MELHORIA NO ATENDIMENTO EM UM HOSPITAL PRIVADO DA CIDADE DE SÃO PAULO

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1 MELHORIA NO ATENDIMENTO EM UM HOSPITAL PRIVADO DA CIDADE DE SÃO PAULO Roberto Gilioli Rotondaro (EPUSP) Marina Muto (EPUSP) Este artigo busca descrever a implantação de um programa de Gestão de Atendimento em uma Instituição Hospitalar Privada da Cidade de São Paulo. Esta implantação foi necessária para a integração dos serviços administrativos e assistenciais, já que o atendimento ao cliente se inicia no seu primeiro contato com o Hospital, ou seja, desde o momento que é feito um agendamento de internação/exame/procedimento ou na sua chegada à recepção do Hospital. Este trabalho explora como este serviço de primeiro contato (Recepções) integrou e se tornou uma fonte de informações para as áreas assistenciais, possibilitando planejar o cuidado e as ações assistenciais, diminuindo tempos na admissão, e explorar previamente algumas das expectativas dos clientes visando sua satisfação. Estes pressupostos podem ser justificados com base nos princípios de Lean adaptado à área da saúde e sua contribuição para melhoria de atendimento ao paciente em relação à qualidade e à eficiência Palavras-chaves: Atendimento, Qualidade Total, Administração Hospitalar

2 1. Introdução Este artigo descreve a implantação de um Programa de Gestão do Atendimento a Pacientes em um Hospital da rede privada do Município de São Paulo. O Programa fundamentou-se na integração entre serviços assistenciais e administrativos, através de processos com vistas ao aumento da eficiência e qualidade do atendimento e conseqüente satisfação do cliente com base nos princípios Lean, justificando sua adaptação ao serviço de saúde. Teve início em Janeiro de 2006 e compreendeu as áreas das Recepções do Centro Diagnóstico, do Pronto Atendimento, dos Ambulatórios, do Centro de Oncologia, da Internação e do Call Center que são fontes importantes de coleta e transmissão de informações para as áreas assistenciais. Neste estudo vamos nos ater ao modelo aplicado na Recepção-Internação do Hospital, por ser detentora de processos semelhantes aos das demais áreas. 2. Pressupostos O Hospital foi inaugurado em 1962 por um grupo de senhoras beneméritas que até os dias de hoje participam de sua direção. Trata-se de Instituição Hospitalar Geral tradicional do Município de São Paulo, referência em procedimentos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade, que atualmente conta com 282 leitos, onde se realizam cerca de 1010 cirurgias. Em 2005, motivado por contingências de um mercado de saúde mais competitivo, o Hospital sofreu uma reestruturação organizacional passando de Instituição Familiar para uma Organização Corporativa. O principal objetivo foi manter a alta demanda de pacientes através da qualidade e diversidade dos serviços prestados. Nas últimas décadas observa-se mundialmente uma mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares, com o objetivo de incrementar o gerenciamento e a eficiência destes serviços (CAMACHO,1998). A organização hospitalar é considerada complexa, pois aliada à nobreza e amplitude da sua missão, apresenta equipes multidisciplinares com elevado grau de autonomia, utiliza-se crescentemente de tecnologias de ponta, presta assistência à saúde em caráter preventivo, curativo e de reabilitação e muitas vezes se constitui, ainda, num espaço de prática de ensino-aprendizagem e produção científica (AZEVEDO,1993). Segundo Berwick (1994), a gestão profissionalizada e a intervenção dos programas de qualidade, não diretamente sobre o ato clínico, mas sobre processos administrativos da organização hospitalar, são fundamentais para que se alcance a qualidade nestes serviços. Seriam, portanto, objetos destes programas departamentos administrativos (como faturamento, contas médicas, almoxarifado) e os serviços de apoio logístico (como farmácia, lavanderia, transporte, segurança) que devem garantir o funcionamento dos serviços operacionais finalistícos na busca de melhores resultados, desonerados da resolução de problemas administrativos, que não são seu foco de trabalho. 2

