RELATÓRIO FINAL. Atendimento e Encaminhamento, nos Estabelecimentos e Serviços do Sistema Nacional de Saúde, das Crianças em Risco

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1 RELATÓRIO FINAL Atendimento e Encaminhamento, nos Estabelecimentos e Serviços do Sistema Nacional de Saúde, das Crianças em Risco Inspecção-Geral da Saúde, 30 de Dezembro de 2005

2 ÍNDICE I - SUMÁRIO EXECUTIVO Nota Introdutória Síntese dos Resultados Apurados Hospitais Síntese dos Resultados Apurados - Centros de Saúde Conclusões -Resumo 14 II INTRODUÇÃO Âmbito, Objectivos e Fundamentos da Acção Metodologia Adoptada Entidades Seleccionadas Limitações/Condicionantes Quadro Normativo 22 III RESULTADOS APURADOS Hospitais Universo Avaliado - Campos 1. e 2. do Questionário I Normas de Procedimento Número Total de Crianças e Jovens Assistidos Núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança (PAFAC) Composição Número e Tipologia dos Processos Abertos pelo Núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança Número de Crianças e Jovens Abandonados ou Vítimas de Rejeição Familiar Número de Crianças e Jovens Vítimas de Abuso Sexual Número de Crianças e Jovens Vítimas de Maus Tratos Físicos e/ou Psicológicos Número de Crianças e Jovens Negligenciados Número de Crianças e Jovens Vítimas de Outros Factores de Risco Colaboração e Articulação Institucional Procedimentos Adoptados Aquando da Alta Clínica de Crianças Abandonadas Entidades Contactadas noutras Situações de Risco/Perigo Tempo Médio de Resposta/Resolução por parte das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ) Internamentos Sociais Número de Internamentos Sociais Procedimentos Adoptados - Suspeita de Abuso Sexual Situações em que é contactado o perito de Medicina Legal Exames Laboratoriais Adopção de Medidas para a Preservação da Prova A Sinalização das Situações de Risco 36 2

3 Número de Crianças e Jovens Sinalizados pelos Serviços de Urgência Número de Crianças e Jovens Sinalizados pela Consulta Externa Número de Crianças e Jovens Sinalizados pelos Serviços de Internamento Número de Crianças e Jovens Sinalizados pelos Centros de Saúde Número de Crianças e Jovens Sinalizados mais de que uma vez num ano Regras Especiais no Atendimento das Crianças no Serviço de Urgência Resultados do NPAFAC Número de Situações Resolvidas Centros de Saúde Universo Avaliado Respostas ao Questionário II Atendimento das Crianças/Jovens em Risco Constituição de Núcleo ou Equipa de Apoio Normas de Procedimento/ Violência ou Abuso Sexual A Intervenção Precoce e a Sinalização do Risco na Infância Inscrição de Recém-Nascidos Visitas Domiciliárias Outras Estratégias de Intervenção Precoce Consulta de Desenvolvimento do Centro de Saúde Listagens das Crianças em Situação de Risco ou Perigo Tipologia das Situações Sinalizadas no Triénio de 2002 a Número de Casos Sinalizados pelos Hospitais de Referência Número de Crianças e Jovens Abandonados ou Vítimas de Rejeição Familiar Número de Crianças e Jovens Vítimas de Maus Tratos Número de Crianças e Jovens Vítimas de Abuso Sexual Número de Crianças e Jovens Sujeitas a Actividades ou Trabalhos Excessivos ou Inadequados à Idade Número de Crianças e Jovens Sujeitas a Comportamentos que Afectam a sua Segurança e Equilíbrio Emocional Número de Crianças e Jovens Entregues a Actividades ou Consumos que Afectem a sua Saúde, Segurança, Formação e Desenvolvimento Número de Crianças e Jovens Negligenciados (fora das situações descritas anteriormente) Número Total das Sinalizações (2002 a 2004) Articulação com a Comunidade e Instituições ou Serviços Locais Participação das Situações de Risco Resposta das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens Projectos ou Programas de Trabalho em Rede (interinstitucional e interdisciplinar) 53 IV. PARTICULARIDADES - Hospitais Hospital S. Gonçalo, SA - Amarante 54 3

4 Núcleo da Criança Maltratada Protocolo de Actuação sobre Menores em Perigo Indicadores de Atendimento do Serviço Social para o Serviço de Pediatria Maternidade Júlio Dinis Conceito de Criança em Risco Procedimentos Adoptados nas Situações de Risco Hospital Distrital de Mirandela Procedimentos/Suspeita de Maus Tratos em Crianças Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia Hospital Geral de Santo António, SA Hospital S. Marcos, Braga Procedimentos para o encaminhamento de crianças vítimas de maus tratos Procedimentos para a denúncia de maus tratos a crianças Centro Hospitalar Alto Minho, SA Criança vítima de abuso sexual procedimentos IPOFG - CROP, SA Hospital de S. Teotónio SA, Viseu Procedimentos de Actuação suspeita de abuso sexual Hospital Pediátrico de Coimbra Hospital Infante D. Pedro SA Aveiro Procedimentos na suspeita de abuso sexual de menores Centro Hospitalar de Torres Vedras Grupo de Trabalho de Violência e Maus Tratos Actividade desenvolvida pelo Grupo de Trabalho de Violência e Maus Tratos Hospital Distrital de Pombal Equipa da Consulta de Desenvolvimento Procedimentos no Serviço de Urgência (em especial) nos casos de suspeita de violência doméstica: Procedimentos Adoptados nos Casos de Violência Sexual: Centro Hospitalar de Cascais Agressões Sexuais - esclarecimentos Procedimentos adoptados nos casos de suspeita de abuso sexual Centro Hospitalar Caldas da Rainha Protocolo - Abuso Sexual de Menores Hospital Dr. Francisco Zagalo Ovar Fluxograma do encaminhamento quando detectados sinais de maus tratos em crianças Hospital D. Estefânia Procedimentos de Apoio à Criança/Jovem com Suspeita ou Vítima de Abuso Sexual Princípios Orientadores dos Exames Laboratoriais Critérios para Internamentos 86 4

