EFEITOS DAS TÉCNICAS DE PADRÃO VENTILATÓRIO FRACIONADO E AIR STACKING SOBRE AS CAPACIDADES EXPIRATÓRIA E DE TOSSE EM PACIENTES CARDÍACOS

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1 EFEITOS DAS TÉCNICAS DE PADRÃO VENTILATÓRIO FRACIONADO E AIR STACKING SOBRE AS CAPACIDADES EXPIRATÓRIA E DE TOSSE EM PACIENTES CARDÍACOS Tábata Alves Santos Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás tabataft@gmail.com Andréa Thomazine Tufanin Fisioterapeuta, Docente do CEAFI Pós-Graduação andrea.tufanin@institutomovimento.net Giulliano Gardenghi Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP e Docente do CEAFI Pós-Graduação giulliano@institutomovimento.net RESUMO Efeitos das Técnicas de Padrão Ventilatório Fracionado e Air Stacking sobre as Capacidades Expiratória e de Tosse em Pacientes Cardíacos Introdução: Pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) evoluem com complicações pulmonares que podem ser revertidas através da fisioterapia respiratória. Objetivo: Verificar o efeito do padrão ventilatório fracionado (PVF) e air stacking sobre as capacidades expiratória e de tosse em indivíduos submetidos à ICP e RCM, comparando as técnicas entre si. Métodos: Tratase de um estudo experimental, prospectivo e comparativo. Participaram nove voluntários: oito realizaram ICP e um RCM. O pico de fluxo expiratório (PFE) e o pico de fluxo de tosse (PFT) foram mensurados antes e após a realização das técnicas utilizando o Peak flow. O air stacking foi aplicado com AMBU adicionando insuflações paralelas às inspirações do paciente. No PVF, o indivíduo realizava de três a quatro inspirações, sem soltar o ar até o momento da expiração forçada e tosse, assim como no air stacking. Resultados: Houve um aumento do PFE (307,8 ±43,2 vs. 384,4 ±67,3 L/min, p=0,00) e PFT (356,7 ±79,2 L/min vs. 390,0 ±104,9 L/min, p=0,00) após a realização do PVF. Também notou-se um aumento do PFE (307,8 ±43,2 vs. 390,0 ±71,9 L/min, p=0,00) e PFT (356,7 ±79,2 vs. 401,1 ±59,3 L/min, p=0,00) após a realização do air stacking. Não houve diferença significante entre as técnicas quando comparadas entre si, tanto no PFE (p=0,80), quanto no PFT (p=0,57). Conclusão: O air stacking e o PVF mostraram-se eficazes aumentando o PFE e o PFT em pacientes submetidos à ICP e RCM. Comparando estes recursos, não houve predominância significativa de melhor técnica. Palavras-chave: reabilitação; tosse; terapêutica

2 ABSTRACT Effects of the Fractionated Ventilatory Pattern and Air Stacking technique in the Expiratory and Cough Abilities in Cardiac Patients Introduction: Patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) and myocardial revascularization surgery (MRS) evolve with respiratory complications that can be reversed by respiratory therapy. Objective: To investigate the effect of fractionated ventilatory pattern (FVP) and air stacking in the expiratory and cough abilities in patients undergoing PCI and MRS, comparing the techniques with each other. Methods: This is an experimental study, prospective and comparative. Participated in nine volunteers, eight underwent a MRS and one PCI. The peak expiratory flow (PEF) and peak cough flow (PCF) were measured before and after the performance of the techniques using the "Peak flow". The air stacking was applied with an AMBU bag inflations adding parallel to the inspirations of the patient. At FVP, the individual performed three to four breaths, hold the air until the time of forced expiration and cough, as well as air stacking. Results: There was an increase of PEF (307.8 ±43.2 vs ±67.3 L/min, p=0.00) and PCF (356.7 ±79.2 L/min vs. 390,0 ±104.9 L/min, p=0.00) after completion of the FVP. Also noted was an increase of PEF (307.8 ±43.2 vs ±71.9 L/min, p=0.00) and PCF (356.7 ±79.2 vs ±59.3 L/min, p=0.00) after the completion of air stacking. There was no significant difference between the techniques compared with each other both in PEF (p=0.80), as in PCF (p=0.57). Conclusion: The FVP and air stacking were effective by increasing the PEF and the PCF in patients undergoing PCI and MRS. Comparing these resources, there was no significant predominance of better technique. Keywords: rehabilitation, cough, therapeutics. INTRODUÇÃO A intervenção coronária percutânea (ICP) atualmente é a modalidade de revascularização utilizada com maior frequência no tratamento das doenças coronarianas (PAULA, L., 2010) por ter a capacidade de restabelecer o fluxo coronário em mais de 90% dos casos (SILVA, 2011), reduzindo a taxa de reinfarto e acidente vascular encefálico (CARDOSO, 2010). Além disso, a ICP, também chamada de angioplastia transluminal coronária primária, está relacionada à melhora da qualidade de vida, redução da morbidade e da mortalidade, especialmente em pacientes de maior risco 1. Embora a ICP tenha se consagrado por proporcionar reperfusão rápida e eficaz, preservando a microcirculação coronariana (MATTOS, 2010), algumas complicações podem estar associadas a essa terapêutica. A hemorragia periprocedimento, por exemplo, está vinculada ao aumento do risco de isquemias recorrentes e é precursora de eventos cardíacos adversos maiores

