança. As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Número da Guia Referenciada conterá o número da guia de Resumo de Internação. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorários. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que campo 2- Número da Guia Referenciada contenha o número da guia de Solicitação de Internação Preenchimento da guia? Os campos 6, 7, 91 11, 30, 32, 33, 35, 36, 41, 42, 46, 55 a 60 e 64 são Condicionados a preenchimento de outro campo, os campos 24 a 27, 31 e 65 são Opcionais e os demais são campos de preenchimento Obrigatório Como Preencher os campos da guia de Resumo de Internação? Campo nº 1 Registro ANS: É o registro da Operadora do plano na ANS, impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Nº Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. Pode ser utilizado o mesmo número atribuído à Operadora. Campo nº 3 Número da Guia de Solicitação de Internação: Número da guia de solicitação de internação. Campo nº 4 Data da Autorização: Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela Unimed. Campo nº 5 Senha: Senha de autorização emitida pela Operadora. Campo nº 6 Data de Validade da Senha: Deve ser preenchido em caso de autorização pela Operadora com emissão de senha com prazo de validade. Campo nº 7 Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido caso a Operadora atribua outro número a guia, independentemente do número que a identifica no prestador. Campo nº 8 Número da Carteira: Número da carteira do beneficiário na unimed. Campo nº 9 Validade da Carteira: Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a Operadora exigir autorização prévia para procedimentos e tal autorização não puder ser obtida. Campo nº 10 Nome: Nome do beneficiário Campo nº 11 Cartão Nacional de Saúde: Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão. Campo nº 12 Atendimento a RN: Deve ser informado "Sim" caso o atendimento seja do recém nato com a carteira do responsável e "Não" caso o atendimento seja na carteira do beneficiário. 14

15 Campo nº 13 Código na Operadora: Código na Operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o procedimento. Campo nº 14 Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que está solicitando o procedimento. Campo nº 15 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código preencher o campo com Campo nº 16 Caráter do Atendimento: Código do caráter do atendimento, preencher: 1- eletivo; 2- Urgência/Emergência. Campo nº 17 Tipo de Faturamento: Código do tipo do faturamento apresentado na guia, preencher: 1- Parcial; 2- Final; 3- Complementar; 4- Total. Campo nº 18 Data do Início do Faturamento: Preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada quando o tipo for igual a 3 - complementar. Campo nº 19 Hora do Início do Faturamento: Preencher o campo com a hora do início do faturamento da guia que está sendo complementada quando o tipo for igual a 3 - complementar. Campo nº 20 Data do Fim do Faturamento: Preencher o campo com a data do fim do faturamento da guia que está sendo complementada quando o tipo for igual a 3 - complementar. Campo nº 21 Hora do Fim do Faturamento: Preencher o campo com a hora do fim do faturamento da guia que está sendo complementada quando o tipo for igual a 3 - complementar. Campo nº 22 Tipo de Internação: Código do tipo de internação, preencher: 1-Clínica; 2-Cirúrgica; 3- Obstétrica; 4- Pediátrica; 5- Psiquiátrica. Campo nº 23 Regime de Internação: Código do regime de internação, preencher: 1- Hospitalar; 2- Hospital-dia; 3- Domiciliar. Campo nº 24 CID 10 Principal: Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 25 CID 10 (2): Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 26 CID 10 (3): Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 27 CID 10(4): Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. Campo nº 28 Indicação de Acidente: Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, preencher: 0- Trabalho; 1- Trânsito; 2- Outros; 9- Não Acidente. Campo nº 29 Motivo de Encerramento de Internação: Código do motivo de encerramento da internação, preencher conforme tabela de domínio nº 39. Campo nº 30 Número da declaração de nascido vivo: É o documento base do Sistema de Informações sobre nascidos vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS). Deve ser preenchido em caso de internação obstétrica onde tenha havido nascido vivo. Campo nº 31 CID 10 Óbito: Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão. 15