5 4.18. Centro Hospitalar do Médio Tejo, SA/ Hospital Torres Novas Protocolo de Abordagem nas Situações de Abuso Sexual Hospital S. Francisco Xavier, SA Núcleo de Apoio à Criança (NAC)/Normas de Procedimento Abuso Sexual Confirmado ou Suspeita Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, SA Norma de procedimento elaborada pelo Serviço de Enfermagem da Urgência Pediátrica Hospital Fernando da Fonseca 95 V. PARTICULARIDADES Centros de Saúde Centro de Saúde de Gavião Centro de Saúde do Entroncamento Centro de Saúde do Trancoso Centro de Saúde de Arganil Centro de Saúde de Beja Centro de Saúde da Marinha Grande Centro de Saúde de Barcelos Centro de Saúde de Carregal do Sal Centro de Saúde de Gouveia Centro de Saúde de Portimão Centro de Saúde da Mealhada Centro de Saúde de Sacavém Centro de Saúde de Aldoar Porto Centro de Saúde de Almada Centro de Saúde de Fernão de Magalhães 104 VI. CONCLUSÕES 106 5

6 I - SUMÁRIO EXECUTIVO 1.1. Nota Introdutória A presente Inspecção Temática tem por objectivo a análise dos procedimentos adoptados pelas instituições e serviços do SNS, no âmbito do atendimento e encaminhamento das crianças e jovens em situação de risco social, bem como a avaliação da realidade existente a nível nacional, no triénio de 2002 a 2004, obtida com base nos registos efectuados pelas entidades que integram a amostra seleccionada, os quais se encontram reflectidos nos resultados apurados (vide desenvolvimento nos pontos 3.1. e 3.2. do relatório). A Inspecção Temática, permite igualmente, com base nos elementos documentais remetidos por algumas das entidades avaliadas, constituir um elemento de estudo que contém uma análise comparativa das tipologias/indicadores que possibilitam a sinalização das situações de risco, dos protocolos existentes de actuação em caso de maus tratos ou abuso sexual (suspeito ou confirmado), dando conta do trabalho desenvolvido nesta área pelos profissionais do SNS em colaboração com outras entidades no âmbito da articulação interinstitucional e multidisciplinar (vide particularidades nos pontos 4. e 5. do relatório) Síntese dos Resultados Apurados Hospitais Os resultados apurados tiveram por base as 56 respostas ao Questionário I (fls. 259 a 264) remetidas pelos hospitais seleccionados (do universo seleccionado inicialmente, 10 entidades não responderam). Da análise efectuada resultou, em síntese, o seguinte: A maioria das entidades não evidenciaram possuir quaisquer normas de procedimento para o atendimento de crianças em 6

7 risco e 48% não dispunham de normas para o atendimento de crianças vítimas de abuso sexual; Numa percentagem elevada das entidades hospitalares avaliadas (70%), não se encontram constituídos núcleos do Projecto de Apoio à Família e à Criança (RCM n.º 30/92, de 23 de Julho); Apesar do texto da R.C.M. n.º 30/92 de 23 de Julho, estabelecer que em... cada hospital central será constituído um núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança (...) alargado, numa segunda fase, aos hospitais distritais e aos centros de saúde das respectivas áreas (...) constatou-se que 6 hospitais centrais não tinham Núcleo do PAFAC constituído, e nem todos apontaram razões para esse facto; Igualmente, em cerca de 40% dos hospitais analisados, não se mostra expressamente definida a responsabilidade pelo encaminhamento dos casos de crianças de risco; No que concerne ao número e tipologia dos processos/casos sinalizados aos núcleos do PAFAC ou a outra entidade com responsabilidade no encaminhamento de crianças e jovens em risco, no triénio de 2002 a 2004, a maioria dos hospitais evidenciaram possuir registos 1 ; Relativamente ao número de crianças e jovens abandonados ou vítimas de rejeição familiar, quase metade das entidades avaliadas (48%) apresentaram registos, os quais totalizaram 246 casos no triénio em análise (a média é de cerca de 3 crianças/ ano por instituição, registando-se um aumento crescente dos valores anuais); 1 Contudo, com excepção dos Hospitais de Santa Maria, Hospital Fernando Fonseca, Conde S. Bento Sto. Tirso, Distrital de Santarém, SA, Padre Américo Vale do Sousa - SA, Centro Hospitalar de Torres Vedras, S. Bernardo, SA, ULS Matosinhos, SA, S. Teotónio, SA Viseu, S. Marcos Braga e S. João Porto, nos restantes, os totais referentes ao número de processos abertos versando crianças de risco e os totais de casos de crianças de risco objecto de sinalização pelos serviços (Urgência, Internamento, Consulta Externa e Centros de Saúde) não são coincidentes. 7

8 Quanto ao número de crianças e jovens vítimas de abuso sexual, em 55% dos questionários avaliados existem registos, os quais totalizaram 592 casos no triénio em análise - a média evoluiu de 4 (em 2002) para 8 (em 2004) crianças/ano por instituição; No que se refere ao número de crianças e jovens vítimas de maus tratos físicos e/ou psicológicos, numa significativa percentagem (61%) das respostas dadas ao questionário foram apresentados registos, os quais totalizaram 1014 casos no triénio em análise (a média evoluiu de 8/9 crianças/ano para 12 crianças/ano por instituição); Igualmente em relação ao número de crianças e jovens negligenciados, uma percentagem significativa da totalidade das respostas dadas ao questionário (62%) apresentava registos que totalizaram 1542 casos no triénio em análise (a média evoluiu de 14 para 16 crianças/ano por instituição); No que toca ao número de crianças e jovens vítimas de outros factores de risco, em 24 das respostas analisadas, os registos totalizaram 2294 casos no triénio em análise (a média evoluiu de cerca de 25 crianças/ano, em 2002, para 43 crianças/ano, por instituição); Para esta cifra contribuíram, em grande parte, os casos detectados pelos Hospitais Fernando da Fonseca (784 casos), Santo António, SA (366), Padre Américo Vale do Sousa, SA (201), Centro Hospitalar de Coimbra/ Hospital Pediátrico de Coimbra (194) e a Maternidade Júlio Dinis (348 casos de recém nascidos em risco social). No que concerne aos procedimentos adoptados aquando da alta clínica de crianças abandonadas, verificou-se grande diversidade de respostas, situação que carece de ser normalizada; Relativamente à realização de exames médicos/laboratoriais em caso de suspeita ou de abuso sexual confirmado, a maioria das entidades respondeu afirmativamente à questão e indicou 8