3 (ECAM), prolongando o tempo de internação hospitalar (ZUKOWSKI, 2010). Já as complicações após o tratamento percutâneo, são conhecidas como desfecho quádruplo e consiste em morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), revascularização de urgência do vaso-alvo e sangramento maior aos trinta dias (DALL ORTO, 2008). O envelhecimento do sistema cardiovascular e as comorbidades associadas à senilidade limitam a reserva cardíaca e aumentam a possibilidade de complicações relacionadas ao tratamento com ICP (THOMAS JUNIOR, 2010). Os pacientes diabéticos, por sua vez, apresentam lesões de maior complexidade e frequentemente evoluem com altas taxas de reestenose após angioplastia coronária (ALVES, 2010). Outros fatores como tabagismo (DALL ORTO, 2010) e baixo peso ponderal também podem interferir no sucesso da ICP (LEMOS, 2008). A utilização da via radial para procedimentos diagnósticos e terapêuticos apresenta menor complexidade angiográfica, melhor evolução clínica, reduzidas taxas de sangramento, baixo risco de lesão nervosa ou fístula arteriovenosa e permite a deambulação imediata. Apesar das pesquisas demonstrarem diversas vantagens na utilização dessa via de acesso, a maior parte dos centros possui experiência limitada fazendo com que a via femoral seja utilizada na maioria dos casos. Isso implica em menor comodidade para o paciente, prolonga o retorno as suas atividades, dificultando sua recuperação, aumentando o tempo de internação, e consequentemente, os custos hospitalares (DALL ORTO, 2010). A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma via efetiva para o tratamento das manifestações clínicas da doença arterial coronariana, bem como prevenção de IAM e morte cardíaca (NOGUEIRA, 2008). O diagnóstico mais comum associado a CRM é a doença isquêmica do coração (DIC). Estudos apontam que a DIC está envolvida em 97,5% dos casos é a causa básica de morte em cerca de 40% dos óbitos (GODOY, 2010). Baseada em observações clínicas, as indicações desse procedimento têm sido amplamente discutidas (CORRÊA, 2010) e incluem oclusão aguda do vaso, dissecção coronária extensa, revascularização incompleta, perfuração coronária, dilatação mal sucedida com instabilidade clínica ou qualquer outra situação que resulte em comprometimento hemodinâmico ou que necessite de intervenção a céu aberto (CAMPOS, 2010). A presença de fatores de risco pré-operatório específicos, como sexo, idade (GUIMARÃES, 2011), obesidade, choque cardiogênico e infarto com onda Q influenciam diretamente no resultado e prognóstico dos indivíduos submetidos a CRM (CORRÊA,