3 Além disso, argumenta-se que o instrumental estatístico desenvolvido pelos gestores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de serviços de saúde, se utilizada na rotina da administração hospitalar, constituem-se em importantes ferramentas de gestão, podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade da assistência (DONABEDIAN apud Malik, 1998). Neste foco, o Programa implantado extrapolou a idéia de fazer somente a organização da área administrativa fundamentada em papéis. A Recepção-Internação passou a contribuir para o início do atendimento, coletando informações antes da chegada do cliente ao hospital e transmitindo-as para as áreas assistenciais (Enfermagem, Hospitalidade, Hospedagem, Nutrição, Fisioterapia). Assim, pôde-se antecipar o planejamento do cuidado e das ações assistenciais, diminuir tempos na admissão e explorar previamente algumas expectativas dos clientes visando sua satisfação. Estes pressupostos podem ser justificados com base nos conceitos de Lean conforme descrito a seguir: Começar pelo cliente (LIKER, 2004). Fornecer valor ao cliente (HINES et al., 2004): o produto ou serviço certo, no tempo certo, no preço certo com qualidade perfeita. Valor, que é sempre o resultado de um processo, isto é, um ordenamento específico de atividades com começo, fim, entradas, saídas e responsáveis claramente definidos pelos quais é possível medir o tempo, o custo, a qualidade e a satisfação do consumidor (DAVENPORT, 1993). Maximizar o valor de um processo, eliminando constantemente etapas que geram desperdícios (SHINGO, 1996). Atingir o desperdício zero, através da criação de um processo capaz (que produz um bom resultado a cada execução), disponível (produz o resultado esperado a cada execução), adequado (que não causa atrasos), flexível em que cada etapa flui rapidamente de uma a outra puxada pelo cliente (IHI, 2005). Almejar um processo perfeito, que satisfaça perfeitamente o desejo de valor do cliente sem desperdício algum (WOMACH e JONES, 1996). 3. Implantação do Programa de Gestão de Atendimento Em Dezembro de 2005 foi criada no referido Hospital a Superintendência de Atendimento e Operações (SAO) gerida por uma enfermeira que já ocupava o cargo de Gerente de Enfermagem há três anos e que implantou um Modelo de Gestão no Serviço de Enfermagem na Instituição, cujo tema foi base para sua Tese de Doutorado Siqueira (2003). O Programa de Gestão de Atendimento inspirou-se neste Modelo, integrando processos entre as Recepções (áreas administrativas) e as áreas assistenciais do Hospital. O primeiro passo foi à criação da Gerência de Atendimento em Janeiro de 2006, comandada por um profissional com conhecimento técnico amplo nas áreas de assistência, das atividades do hospital e dos processos administrativos, necessários às mudanças pretendidas. Prosseguiu-se com o mapeamento e estudo dos processos da Recepção-Internação Tabela 1, com revisão de fluxos, funções e de documentos. Foram padronizados rotinas, 3