9 que os mesmos são efectuados quer pelo Hospital, quer pelo Instituto de Medicina Legal (IML); No entanto, nem todas as entidades contactadas adoptam procedimentos com vista à preservação da prova, nos casos de suspeita ou abuso sexual confirmado, situação que também carece de ser normalizada; No que tange ao tempo médio de resposta/resolução por parte das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ), o leque de respostas foi igualmente muito variado e avançado em termos empíricos, uma vez que habitualmente não são concretamente apurados pelos hospitais os tempos de resposta das CPCJ, designadamente porque nem sempre se encontra garantida a informação de retorno; Em relação ao número de internamentos sociais de crianças e jovens, 73% do número total das respostas analisadas apresentaram registos que totalizaram 1864 casos no triénio em análise (a média evoluiu de 12 crianças/ano, em 2002, para 21 crianças/ano, por instituição, em 2004); No triénio de 2002 a 2004, a detecção/referenciação das situações de risco em crianças e jovens foi feita, em termos quantitativos e por ordem decrescente, pelo serviço de internamento, pelo serviço de urgência e pelo serviço de consulta externa; Comparativamente, as sinalizações de situações de risco pelos centros de saúde aos hospitais de referência verificaram-se em número muito reduzido; Com efeito, e relativamente ao número de crianças e jovens em risco sinalizados pelos centros de saúde da área de influência/referência, apenas 6 hospitais apresentaram registos, que totalizaram 47 casos no triénio em análise (a média é de cerca de 3 crianças/ano por instituição); 9

10 Na maioria das respostas aos questionários analisadas (61%), não ficou evidenciada a existência de informação acerca do número de crianças/jovens sinalizados mais do que uma vez num ano, pelos vários serviços (Urgência, Consulta Externa, Internamento, Centro de saúde), facto que afecta a fiabilidade dos números indicados, os quais nalguns casos traduzem meros indicadores; Relativamente ao atendimento de crianças no Serviço de Urgência, em cerca de 50% das respostas avaliadas não resulta assegurado que, sempre que uma criança é atendida, são visualizados os episódios anteriores, factor que afecta a sinalização atempada e precoce das crianças em risco; Ainda, em relação ao atendimento de crianças no Serviço de Urgência, da maioria dos questionários Hospitais analisados (62%) resulta indiciado que as situações de risco são assinaladas, embora nalguns casos tenha sido expressamente mencionado que as mesmas nem sempre são assinaladas (11%) e os restantes não preencheram o espaço destinado à resposta ou consideraram que a questão não lhes era aplicável; Finalmente, a maioria das respostas (57 %), não permite aferir o número e tipo de situações de crianças em risco que terão sido resolvidas Síntese dos Resultados Apurados - Centros de Saúde Os resultados que de seguida se sintetizam tiveram por base as respostas dadas ao Questionário II (fls. 265 a 273) por 29 Centros de Saúde (do universo dos 36 seleccionados inicialmente 7 Centros de Saúde não responderam). Da análise efectuada resultou, em síntese, o seguinte: 10

11 Na maioria dos centros de saúde avaliados, embora não se encontrem constituídos formalmente núcleos ou equipas multidisciplinares de apoio à família e à criança, existem equipas multiprofissionais que procedem à referenciação e acompanhamento das crianças e jovens em situação de risco/perigo social; Não existe uniformidade na forma como é feito o acompanhamento dos recém nascidos inscritos quando há suspeita de risco social; Embora numa significativa percentagem do universo dos 29 centros de saúde avaliados, sejam efectuadas visitas domiciliárias pelas equipas de saúde da criança aos recémnascidos inscritos que se encontrem em situações de risco, o recurso às visitas domiciliárias parece não ser sistemático e apenas ter lugar no caso de não resultarem outras formas de acompanhamento clínico e social famílias; Por outro lado, a maioria dos centros de saúde avaliados não apresentam registos de crianças em situação de risco sociofamiliar observadas na Consulta de Desenvolvimento no triénio de 2002 a 2004; Dos 29 centros de saúde avaliados, apenas 9 indicaram registos sendo que os números apontam para o total de 362 crianças, ou seja, uma média de 13 por instituição e por ano; Relativamente ao número de casos sinalizados pelos hospitais de referência, e com reporte aos anos de 2002 a 2004, apenas 8 centros de saúde registaram sinalizações de crianças em perigo e/ ou situação de risco socio-familiar, pelos hospitais de referência; Os números indicados apontam para o total de 64 casos de crianças ou jovens em risco sinalizados pelos hospitais de referência, ou seja, uma média de 2 a 3 crianças ou jovens por instituição e por ano; 11

12 Foram apurados 68 casos, no referido triénio, de crianças e jovens abandonados ou vítimas de rejeição familiar, referenciados por 7 dos 8 centros de saúde com registos 2 ; Relativamente ao número de crianças e jovens vítimas de maus tratos físicos e/ou psicológicos, referenciados por 11 dos 12 centros de saúde que apresentaram registos, foram apurados 90 casos, no triénio em análise; Quanto ao número de crianças e jovens vítimas de abuso sexual, foram considerados os registos apresentados por 13 centros de saúde cujos resultados totalizam 39 casos, no triénio em análise; Apenas 2 dos centros de saúde avaliados apresentaram registos, relativamente ao número de crianças/jovens sujeitas a actividades ou trabalhos excessivos ou inadequados à sua idade, não tendo sido valorizados os dados remetidos, quanto a esta questão, pelo Centro de Saúde de Fernão de Magalhães, ficaram reduzidos a 3 os casos detectados, todos ocorridos no ano de 2004 e sinalizados pelo Centro de Saúde da Marinha Grande; Em relação ao número de crianças e jovens sujeitas a comportamentos que afectam a sua segurança e equilíbrio emocional, os 14 centros de saúde cujos registos foram valorizados, sinalizaram no total 341 casos, no triénio em análise - a média evoluiu de cerca de 6 crianças/ano por instituição (em 2002) para 12 crianças/ano por instituição (em 2004); Quanto ao número de crianças e jovens entregues a actividades ou consumos que afectem a sua saúde, segurança, 2 No apuramento do número de casos sinalizados não foram contabilizados os dados disponibilizados por um dos Centros de Saúde - Centro de Saúde de Fernão de Magalhães Coimbra porque os dados não se apresentavam fiáveis. Neste caso a amostra ficou reduzida a 28 entidades, e os resultados apurados são inferiores aos indiciados na amostra inicial. 12