4 2010), porém sabe-se que quando realizada de forma eletiva, esse procedimento proporciona melhor qualidade de vida aos pacientes (FERREIRA, 2010). O avanço técnico, cirúrgico e anestésico da cirurgia cardíaca é considerável (ROSA; PORTAL, 2010), entretanto existem complicações pós-operatórias que podem comprometer o sucesso da CRM, tais como fibrilação atrial, disfunção renal aguda, sangramento torácico, necessidade de hemotransfusão e infecções nosocomiais (OLIVEIRA, 2010). Outra grande preocupação é que, independentemente da técnica operatória utilizada, ocorre redução da função pulmonar (GUIZILINI, 2010) resultante da combinação de fatores transoperatórios como a anestesia geral, a duração da cirurgia e o uso da circulação extracorpórea (CEC). Além da dor no período pós-operatório (ALAMANNI, 2008), outros fatores potencializam as complicações pulmonares, entre eles o tempo e a localização de drenos (ORTIZ, 2010) somados a agressão cirúrgica gerada pela esternotomia (CICCO, 2008). O descondicionamento físico secundário à permanência no leito hospitalar em função da ICP (ROBBEETS, 2009) e as alterações decorrentes da cirurgia cardíaca levam a diminuição das capacidades e volumes pulmonares, comprometimento da força dos músculos respiratórios e do mecanismo de tosse, favorecendo a retenção de secreções pulmonares (FREITAS, 2010). Dentre as estratégias fisioterapêuticas que podem ser utilizadas para melhorar o desempenho da função respiratória desses pacientes destacam-se o padrão ventilatório fracionado (PVF) e o air stacking (BARROS, 2010). O empilhamento de ar ou air stacking é uma técnica que consiste em insuflações adicionadas aos pulmões, com auxílio de um aparelho manual para ventilação artificial (AMBU), de forma a expandi-los até sua capacidade máxima com o objetivo de manter a elasticidade e expansibilidade da parede torácica (FONSECA, 2008). Essa expansão pulmonar ocorre através de consecutivos empilhamentos de ar dentro dos pulmões com o fechamento da glote após cada insuflação (HOLSAPFEL, 2010). O PVF é uma técnica de expansão torácica que enfatiza a inspiração, podendo ser ativa ou combinada com sustentação por três segundos. Os exercícios de expansão torácica podem ser encorajados com estimulação proprioceptiva pela colocação da mão, tanto a do indivíduo como a do fisioterapeuta, sobre a região da caixa torácica (ARCÊNCIO, 2008). A fisioterapia, por meio dessas técnicas, tem o intuito de reverter ou amenizar as repercussões que os procedimentos de ICP e RCM podem gerar na função pulmonar, favorecendo a desobstrução das vias aéreas, por intermédio de tosse efetiva, além de

5 potencialmente prevenir também a fadiga muscular respiratória (BARROS, 2010). Com base no exposto anteriormente, justifica-se a realização do presente estudo, que tem por objetivo verificar o efeito do PVF e do air stacking sobre as capacidades expiratória e de tosse em indivíduos submetidos à ICP e RCM, comparando ambas as técnicas entre si. CASUÍSTICA E MÉTODOS Trata-se de um estudo experimental, prospectivo e comparativo, cuja coleta de dados foi realizada durante os meses de janeiro a março de Participaram deste estudo indivíduos internados em enfermaria do Instituto de Neurologia de Goiânia de ambos os sexos, com idade entre 42 e 74 anos, submetidos à ICP ou RCM e que tenham assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi constituída por nove voluntários, sendo que oito deles realizaram angioplastia e apenas um em pós-operatório de cirurgia cardíaca de revascularização. Os critérios de exclusão adotados para o estudo foram: indivíduos que não apresentavam função cognitiva preservada, o que dificultaria a aplicação das técnicas propostas, que apresentavam contra-indicações médicas à realização de fisioterapia respiratória, pacientes traqueostomizados, indivíduos submetidos à ventilação mecânica invasiva, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica ou asmático em crise e pacientes submetidos à inaloterapia com broncodilatadores com frequência de uso menor que seis horas (considerados mais graves do ponto de vista ventilatório). Os instrumentos utilizados para realização da coleta de dados incluíram uma ficha de avaliação composta pelos dados pessoais do paciente, sinais vitais, diagnóstico clínico e os valores de PFE (pico de fluxo expiratório) e PFT (pico de fluxo de tosse) obtidos, a carta de autorização para coleta de dados, um Peak Flow, da marca Mini-Wright "Peak Flow Meter (equipamento portátil utilizado para mensuração do PFE e PFT) e um AMBU de silicone da marca Protec. Os indivíduos foram randomizados de acordo com o procedimento a ser realizado primeiramente, utilizando para tal uma moeda, na qual cara significava PVF e coroa air stacking. Posteriormente foi realizada a avaliação inicial utilizando a ficha específica para esse fim. Após um período de repouso de cinco minutos, os sujeitos da pesquisa foram submetidos à avaliação do PFE e PFT, sendo em seguida realizado um dos exercícios propostos de acordo com a randomização. Cada técnica foi aplicada por três

