XIII Congresso Estadual das APAEs IV Fórum de Autodefensores 28 a 30 de março de 2010 Parque Vila Germânica, Setor 2 Blumenau (SC), BRASIL

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1 XIII Congresso Estadual das APAEs IV Fórum de Autodefensores 28 a 30 de março de 2010 Parque Vila Germânica, Setor 2 Blumenau (SC), BRASIL A CLÍNICA DAS INTERVENÇÕES PRECOCES (Relato de Experiência) SCHMITT, Rosana Silva dos Santos 1 ; RIZZIERI, Clauciméri Kelli 2 ; DELAGNOLO, Deise Priscila 3 ; VOIGT, Cristiane 4. Resumo A clínica com bebês e crianças ainda muito pequenas vem recebendo especial atenção desde os últimos vinte anos, fundamentalmente discutindo questões acerca das práticas em saúde, quando estas ocorrem num período ainda muito precoce da vida. Neste aspecto, encontramos no campo da neonatologia e da pediatria uma gama de situações de risco físico quanto de psíquico, que atingem tanto o bebê quanto a constituição do laço mãe-filho. Situações como prematuridade, hospitalização prolongada, distúrbios do desenvolvimento neuromotor ou anomalias genéticas constituem situações de risco por se tratar de um momento fundamental na constituição psíquica de uma criança. Quando um bebê apresenta algum problema em seu desenvolvimento, compromete os pais na preocupação com o seu futuro, com as possibilidades que este terá de se comunicar socialmente, de aprender e de ser desejante diante da vida. Sabemos, desde as contribuições da psicanálise que estas situações de risco numa criança ainda muito pequena podem afetar o funcionamento psíquico de seus progenitores instalando uma situação de risco na díade mãe-bebê. As patologias severas em bebês são os quadros que melhor nos fornecem exemplos, como paralisia cerebral parcial ou total, síndromes que atingem o instrumental cognitivo e motor, onde a díade mãe-bebê atinge o estatuto de indicador fundamental na constituição psíquica dessas crianças. Mesmo diante de uma falha orgânica, priorizar a sustentação das funções parentais pode rearticular o modo em que um bebê é tomado no circuito de desejo e demanda dos pais, o que é decisivo para sua constituição como sujeito. È a partir destas considerações que a FURB, através da Clínica Escola de Psicologia vem desenvolvendo o 1 Psicóloga, Mestre em Educação Ensino Superior pela FURB e professora do Departamento de Psicologia da FURB. 2 Acadêmica/Estagiária do 10º Semestre do curso de Psicologia da FURB. 3 Acadêmica do 5º Semestre do curso de Psicologia e 7º Semestre do curso de Artes Licenciatura em Música da FURB. Extensionista do Programa Institucional Arte na Escola. 4 Acadêmica/Estagiária do 10º Semestre do curso de Psicologia da FURB.

2 projeto A Clínica com Bebês tendo como percurso inicial os bebês em situação de hospitalização ou após esta, mais especificamente bebês internados na Unidade de Tratamento Intermediário e UTI Neo-Natal e bebês que realizam acompanhamento de Puericultura de Risco, do Ambulatório Universitário, participantes do Programa de Atenção à Saúde Materno Infantil. A metodologia de trabalho ocorre através de atividade coletiva grupal, sob a forma de Roda de Conversa com os pais e acompanhantes familiares do bebê encaminhado. As observações sobre a díade mãe-bebê ocorrem a partir da dinâmica grupal instalada em cada encontro, a partir da observação de alguns indicadores analisados nos cuidados maternos como o olhar e as significações antecipatórias que a mãe (ou familiares) realiza sobre o bebê. Por tratar-se de uma proposta em implantação, os dados revelam a necessidade de se estruturar uma equipe constituída por especialidades em Pediatria, Neurologia, Fisioterapia e Psicologia. A partir das ações desenvolvidas no projeto, até então, realizou-se onze encontros com os pais e seus bebês sob a forma de Roda de Conversa ; elegeu-se um caso clínico para ser discutido em um diálogo de aproximação da Medicina com a Psicologia. O projeto prevê a ampliação para estágios obrigatórios e não obrigatórios, dos cursos de graduação na área da Saúde, como também parcerias de trabalho instituições educativas e de saúde que atendem bebês e crianças de até três anos de idade, como APAEs, CEIs, consultórios pediátricos maternidades, dentre outras. Palavras-Chave: Psiquismo; Bebê; Situações de Risco. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS A prática clínica com bebês e crianças pequenas vem sido discutida com maior ênfase nos último 20 anos, abarcando questões acerca das práticas em saúde e especificidades das intercorrências clínicas e patologias neste período de vida. Neste sentido, no âmbito da neonatologia e da pediatria podemos encontrar inúmeras situações de riscos físicos e psíquicos, os quais atingem tanto o bebê quanto o laço mãe-filho. Situações como prematuridade, hospitalização prolongada, distúrbios do desenvolvimento neuromotor ou anomalias genéticas constituem situações de risco por se tratar de um momento fundamental na constituição psíquica de uma criança. De acordo com Jerusalinsky (2002), quando um bebê apresenta algum problema em seu desenvolvimento, compromete os pais na preocupação com o seu futuro, com as possibilidades que este terá de se comunicar socialmente, de aprender e de ser desejante diante da vida. Sabemos, desde as contribuições da psicanálise que estas situações de risco numa criança ainda muito pequena podem afetar o funcionamento psíquico de seus progenitores instalando uma situação de risco na díade mãe-bebê. As patologias severas em bebês são os quadros que melhor nos fornecem exemplos, como paralisia cerebral parcial ou total, síndromes

3 que atingem o instrumental cognitivo e motor, onde a díade mãe-bebê alcança o estatuto de indicador fundamental na constituição psíquica dessas crianças. Mesmo diante de uma falha orgânica, priorizar a sustentação das funções parentais pode rearticular o modo em que um bebê é tomado no circuito de desejo e demanda dos pais, o que é decisivo para sua constituição como sujeito. É durante a pré-história do sujeito que os pais iniciam a projeção do simbólico ao bebê, atribuindo-lhe um nome, características pessoais, etc. Esta pré-história dá-se principalmente durante a gestação, tempo onde a mãe inicia uma construção imaginária sobre seu filho. (ARAGÃO, 2005) Mesmo antes de falar e de caminhar, mas antes mesmo de nascer empiricamente à vida, o sujeito já é objeto do discurso, do desejo e das fantasias de seus genitores que por sua vez, são sujeitos assujeitados às estruturas lingüísticas, psicanalíticas e histórico-sociais. (LAJONQUIÈRE, 1992, p.151). A pré-história do sujeito é caracterizada por Kamers (2001), como uma lógica significante que se inicia desde a gestação, onde a mãe ou qualquer sujeito que cumpra essa função, inicia a projeção do simbólico ao bebê, lhe oferecendo uma imagem, um nome, inserindo a criança na mítica familiar, na ordem da cultura. Esta pré-história constitui-se como fundamental para a criação de um lugar para o bebê na história familiar, no imaginário materno, desta forma na relação mãe-bebê. Ao nascer o bebê depende de um Outro 5 que supra suas necessidades biológicas, porém não é somente por meio do suprimento das demandas biológicas que o bebê necessita, mas sim de um Outro que lhe transmita o desejo que advenha como sujeito. Mas como este Outro faz a transmissão de seus desejos ao bebê? Sabe-se que o nascimento real de um filho implica em inúmeras questões, dentre as quais este trabalho atenta às situações de risco para a constituição psíquica das crianças, tais como: prematuridade, hospitalização prolongada, distúrbios do desenvolvimento neuromotor ou anomalias genéticas. A título de ilustração podemos pensar em um caso no qual a mãe imaginou que seu filho seria lindo, perfeito, o melhor aluno, porém no momento do nascimento deste filho, esta mãe descobre uma síndrome ou alguma falha orgânica. Deste modo, perpassamos por um confronto entre as imaginarizações parentais e, principalmente maternas e o real, o organismo. Como sabemos, todo nascimento comporta um certo grau de angústia e um remanejamento psíquico profundo. Quando se trata de um nascimento prematuro, é uma "tempestade psíquica" que se abate sobre o casal, onde a realidade se junta à fantasia, na qual o bebê idealizado da gravidez não corresponde em nada ao bebê da incubadora. (DRUON, 1999, p.37) 5 Termo utilizado por Jacques Lacan para designar um lugar simbólico, o significante, a lei, a linguagem, o inconsciente, (...) que determina o sujeito, ora de maneira externa a ele, ora de maneira intra-subjetiva em sua relação com o desejo. (ROUDINESCO, 1998, p. 558)