13 formação e desenvolvimento, sem oposição dos seus representantes legais, foram apurados 48 casos no triénio em análise (sinalizados por 7 centros de saúde) sendo que 38 deles foram sinalizados no ano de a média evoluiu de 2 crianças/ano, em 2002, para 5 crianças/ano, por instituição, em 2004; Igualmente, no que se refere ao número de crianças e jovens negligenciados fora das circunstâncias referidas nos números anteriores, cerca de metade dos centros de saúde avaliados (15) apresentaram registos, que totalizaram 123 casos sinalizados no triénio em análise; Passou-se da sinalização de 1 criança em todo o ano de 2002, para a detecção de 69 casos em 10 instituições, o que perfaz a média de cerca de 7 crianças por instituição (em 2003), e para a detecção de 53 casos em 11 entidades, o que perfaz a média de 5 crianças por instituição (em 2004); Apesar de se concluir que não está generalizado o registo das situações sinalizadas, a quase totalidade dos centros de saúde avaliados participa às CPCJ da área respectiva as situações de crianças em risco que são detectadas, além de o fazer também a outras entidades (equipas de intervenção precoce, os serviços regionais de segurança social, o Tribunal de Família e Menores e o Ministério Público); Regista-se que dos 29 centros de saúde avaliados, 5 afirmaram desconhecer o encaminhamento dado pelas CPCJ, após a sinalização, outros não responderam à questão (5) e outros 5 sustentaram que o apoio das CPCJ não é sempre garantido- neste sentido se pode concluir que, em cerca de 50% das entidades avaliadas a articulação com as CPCJ não é realizada adequadamente, não existindo designadamente informação de retorno; Conclui-se, ainda, que a maioria dos centros de saúde (76%), não detêm informação estatística que lhes permita indicar com rigor o intervalo de tempo entre a sinalização às CPCJ s 13

14 por parte dos centros de saúde e a intervenção das CPCJ s e muito menos o intervalo de tempo entre a sinalização e a resolução do caso; Algumas das entidades efectuaram uma distinção entre o tempo que medeia a notificação à CPCJ dos casos de risco detectados no Centro de Saúde e a sua intervenção (normalmente conhecido), e o tempo que demora a resolução dos casos, dos quais algumas das entidades sinalizadoras não têm qualquer informação; Finalmente, apenas 11 centros de saúde dos 29 avaliados referiram ter estado envolvidos, nos últimos três anos, em projectos ou programas ao nível da Sub-Região ou parcerias de interinstitucionais com outras entidades a nível da comunidade, para resolução de casos de crianças e jovens em risco Conclusões -Resumo As instituições e os serviços de saúde podem e devem desempenhar um papel importante na detecção das situações de risco que envolvam menores a intervenção dos profissionais de saúde é fundamental na sinalização precoce das situações de risco social - e, sobretudo a nível local (centros de saúde), não se encontra suficientemente interiorizada a necessidade de uma atitude próactiva, no sentido de se assegurar o direito à saúde das crianças e jovens mais desfavorecidos, desde o seu nascimento, sem que a mesma fique dependente da iniciativa dos pais ou dos seus representantes legais. Deste modo, e à semelhança do que já vem sendo feito em várias instituições objecto do presente estudo, importa reforçar a importância da constituição de Núcleos ou Equipas Multidisciplinares de apoio às crianças e jovens em risco em todos os centros de saúde e hospitais (inicialmente circunscrita aos 14

15 hospitais centrais), desde que no universo de referência se incluam menores de idade. A contribuição/iniciativa destas equipas é fundamental na sensibilização dos restantes profissionais das instituições para a problemática das crianças em risco e suas implicações, pela necessidade de definição de objectivos (que passam pela promoção e protecção dos direitos das crianças, através de intervenções visando a reposição do seu bem estar, afectado por quaisquer factores de risco), e do estabelecimento de protocolos de articulação entre as várias entidades envolvidas a nível da comunidade (designadamente instituições de saúde, segurança social e judiciárias) que permitam agilizar e integrar as respostas para cada caso. Importa, igualmente, definir claramente o papel dos profissionais de saúde na sinalização das situações de risco e seu acompanhamento, e garantir a responsabilização de todos os intervenientes, através da elaboração de normativos escritos, por forma a assegurar a adesão aos procedimentos por todos os profissionais de saúde envolvidos, à semelhança dos implementados em algumas das entidades analisadas 3, nomeadamente visando: A recolha da prova (vg. pontos 4.6. a e a 4.20.) com vista a desencadear os mecanismos de denúncia quando se trata de crimes; A definição e enumeração de indicadores ou factores de risco que facilitem a sinalização das situações (vg. pontos e ); O estabelecimento de protocolos de actuação para serem seguidos pelos profissionais nos serviços envolvidos, designadamente nos Serviços de Urgência e Pediatria, como 3 Carece de ser ultrapassada a inexistência de procedimentos normalizados na área do atendimento e encaminhamento das crianças em risco, verificada numa percentagem significativa dos serviços e instituições analisados; esta situação carece da intervenção das ARS e Sub-Regiões de Saúde respectivas, por forma a assegurar de modo generalizado a intervenção precoce, prevenindo as implicações da detecção tardia das crianças em perigo (na maioria dos casos já na fase da escolaridade). 15

16 por exemplo a identificação da situação através da observação dos indicadores, a implementação de medidas de protecção da saúde e da segurança da criança e a sinalização ao Núcleo ou Equipa; O funcionamento destas equipas encarregues da análise dos casos de risco e da definição do respectivo plano de intervenção social e sua implementação; A avaliação periódica (anual) da evolução dos casos tratados e a apreciação da intervenção desenvolvida pelas equipas, em ordem a monitorizar o seu desempenho e a necessidade de melhorias. Finalmente, conclui-se pela necessidade de ser informatizado num sistema único de registo e tratamento dos processos de crianças de risco, quer sejam provenientes do Núcleo do PAFAC quer de outra equipa, por forma a facilitar que a sua evolução seja acompanhada e monitorizada, além de permitir a obtenção de dados estatísticos fiáveis. II INTRODUÇÃO 16

