Dificuldades Enfrentadas pelo Agente Comunitário de Saúde: Compreensão Necessária para Prática de Enfermagem

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1 Dificuldades Enfrentadas pelo Agente Comunitário de Saúde: Compreensão Necessária para Prática de Enfermagem Berenice Temoteo da Silva 1 ; Loeste de Arruda Barbosa 2 ; Ticiano Magalhães Dantas 3 ; Francisco das Chagas Vasconcelos de Souza Neto 4 ; Cleide Correia de Oliveira 5 Enfermeira Mestranda em Saúde Pública pela UECE 1 ; Enfermeiro Doutorando em Farmacologia pela UFC 2 ; Enfermeiro Especialista em Saúde da Família 3 ; Graduando em Educação Física pela UECE 4 ; Enfermeira Mestre em Desenvolvimento Regional, Profª do Departamento de Enfermagem da URCA 5 RESUMO Objetivou-se conhecer as principais dificuldades para a realização do trabalho do ACS com vistas a subsidiar as práticas de enfermagem frente às necessidades do agente comunitário de saúde. Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa que teve como universo da pesquisa, ACS das cidades situadas na conurbação Crajubar. Participaram do estudo, 17 ACS escolhidos de modo aleatório. Aplicou-se entrevista semi-estruturada e gravada. Os dados foram analisados com técnica de conteúdo categorial. Obedeceu-se aos aspectos éticos que envolvem estudos com humanos. Na realização dos trabalhos dos ACS existem dificuldades sócio-ambientais, dificuldades de acesso dos ACS as residências das pessoas e captações de informações, sobrecarga de trabalho, exposição demasiada ao sol e sem filtro solar, bem como inexistência de material didático, fardamentos e identificação. Considera-se que o vislumbre do cenário das dificuldades enfrentadas pelos ACS consiste em um importante dispositivo para compreender o contexto de trabalho desse profissional e nortear as práticas de enfermagem direcionadas ao agente comunitário de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem em Saúde Comunitária; Programa Saúde da Família; Agente Comunitário de Saúde.

2 INTRODUÇÃO A primeira experiência de agentes comunitários de saúde, ACS, como uma estratégia estruturada e abrangente de saúde pública, ocorreu no Ceará em 1987, com o objetivo duplo de empregar mulheres das regiões afetadas pela seca e diminuir a mortalidade infantil (1). No ano de 1991 foi criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) por meio do convênio entre a Fundação Nacional de Saúde e as Secretarias de Estado da Saúde. Cada equipe era constituída na proporção de um enfermeiro instrutorsupervisor para 30 ACS, lotados em uma unidade de Saúde. Essa era uma estratégia entendida como transitória para o PSF (2), Em 1994 surge também no Ceará, o Programa de Saúde da Família, (PSF), sendo então, o PACS, incorporado pelo PSF (1), hoje com denominação de estratégia de Saúde da Família (SF). Em diversos municípios do país onde a cobertura pela equipe completa da SF ainda não se configura uma realidade, coexistem áreas que dispõe apenas de PACS ou até mesmo sem nenhum tipo de serviço da atenção primária disponível para a população (2). Esse novo personagem da história de saúde no Brasil, o ACS, curiosamente, faz parte da comunidade e trabalha para ela e com ela. Supõe-se que é quem conhece as formas cotidianas de viver e de se comportar das famílias locais (3) Nesse sentido, o ACS representa um novo elemento e é considerado como personagem-chave na organização da assistência, na medida em que assume uma posição bidirecional, pois é morador da comunidade em que trabalha e, simultaneamente, integrante da equipe de saúde (4). Condições complexas permeiam as relações no trabalho em equipe, no qual o ACS está inserido, destacando-se os diferentes graus de autonomia profissional, a divisão técnica do trabalho e a legitimidade social dos vários saberes implicados nas práticas dos profissionais de saúde (5). As atribuições do ACS no surgimento da profissão se configuravam em práticas de prevenção de doenças e práticas curativas de intervenção no paciente como realização de curativos, aferição de pressão arterial, administração de medicamentos entre outras (6). Talvez pelo exercício de técnicas até então realizadas apenas pela enfermagem, pelo grande impacto das ações desse novo profissional de saúde na redução da mortalidade infantil no Ceará e por indefinição a cerca dessa nova profissão. Surgiu