4 As intercorrências clínicas presentes no nascimento dos bebês constituem-se como de extrema relevância tanto para o desenvolvimento neuromotor do bebê, quanto para sua estruturação psíquica. Diz-se isso, pois ao nascer o bebê encontra-se em estado de pura dependência, dito de outro modo, de alguém que supra suas necessidades orgânicas e inicie-e a transmissão do desejo, visto que este possibilitará a entrada do bebê no mundo da linguagem, da cultura. No que diz respeito ao que se convencionou chamar de prematuridade da raça para distingui-la da prematuridade clínica, que suscita tratamentos específicos da neonatologia recém-nascido humano atravessa um longo período de dependência absoluta: o risco de vida ou de morte não é uma metáfora, é real. A função do "próximo-que-socorre", o Nebensmech de Freud, lugar habitual da mãe, assegura através dos cuidados indispensáveis à sobrevida, não somente a satisfação das necessidades, mas também e sobretudo a emergência psíquica do sujeito, ou seja, seu acesso a linguagem. (CABASSU, 1997, p. 23). Camarotti (2001) nos mostra que quando diagnosticamos determinada patologia em um bebê, independente de sua origem, esta acaba por proporcionar efeitos que vão além do problema físico, pois normalmente diante de um recém nascido que apresenta patologia orgânica buscam-se respostas para confortar essa irrupção do imaginário construído pelos pais, mas nem sempre a fissura para estas respostas são alcançadas, pois normalmente são interpostas pela equipe médica. Habitualmente essa incidência não pode ser modificada, no entanto sabemos que uma mesma patologia pode possibilitar varias representações psíquicas inconscientes nos pais, as quais serão visíveis a partir do desenvolvimento e da constituição do bebê como sujeito. Essas representações psíquicas ocorrem devido aos pais se encontrarem impossibilitados de imaginarem um futuro para seu bebê. Se, dada as impossibilidades reais que o problema orgânico impõe e as limitações que lhes são atribuídas pelo imaginário perental e social, um bebê não está a altura do que foi antecipado como futuro para um filho, se esse futuro imaginado não lhe serve, ou seja, não pode se posto a serviço de sua constituição psíquica e seu desenvolvimento, então os pais se encontram num impasse quanto ao exercício de suas funções. (JERUSALINSKY, 2002, p. 115). O nascimento de um bebê prematuro, diagnosticado através de alguma síndrome ou com qualquer falha orgânica, instala uma angústia de saberes, diz-se isso, pois na maioria dos casos, os pais abstêm-se de seus saberes em relação ao bebê, visto que estes se encontram em assimetria com a realidade, deste modo, buscam na ciência respostas em relação a seu filho. Logo no nascimento a ciência é quem diagnostica o bebê, quem supre seus cuidados biológicos,

5 porém o saber científico acaba por provocar um esvaziamento dos sabes parentais em relação a seu filho, entregando-o na maioria das vezes como "filho da ciência". O que nós constatamos, em todo caso, é a obrigação que inflingimos aos pais de deixar a posição de pais-médicos, com o equipamento/vestiário que isto comporta, para se tornarem os pais do bebê em questão, do bebê que está na cabeça dos pais e não do bebê físico, objeto de tratamento. (MAN; DRUON; FRICHET, 1999, p.24). Em relação ao futuro, Jerusalinsky (2002) aponta que a clínica das intervenções precoces referencia-se no futuro; em possibilitar que os saberes dos pais sobre seus filhos advenham, visto que é justamente o futuro que está em xeque, futuro este que depende dos saberes parentais e não de repetidas indagações como: "Diga-nos, você que sabe: o que podemos