16 Campo nº 32 Número da declaração de óbito: Número da declaração de óbito, que é um documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). Deve ser preenchido quando o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe. Campo nº 33 Indicador D.O de RN: Indicador de declaração de óbito de recém-nato. Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe. Deve ser preenchido quando o campo "Número da declaração de óbito" for preenchido, preencher com "S" - sim, caso a declaração de óbito seja do RN e com "N" - não, caso a declaração de óbito seja da mãe. Campo nº 34 Data: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Campo nº 35 Hora Inicial: Deve ser preenchido o horário inicial da realização do procedimento quando ocorrer em situações de urgência e emergência. Campo nº 36 Hora Final: Deve ser preenchido o horário final da realização do procedimento quando ocorrer em situações de urgência e emergência. Campo nº 37 Tabela: Deve ser preenchido 9 Rol de Procedimentos ANS. Campo nº 38 Código do Procedimento: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador. Campo nº 39 Descrição: Descrição do procedimento realizado. Campo nº 40 Quantidade: Quantidade realizada do procedimento. Campo nº 41 VIA: Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, preencher: 1- Única; 2- Mesma via; 3- Diferentes vias. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico. Campo nº 42 Téc.: Código da técnica utilizada para a realização do procedimento, preencher: 1- Convencional; 2- Vídeo; 3- Robótica. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico. Campo nº 43 Fator Red./ Acrésc.: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deverá ser preenchido com 1,00. Campo nº 44 Valor Unitário: Preencher o valor unitário do procedimento realizado. Campo nº 45 Valor Total: Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. Campo nº 46 Seq. Ref.: Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. Campo nº 47 Grau Part.: Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, preencher conforme tabela de domínio nº 35. Campo nº 48 Código na Operadora / CPF: Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento. Campo nº 49 Nome do profissional: Nome do profissional participante da equipe de execução do procedimento. Campo nº 50 Conselho profissional: Código do conselho do profissional do executante do procedimento ou item assistencial, preencher conforme tabela de domínio nº 26. Campo nº 51 Número no Conselho: Número de registro no respectivo Conselho Profissional. 16

17 Campo nº 52 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP para São Paulo). Campo nº 53 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Campo nº 54 Total Procedimentos: Valor total de todos os procedimentos realizados. Campo nº 55 Total de Diárias: Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas. Deve ser preenchido caso haja diárias cobradas. Campo nº 56 Total de Taxas e Aluguéis: Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados. Campo nº 57 Total de Materiais: Deve ser preenchido caso haja material cobrado. Campo nº 58 Total OPME: Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados. Campo nº 59 Total de Medicamentos: Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado. Campo nº 60 Total de Gases Medicinais: Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados. Campo nº 61 Total Geral: Somatório dos valores dos procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados. Campo nº 62 Data da assinatura do contratado: Data da assinatura do prestador contratado. Campo nº 63 Assinatura do contratado: Assinatura do prestador contratado. Campo nº 64 Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora: Deve ser preenchido na utilização da contingência em papel quando houver auditoria in loco da Operadora. Campo nº 65 Observações / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. 17

18 11. GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO 11.1 Quando utilizar? Utilizar para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos. Vinculação: No campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação Preenchimento da guia? Os campos 5, 6, 11, 16, 17, 19 a 26 são Condicionados a preenchimento de outro campo. O campo 27 é Opcional e os demais são campos de preenchimento Obrigatório Como Preencher os campos da Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento? Campo nº 1 Registro ANS: Registro da Operadora do plano na ANS, impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Número da Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. Pode ser utilizado o mesmo número atribuído à Operadora. Campo nº 3 Número da Guia de Solicitação de Internação: Número da guia inicial de solicitação de internação. Campo nº 4 Data da Autorização: Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela Operadora. Campo nº 5 Senha: Número da Senha de autorização emitida pela Operadora. Campo nº 6 Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido caso a Operadora atribua outro número a guia, independentemente do número que a identifica no prestador. Campo nº 7 Número da Carteira: Número da carteira do beneficiário na Operadora. Campo nº 8 Nome: Nome do beneficiário Campo nº 9 Código na Operadora: Código identificador do prestador solicitante junto a Operadora, conforme contrato estabelecido. Campo nº 10 Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que está solicitando o procedimento. Campo nº 11 Nome do Profissional Solicitante: Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo "Nome do Contratado" for pessoa jurídica. Campo nº 12 Conselho Profissional: Deve ser preenchido: 6 - CRM Campo nº 13 Número no Conselho: Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. Campo nº 14 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP para São Paulo). 18