3 uma preocupação da categoria de enfermagem no sentido de direcionar suas atribuições para um caráter de promoção da saúde e prevenção de doença e incorporar os ACS à sua supervisão (6). Atualmente, a enfermagem supervisiona os ACS no contexto do PACS e na estratégia SF, assim se faz relevante conhecer as principais dificuldades para a realização do trabalho do ACS com vistas a subsidiar as práticas de enfermagem frente às necessidades do agente comunitário de saúde. MÉTODO Trata-se de um estudo proveniente de uma pesquisa mais ampla intitulada de representação social: compreensão do usuário sobre a estratégia de saúde da família e seu modelo de promoção da saúde, onde foram pesquisados além dos usuários os agentes comunitários de saúde. Consistiu em um estudo descritivo de abordagem qualitativa que teve como universo da pesquisa, ACS que fazem parte de ESF situadas na conurbação Crajubar, composta pelas cidades de Crato, Juazeiro do Norte e Barbalha, na Região Metropolitana do Cariri ao sul do estado do Ceará. A conurbação conhecida como triângulo Crajubar é considerada uma praça comercial de expressiva importância, bem como centro hospitalar, universitário, industrial e religioso (7). Participaram do estudo, 17 ACS escolhidos de modo aleatório de diferentes USF, 7 que trabalhavam em Juazeiro do Norte, 6 que trabalhavam em Crato e 4 que trabalhavam em Barbalha. No intuito de preservar suas identidades, suas falas ficaram representadas numericamente de 1 a 17 e acompanhada da letra E que representa a entrevista em questão. Determinou-se o número de participantes pelo critério de saturação de dados. Na pesquisa qualitativa a amostra pode ser constituída randomicamente ou não, considerarse a saturação dos dados, quando houver repetição dos mesmos em mais de 50% dos casos, ou outro critério pré-estabelecido (8). As unidades Básicas de Saúde nas quais se encontraram os sujeitos foram selecionadas por meio de sorteio e sob os seguintes critérios de inclusão: consentimento do enfermeiro(a) responsável pela unidade e funcionamento há mais de um ano. Ficando excluídas as que não contemplaram esses critérios, procedendo-se então, um novo sorteio. Os critérios de inclusão dos sujeitos foram: trabalhar como ACS há mais de um ano, possuir idade superior a 18 anos e consentimento do entrevistado através do termo

4 de consentimento livre e esclarecido. Sendo excluídos do estudo os que não se enquadraram em algum dos quesitos supracitados. A etapa de coleta de dados se deu no período de fevereiro a abril de 2010 com a aplicação de uma entrevista semi-estruturada elaborada e gravada pelos autores. A análise e sistematização dos dados ocorreram utilizando-se a técnica de análise de conteúdo categorial, que se baseia em operações de desmembramento do texto em unidades temáticas, ou seja, descobrir os diferentes núcleos de sentido que constituem a comunicação e, posteriormente, realizar o seu reagrupamento em classes ou categorias e, se necessários, subcategorias (9). Este estudo foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela declaração de Helsinque e resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, obtendo parecer favorável do comitê de ética da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte sob o processo Nº 2009_182 FR RESULTADOS E DISCUSSÃO Do total de sujeitos nesse estudo a grande maioria era do sexo feminino (16) com idade variando entre 23 e 53 anos. Quanto ao estado civil, a maioria era solteira, seguida por casados e divorciados. Sabe-se que a profissão de ACS é uma profissão essencialmente feminina (10). As atividades do ACS são consideradas, de um modo geral, pertencentes a um universo de trabalho em que são necessárias competências inerentes à natureza feminina. Esse fato pode estar intimamente ligado ao papel de cuidadora que a mulher desempenha na sociedade, sendo as principais responsáveis pela educação e pela alimentação das crianças, bem como pelos cuidados prestados aos membros idosos da família (11). Quanto à idade, outros estudos mostram grande variação de idades de ACS, não havendo idade máxima para atuação (12), entretanto, sendo necessário ser maior de idade para atuar nessa profissão (13). No que concerne ao tempo de trabalho como ACS a mais experiente tinha 20 anos de atuação e a menos experiente possuía 1 ano, sendo a média de anos de trabalho como ACS dos sujeitos de 4 anos e meio. No que se refere à escolaridade, 11 ACS tinham apenas o ensino médio completo e os demais possuíam o ensino superior ou o estavam cursando. Um estudo contatou que os ACS, ao longo dos anos, foram identificando a necessidade de estudar mais. Isto é positivo tanto para a qualidade do serviço quanto para a evolução pessoal e profissional (12).