4 procedimentos e impressos nas áreas afins e criados indicadores que pudessem orientar a análise do desempenho da área. Ação Descrição Justificativa Teórica Criação da Gerência de Atendimento Implantação de rotina para o setor de Pré- Internação Reestruturação do Setor de Controle de Leitos Plano de Contingência de Ocupação Gerenciamento atrás do conhecimento Técnico-Assistencial, com foco na integração das áreas assistências e administrativas. Realizar o primeiro contato com o cliente antes da sua chegada ao hospital, com base na agenda cirúrgica e contatos com os consultórios médicos. A abordagem telefônica para obtenção de dados cadastrais ocorre em até cinco dias antes da internação. Aproveita-se, então, a oportunidade para realizar orientações gerais sobre o hospital, antecipar processos de autorizações junto às fontes pagadoras e coletar informações sobre particularidades relevantes do cliente como hábitos/restrições alimentares, de sono e repouso, movimentação, restrições quanto ao gênero do profissional cuidador. Estas informações são disparadas para áreas assistenciais e de apoio para planejamento e implementação de ações pertinentes na chegada do cliente. Duclos et al. (1995) lembram que na óptica Lean todos os componentes utilizados para produzir um bem ou serviço devem ser visíveis para os que participam do processo o que permite aos participantes aprender, controlar e melhorar o próprio processo. No âmbito de serviços, em que o cliente participa diretamente do processo de transformação, quanto maior a integração entre o provedor e o consumidor, mais fácil é a percepção daquilo que o cliente efetivamente valoriza. Responsável pela gestão de leitos do Hospital que através de um painel eletrônico integrado ao sistema de informação do Hospital, exibe on line o status de disponibilidade de cada apartamento (livre, ocupado, em higienização, bloqueado, em alta, interditado, acompanhante, isolamento, reservado). O Hospital com lotação superior a 85% de ocupação, foi necessário à elaboração de um Plano de Contingência para o planejamento de abertura de leitos não operacionais e disponibilização de recursos humanos. O plano é desencadeado pela Recepção/ Internação após análise da disponibilidade de leitos, internações e altas hospitalares previstas para os próximos dias. Além disso, todos os colaboradores do Hospital têm conhecimento da ocupação do hospital através um Sinalizador disponibilizado na Intranet, alimentado diariamente pela Recepção por cores simbolizando a ocupação atual do hospital e a prevista para o dia seguinte. Este plano evitou que os clientes (médicos e pacientes) ficassem insatisfeitos pela demora de atendimento devido à espera de leitos disponíveis e vem de encontro com a abordagem Lean que propõe desenvolver fornecedores capazes de entender de fato o problema do cliente e oferecer uma solução completa que integre todos os elementos necessários. Davis e Meyer (1998) referemse ao conceito de empacotamento para a oferta de bens e serviços que em conjunto atendem às necessidades dos clientes e afirmam que valor é criado quando cada componente da oferta já não pode existir de forma isolada. Sistema Gerenciador de Chamada para acompanhamen to e análise Implantação de um sistema oferecendo subsídios para ações que visem redução de filas e espera, como abertura de postos extras e re-direcionamento de profissionais para atendimento, distribuição da escala de Esta abordagem é consoante com o pressuposto por Arbós, (2002) e Ritzman e Krajewski, (2004) que definem as filas como resultados do desacoplamento entre a demanda e oferta, isto é, da demanda 4

5 geral dos tempos de atendimentos da Recepção/ Internação Treinamento de Emergência para Leigos Equipamentos de comunicação rápida (Rádios) trabalho para absorver demanda em dia/horário de pico, incentivo ao agendamento em dias/horários menos concorridos. Treinamento para chamada de um profissional habilitado para atendimento (Médico ou Enfermeira). variável de clientes ao longo do período e da falta de flexibilidade na alocação de empregados/postos para as diferentes tarefas. Sugerem a abordagem de um processo capaz de atuar do lado da demanda e da oferta para eliminar sua causa. Por exemplo, do lado da demanda, mecanismos para evitar os picos e incentivar uma distribuição mais uniforme; do lado da oferta, os empregados treinados para atuar em múltiplas funções e com rotatividade /flexibilidade para acompanhar as flutuações no volume de trabalho. Como afirmam Bowen e Youngdahl (1998), operações enxutas qualificam o empregado a tomar decisões e a resolver problemas. Quanto mais qualificado o empregado do primeiro atendimento, melhor o processo de consumo como um todo. Disponibilização destes equipamentos para coordenadores assistenciais, apoio e administrativos da Recepção/Internação, facilitando a transmissão das informações de maneira mais eficiente e eficaz. Tabela 1 Programa de Mapeamento dos Processos da Recepção-Internação, Ano 2006 Fonte: Gerência de Atendimento, Hospital Sírio Libanês Estas ações foram elaboradas sempre a partir de mapeamentos de processos e avaliação de sua viabilidade. A cada etapa, os colaboradores deste setor, foram treinados e se tornaram personagens chaves para que este Programa tivesse sucesso Resultados Durante as implantações foram elaborados indicadores que pudessem avaliar e analisar as implantações e a possibilidades de ajustes. A cada mês estes indicadores foram compartilhados com os colaboradores do setor, com discussões das dificuldades e necessidades de revisão de alguma etapa implantada. A seguir estão alguns indicadores do ano de 2007 que são relevantes a este artigo: Figura Relação entre o Número de Cirurgias, Agendamentos e Pré-internações Realizadas, Período de Janeiro a Dezembro de JAN FEV MAR ABRIL MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Nº de internações cirúrgicas Nº de agendamentos Nº de pré-internações realizadas 5