17 2.1.- Âmbito, Objectivos e Fundamentos da Acção A presente intervenção temática foi realizada no âmbito das atribuições cometidas à Inspecção-Geral da Saúde e em conformidade com o respectivo Plano de Actividades, definido para o ano de 2005, no âmbito do Programa 1 Inspecções Temáticas, afecto ao Serviço de Inspecção e Auditoria de Gestão (SIAG), Projecto 1.1, tendo por objectivos a identificação, verificação e avaliação dos procedimentos instituídos, nos estabelecimentos e serviços do Serviço Nacional de Saúde, no que diz respeito ao atendimento e encaminhamento das crianças e jovens em risco. Atendendo às especificidades das entidades destinatárias e de forma a condensar-se toda a informação sobre esta matéria, a intervenção inspectiva assumiu carácter nacional, envolvendo a elaboração de dois questionários de autoavaliação remetidos, um aos responsáveis pelos Hospitais e outro aos responsáveis pelos centros de saúde seleccionados. Para o efeito e através da Ordem de Serviço n.º 82/2005, emitida em 23 de Fevereiro do presente ano, foram as inspectoras signatárias incumbidas de proceder à realização da presente intervenção temática Metodologia Adoptada Em conformidade com a planificação e calendarização previamente estabelecidas na Informação de 14 de Março de 2005 elaborada pelas inspectoras signatárias, que mereceu despacho superior de concordância do Senhor Inspector-Geral, de 15 de Março de 2005, a acção inspectiva desenvolveu-se nas seguintes fases: A 1.ª fase, que decorreu durante os meses de Março e Abril do presente ano, consistiu no planeamento da acção - recolha de informação sobre o tema e a aferição/avaliação in loco das 17

18 realidades existentes em 2 hospitais (Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia e Hospital D. Estefânia) e 1 Centro de Saúde (Centro de Saúde de Aldoar Porto) bem como na elaboração de dois Questionários de autoavaliação, destinados, um aos estabelecimentos hospitalares (Questionário I) e outro aos centros de saúde (Questionário II), que se juntam a fls. 259 a 273; A 2.ª fase, decorrida no mês de Junho, envolveu a remessa dos mesmos Questionários aos responsáveis pelos hospitais e centros de Saúde envolvidos, com vista ao seu preenchimento e devolução; A 3.ª fase, decorrida no mês de Julho, envolveu o preenchimento e devolução dos questionários; A 4.ª fase, que decorreu nos meses de Setembro e Outubro, foi orientada para a análise e tratamento da informação recolhida; A 5.ª e última fase, em Novembro e Dezembro, foi dedicada à elaboração do presente Relatório Final Entidades Seleccionadas Foram seleccionados 66 hospitais, de forma aleatória, assegurando a representatividade por ARS e tendencialmente com Serviço de Pediatria e foram seleccionados 36 centros de saúde, dois em cada Sub-Região, no total de 102 entidades, as quais constam dos quadros seguintes: 18

19 Quadro I Distribuição por ARS dos Hospitais Seleccionados ARS NORTE Centro Hospitalar Póvoa do Varzim/Vila do Conde Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospital Distrital de Bragança Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia Hospital Geral de Santo António SA Hospital Conde de S. Bento - Santo Tirso Hospital Padre Américo Vale do Sousa, SA Hospital Distrital de Chaves Hospital de S. Gonçalo, SA Hospital Distrital de Mirandela Hospital Santa Maria Maior, SA Hospital de S. João Hospital S. João de Deus, SA Hospital de S. Marcos - Braga Hospital Senhora da Oliveira, SA Maternidade Júlio Dinis IPOFG-CRO Porto, SA Centro Hospitalar do Alto Minho, SA Unidade Local de Saúde de Matosinhos, SA ARS CENTRO Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Hospital N. Senhora Assunção - Seia Centro Hospitalar de Coimbra Hospital S. Miguel - Oliveira de Azeméis Hospital Pediátrico de Coimbra Hospital de Sousa Martins - Guarda Hospital Amato Lusitano - Castelo Branco Hospital da Universidade de Coimbra Hospital Arcebispo João Crisóstomo - Cantanhede Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA Hospital Bernardino Lopes de Oliveira - Alcobaça Hospital Distrital da Figueira da Foz, SA Hospital Distrital de Águeda Hospital Infante D. Pedro, SA - Aveiro Hospital Distrital de Lamego Hospital de S. SebSAtião, SA - Santa Maria da Feira Hospital Distrital de Pombal Hospital de S. Teotónio, SA - Viseu Hospital Dr. Francisco Zagalo - Ovar Hospital de Santo André, SA - Leiria Hospital José Luciano de Castro - Anadia IPOFG-CROC, SA - Coimbra Hospital de N. Senhora Ajuda - Espinho ARS LVT Centro Hospitalar de Cascais Centro Hospitalar do Médio Tejo, SA Centro Hospitalar de Lisboa Hospital Distrital de Santarém, SA Centro Hospitalar de Torres Vedras Hospital Garcia de Orta, SA Hospital D. Estefânia Hospital de N. Senhora do Rosário, SA Hospital Ortipédico Sant Iago do Outão - Setúbal Hospital de S. Bernardo, SA Hospital Reynaldo dos Santos - Vila Franca de Xira Hospital São Francisco Xavier, SA Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Cruz, SA Maternidade Dr. Alfredo da Costa IPOFG-CROL,SA Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca ARS ALENTEJO Hospital Dr. José Maria Grande Hospital de Santa Luzia - Elvas Hospital do Espírito Santo Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA ARS ALGARVE Hospital Distrital de Faro Hospital do Barlavento Algarvio, SA Quadro II 19