esperar dele? Por que a este respeito nós nada sabemos" (p.131). O mesmo autor ainda aponta que os bebês são trazidos para tratamento quando os mesmos falham em algum ponto com relação ao que deles era esperado, ou seja, aparece um obstáculo no que esperavam ver de seu desenvolvimento, surgindo na clínica, crianças com problemas de constituição psíquica, afetando o desenvolvimento psicomotor, a linguagem e aprendizagem. Neste sentido, a proposta de um trabalho dirigido aos bebês e seus pais confere uma aposta de que estas crianças possam chegar mais cedo para uma intervenção multiprofissional, incluindo aí um espaço de escuta desses pais, o que poderia minimizar os efeitos graves como autismo infantil ou sintomas que aparecem desde os primeiros meses de vida. A clinica com bebês vem nos possibilitar um olhar e uma escuta clinica cada vez mais aprimorada na direção dos primeiros sinais que despertam alerta quanto a possíveis problemas de um bebê, não se deixando passar um tempo valioso na constituição psíquica do sujeito, pois se não houver um olhar para estas questões logo nos primeiros dias de vida, isso se tornará mais compactado dificultando um futuro tratamento, pois estes problemas serão questionados somente quando a criança estiver maior, limitando assim a intervenção. Segundo Jerusalinsky (2002) os pais ou cuidadores que trazem seus bebês nos parecem e podem verdadeiramente estarem aflitos com o diagnóstico, pois possuem o receio de não saberem como lidar com tal situação. Esta incapacidade de colocar em prática seu saber inconsciente de proceder com a maternagem de seu bebê pode proporcionar uma futura negação da patologia existente, isto na tentativa de superar esta posição de não saber de como cuidar de seu filho, produzindo aí uma lacuna no tecido simbólico que estava preparado para acolher um filho. Essa lacuna foi produzida pela apresentação de um diagnóstico problemático aos pais, onde estes puderam constatar que seu filho tão previamente imaginado e projetado foge do real e esse bebê se torna algo estranho para esses pais, que acabam por não conseguir imaginar um futuro para este bebê que não veio como o esperado.

6 METODOLOGIA É a partir deste campo teórico, desde o olhar da psicanálise que a FURB, através da Clínica Escola de Psicologia, vem desenvolvendo uma proposta de intervenção precoce, ainda em fase de implantação, com bebês e crianças de até dois anos de idade, considerando em especial casos de diagnósticos precoces de risco psíquico, relativos a saúde mental destas crianças, decorrentes de quadros patológicos severos e/ou intercorrências clinicas após o nascimento. As ações se estruturam a partir de atividades de observação da díade mãe-bebê durante os períodos de visita hospitalar, no momento dos cuidados e amamentação do bebê, nas consultas de exame clínico; de entrevistas de acolhimento; acolhimento em grupo dos e figuras familiares (ou responsáveis legais), através de encontros semanais de aproximadamente uma hora e meia; troca de informações com a equipe médica quando necessário; acompanhamento, de forma multi e interdisciplinar do desenvolvimento neuro-psico-motor dos casos encaminhados, através de ficha registro. RESULTADOS O percurso inicial do referida proposta teve como ponto de partida os bebês internados numa unidade hospitalar do município de Blumenau, mais especificamente na Unidade de Tratamento Intermediário e UTI Neo-Natal e os bebês que realizam acompanhamento de Puericultura de Risco, do Ambulatório Universitário, que participam do Programa de Atenção á Saúde Materno Infantil. A metodologia de trabalho ocorre através de atividade coletiva grupal, sob a forma de Roda de Conversa com os pais e acompanhantes familiares do bebê encaminhado. As observações sobre a díade mãe-bebê ocorrem a partir da dinâmica grupal instalada em cada encontro, a partir da observação de alguns indicadores observáveis nos cuidados maternos como o olhar e as significações antecipatórias que a mãe (ou familiares) realiza sobre o bebê. Em fase de implantação, em quatro meses de