Título do artigo: A contribuição dos gastos com saúde para a condição de pobreza no Brasil

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1 Título do artigo: A contribuição dos gastos com saúde para a condição de pobreza no Brasil Cristina Guimarães Rodrigues a Alexandre Gori Maia b Palavras-chave: gastos com saúde; pobreza; Pesquisa de Orçamento Familiar Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de a Universidade de São Paulo, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, Departamento de Contabilidade e Atuária. b Unicamp, Instituto de Economia. 1

2 Título do artigo: A contribuição dos gastos com saúde para a condição de pobreza no Brasil 1. Introdução O financiamento privado da saúde é uma das formas mais importantes de financiamento da saúde em países em desenvolvimento (Doorslaer et al, 2006). Os gastos privados englobam a aquisição de planos de saúde, despesas assistenciais no momento da utilização (desembolso direto), gastos com medicamentos, entre outros bens. No Brasil, embora o sistema de saúde seja de acesso universal e gratuito garantidos pela Constituição Federal de 1988, os gastos privados com saúde, embora estejam diminuindo sua participação no gasto total, ainda representavam mais de 50% de todo o gasto com saúde em Desse total, cerca de 40% foi gasta com planos de saúde, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde no mesmo período. Em geral, quanto menor o nível de desenvolvimento de um país, maior é a parcela do gasto privado com saúde em relação ao gasto total (WHR, 2010). Estudos mostram que o gasto vem caindo para todos os grupos de renda, mas os domicílios mais pobres continuam gastando uma parcela maior de suas rendas com saúde que os domicílios mais ricos (Diniz et al, 2007). Estimativas de gastos catastróficos em saúde no Brasil em 2003, por exemplo, mostram que 7% dos domicílios mais pobres gastavam mais de 20% de sua disponibilidade de recursos 1 com saúde (Campino, 2011). Além disso, o componente de gasto difere por grupos de renda. Em geral a população menos favorecida gasta mais com medicamentos, enquanto a população mais rica gasta mais com planos de saúde (Piola & Vianna, 2009). Como a utilização de serviços de saúde representa um evento aleatório, o gasto familiar com assistência pode expor os domicílios a sério risco financeiro, principalmente para aqueles mais pobres que não dispõem de seguro contra o risco de adoecer. Esse fato pode, inclusive, levar as famílias à condição de pobreza, uma vez que os gastos incorridos com a doença comprometem os recursos disponíveis com outras necessidades básicas, como alimentação e educação (WHR, 2010), A relação entre gastos com saúde e o risco financeiro associado a esses gastos tem levado a questionamentos acerca da inclusão dos gastos com saúde no cálculo da linha de pobreza (Short & Garner, 2002). O argumento é que a saúde é considerada uma necessidade básica, como a alimentação, e fundamental para a formação do capital humano. Sob a ótica do indivíduo, mais saúde significa mais disposição para exercer diversas atividades cotidianas. Sob a ótica da economia, mais saúde representa maior produtividade no trabalho. Dessa forma, indivíduos com piores condições de saúde tendem a receber salários menores, agravando ainda mais a condição de pobreza individual e o crescimento econômico agregado (Grossman, 2000; Andrade et al, 2006; WHR, 2010). Entender a dinâmica dos gastos com saúde entre subgrupos populacionais e a representatividade desses gastos no cômputo das despesas domésticas é condição necessária para ações que possibilitem reduzir as desigualdades em saúde e os riscos financeiros Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de Disponibilidade de recursos foi definida como o gasto total subtraído dos gastos com alimentação (Campino, 2011). 2