20 Centro de Saúde de Cabeceiras de Basto- Sub-Região de Braga Centro de Saúde de Barcelos Sub-Região de Braga Centro de Saúde de Alfândega da Fé Sub-Região de Bragança Centro de Saúde de Carrazeda de Ansiães- Sub-Região de Bragança Centro de Saúde de Baião Sub-Região do Porto Centro de Saúde de Aldoar - Sub-Região do Porto Centro de Saúde de Montalegre Sub-Região de Vila Real Centro de Saúde de Vila Real II - Sub-Região de Vila Real Centro de Saúde de Arcos de Valdevez Sub-Região de Viana do Castelo Centro de Saúde de Barroselas - Sub-Região de Viana do Castelo Centro de Saúde de Espinho Sub-Região de Aveiro Centro de Saúde da Mealhada Sub-Região de Aveiro Centro de Saúde de Arganil Sub-Região de Coimbra Centro de Saúde de Fernão de Magalhães - Sub-Região de Coimbra Centro de Saúde de Idanha a Nova Sub-Região de Castelo Branco Centro de Saúde de Penamacor - Sub-Região de Castelo Branco Centro de Saúde de Gouveia Sub-Região da Guarda Centro de Saúde de Trancoso - Sub-Região da Guarda Centro de Saúde da Marinha Grande Sub-Região de Leiria Centro de Saúde de Óbidos Sub-Região de Leiria Centro de Saúde de Moimenta da Beira Sub-Região de Viseu Centro de Saúde de Carregal do Sal - Sub-Região de Viseu Centro de Saúde da Penha de França Sub-Região de Lisboa e Vale do Tejo Centro de Saúde de Sacavém Sub-Região de Lisboa e Vale do Tejo Centro de Saúde de Benavente Sub-Região de Santarém Centro de Saúde de Entroncamento - Sub-Região de Santarém Centro de Saúde de Sesimbra Sub-Região de Saúde de Setúbal Centro de Saúde de Almada - Sub-Região de Saúde de Setúbal Centro de Saúde de Beja Sub-Região de Beja Centro de Saúde de Ourique Sub-Região de Beja Centro de Saúde de Vendas Novas Sub-Região de Saúde de Évora Centro de Saúde de Borba Sub-Região de Saúde de Évora Centro de Saúde de Gavião Sub-Região de Portalegre Centro de Saúde de Ponte de Sôr - Sub-Região de Portalegre Centro de Saúde de Vila Real de Santo António Sub-Região de Faro Centro de Saúde de Portimão Sub-Região de Faro 20

21 2.4. Limitações/Condicionantes Por opção metodológica, a informação recolhida foi obtida exclusivamente a partir dos questionários realizados e dos suportes documentais remetidos em anexo, baseando-se apenas nos dados declarados pelos destinatários, que beneficiam da presunção de verdade. Em ordem a diminuir a margem de risco introduzida pela limitação assinalada, quando detectadas incongruências nas respostas aos questionários, foram pedidos esclarecimentos adicionais, designadamente ao Hospital de S. Gonçalo de Amarante, SA e ao Centro de Saúde de Fernão de Magalhães Coimbra Relativamente ao facto de algumas das entidades seleccionadas não terem respondido ao questionário, apenas constituiu uma limitação em termos de representatividade, a nível nacional, a ausência de resposta aos Questionários por parte dos dois centros de saúde seleccionados na Sub-Região de Saúde de Évora Na análise dos resultados apurados deverá atender-se, ainda, ao facto de o Centro Hospitalar do Médio Tejo, em vez de um, ter remetido três questionários, por cujo preenchimento foram responsáveis os Hospitais que o integram Hospital de Nossa Senhora da Graça, Tomar, Hospital de Abrantes e Hospital de Torres Novas tendo sido considerados como três entidades distintas e como tal foram tratados os respectivos dados, designadamente no cálculo das percentagens Acresce que o Centro Hospitalar de Coimbra remeteu, a título de resposta, o questionário preenchido pelo Hospital Pediátrico de Coimbra, considerando os dois hospitais como uma entidade única, que como tal foi tratada em termos da análise de dados e cálculo das percentagens. Assim sendo e a final, foram objecto de análise e tratamento dos respectivos dados, 56 entidades hospitalares. 21

22 2.5. Quadro Normativo A Constituição da República Portuguesa, no art. 69.º n.º 1, atribui à sociedade e ao Estado um dever de protecção das crianças com vista ao seu desenvolvimento integral, especialmente contra todas as formas de abandono, de discriminação e de opressão e contra o exercício abusivo da autoridade na família e nas demais instituições. O n.º 2 da mesma norma acrescenta que o Estado assegura especial protecção às crianças órfãs, abandonadas ou por qualquer forma privadas de um ambiente familiar normal. Para cumprir tais imperativos constitucionais, e como meio de promover, de forma efectiva, os direitos das crianças consagrados na Convenção das Nações Unidas, de 26 de Janeiro de 1990, o enfoque da protecção das crianças e dos jovens em risco é estabelecido na promoção e protecção dos seus direitos, na qual o Estado e a comunidade, em parceria, têm um especial dever. A Lei n.º 147/99, de 1 de Setembro, (LPCJP) 4, que entrou em vigor no dia 1 de Janeiro de 2001, prevê os princípios orientadores da intervenção (o interesse superior da criança, o princípio da prevalência da família, o princípio da privacidade, respeito pela intimidade, direito à imagem e à reserva da vida privada, o princípio da intervenção precoce mínima, o princípio da proporcionalidade a actualidade, o princípio da audição obrigatória e da participação e também o princípio da subsidiaridade, nos termos do qual a intervenção deve ser realizada, sucessivamente, pelas entidades com competência em matéria de infância e juventude, pelas comissões de protecção de crianças e jovens e, apenas em última instância, pelos tribunais). A LPCJP estabelece também as medidas de promoção dos direitos e de protecção das crianças e dos jovens em perigo, que podem ser 4 alterada pela Lei n.º 31/2003, de 22/8 e regulamentada pelo Decreto Lei n.º 332-B/2000, de 30/12 22