trabalho, participaram da atividade de acolhimento em grupo aproximadamente trinta bebês e seus familiares, cujo objetivo se concentra numa possibilidade de, através das falas sobre seus bebês, minimizar segundo Jerusalinsky (2002) a contraposição entre o filho ideal que havia sido esperado e o recém nascido que vem com problemas, o que muitas vezes coloca o bebê numa condição de estranho frente ao familiar. Neste tocante, observou-se na fala das mães, em geral, a demarcação de um lugar de diferença de seus bebês em relação aos ditos normais. Esta questão fica muito bem ilustrada pelo fato da grande maioria destas mães se oferecerem aos cuidados maternos em tempo integral, abandonando seus projetos pessoais e até profissionais, como desistindo de continuar

7 trabalhando ou estudando. Atualmente a equipe vem recebendo encaminhamento de bebês da APAE. Observou-se ainda, neste percurso inicial do trabalho aspectos comuns na trajetória destes pais e bebês, dos quais destacamos: bebês com histórico de internações prolongadas, intervenções cirúrgicas no nascimento e reincidência de hospitalização e por parte dos pais uma busca de saberes sobre seus filhos e inúmeras angústias em relação ao futuro, como podemos ilustrar por frases repetitivas e constantes nos acolhimentos em grupo destes pais como: meu filho será normal como as outras crianças? CONSIDERAÇÕES FINAIS A experiência clínica com bebês, orientada pela psicanálise exige uma articulação com as diversas disciplinas que se ocupam do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebê, em especial as especialidades médicas em pediatria, neonatologia, neuropediatria, fisioterapia e fonoaudiologia. A necessidade de um trabalho conjunto entre estas disciplinas pode reordenar a prática clínica com bebês na cidade de Blumenau, inaugurando um modelo de investigação e de intervenção necessário, em se tratando de bebês, uma vez que a variável tempo põe em cheque o futuro de uma criança, quando o que está em jogo são as possibilidades desta vir a ser desejante, a aprender e a fazer laços no social, onde as condições físicas e psíquicas para isto estão em curso, desde as maturações neurológicas, as organizações cognitivas até a constituição de seu psiquismo. Em nosso trabalho, ainda prematuro, nos deparamos com bebês sendo investigados exaustivamente por suas condições somáticas, sem que o psíquico seja considerado. Estes bebês, em sua maioria, desenvolvem uma peregrinação por várias especialidades médicas, com exames de tecnologia sofisticada, por longo tempo, o que pode constituir uma variável decisiva na instalação de patologias psíquicas graves como a psicose ou o autismo. Neste tocante, cabe encerrar este artigo citando Jerusalinsky (2002): Intervir no tempo de indefinição diagnóstica, tempo em que a filiação de um bebê pode ficar em suspenso à espera do parecer médico é tão importante quanto intervir diante da certeza de uma patologia que vem a fazer obstáculo a que os pais coloquem em cena seu saber inconsciente para exercer as funções materna e paterna com o bebê. (p. 36). Fica então o convite àqueles que por algum motivo desejarem compartilhar sua experiência clínica com bebês.

8 REFERÊNCIAS ARAGÃO, R. O bebê, o corpo e a linguagem. São Paulo: Casa do Psicólogo, CABASSU, G. Palavras em torno do berço. In: WANDERLEY, Daniele de Brito (Org). Palavras em torno do berço: intervenções precoces, bebê e família. Salvador: Ágalma, CAMAROTTI. M. C. Atendimento ao bebê: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo Casa do psicólogo, JERUSALINSKY, J. Enquanto o futuro não vem: a psicanálise na clínica interdisciplinar de bebês. Salvador: Ágalma, KAMERS, M. O brincar no primeiro ano de vida. Trabalho de Conclusão de Curso, Blumenau, LAJONQUIÈRE, L. de. De Piaget a Freud. Rio de Janeiro: Vozes, MAN, M; DRUON, C; FRICHET, A. Intervenções psicológicas em neonatologia. In: WANDERLEY, Daniele de Brito (Org). Agora eu era o rei: os entraves da prematuridade. Salvador: Ágalma, ROUDINESCO, Elisabeth. Dicionário de Psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998.