3 associados ao pagamento de serviços de saúde. Estudo realizado para 11 países de renda média e baixa da Ásia mostram que cerca de 2,7% da população desses países ficariam abaixo da linha de pobreza representada por $ 1 per capita por dia se as despesas com saúde fossem subtraídas dos recursos totais (Doorslaer et al, 2006). O presente trabalho se insere nesse contexto e apresenta dois objetivos principais. O primeiro é analisar a distribuição dos gastos privados com saúde no Brasil por nível de renda entre 2002 e 2008, destacando a contribuição dos componentes desses gastos para a dinâmica da desigualdade no período. O segundo é avaliar em que medida o comprometimento da renda com gastos com saúde pode influenciar a condição de pobreza das famílias, isto é, qual a parcela adicional da população que seria considerada pobre após considerar os gastos com saúde. A base de dados utilizada refere-se à Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de e O trabalho avança na literatura existente ao utilizar dados da POF mais recente e incorporar uma tipologia dos gastos com saúde que utilize como critério o tipo de cuidado recebido. Ao considerar os gastos com saúde na mensuração da pobreza, o trabalho também fornece novos e importantes elementos para orientar políticas de combate à pobreza. 2. Banco de dados e descrição das variáveis A base de dados utilizada corresponde aos microdados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para os anos de 2002/2003 e 2008/2009. Esta pesquisa contempla informações importantes acerca de rendimentos e despesas detalhadas dos integrantes dos domicílios (IBGE, 2002; IBGE, 2008). Além de possibilitar a análise dos gastos das famílias brasileiras, a POF investiga de maneira mais aprofundada a renda familiar em comparação a outras pesquisas domiciliares do IBGE, como a PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios) e o Censo Demográfico (Barros et al., 2007a). Enquanto estas duas últimas são pesquisas de propósitos múltiplos (mercado de trabalho, migração, escolaridade, estrutura familiar, entre outros), a POF é uma pesquisa específica sobre consumo, gasto e renda familiar. As despesas com saúde referem-se exclusivamente a valores monetários, para considerarem apenas os gastos praticados pelas famílias e excluirem, por exemplo, as doações de medicamentos e atendimentos hospitalares do sistema público. Além dos gastos totais com saúde, as análises consideraram a dinâmica de 10 categorias (tipos) de gastos (Quadro 1): i) medicamentos; ii) outros produtos farmacêuticos; iii) plano de saúde; iv) tratamento odontológico; v) atenção hospitalar; vi) atenção primária; vii) atenção especial; viii) exames; ix) cirurgias; x) outros gastos com assistência à saúde. 3 Quadro 1 Tipos de gastos com saúde Tipo de Gasto Descrição Medicamentos Medicamentos alopáticos ou homeopáticos, independente da forma de administração; Outros Produtos Produtos como como seringas, material Farmacêuticos para curativos, mamadeiras, cotonetes, etc. Plano Saúde Mensalidades de planos ou seguros de saúde ou de clínicas. Odontológico Consultas, tratamentos e outros gastos odontológicos Atenção Hospitalar Acompanhantes, ambulância e internação hospitalar

4 Atenção Primária Exames e consultas primárias, como ginecologista, obstreticista e pediatria Atenção Consulas e tratamentos especiais, como Especializada reumatologia, nutricionista, acupuntura e fisioterapia. Exames Exames médicos em geral Cirurgia Gastos associados à cirurgia médica Outros gastos com Compra e aluguel de aparelhos médicos, assistência contratação de enfermeiras e outros gastos associados à assistência à saúde Os rendimentos se referem a valores anuais brutos monetários e não monetários e foram divididos por doze para serem convertidos em valores mensais. Como o período de coleta das informações da POF é entre julho e junho e a referência para deflacionar os rendimentos é 1º de janeiro (Barros et al., 2007b), todos os rendimentos da POF de 2002/2003 foram deflacionados para janeiro de 2008/2009 a partir do índice acumulado do INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor). Primeiro, verificou-se a dinâmica da distribuição dos gastos com saúde segundo grupos de décimos de renda per capita da população. Os grupos formados foram: i) 40% mais pobres: 40% das pessoas com os menores rendimentos per capita; ii) 50% intermediários: os próximos 50% da população com menores rendimentos per capita; iii) 10% mais ricos: os 10% da população com os maiores rendimentos per capita. Segundo, verificou-se o impacto dos gastos totais com saúde sobre a condição de pobreza das pessoas. Adotou-se como linha de pobreza o valor de R$ 2 per capita / dia (aproximadamente US$ 1 / dia), mesmo valor proposto por Turra & Rocha (2010) em estudo para o Banco Mundial. Em outras palavras, foram considerados como pobres as pessoas com renda familiar per capita inferior a R$ 60 / mês. O primeiro passo desta análise foi estimar a população pobre com base no rendimento familiar per capita bruto não monetário (Y i ). Depois, realizou-se a mesma estimativa considerando o rendimento per capita da família menos os respectivos gastos per capita da família com saúde (G i ). Em outras palavras, a renda familiar per capita descontando os gastos * com saúde foi dada por Y = Y G. 3. Resultados i i i 3.1 Participação do gasto com saúde no gasto total das famílias Essa subseção apresenta a evolução entre 2002/2003 e 2008/2009 do percentual do gasto com saúde em relação a todos os gastos incorridos pelas famílias brasileiras por decis de renda familiar e a participação de cada item de gasto com saúde considerado no Quadro 1 em relação a todos os gastos nesse setor. Os gastos monetários totais das famílias brasileiras com saúde passaram de R$ 77,1 bilhões em 2003 para R$ 96,3 bilhões em O crescimento no período foi de 25%, pouco superior ao dos demais tipos de gastos (24%). Em termos per capita, houve crescimento em 4