23 aplicadas pelos tribunais e pelas CPCJ 5, com o objectivo de afastar o perigo em que essas crianças e jovens se encontram, de lhes proporcionar as condições que permitam promover e proteger a sua segurança, saúde, formação, educação, bem-estar e desenvolvimento integral e garantir a recuperação física e psicológica das crianças e jovens vítimas de qualquer forma de exploração ou de abuso. Tais medidas de promoção e de protecção podem consistir no apoio junto dos pais ou de outro familiar, a confiança a pessoa idónea, o apoio para a autonomia de vida (a conceder directamente a jovens com idade superior a 15 anos), e o acolhimento familiar ou em instituição, devendo recorrer-se sempre que possível à manutenção da criança ou jovem no seu meio natural de vida, ou seja, o trabalho deve ser feito, em primeiro lugar, junto das famílias e procurando manter ou reforçar os laços de afectividade com as figuras de referência que favorecem o maior desenvolvimento integral das crianças e dos jovens. No que aos serviços de saúde diz respeito, a Resolução do Conselho de Ministros n.º 30/92, de 18/8, criou o Projecto de Apoio à Família e à Criança (PAFAC) e determinou a criação, em cada Hospital Central, de um núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança. Nos termos do disposto na RCM citada, o Projecto tem como objectivos detectar as situações de crianças maltratadas, vítimas de violência física ou psíquica, de entre as que tenham sido submetidas a cuidados médicos nos centros de saúde ou Hospitais, proceder a uma rigorosa avaliação das disfunções familiares que motivam os maus tratos à criança e desenvolver as acções necessárias de molde a fazer cessar a situação de risco para a criança, actuando junto das 5 As CPCJ são constituídas e funcionam nos termos da Lei n.º 147/99, de 1 de Setembro (alterada pela Lei n.º 31/2003, de 22 de Agosto, e regulamentada pelo Decreto-Lei n.º 332-B/2000, de 30 de Dezembro). São instituições oficiais não judiciárias com autonomia funcional que visam promover os direitos da criança e do jovem e prevenir ou pôr termo a situações susceptíveis de afectar a sua segurança, saúde, formação, educação ou desenvolvimento integral. Exercem as suas atribuições em conformidade com a lei e deliberam com imparcialidade e independência, contando com a colaboração das autoridades administrativas e policiais, bem como das pessoas singulares e colectivas que para tal sejam solicitadas. 23

24 famílias por forma a ajudá-las a assumir as suas responsabilidades parentais. A fim de alcançar os objectivos que se propõe, deve o Projecto de Apoio à Família e à Criança propiciar apoio psicossocial à família da criança maltratada, ajudando-a a organizar-se e a evoluir de forma a desempenhar as suas responsabilidades parentais de modo satisfatório, apoio terapêutico à família e à criança, apoio médico, psicológico e pedagógico à criança, com articulação e integração das intervenções de todos os serviços que a nível local e nacional possam ou devam estar envolvidos na resolução de cada caso, por forma a reduzir a institucionalização da criança. Promove ainda aquele normativo que na avaliação da situação psicossocial da criança e da família deve intervir uma equipa multiprofissional constituída, pelo menos, por um médico pediatra, um psicólogo, um enfermeiro, um técnico de serviço social e um jurista e a actuação do PAFAC deve desenvolver-se em articulação com as Comissões de Protecção e outras instituições de apoio, designadamente as equipas locais da segurança social e instituições particulares de solidariedade social. Com vista à articulação entre as entidades de saúde, estabeleceu-se que os hospitais e centros de Saúde que tenham conhecimento de crianças maltratadas devem comunicar tal facto ao núcleo do Projecto a funcionar junto do Hospital central mais próximo. O Projecto proporcionará o alojamento das crianças e seu acompanhamento no período que medeia entre a prestação de cuidados hospitalares e o momento em que seja decidido pelas entidades competentes se a criança deve regressar à família ou serlhe aplicada outra medida de protecção. Através do Despacho n.º 13970/2000 (2.ª serie) de 8/7, o PAFAC foi integrado no IDS (Instituto do Desenvolvimento Social), no Departamento da Infância e Juventude. As Circulares Normativas da Direcção-Geral da Saúde n.º 16/GJ, de 6/10/94 e n.º 4/GJ, de 16/3/95, ambas sobre crianças internadas em 24

25 situação de abandono, rejeição ou objecto de violência, negligência ou maus tratos, reiteram que os estabelecimentos de saúde, sempre que detectem menores naquelas situações devem dar conhecimento desse facto (ao organismo da segurança social, ao MP junto do tribunal à CPCJ e ao PAFAC da área de residência do menor), prestar a colaboração e articulação interinstitucional no âmbito de algumas matérias, designadamente na primeira avaliação da situação psicossocial da criança e da família e ainda requerer a confiança judicial do menor com vista a futura adopção 6 ; A Circular Normativa da DGS n.º 02 DSMIA, de 8/02/02, sobre a Notícia de Nascimento, constitui um instrumento facilitador da comunicação entre os hospitais e os centros de saúde, nomeadamente nas situações de risco acrescido para a mãe ou para o recém-nascido e um mecanismo que possibilita a identificação rápida e precoce de situações de risco social, que carecem de intervenção adequada das equipas de saúde, nomeadamente através da visitação domiciliária ou outras medidas necessárias a assegurar o programa de prestação de cuidados. III RESULTADOS APURADOS 3.1. HOSPITAIS Universo Avaliado - Campos 1. e 2. do Questionário I É de referir que os dados tratados e analisados no presente relatório não se referem a todos os estabelecimentos hospitalares seleccionados uma vez que os Hospitais Distrital de Bragança, SA, Nossa Senhora da Oliveira Guimarães, SA, Arcebispo João Crisóstomo Cantanhede, Distrital de Águeda, S. Miguel- Oliveira de Azeméis, Universidade de Coimbra, IPOFG-CROC, SA, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Garcia de Orta, SA, Dr. José 6 Art º do Código Civil e 38.º A da Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo, na redacção dada pela Lei n.º 31/2003, de 22 de Agosto. 25

26 Maria Grande Portalegre e Distrital de Faro não responderam aos ofícios desta Inspecção-Geral, remetidos em 6 de Junho de 2005 nem aos de insistência. Relativamente ao Centro Hospitalar do Médio Tejo, o questionário foi preenchido separadamente pelas três entidades que o integram - Hospital de Nossa Senhora da Graça, Tomar, Hospital de Abrantes e Hospital de Torres Novas e como tal foram os dados tratados, designadamente no cálculo das percentagens. O Centro Hospitalar de Coimbra remeteu, a título de resposta, o questionário preenchido pelo Hospital Pediátrico de Coimbra, como sendo uma e a mesma entidade e como tal foi considerado. Em consequência, foram consideradas as respostas constantes de 56 questionários enviados pelas entidades contactadas Normas de Procedimento Com base na informação disponibilizada pelas entidades contactadas, apurou-se que a maioria (53%) das entidades não evidenciaram possuir quaisquer normas de procedimento para o atendimento de crianças em risco e 48% igualmente não dispunham de normas para o atendimento de crianças vítimas de abuso sexual. Destacam-se, no âmbito dos hospitais centrais, o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, o Hospital Geral de Santo António, SA, o Hospital Central e Especializado de Crianças Maria Pia, o IPOFG- CROL, SA, o Hospital de Santa Cruz, SA e o Centro Hospitalar de Lisboa zona central 7, que não têm quaisquer normas de procedimento para a abordagem de crianças em risco. O Centro Hospitalar de Cascais e o Hospital de S. Teotónio, SA, apesar de não disporem de normas de procedimento específicas para a abordagem de crianças em risco, revelaram ter normas de procedimento para o atendimento de crianças vítimas de abuso sexual. 7 Na resposta ao questionário, mencionaram o facto de a entidade ter sido criada recentemente, em 31/1/2004, e referiram tratar-se de uma instituição de adultos, embora também atendam crianças. 26