5 As principais dificuldades apontadas para os ACS desenvolverem seu trabalho foram captadas e a partir dos relatos dos sujeitos surgiram 3 categorias, as quais agrupam idéias similares sobre os temas abordados: Categoria I: Dificuldades sócio-ambientais Categoria II: Dificuldades de relacionamento Categoria III: Dificuldades organizacionais. Dificuldades sócio-ambientais Há questões que dificultam o trabalho desenvolvido pelos ACS, alguns de ordem social, pois mesmo com as orientações fornecidas por eles, o meio ambiente favorece o desenvolvimento de doenças em decorrência da falta de saneamento básico, assim, o ACS se sente impotente em mudar a realidade das condições de saúde da população, bem como ter sucesso em seu trabalho de educação em saúde. Como eu vou trabalhar pra evitar diarreia, se na rua, como na minha, não tem saneamento básico? Então isso dificulta muito o trabalho, como eu vou quere que as famílias sejam, assim, limpinhas se a área é muito caótica?(e17). Muitos não abrem a porta pra o agente de saúde... na área que eu trabalho como tem mais pobres, aí eles deixam a gente fazer o trabalho, mas a classe alta é mais difícil (E8). Percebe-se que, as vezes, no cotidiano do trabalho, espera-se que os ACS deem conta também de resolver problemas sociais, o que é uma tarefa muito complexa (12). Fica clara a problemática vivenciada por esses profissionais para que seu trabalho, principalmente de educação em saúde seja efetivo, pois as condições de vida e infraestrutura formam uma barreira que dificulta a pratica de comportamentos aliados para o alcançar de boas condições de saúde. Dessa forma, destaca-se também que a tarefa educativa do ACS é complexa, pois além de instrumentalizar-se para as ações, precisa conhecer e compreender o contexto social, econômico e cultural da população que assiste (12). Outros fatores como escolaridade da população, baixa renda, problemática das drogas, prostituição, etc também dificultam significantemente o desenvolvimento ótimo do trabalho dos ACS:

6 O nível de educação da comunidade é muito baixo e a família não sabe como agir com a criança, com essas coisas de comida, de alimentar na hora certa, com tudo (E5). A vulnerabilidade deste lócus de trabalho faz com que o ACS se depare com a miséria, a violência, a falta de perspectivas, dentre outra situações. Isto produz um sentimento de frustração e inutilidade no ACS, sentindo-se impotentes e incapazes de ajudar (12). Dificuldades de relacionamento Há empecilhos relacionados à conduta da população em relação ao trabalho dos ACS que muitas vezes não os recebem bem em suas residências, talvez pelo fato de não compreenderem seu trabalho. Também existe a dificuldade de convencer a população a procurar o serviço de saúde em tempo hábil para solucionar um problema, principalmente com relação a comportamentos preventivos. Tem casas que somos bem recebidos e têm outras que não a população não entende que nos estamos trabalhando é justamente pra eles, tem dificuldades, tem pessoas que não abrem a porta (E2). Eu vou na casa da pessoa até ela não aguentar mais e ir para o posto... é muito difícil convencer as pessoas a ir no posto pra cuidar da saúde (E1). Tem gestantes que não querem vir fazer o pré-natal, tem mães que não vem vacinar os filhos no tempo certo ai a gente tem que tá lá indo! Mesmo as mães sabendo que a vacina que evita as doenças elas ainda acham que vacinar é besteira (E11). Levar Informação né, tem gente que só vai ao médico quando a gente vai lá, faz a visita dá um puxo bem grande! olhe você tem que ir, é importante! Você pode tá tomando o medicamento errado né? (E5).

7 Alguns usuários não se sentem a vontade em compartilhar dos problemas familiares/saúde com o ACS, até mesmo por muitas vezes não enxergá-lo como profissional de saúde e sim como um morador da comunidade havendo resistência da população em mudanças de hábitos. Alguns acham que agente tá invadindo a casa deles sabendo de coisas sigilosas que só quem sabe é a gente o os outros profissionais de saúde, ai tem gente que tem um receio (E2). Tem gente que tem certos tipos de doenças e não se abre. Os idosos, por exemplo, são mais fechados e tem dificuldade de se expressar (E12). Entende-se que no cotidiano laboral o ACS fica muito próximo dos usuários. Alguns usuários podem entender mal esta proximidade e equivocar-se sobre o papel do ACS (12). As famílias da comunidade, inicialmente, têm dificuldade em deixar o ACS entrar em sua casa, com medo do que ele possa dizer sobre a intimidade da família para outras pessoas. O ACS deve manter a confidencialidade e o respeito com cada usuário da ESF, pois a quebra da confiança da comunidade causará conflitos (14). Entretanto, vale ressaltar que diante das necessidades, as pessoas da comunidade buscam em primeiro lugar o ACS, quer seja uma informação, uma reclamação ou a solução de um problema mais grave e dele esperam uma resposta, em uma relação de cobranças e exigências nem sempre tranquila (3). Dificuldades organizacionais. Encontrou-se incompreensão por parte da população em relação ao trabalho dos ACS, tendo em vista que a população em muitos casos espera a resolução de problemas ou facilitações de suas necessidades, que nem sempre estão diretamente ligadas as responsabilidades do ACS. As vezes as pessoas ficam com raiva porque você não pode fazer tudo que eles querem, eles pedem muito remédios e a gente não pode está levando remédios

8 porque a pessoa tem que vir ao médico pra eles passarem e tudo, eles sempre querem uma coisa mais fácil (E7). As pessoas às vezes querer alguma coisa e a gente não ta ao alcance de ajudar (E9). Eu acho ruim que as pessoas têm dificuldade de seguir o cronograma (E14). A gente sabe que na maioria das vezes os pacientes se aborrecem por faltam as coisas os exames eles não conseguem fácil principalmente os de alto custo, até por que o município tem uma demanda enorme (E4). Outra questão observada no trabalho do ACS refere-se ao sentimento de onipotência, pois ele sente poder resolver os problemas dos usuários, mas ao mesmo tempo, percebe existir coisas que vão além de sua governabilidade, frustrando expectativas e criando uma esperança no usuário que às vezes não corresponde com a realidade (3). A comunidade tem dificuldade de entender o trabalho do ACS. Prevalece ainda a visão tecnicista, centrada na doença, no remédio e nos procedimentos. Dessa forma, percebe-se que falhas no serviço de saúde também causam sofrimento nos ACS, pois os usuários, quando não atendidos pelo serviço de saúde passam a exigir do ACS a resolução de problemas que não são de sua competência (12). Faz-se possível observar nos serviços de saúde uma estrutura própria de regras normas e etc, que comumente são surgidos a partir de pactos e negociações. Assim, não é raro ocorrer problemas no funcionamento dos serviços de saúde. Isto provoca cobranças que recaem, em primeira instância nos ACS por conta de serem os profissionais mais próximos da população, ao quais vivenciam o problema quase sempre de modo isolado, nos moldes de uma impotência individual (14). Isto provoca transtornos e desgaste para os ACS (12). Existe em muitos casos na realidade desse estudo, ACS que relatam ser sobrecarregados com número excessivo de famílias por estarem atuando em áreas descobertas, fato esse que acaba por diminuir a qualidade do trabalho prestado. A