5 praticamente todos os centésimos de renda e, no conjunto da população, a variação foi de 15% entre 2003 e 2009 (Figura 1). Reproduzindo a elevada desiugaldade nos padrões de acumulação da renda e da riqueza no Brasil, os gastos com saúde também apresentam uma elevada assimetria na distibuição entre os grupos de renda da população. Por exemplo, enquanto os gastos per capita dos 5 centos mais ricos da população ultrapassavam os R$ 150 mensais em 2009, esses não eram superiores a R$ 10 reais mensais entre os 20 centos mais pobres. Figura 1 Gastos médios com saúde segundo centésimos de renda per capita Brasil 2002/2003 e 2008/2009 Os dois componentes mais expressivos dos gastos com saúde estão entre os que mais contribuíram para a dinâmica no período (Tabela 1): gastos com planos de saúde, que passaram de R$ 10,0 em 2003 para R$ 13,5 reais em 2009 (crescimento de 35%); e gastos com medicamentos, que passaram de R$ 13,9 para R$ 17,2 (crescimento de 24%). Em 2009, essas despesas com medicamentos e planos de saúde representavam, respectivamente, 41% e 32% dos gastos totais com saúde das famílias brasileiras. Outro resultado que merece destaque é a composição dos gastos entre os grupos de renda da população. Por exemplo, entre os 40% mais pobres, os R$ 7 per capita de gastos com medicamentos em 2009 representavam 65% dos gastos totais de saúde dessas famílias. Parcela mais do que duas vezes superior aos 28% observados para os 10% mais ricos. Entre estes, o maior comprometimento era com planos de saúde (R$ 78 per capita, ou 45% do total de gastos com saúde deste grupo de renda). Tabela 1 Gastos com saúde segundo tipo de gasto e decis de renda familiar per capita Brasil 2003 e Tipo de gasto 40% + 50% 10% + 40% + 50% 10% + Total pobres interm. ricos pobres interm. ricos Total Medicamentos Out Prod Farmac

6 Plano Saúde Odontológico At Hospitalar At Primária At Especial Exames Cirurgia Out Ass Sau Total Para praticamente todos os componentes, o crescimento relativo dos gastos com saúde foi superior entre os mais pobres. De maneira geral, o crescimento relativo dos gastos com saúde foi de 30% entre os 40% mais pobres, contra 12% entre os 10% mais ricos. A dinâmica dos gastos com plano de saúde apresentou destaque entre os mais pobres: crescimento de 70%, contra 31% dos mais ricos. Por outro lado, o crescimento dos gastos com atenção especializada destacou-se entre os mais ricos (50%). O crescimento mais acelerado dos gastos com saúde entre os mais pobres aumentou ligeiramente a parcela apropriada dos gastos destes em relação ao total da população. Por exemplo, em 2009, 10% dos gastos monetários com saúde eram realizados pelos 40% mais pobres, contra 9% em 2003 (Tabela 2). De maneira geral, houve uma pequena sobreposição da curva de gastos com saúde apropriados pelos centésimos de renda per capita em 2009 em comparação a 2003 (Figura 2). Isto é, a parcela dos gastos realizada pelos centos relativamente mais pobres aumentou em 2009 em comparação a Figura 2 Gastos com saúde acumulados (% do total) segundo centésimos de renda per capita Brasil 2002/2003 e 2008/2009 Os gastos relativamente mais concentrados entre os mais pobres são aqueles associados à compra de medicamentos (16% entre os 40% mais pobres em 2009), outros produtos farmacêuticos (15%) e, sobretudo, exames (21%). Entre os mais ricos, concentram- 6