27 Número Total de Crianças e Jovens Assistidos Quanto ao número de crianças e jovens assistidos e respectiva tipologia, a falta de fiabilidade das respostas ou a deficiência da informação da maioria das instituições analisadas, ou porque indicaram apenas os números relativos às crianças e jovens de risco assistidas ou porque contabilizaram estes juntamente com os restantes actos médicos ou episódios registados no programa informático, afectou a avaliação relativa a esta questão Núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança (PAFAC) Composição Refira-se que numa percentagem elevada das entidades avaliadas (70%), não se encontram constituídos núcleos do Projecto de Apoio à Família e à Criança (RCM n.º 30/92, de 23 de Julho). Em 17% destas entidades, está atribuída ao Serviço Social a responsabilidade pelo encaminhamento dos casos de crianças de risco, sendo que em 11% são equipas multidisciplinares (incluem de 2 a 5 profissionais) que acompanham os casos de risco e em 2% essa responsabilidade cabe à equipa da Consulta de Desenvolvimento. De acordo com o texto da RCM n.º 30/92 de 23 de Julho, Em cada hospital central será constituído um núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança (...) será alargado, numa segunda fase, aos hospitais distritais e aos centros de saúde das respectivas áreas (...). Neste ponto, constatou-se que 6 hospitais centrais não têm Núcleo do PAFAC constituído, designadamente, o Centro Hospitalar de Cascais, o Hospital de Santa Cruz, SA o Hospital Ortopédico de Sant Iago do Outão, o Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa, SA o Centro 27

28 Hospitalar de Lisboa Zona Central e o Centro Hospitalar de Coimbra/Hospital Pediátrico de Coimbra. No entanto, no Centro Hospitalar de Coimbra existe, desde 1985, o Núcleo de Estudo da Criança de Risco sediado no Hospital Pediátrico de Coimbra, do qual fazem parte 1 médica pediatra, 1 psicóloga, 1 enfermeira, 2 técnicas do serviço social, 1 pedopsiquiatra, contando pontualmente com o apoio de outros técnicos diferenciados. E, desde 1990, a Consulta da Criança de Risco, onde são seguidas as crianças diagnosticadas no Hospital ou enviadas pelos Centros de Saúde, médicos privados, CPCJ`s, Tribunais e P.J. Não foram indicadas quaisquer razões para justificar a ausência de Núcleo no Centro Hospitalar de Cascais e no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil CROL SA. Assinala-se, ainda, que em cerca de 40% da totalidade dos hospitais analisados, não se mostra expressamente definida a responsabilidade pelo encaminhamento dos casos de crianças de risco. Encontram-se nesta situação os Hospitais de Mirandela, Centro Hospitalar de Cascais, Bernardino Lopes de Oliveira Alcobaça, Nossa Senhora da Assunção Seia, Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua SA, Hospital de Santa Cruz SA, Hospital de Santo André SA, Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, Hospital de Santa Luzia Elvas, Hospital de N. Sra. Ajuda Espinho, Hospital Ortopédico de Sant Iago do Outão, IPOFG CROL SA, Hospital Distrital de Chaves, Hospital Distrital da Figueira da Foz SA, Centro Hospitalar da Cova da Beira SA, Centro Hospitalar da Póvoa do Varzim/Vila do Conde, Nossa Senhora da Graça Tomar, Hospital de Abrantes, Hospital de Santa Maria Maior SA, Centro Hospitalar de Lisboa zona central, Hospital de Sousa Martins Guarda e Hospital José Joaquim Fernandes Beja. 28

29 Número e Tipologia dos Processos Abertos pelo Núcleo do Projecto de Apoio à Família e à Criança No que concerne ao número e tipologia dos processos/casos sinalizados pelo núcleo do PAFAC ou por outra entidade com responsabilidade no encaminhamento de crianças e jovens em risco, no triénio de 2002 a 2004, a maioria dos hospitais (cerca de 62%) evidenciam possuir registos vide anexo I. Contudo, com excepção de cerca de 19% dos hospitais (Hospital de Santa Maria, Hospital Fernando Fonseca, Conde S. Bento Sto. Tirso, Distrital de Santarém SA, Padre Américo Vale do Sousa SA, Centro Hospitalar de Torres Vedras, S. Bernardo SA, ULS Matosinhos SA, S. Teotónio SA Viseu, S. Marcos Braga e S. João Porto), nos restantes, os totais referentes ao número de processos abertos versando crianças de risco e os totais de casos de crianças de risco objecto de sinalização pelos serviços (Urgência, Internamento, Consulta Externa e Centros de Saúde) não são coincidentes. Tal discrepância parece justificar-se pelo facto de, pese embora uma parte constituam casos de risco, não se enquadram nos restritos critérios para seguimento pelo Núcleo do PAFAC, que apenas terá disponibilidade de meios para os casos mais graves (situação verificada, por exemplo, no Hospital de S. Gonçalo de Amarante, SA), ou ainda porque cada criança pode integrar mais do que uma tipologia de risco, o que impede a congruência dos resultados avaliados Número de Crianças e Jovens Abandonados ou Vítimas de Rejeição Familiar Relativamente ao número de crianças e jovens abandonados ou vítimas de rejeição familiar, apenas 27 (48%) do universo das 56 respostas aos questionários, apresentaram registos, os quais totalizaram 246 casos no triénio em análise. 29