6 Fonte: Serviço de Internação, Gerência de Atendimento, Hospital Sírio Libanês A sensação de que o tempo do cliente não é importante está presente na maioria dos processos de consumo. As filas e os tempos de espera são sintomáticos desta realidade. Como o conceito Lean está voltado para a geração de valor para o cliente e a eliminação de desperdícios Hines et al. (2004), estes sintomas têm um tratamento especial. A chave foi desenvolver um processo que incorporasse mecanismos para evitar perdas de tempo. Assim, a pré-internação (Figura 1) fez com que o cliente despendesse menos tempo com processos burocráticos e o controle dos tempos de chamada possibilitou ações para redistribuir a demanda e redirecionar postos/pessoas para atendimento que, juntos, resultaram em diminuição do tempo total do processo admissional, como verificamos na Figura 2. Podemos concluir que as medidas adotadas surtiram efeito satisfatório já que houve uma considerável diminuição dos tempos entre a chegada do cliente e o seu encaminhamento para o apartamento, lembrando que a taxa de ocupação do Hospital tem sido em média de 85%. 26% 23% 22% 17% 19% 19% 15% 13% 79% 67% 60% 64% 67% 68% 77% 78% 79% 82% 87% 97% jan/07 fev/07 mar/07 abr/07 mai/07 jun/07 jul/07 ago/07 set/07 out/07 nov/07 dez/07 até 30 min 31 min a 60 61min a 90min 91min a 120min mais que 121min Figura 2 Tempo Médio Total entre a Chegada do Paciente e o Encaminhamento para o Quarto por % em Faixa de Horário, Período de Janeiro a Novembro de 2007 Fonte: Serviço de Internação, Gerência de Atendimento, Hospital Sírio Libanês Verificamos na Figura 3, que com a implantação do conjunto de ações do Programa de Gestão do Atendimento, os clientes se manifestaram satisfatoriamente. Os clientes se manifestam de maneira espontânea através de um formulário próprio de manifestações, via telefone, via e- mail ou pessoal. Como afirmam Figueiredo et al. (2003), o princípio de Lean requer conhecer o que significa valor para o cliente, potenciar as atividades que contribuem com a geração de valor e, ao mesmo tempo, considerar como desperdício as atividades que não geram valor. Segundo Liker (2004), 90% das atividades que compõem um processo constituem desperdício do ponto de vista do cliente. A mentalidade Lean implica buscar continuamente maneiras de eliminar ou minimizar as etapas que constituem desperdícios. Os empregados são capacitados para melhorar continuamente os processos nos quais trabalham, conforme aponta Spear (2005). Os processos são padronizados para evitar ambigüidades e possibilidade de improviso. A cada melhoria estabelece-se um novo padrão de processo JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV Total Elogios Reclamações 6