9 exposição ao sol e ao calor também é um aspecto levantado que torna o trabalho mais difícil e cansativo, principalmente quando têm o trabalho aumentado por atuarem adicionalmente em áreas descobertas. Existem áreas descobertas que precisam ser cobertas por nós, aí acaba sobrecarregando o nosso trabalho porque a demanda é muito grande (E6). O sol é uma grande dificuldade mas que ninguém pode fazer nada né? (E5). Muitas vezes, o ACS é tido como um tapaburaco, pois além de, em muitos casos, já sobrecarregado com tarefas de sua atribuição, passa a ser atuante em desenvolver atividades resultantes da carência de outros profissionais nos serviços de saúde (15). Sabe-se que a exposição excessiva à luz solar pode trazer várias consequências negativas para esses trabalhadores, dentre elas, insolação, desidratação, queimaduras, envelhecimento da pele, podendo desencadear maiores problemas a exemplo do câncer de pele (16). Dificuldades relacionadas a material didático, até mesmo identificação formal como membro da SF, o que até mesmo pode dificultar o acesso dos mesmos às residências. Reclamam até mesmo dessa falta de um suporte por parte da secretaria de saúde municipal, como também da falta de comunicação com a mesma. Como também, a falta de capacitações mais frequentes para melhoria do desenvolvimento das ações de educação em saúde. Outra dificuldade também é em relação ao material da gente né, as vezes a gente não ta com o material completo, não tem fardamento (E9). Nós não temos fardamento, nós não recebemos uma caneta, uma pasta... nada. (E8). As vezes não há uma parceiria real com a secretaria de saúde e no fim o agente é que é o culpado de tudo pela população (E8)

10 A gente tem que ser mais treinado viu para melhorar o trabalho, porque no dia a dia as coisas vão evoluindo, as vezes aquele livro que você guarda ali já está desatualizado (E9). A falta de instrumentos e de tecnologias para suprir as necessidades de trabalho dos ACS nas diferentes dimensões propostas para sua atuação constitui limitações que dificultam a operacionalização do seu trabalho com ênfase na integralidade do cuidado (16). Os ACS valorizam muito capacitações, pois para eles é de grande responsabilidade as informações que levam para a comunidade de origem, pois caso estas não forem adequadas e a contento da necessidade, da realidade e dos casos/doenças, as ACS perdem o respeito e o prestígio da população local (comunidade) (17). Assim, a educação permanente desses profissionais oportunizaria para lidarem com as diversas situações existentes em seu cotidiano de trabalho, uma vez que parte da reflexão sobre o contexto no qual estão inseridos, produzindo transformações (16). Foi relatada, em muitos casos, a dificuldade de o ACS encontrar membros das residências da área que atuam, por conta da saída dos moradores para trabalhar e a residência passar todo o dia fechada, horário esse que também é o horário de trabalho dos ACS. Primeiro a gente não encontra as pessoas em casa, são dificuldades porque a gente tem que deixar e família da gente e ir a noite sabe, a gente tem que ficar até a noite buscando aquelas pessoas que trabalham fora (E9). CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com os relatos dos ACS, pode-se compreender há muitas dificuldades na realização de seu trabalho. Dificuldades sócio-ambientais que envolvem falta de saneamento básico, pouca escolaridade e renda da população, problemática das drogas, etc. Há também dificuldades de acesso dos ACS as residências das pessoas, como