6 vezes, utilizando-se o maior valor obtido para a análise estatística. Entre a realização das técnicas foi dado um intervalo de 20 minutos, havendo reavaliação dos parâmetros de PFE e PFT imediatamente após a aplicação de cada uma das técnicas. Primeiramente foram colhidos os dados da mensuração do PFE, na qual o indivíduo permaneceu na posição sentada, tendo suas peças de vestuários afrouxadas ou removidas, para que essas não interferissem com os esforços respiratórios máximos, colocando um clipe nasal, evitando o escape de ar pelo mesmo. O fisioterapeuta moveu o marcador do Peak Flow, que estava firmemente adaptado à boca do indivíduo, enquanto o mesmo estava segurando o aparelho com cuidado para que não se tampe a saída de ar. Foi solicitada ao indivíduo uma inspiração profunda ( puxar o ar ) com a boca aberta e em seguida pressionar o bocal com os lábios realizando uma expiração máxima e rápida ( soprar com toda força ), repetindo-se três vezes o procedimento, registrando-se o maior resultado. O PFT seguiu o mesmo modelo do PFE, com a única diferenciação de se solicitar ao paciente uma tosse, ao invés da realização de uma expiração forçada. Para realização da técnica de air stacking é fundamental a adequação do indivíduo, portanto, este foi orientado a estar sentado, sendo adicionadas de quatro a seis insuflações aos pulmões, com o auxílio do AMBU, de forma a expandí-los até sua capacidade máxima. O indivíduo realizou inspirações profundas paralelamente ao ato do fisioterapeuta de insuflar o pulmão do mesmo com o AMBU, disponibilizando novos volumes de ar através das interfaces. Esses volumes foram mantidos no pulmão através do fechamento da glote até a expansão pulmonar e da caixa torácica se completarem de tal forma que não fosse mais possível manter a glote fechada, momento em que o fisioterapeuta efetuou uma nova aferição dos parâmetros de PFE e PFT. O PVF foi realizado com o indivíduo sentado no leito, confortavelmente; onde o mesmo foi solicitado a realizar três a quatro inspirações (até que se atingisse a máxima capacidade de insuflação pulmonar). O paciente foi orientado a não expirar ( soltar o ar ) durante as inspirações, tal como durante a realização da técnica de air stacking. Após o aceite e enquadramento nos critérios de inclusão, os voluntários preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido entregue a fim de explicar as condições de coleta de dados, proporcionar o entendimento completo do projeto e suas implicações aos sujeitos da pesquisa e para resguardar o participante em sua dignidade humana.

7 Os preceitos ético-legais foram considerados conforme rege a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde 10/10/1996, que trata das recomendações éticas quando da realização de pesquisa que envolva seres humanos. O protocolo desse estudo foi encaminhado para análise do Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Goiás, com posterior aprovação, sob número 1629/2011. A análise estatística realizada intragrupos foi o teste T de Student pareado, assumindo como significantes valores de p menores ou iguais a 0,05. Para calcular as diferenças entre as duas técnicas foi realizado o teste T pareado, comparando o delta (diferenças) de ambas. Os dados são apresentados como média e desvio padrão. RESULTADOS E DISCUSSÃO A amostra do estudo foi constituída por nove voluntários, com idade de 42 e 74 anos, compreendendo uma média de 60,9 ± 10,3 anos, sendo, portanto, concordante com a literatura, já que segundo o levantamento de dados realizado por Godoy et al. (2010), o grupo que realiza os procedimentos de ICP e RCM com maior frequência inclui os pacientes no início da sexta década de vida. O mesmo resultado foi encontrado por Ortiz et al. (2010) em sua pesquisa. Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado aos procedimentos de ICP e RCM, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente solicitada visando reverter ou amenizar essas repercussões e evitar o desenvolvimento de complicações respiratórias. Para isso, a fisioterapia utiliza métodos que promovam expansão pulmonar, mantendo uma ventilação alveolar satisfatória e assistência adequada na remoção de secreções (BARROS, 2010). Os resultados desta pesquisa apontam que antes da realização do PVF, a média obtida entre os valores do PFE foi de 307,8 ± 43,2 L/min, o PFT por sua vez, apresentou uma média de 356,7 ± 79,2 L/min. Após a aplicação da técnica houve um aumento significativo do PFE para 384,4 ± 67,3 L/min (p=0,00). O mesmo ocorreu com o PFT que atingiu 390,0 ± 104,9 L/min (p=0,00), como pode ser observado na figura 1.

