Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico Faculdade de Enfermagem. Raquel de Mendonça Nepomuceno

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1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico Faculdade de Enfermagem Raquel de Mendonça Nepomuceno Condutas de enfermagem diante da ocorrência de alarmes ventilatórios em pacientes críticos Rio de Janeiro 2007

2 Raquel de Mendonça Nepomuceno Condutas de enfermagem diante da ocorrência de alarmes ventilatórios em pacientes críticos Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de Concentração: Enfermagem, Saúde e Sociedade. Orientadora: Prof a. Dr a. Lolita Dopico da Silva Rio de Janeiro 2007

3 i.exe CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBB N441 Nepomuceno, Raquel de Mendonça. Condutas de enfermagem diante da ocorrência de alarmes ventilatórios em pacientes críticos / Raquel de Mendonça Nepomuceno f. Orientador: Lolita Dopico da Silva. Dissertação (mestrado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Enfermagem. 1. Enfermagem de tratamento intensivo. 2. Respiração artificial (Enfermagem). 3. Respiração artificial Equipamentos e acessórios. I. Silva, Lolita Dopico da. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem. III. Título. CDU Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação. Assinatura Data

4 Raquel de Mendonça Nepomuceno Condutas de enfermagem diante da ocorrência de alarmes ventilatórios em pacientes críticos Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Enfermagem Saúde e Sociedade. Aprovada em 03 de dezembro de Banca Examinadora: Profª. Drª. Lolita Dopico da Silva (Orientadora) Faculdade de Enfermagem da UERJ Prof. Dr. Fernando Luiz Benevides da Rocha Gutierrez Hospital Pró-Cardíaco Prof. Dr. Carlos Eduardo Peres Sampaio Faculdade de Enfermagem da UERJ Profª. Drª. Deyse Conceição Santoro Batista Escola de Enfermagem Anna Nery da UFRJ Profª. Drª. Iraci dos Santos Faculdade de Enfermagem da UERJ Rio de Janeiro 2007

5 DEDICATÓRIA Dedico este estudo ao meu marido Fabio, que sempre acreditou que seria possível. Com você ao meu lado retomei um sonho há muito tempo esquecido. Dedico este trabalho às minhas filhas, Laís e Paula, mesmo tão jovens compreenderam cada momento em que precisei ficar a sós com o computador. Dedico este estudo à amiga Théia Maria Castelloes, sem o seu empurrão inicial eu não teria tido coragem de começar. Devo a você estar aqui hoje. Um beijo.

6 AGRADECIMENTOS A Deus por todos os dias em minha companhia. À minha mãe, Jurandi, pela ajuda insubstituível. À minha orientadora Profª Drª Lolita Dopico da Silva pela dedicação a toda prova, pelos ensinamentos e principalmente pelo exemplo de todas as horas. Conviver com você é aprender uma lição a cada momento. Sou grata a você por tudo. À amiga Francimar Tinoco por ceder o manual da Fran em todos os momentos, o que tornou o nosso caminho mais ameno. Obrigado. Aos meus colegas de plantão Francisco Assis e Cristina Kanto por me escutarem falar, falar e falar do mestrado. À amiga Tatyana Lóes pelo incentivo, pela ajuda na leitura dos artigos, pelas dicas. À Anna Bianca Melo, pela parceria nessa caminhada. Fico feliz por termos reconstruído nossa amizade. À enfermeira Ana Lucia Cascardo pelo apoio e compreensão neste período. Às Enfermeiras, Ayla Mesquita e Anna Bianca Melo, pela cooperação durante a coleta de dados. O apoio de vocês foi fundamental para a minha interação com a equipe. A todos os membros da equipe de enfermagem do Centro de Terapia Intensiva e Unidade de Pós-operatório. A coragem de mostrar o que fazem permitiu o desenvolvimento dessa pesquisa. Obrigado pela participação. Aos amigos de todos os dias, pelo incentivo, pelo carinho, pelas trocas de plantão. Um beijo a todos. Ao Hospital Pró-Cardíaco pela oportunidade de desenvolver este trabalho.