11 também, de captação de informações necessárias às suas atividades, talvez pelo fato de a população não entender bem o propósito do trabalho dos ACS. Existem também dificuldades relacionadas à sobrecarga de trabalho dos ACS em virtude da atuação em áreas que não tem cobertura dos serviços de ACS. Há relatos de falta de material didático/informativo para a população, falta de fardamento e identificação desses profissionais, bem como um apoio insuficiente da Secretaria Municipal de Saúde. O sol forte da região foi mencionado com um fator que interfere no trabalho, ressaltando a falta filtro solar disponibilizado pela Secretaria Municipal de Saúde. Existe também a dificuldade de encontrar muitas pessoas durante o dia, pois essas estão fora nas atividades laborais o que faz com que muitos ACS complementem as visitas a noite, fora de seus horários oficiais de trabalho. O vislumbre do cenário das dificuldades enfrentadas pelos ACS consiste em um importante dispositivo para compreender o contexto de trabalho desse profissional e nortear as práticas de enfermagem direcionadas ao agente comunitário de saúde. REFERÊNCIAS 1. Tomaz JBC. O agente comunitário de saúde não deve ser um super-herói. Interface-Comunic, Saúde, Educ:6(10): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília; Martines WRV, Chaves EC. Vulnerabilidade e sofrimento no trabalho do Agente Comunitário de Saúde no Programa de Saúde da Família Rev Esc Enferm USP; 41(3): Peres CRFB, Caldas Júnior AL, Silva RF, Marin MJS. O Agente Comunitário de Saúde frente ao processo de trabalho em equipe: facilidades e dificuldades. Rev Esc Enferm USP; 45(4):905-11, 2011, 5. Oliveira EM, Spiri WC. Programa Saúde da Família: a experiência de equipe multiprofissional. Rev Saúde Pública. 2006;40(4): Silva MJ. Agente de saúde: agente de mudança? A experiência do Ceará. Fortaleza, Ceará, portal do Governo do Estado Desenvolvido por: Governo do estado do ceará, 009. Apresenta informações sobre os municípios cearenses. [citado em 2009 Jul 28]. Disponível em:

12 8. Leopardi MT. Metodologia da pesquisa na saúde. 2. ed. rev. atual. Florianópolis: UFSC, Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, Ávila, MMM. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama. Ciência & saúde coletiva,v.30, Daune-Richard, A. Qualificações e representações sociais. In: Hirata e Maruani (orgs.). As novas fronteiras da desigualdade: homens e mulheres no mercado de trabalho. São Paulo: Senac,. p Lopes DMQ. Prazer, sofrimento e estratégias defensivas dos agentes omunitários de saúde no trabalho. Dissertação. 111f. (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil, Brasil. Programa Agentes Comunitários de Saúde - PACS. Secretaria Executiva, Ministério da Saúde, Brasília. 2001b 14. Santos-Filho, S. B. um olhar sobre o trabalho em saúde nos marcos teóricopolíticos da saúde do trabalhador e do humanizasus: o contexto do trabalho no cotidiano dos serviços de saúde. In: Mendes. A. M. sicodinâmica do trabalho: teoria, método e pesquisas Cap. 3, p Vasconcelos E. Os novos profissionais: as auxiliares de saúde, pp In: Educação popular nos serviços de saúde. Hucitec: São Paulo, Oliveira AR, Chaves AEP, Nogueira JA, Sá LD, Collet N. Satisfação e limitação no cotidiano de trabalho do agente comunitário de saúde. Rev. Eletr. Enf. 2010;12(1): Theisen NIS. Agentes Comunitários de Saúde (ACS): Condições de Trabalho e Sofrimento Psíquico Dissertação 160 f (Mestrado em Desenvolvimento Regional) Universidade de Santa Cruz do Sul. Santa Cruz do Sul-RS. Brasil.

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