8 Figura 1: Valores do PFE e do PFT pré e pós aplicação da técnica de PVF. A cinesioterapia respiratória é baseada em exercícios e estratégias para acrescer os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório e a sensação de dispnéia, redistribuir e melhorar a ventilação pulmonar bem como favorecer as trocas gasosas e potencializar a contração dos músculos respiratórios (SILVA, 2010). Concordando com o presente estudo, Arcêncio et al. (2008) em suas observações constataram que os exercícios de inspirações seguidas e mantidas não só aumentam a coordenação e eficiência dos músculos respiratórios, como também são eficazes no tratamento e prevenção de atelectasias refratárias, melhorando a capacidade vital e a complacência pulmonar. É interessante ressaltar a importância da orientação e auxílio do fisioterapeuta para uma perfeita execução dos exercícios e assim, garantir o sucesso da terapêutica (RENAULT, 2008). Os resultados encontrados com a utilização do air stacking neste estudo também são encorajadores, visto que, antes da aplicação da técnica a média do PFE foi de 307,8 ± 43,2 L/min e após o procedimento o valor encontrado corresponde a 390,0 ± 71,9 L/min (p=0,00). Em relação ao PFT, os efeitos não foram diferentes: a média alcançada antes da execução da técnica foi de 356,7 ± 79,2 L/min e após a realização da mesma, esse valor subiu para 401,1 ± 59,3 L/min (p=0,00), conforme demonstra a figura 2.

9 Figura 2: Valores do PFE e do PFT pré e pós aplicação da técnica de air stacking. Os dados encontrados nesta pesquisa são semelhantes ao descritos por outros autores, que demonstraram em pacientes com distrofia muscular de Duchenne, um aumento do PFT de 171 ± 67 para 225 ± 80 L/min após o emprego da técnica. Convém mencionar que este ensaio de caráter experimental, prospectivo e comparativo realizado com pacientes neuromusculares seguiu o mesmo protocolo de aplicação do air stacking adotado no presente estudo (TUFIK, 2009). De acordo com Paula, P. et al. (2010), a otimização do PFT ocorre graças à melhora da capacidade de insuflação máxima atingida por meio da manobra, que pode ser utilizada tanto no tratamento como na prevenção de atelectasias e outras complicações pulmonares. Gardenghi et al. (2009) constatou em seu protocolo experimental, realizado com 40 pacientes acamados por 22 ± 02 horas/dia que as técnicas de PVF e air stacking são eficazes no sentido de aumentar os valores de PFE e PFT, não havendo diferença expressiva entre elas quando comparadas entre si. Em concordância com a literatura, este estudo evidenciou que as duas técnicas são capazes de incrementar os volumes pulmonares, aumentando os fluxos de tosse e expiração. Na comparação destes recursos, não houve predominância significativa de melhor técnica tanto para o PFE (p=0,80), quanto para o PFT (p=0,57), isto é, ambas desempenham um papel imprescindível nas terapias respiratórias. O PFE é um método não invasivo de avaliação da função pulmonar, que pode ser definido como o maior fluxo obtido em uma expiração forçada a partir de uma inspiração completa ao nível da capacidade pulmonar total (PAES, 2009). O Peak Flow registra de