7 se os gastos com cirurgia (54%), atenção especializada (59%) e plano de saúde (58%). Também chama a atenção o crescimento expressivo da participação da classe de renda intermediária (50% intermediários) nos gastos totais com cirurgias (de 21% em 2003 para 38% em 2009) e da participação da classe mais rica nos gastos com atenção especializada (de 39% para 59%). Tabela 2 Apropriação dos gastos totais com saúde para os grupos decílicos de renda familiar per capita Brasil 2003 e Tipo de gasto 40% + pobres 50% interm. 10% + ricos Total 40% + pobres 50% interm. 10% + ricos Total Medicamentos Out Prod Farmac Plano Saúde Odontológico At Hospitalar At Primária At Especial Exames Cirurgia Out Ass Sau Total Participação do gasto com saúde no rendimento total das famílias Essa subseção apresenta a dinâmica temporal dos gastos com saúde em relação à renda da população por decis de renda familiar e Unidades da Federação no Brasil. De maneira geral, a percentagem da renda comprometida com gastos com saúde reduziu-se no período: de 5,2% em 2003 para 5,0% em 2009, o que significa que o crescimento nos gastos foi inferior à renda da população. Embora o percentual de gasto com saúde em relação ao rendimento total tenha apresentado crescimento expressivo, principalmente nos grupos mais pobres, a dinâmica dos gastos com saúde foi inferior à da renda da população. Importante também observar que não há diferenças substanciais no comprometimento da renda com saúde entre os grupos intermediários da distribuição de rendimentos. Por exemplo, entre os grupos centílicos de ordem 10 a 90, os gastos oscilam entre aproximadamente 4% e 6% (Figura 3). As exceções ocorrem com os extremos da distribuição. Entre os centos mais pobres, os gastos com saúde chegam a comprometer mais de 20% da renda, o que pode ser explicado pelos baixos rendimentos desse grupo. No cento mais rico, os gastos com saúde não chegam a comprometer 4% da renda, já que, mesmo elevados (R$ 399 mensais), representariam um menor parcela dos expressivos rendimentos desses grupos (R$ 10,7 mil mensais). 7

8 Figura 3 Parcela da renda comprometida com gastos com saúde (%) segundo centésimos de renda per capita Brasil 2002/2003 e 2008/2009 Considerando a análise regional, as unidades da federação com gastos médios com saúde mais elevados são aquelas relativamente mais ricas e desenvolvidas das regiões sul e sudeste (Figura 4). Também se destacam o Distrito Federal e estados da região centro-oeste, como Mato Grosso do Sul e Goiás. Novamente, não há um padrão evidente de associação entre gastos médios e comprometimento da renda com saúde. As exceções ocorrem nos extremos da hierarquia dos estados: Rio de Janeiro e Amazonas. Em 2009, Rio de Janeiro era o estado com o maior gasto médio (R$ 68 mensais) e comprometimento da renda com gastos com saúde (6%). Por sua vez, Amazonas era o estado com o menor gasto médio em 2009 (R$ 9) e também com o menor comprometimento da renda (2%). Figura 4 Gastos médios (R$) e percentagem da renda comcomprometida com gastos com saúde (%) segundo Unidades da Federação Brasil 2002/2003 e 2008/2009 8

9 3.2.1 Pobreza associada aos gastos com saúde A parcela da renda comprometida com gastos com saúde pode representar a inclusão de muitas famílias para a condição de pobreza. Sobretudo para as famílias mais pobres, em que qualquer comprometimento da renda com outros gastos que não os associados às necessidades básicas de subsistência, como alimentação e moradia, pode significar a inserção em uma situação de vulnerabillidade extrema. Para avaliar os impactos dos gastos com saúde sobre a condição de pobreza das famílias, estimaram-se o número e o percentual adicional de pessoas que seriam consideradas pobres caso os gastos com saúde fossem descontados da renda familiar. Em 2009, o número de pobres passaria de 3,8 milhões para 5,8 milhões, crescimento de 2 milhões de pessoas. Em termos relativos, o percentual de pobres passaria de 2,0% para 3,1%. Em 2003, a situação era ainda semelhante: 1,8 milhões adicionais na condição de pobreza, ou variação de 1 ponto percentual no índice de pobreza. A variação no número de pobres seria maior, como esperado, nos estados mais populosos (Gráfico 5). Por exemplo, Minas Gerais (com 259 mil pessoas a mais na condição de pobreza em 2009), São Paulo (190 mil), Bahia (172 mil) e Rio de Janeiro (165 mil). Nos estados mais pobres, a variação absoluta, mesmo que pequena, pode representar uma parcela expressiva da população. Por exemplo, no estado de Alagoas, a desconsideração dos gastos com saúde da renda das famílias aumentaria o índice de pobreza em 4 pontos percentuais em 2009 (de 11% para 15%). Nos estados do Amazonas, Roraima e Rondônia, a variação relativa seria igual ou superior a 2 pontos percentuais. Figura 5 Variação no número absoluto (1.000 pessoas) e no percentual de pobres (pontos percentuais) das Unidades da Federação após eliminar os gastos com saúde da renda das famílias Brasil 2002/2003 e 2008/ Considerações finais Esse trabalho teve dois objetivos principais: (1) analisar a dinâmica do gasto com saúde em relação ao gasto total das famílias no Brasil em 2002/2003 e 2008/2009 e a evolução da composição do gasto em saúde; (2) avaliar a magnitude do gasto com saúde em relação ao 9