19 Campo nº 15 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Campo nº 16 Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas: Deve ser preenchido o número de dias de internação adicionais solicitadas. Campo nº 17 Tipo de Acomodação Solicitada: Deve ser preenchido o código do tipo da acomodação solicitada conforme tabela de domínio nº 49. Campo nº 18 Indicação Clínica: Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Campo nº 19 Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Campo nº 20 Código do Procedimento ou Item Assistencial: Deve ser preenchido o código identificador do procedimento caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. Campo nº 21 Descrição: Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. Campo nº 22 Qtde Solic: Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Campo nº 23 Qtde Aut: Quantidade autorizada pela Operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial. Campo nº 24 Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas: Deve ser preenchido sempre que o campo "Quantidade de Diárias Adicionais Solicitadas" for preenchido pelo prestador de serviços. Campo nº 25 Tipo de Acomodação Autorizada: Código do tipo da acomodação autorizada. Deve ser preenchido sempre que o campo de "Tipo de Acomodação Solicitada" for preenchido pelo prestador de serviços. Preencher conforme tabela de domínio nº 49. Campo nº 26 Justificativa da Operadora: Deve ser justificado sempre que a Operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da internação. Campo nº 27 Observação / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Campo nº 28 Data da Solicitação: Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. Campo nº 29 Assinatura do Profissional Solicitante: Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Campo nº 30 Assinatura do Responsável pela Autorização: Assinatura do responsável pela autorização concedida pela Operadora. 19

20 12. GUIA DE HONORÁRIOS 12.1 Quando utilizar? Utilizada para a cobrança de honorários diretamente pelo profissional. Vinculação: A guia de honorários só pode ser vinculada à guia de Solicitação de Internação Preenchimento da guia? Os campos 4, 5, 18, 19, 24, 25 e 29 são Condicionados a preenchimento de outro campo. O campo 37 é Opcional e os demais são campos de preenchimento Obrigatório Como Preencher os campos da guia Honorário? Campo nº 1 Registro ANS: É o registro da Operadora do plano na ANS, impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Nº Guia no Prestador: Número que identifica a guia no prestador de serviços. Pode ser utilizado o mesmo número atribuído a Operadora. Campo nº 3 Número Guia de Solicitação de Internação: Número da guia de solicitação de internação. Campo nº 4 Senha: Número da Senha de autorização emitida pela Operadora. Campo nº 5 Número da Guia Atribuído pela Operadora: Deve ser preenchido caso a Operadora atribua outro número a guia, independentemente do número que a identifica no prestador. Campo nº 6 Número da Carteira: Número da carteira do beneficiário na Operadora. Campo nº 7 Nome: Preencher o nome do beneficiário Campo nº 8 Atendimento a RN: Deve ser informado "Sim", caso o atendimento seja do recém nato com a carteira do responsável e "Não", caso o atendimento seja na carteira da criança. Campo nº 9 Código na Operadora: Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado. Campo nº 10 Nome do Hospital/Local: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora onde o procedimento foi realizado. Campo nº 11 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código preencher o campo com Campo nº 12 Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto à Operadora, conforme contrato estabelecido. Campo nº 13 Nome do Contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que executou o procedimento. Campo nº 14 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código preencher o campo com Campo nº 15 Data do Início do Faturamento: Preencher a data do início do faturamento. 20

21 Campo nº 16 Data do Fim do Faturamento: Preencher a data do fim do faturamento. Campo nº 17 Data: Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Campo nº 18 Hora Inicial: Deve ser preenchido o horário do início, quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Campo nº 19 Hora Final: Deve ser preenchido o horário final, quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Campo nº 20 Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Campo nº 21 Código do Procedimento: Código identificador do procedimento realizado pelo prestador. Campo nº 22 Descrição: Descrição do procedimento realizado. Campo nº 23 Qtde: Quantidade realizada do procedimento. Campo nº 24 Via: Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, preencher: 1- Única; 2- Mesma via; 3- Diferentes vias. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico. Campo nº 25 Téc.: Código da técnica utilizada para a realização do procedimento, preencher: 1- Convencional; 2- Vídeo; 3- Robótica. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico. Campo nº 26 Fator Red. / Acrésc.: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deverá ser preenchido com o número 1,00. Campo nº 27 Valor Unitário: Valor unitário do procedimento realizado. Nos casos em que esse valor não puder ser definido previamente por força contratual, o campo deverá ser preenchido com 0 (zero). Campo nº 28 Valor Total: Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. Nos casos em que esse valor não puder ser definido previamente por força contratual, o campo deverá ser preenchido com 0 (zero). Campo nº 29 Seq. Ref.: Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. Campo nº 30 Grau Part.: Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, preencher conforme tabela de domínio nº 35. Campo nº 31 Código na Operadora/CPF: Preencher o código da Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. Campo nº 32 Nome do Profissional: Nome do profissional que executou o procedimento. Campo nº 33 Conselho Profissional: Código do conselho do profissional que executou o procedimento, preencher conforme tabela de domínio nº 26. Campo nº 34 Número no Conselho: Número de registro no respectivo Conselho Profissional que executou o procedimento. Campo nº 35 UF: Sigla do Estado onde foi emitido o registro profissional (exemplo: SP para São Paulo). Campo nº 36 Código CBO: Código na classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº

22 Campo nº 37 Observação / Justificativa: Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Campo nº 38 Valor total dos honorários: Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados. Nos casos em que esse valor não puder ser definido previamente por força contratual, o campo deverá ser preenchido com zero. Campo nº 39 Data de emissão: Data de emissão da guia. Campo nº 40 Assinatura do Profissional Executante: Assinatura do profissional que executou o procedimento. 22

23 13. ANEXO DE OUTRAS DESPESAS (Para Guia SP/SADT e Resumo de Internação) Quando utilizar? Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação. Vinculação: No campo 2-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia. Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada. Preenchimento da guia? Os campos 8, 9, 13, 17 a 19 e 21 são Condicionados a preenchimento de outro campo, e os demais são campos de preenchimento Obrigatório. Como Preencher os campos da guia de Anexo de outras despesas? Campo nº 1 Registro ANS: Registro da Operadora do plano na ANS, impresso na guia da Operadora. Campo nº 2 Número da guia referenciada: Número da guia à qual esse anexo está vinculado. Campo nº 3 Código na Operadora: Código identificador do prestador contratado executante junto à Operadora, conforme contrato estabelecido. Campo nº 4 Nome do contratado: Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da Operadora que executou o procedimento. Campo nº 5 Código CNES: Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Caso o prestador ainda não possua o código preencher o campo com Campo nº 6 Código da Despesas: Preencher: 1- Gases Medicinais; 2- Medicamentos; 3- Materiais; 5-Diárias; 7- Taxas e aluguéis; 8- OPME. Campo nº 7 Data: Data da realização da despesa. Campo nº 8 Hora Inicial: Horário inicial da realização da despesa. Deve ser preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. Campo nº 9 Hora Final: Horário final da realização da despesa. Deve ser preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. Campo nº 10 Tabela: Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Campo nº 11 Código do item: Código do item assistencial das despesas realizadas. Campo nº 12 Quantidade: Quantidade realizada da despesa apresentada. Campo nº 13 Unidade de medida: Deve ser preenchido quando o item cobrado possuir unidade de medida, preencher conforme tabela de domínio nº

24 Campo nº 14 Fator Red. / Acréscimo: Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deverá ser preenchido com 1,00. Campo nº 15 Valor Unitário: Soma do valor unitário do item assistencial realizado. Nos casos em que esse valor não puder ser definido o campo deverá ser preenchido com zero. Campo nº 16 Valor Total: Soma do valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade do item assistencial, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. Campo nº 17 Registro na ANVISA do material: Preencher o número de registro do material na ANVISA em casos de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais. Campo nº 18 Referência do material no fabricante: Deve ser o código de referência do material no fabricante quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais. Campo nº 19 Nº autorização de funcionamento da empresa: Deve ser preenchido o número da autorização de funcionamento da empresa em casos de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais que foram adquiridos pelo prestador solicitante. Campo nº 20 Descrição: Descrição do item utilizado. Campo nº 21 Total Gases Medicinais: Soma do valor total dos gases medicinais. Caso não haja gases medicinais cobrados, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 22 Total de medicamentos: Soma do valor total dos medicamentos. Caso não haja medicamentos cobrados, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 23 Total de materiais: Soma do valor total dos materiais. Caso não haja materiais cobrados, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 24 Total de OPME: Soma do valor total das OPMEs. Caso não haja OPMEs cobrados, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 25 Total de taxas e aluguéis: Somatória de todas as taxas e aluguéis cobrados. Caso não haja taxas e aluguéis cobrados, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 26 Total de diárias: É soma do valor total das diárias cobrada. Caso não haja diárias cobradas, o campo deve ser preenchido com zero. Campo nº 27 Total Geral: É a soma dos valores totais dos itens e procedimentos realizados. Nos casos em que esse valor não puder ser definido previamente o campo deverá ser preenchido com zero. 24

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