10 maneira confiável o PFE em L/min sendo possível menor valor = 60 L/min e maior valor = 880 L/min, permitindo que o fisioterapeuta avalie a gravidade da obstrução brônquica (ROCHA, 2010). Usualmente, a medida do PFE tem sido utilizada como instrumento para estudos epidemiológicos. Entretanto, para definir os valores de referência dessa prova de função pulmonar é preciso conhecer a população estudada, uma vez que variáveis como altura, sexo e idade apresentam correlações positivas com o PFE. Deste modo, torna-se necessária a construção de curvas de regressão que estabeleçam os valores normais de PFE para cada população analisada (PAES, 2009). O PFT além de ser indicado para avaliar e estimar a função glótica é a forma mais reprodutível de mensurar a força da tosse (FREITAS, 2010a). Valores reduzidos do PFT podem indicar alta propensão ao desenvolvimento de complicações do trato respiratório, não garantindo uma adequada proteção das vias aéreas (FONSECA, 2008). A velocidade do fluxo do ar é o principal fator responsável pela clearance da via aérea. Embora não exista um consenso sobre os valores de referência do PFT (FREITAS, 2010a), sabe-se que durante a tosse em adultos saudáveis, 2,3 ± 0,5 L de ar são expelidos atingindo um fluxo de 360L/min (TUFIK, 2009). Os valores encontrados nesse estudo evidenciam que os participantes do mesmo apresentavam alterações que podem comprometer a fluxo expiratório no momento da tosse, já que o PFT basal foi, em média, 356,7 ± 79,2 L/min. Iniciada de forma reflexa ou voluntária, a tosse é um mecanismo de proteção que desenvolve um papel essencial mantendo as vias aéreas pérvias (GASPARIM, 2011). A efetividade da higiene brônquica depende da intensidade do pico de fluxo gerado durante a tosse. A pressão elevada dentro dos pulmões atingida a partir de uma inspiração profunda, do fechamento da glote e da contração da musculatura expiratória é capaz de gerar altos fluxos na fase explosiva da tosse e estes transferem energia cinética do ar para a secreção ou para o corpo estranho, removendo-os da parede brônquica e conduzindo-os até a faringe ou a boca, onde podem ser eliminados (FREITAS, 2010a). O círculo vicioso entre o baixo condicionamento físico e o imobilismo decorrente da angioplastia por via femoral desencadeia a fraqueza muscular reduzindo as capacidades inspiratória e/ou expiratória forçada e, consequentemente dificultando a tosse (NEEDHAM, 2008). Da mesma forma, a alteração da mecânica ventilatória, os efeitos deletérios da anestesia geral (BARROS, 2010) e os estímulos nociceptivos gerados pela cirurgia cardíaca levam a redução dos volumes pulmonares e diminuem a eficácia da tosse (GARBOSSA, 2009). Outros fatores como senilidade (FREITAS, 2010b), má função ciliar

11 decorrente dos efeitos da fumaça e do tabaco (DESALU, 2010), fraqueza dos músculos abdominais, maior espessamento do muco ou alterações em qualquer uma das fases da tosse também podem comprometer esse mecanismo (TUFIK, 2009). Dentro deste contexto, a fisioterapia desenvolve um papel indispensável durante o período de internação pós-operatório, já que suas técnicas são capazes de melhorar a mecânica respiratória, a expansibilidade pulmonar e a higiene brônquica (GARDENGHI, 2009). Os resultados positivos e estatisticamente relevantes obtidos neste estudo, demonstram a eficácia da fisioterapia associada à utilização do PVF e air stacking em pacientes submetidos à ICP e RCM, minimizando as possíveis complicações respiratórias e fornecendo evidências científicas que fortaleçam a prescrição de cuidados fisioterapêuticos por parte dos cirurgiões cardíacos. O presente estudo tem limitações que devem ser consideradas. Além de uma pequena população avaliada, os dados aqui apresentados refletem a experiência de único centro. A ausência de seguimento tardio e a não disponibilidade de informações, como o tempo de permanência e o custos na fase hospitalar, também são fatores limitantes no estudo. CONCLUSÃO A fraqueza muscular e as complicações pulmonares observadas nos pacientes submetidos à ICP e RCM podem comprometer a capacidade de gerar um fluxo de ar satisfatório no momento da tosse, diminuindo a sua eficácia e favorecendo o desenvolvimento de infecções do trato respiratório. O PVF e o air stacking são recursos terapêuticos confiáveis que aumentam o PFE e o PFT de forma expressiva, reforçando a necessidade de assistência fisioterapêutica no pós-operatório cardíaco. Ambas as técnicas se mostraram semelhantes no sentido de aumentar as capacidades expiratória e de tosse dos indivíduos estudados, sem diferenças significantes quando comparadas entre si. REFERÊNCIAS ALAMANNI, F. et al. On- and off-pump coronary surgery and perioperative myocardial infarction: an issue between incomplete and extensive revascularization. Eur J Cardiothorac Surg, v. 34, n. 1, p

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