10 rendimento total das famílias, quantificando a população que seria incluída na condição de pobreza caso os gastos com saúde fossem descontados do rendimento total do domicílio. Segundo o Relatório Mundial da Saúde de 2010, o financiamento privado com saúde é maior em países com rendas mais baixas. Em cerca de 33 países, o desembolso direto pelo uso de serviços de saúde chegou a representar mais de 50% das despesas totais com saúde em 2007 (WHR, 2010). O Brasil está muito próximo dessa realidade. Em 2008/2009, os gastos totais com saúde representavam pouco mais de 40% de todos os gastos, um crescimento de cerca de 15% em relação ao observado em 2002/2003. O gasto médio também aumento no período, sendo proporcional à renda. No entanto, a participação do gasto com saúde no total de despesas é inversamente proporcional à renda, ou seja, famílias mais pobres tendem a gastar proporcionalmente mais com saúde que os domicílios mais ricos. Em termos da composição dos gastos com saúde, os resultados mostraram que as famílias mais pobres despendiam quantias maiores com exames e medicamentos, nessa ordem, enquanto a parcela mais rica gastava mais com atenção especializada, planos de saúde e cirurgia, respectivamente. Embora tenha ocorrido um aumento na despesa média com saúde e na parcela de gasto destinada à saúde, a participação do gasto neste setor em relação à renda total diminuiu, de 5,3% em 2002/2003 para 5% 2008/2009, uma redução de 3% no período. Isso significa que a renda da população aumentou proporcionalmente mais que os gastos com saúde. A parcela da renda comprometida com gastos com saúde é muito maior para indivíduos mais pobres, chegando a representar cerca de 20% de toda sua renda, com crescimento expressivo no período para esses grupos. Os resultados mostram ainda que os gastos diretos com saúde têm um importante efeito sobre o nível de pobreza: cerca de dois milhões de pessoas estariam adicionalmente na condição de pobreza após tirar a parcela destinada aos gastos com saúde. A distribuição dessas famílias no território nacional fornece ainda importantes elementos para propor prioridades às políticas de combate à pobreza, destacando a importância da assistência pública para atenuar a condição de exclusão de muitas famílias no território. 5. Bibliografia ANDRADE, M.V.; NORONHA, K.V.M.S.; OLIVEIRA, T.B.; Determinantes dos gastos das famílias com saúde no Brasil. EconomiA, Brasília (DF), vol.7(3): , CAMPINO, A.C.C. Gastos catastróficos, iniquidade e proposta de reformulação do sistema de saúde. In: BACHA, E. L.; SCHWARTZMAN, S. (Org.) Brasil: a nova agenda social. Editora LTC., 2011, p. 104 a 108. DINIZ, B.P.C.; SERVO, L.M.S.; PIOLA, S.F.; EIRADO, M. Gasto das famílias com saúde no Brasil: evolução e debate sobre o gasto catastrófico. Brasília, p , DOORSLAER, E.V.; O DONNEL, O.; RANNAN-ELIYA, R.P. et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet, vol.368, p , GROSSMAN, M. The human capital model. In: CULYER, A. J., NEWHOUSE, J. P. (Eds.). Handbook of health economics. Amsterdam: Elservier, v. 1, Cap 7, p

11 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde de p. PIOLA, S.F.; VIANNA, S.M. Saúde no Brasil: algumas questões sobre o Sistema Único de Saúde (SUS). CEPAL, LC/BRS/R.200, p. SHORT. K.; GARNER, T.I. Experimental poverty measures: accounting for medical expenditures. Monthly Labor Review, 2002, p. 3 a 13. TURRA, C.M.; ROCHA, R. Public Transfers among Dependent Age Groups in Brazil. Background paper prepared for the Work-shop on Aging in Brazil, World Bank, Brasilia April