7 Figura 3 Número de Manifestações, Elogios e Reclamações sobre o Atendimento Oferecido, Período de Janeiro a Novembro de 2007 Fonte: Call Center, Gerência de Atendimento, Hospital Sírio Libanês 4. Conclusão As mudanças são necessárias, porém devem sempre ser planejadas e estudadas. O desafio está em entender os diferentes fluxos dos serviços e como os outros processos os suportam e alinhados com as expectativas dos clientes, justificados pelo Princípio de Lean oferecer exatamente o que o paciente quer e oferecer o que o paciente quer exatamente quando ele quer. A razão de ser dos serviços de saúde e o seu fim específico singularizam este serviço entre os demais. O enfermo é a razão de ser dos serviços de saúde e a enfermidade é o estado intermediário entre a saúde e a morte (STORK, 1996). O fim específico dos serviços de saúde é restaurar a saúde do enfermo ou prevenir sua deterioração. É isto que torna este serviço único. Nestas circunstâncias, o enfermo encontra-se física e psicologicamente fragilizado e é para uma pessoa neste estado que os serviços de saúde são desenhados. Assim, oferecer exatamente aquilo que o cliente quer não pode se resumir simplesmente na disponibilização do produto ou serviço, mas deve incluir também um atendimento humanizado em que a condição fragilizada do paciente é compreendida e amparada. Sendo assim, este Programa de Gestão de Atendimento baseou-se na contínua busca da excelência, conciliando os objetivos do hospital com o ato de hospedar, sem perder de vista a especificidade do cliente. O foco principal foi agregar o valor à qualidade da assistência prestada ao cliente, não só de maneira direta, como também por meio das interfaces com os diversos setores do hospital. 6. Referência Bibliográfica ARBÓS, L. C. Design of a rapid response and high efficiency service by lean production principles: Methodology and evaluation of variability of performance, International Journal of Production Economics, Vol. 80, n. 2, p , AZEVEDO CS. Gerência hospitalar: a visão dos diretores de hospitais públicos do município do Rio de Janeiro. Dissertação de Mestrado. Instituto de Medicina Social, Universidade Federal do Rio Janeiro, Rio de Janeiro BERWICK DM. Sintomas do stress no sistema de serviços de saúde, pp In DM Berwick, AB Godfrey & J Roessner. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. Makron Books, São Paulo BERWICK DM. Aplicando o gerenciamento da qualidade nos serviços de saúde, pp In DM Berwick, AB Godfrey & J Roessner. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. Makron Books, São Paulo

8 BERWICK DM. Fundamentos do gerenciamento da qualidade, pp In DM Berwick, AB Godfrey &J Roessner. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. Makron Books, São Paulo BOWEN, D. E. & YOUNGDAHL, W. E. "Lean" service: in defense of a production-line approach, International Journal of Service Industry Management, Bradford, Vol. 9, Iss. 3, p , 1998 CAMACHO JLT. Qualidade total para os serviços de saúde. Nobel, São Paulo DAVENPORT, T. H. Process innovation: reengineering work through information technology. Boston, MA: Harvard Business School Press, DAVIS, S. & MEIER, C. BLUR: the speed of change in the connected economy. Reading: Addison-Wesley, 1998 DUCLOS, L. & SIHA, S. & LUMMUS, R. JIT in services: a review of current practices and future directions for research. International Journal of Service Industry Management, Vol. 6 No. 5, p , FIGUEIREDO, K. & ESCOBAR, D & SUAREZ, M. Paixão, R. En Busca del Lean Service: Un Estúdio de Casos em Dos Compañías Aéreas, una de Brasil, outra de Europa. In: ENCONTRO ANUAL DA ANPAD, 27, 2003, Atibaia. Anais Atibaia: ANPAD, HINES, P.; HOLWEG, M.; RICH, N. Learning to evolve: A review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations & Production Management Vol. 24 Issue 10, p , IHI. Going Lean in Health Care. Institute for Healthcare Improvement. Innovation Series, LIKER, J. K. The Toyota Way: 14 Management Principles from the World s Greatest Manufacturer. New- York: McGraw Hill, MALIK, A.N. & SCHIESARI, L.M.C Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde. In Série Saúde & Cidadania. Ed. Fundação Petrópolis, São Paulo MINTZBERG HA. Adhocracia pp In Criando organizações eficazes: estruturas em cinco configurações. Atlas, São Paulo RITZMAN, L.P. ; KRAJEWSKI, L. J. Administração da Produção e Operações. São Paulo; Pretince Hall, 2004 SHINGO, S. O Sistema Toyota de Produção do ponto de vista da Engenharia de Produção. 2ª Edição, Porto Alegre: Bookman, SIQUEIRA, I.L.C. Avaliação de um Modelo Empírico de Gestão Implantado em Unidades de internação de um Hospital Privado. São Paulo, 200p. Dissertação (Doutorado). Escola de Enfermagem. Universidade de São Paulo SPEAR, S. Fixing Health Care from the Inside, Today. Harvard Business Review. September, STORK, R. Fundamentos de Antropologia, Pamplona: EUNSA, WOMACK, J & JONES, D. T. & ROOS, D. A Máquina que Mudou o Mundo. 17ª Edição, Rio de Janeiro: Campus,

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