7 Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende. Leonardo da Vinci

8 RESUMO NEPOMUCENO, Raquel de Mendonça. Condutas de enfermagem diante da ocorrência de alarmes ventilatórios em pacientes críticos f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Este estudo trata do tema ventilação mecânica, especificamente das condutas de enfermagem diante do acionamento dos alarmes ventilatórios. O problema de pesquisa foi: Quais são as condutas de enfermagem observadas diante do acionamento dos alarmes ventilatórios, durante a realização dos cuidados de enfermagem, em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva? Propôs dois objetivos: a) Identificar o tipo e a freqüência de cada alarme acionado durante os cuidados de enfermagem com pacientes em terapia intensiva; b) Apresentar as condutas dos enfermeiros praticadas frente ao acionamento dos alarmes ventilatórios. Este trabalho justificou-se pela preocupação com a segurança do paciente crítico dependente da ventilação mecânica e da vigilância do sistema de alarmes oferecida pela equipe de enfermagem. No rastreamento sobre produções com enfoque nos alarmes ventilatórios constatou-se uma importante lacuna na literatura nacional e internacional referentes à atuação dos enfermeiros. A revisão teórica abordou conceitos sobre ventilação mecânica, que esclarecem a relevância do controle correto dos alarmes num ventilador para a prevenção de eventos adversos como barotrauma, volutrauma e hipóxia. Tratou dos alarmes ventilatórios, com sua descrição, repercussões para o paciente e condutas na correção de suas causas. A pesquisa foi do tipo descritivo, observacional. Desenvolvida nas unidades de terapia intensiva e de pós-operatório de um hospital privado do Rio de janeiro. A coleta de dados alcançou 120 horas de observação direta. Aplicou-se um roteiro de observação na modalidade check-list, que descreveu os tipos de alarmes acionados, os cuidados de enfermagem realizados e as condutas de enfermagem adotadas. A população foi composta por 33 enfermeiros, sendo 91% do sexo feminino. A média de idade foi de 32.4anos (± 5.69). Obteve-se média de 8.15 anos (± 5.08) referente à experiência em terapia intensiva. Resultados: observou-se que 48% dos enfermeiros cursaram especialização em terapia intensiva. Os alarmes ocorreram com 35 pacientes, sendo 54% do sexo feminino. A média de idade foi de 82 anos (± 10.92). Obteve-se média de 23 dias (± 26.12) referente aos dias de ventilação mecânica. Encontrou-se 60% dos pacientes em sedação profunda, 20% em sedação leve ou moderada e, 20% sem sedação. Os enfermeiros atenderam 45 acionamentos de alarmes. Predominou o alarme de pressão alta (42.2%) seguido dos alarmes: pressão/volume corrente baixos (31.1%), freqüência respiratória alta (15.5%) e volume corrente alto (11.1%). Os alarmes foram deflagrados com maior freqüência nos cuidados: aspiração de vias aéreas (46.6%), mudança de decúbito (22.2%) e banho no leito (17.7%). Observou-se 45 condutas. Prevaleceram as condutas: desarmar (44.4%), ignorar (22.2%) e aspirar TOT/TQT (11.1%). Considerações finais: A ocorrência de alarmes foi considerada esperada durante a realização dos cuidados pelos riscos em 77.7% dos casos. As condutas prevalentes predominaram diante do alarme de pressão alta (34.4%). Em 66.4% dos casos as condutas não foram consideradas seguras para o paciente. Pretende-se incentivar programas de treinamento para os enfermeiros, com foco na monitorização e controle dos alarmes ventilatórios como importante elemento de vigilância em terapia intensiva visando qualificar a assistência ventilatória desempenhada pela enfermagem. Palavras-chave: Enfermagem. Cuidados intensivos. Ventilação mecânica. Alarme.

9 ABSTRACT This study is about mechanical ventilation, specifically the nursing procedures ahead of the ventilatory alarms actions. The research issue was: what are the nursing procedures observed ahead of the ventilatory alarms actions during the nursing care in patient undergoing invasive mechanical ventilation? Two objective was suggested: a) to identify the type and the frequency of each alarm event during the nursing care with patient in intensive care; b) to present the nursing procedures executed face to the ventilatory alarms action. This work explained itself by concerning the safety of the critical patient undergoing mechanical ventilation and monitoring the alarms system offered by the nursing stuff. Investigating about ventilatory alarms there was a major gap in the national and international literature concerning of nursing procedures. The theoretical review analyzed the understanding about mechanical ventilation, which elucidate the significance of the correct alarm control in ventilators warning occurrence as barotrauma, volutrauma and hypoxia. One was about the ventilarory alarms, with its description, the influence for the patient and the procedures in the correction of its causes. The type of the research was descriptive, observational. It was developed in intensive care units and in a private post operative hospital in Rio de Janeiro. Assessing datas reached 120 hours of direct observation. It was an observatory study applied in a check list modality, which related the type of active alarms, the accomplished nursing care and the nursing procedures. The population was 33 nurses, which 91% were female. The mean age was 32.4 years old (± 5.69). There were an average of 8.15 years (± 5.08) relating to intensive care experience. Results: 48% of the nurses have attended an intensive care course. The alarms occurred in 35 patient, which 54% were female. The mean age was 82 years old (± 10.92). There were an average of 23 days (± 26.12) relating to the days that they were undergoing of mechanical ventilation. 60% were deep sedated patients, 20% were light or moderate sedated patients and 20% were non sedated patient. 45 alarms event were led to calls for nurses. The high arterial pressure (42.2%) alarm was assumed, followed by those alarms: low current pressure/volume (31.1%), high respiratory frequency (15.5%) and high current volume (11.1%). The alarms was inflamed in more frequency over those cares: respiratory functions (46.6%), change the decubitus position (22.2%) and shower over bed (17.7%). It was observed 45 procedures. It predominated the following procedures: to go off (44.4%), disregard (22.2%) e to aspirate TOT/TQT (11.1%). In conclusion the alarms event was considered normal during the nursing procedures by the risks in 77.7% of the cases. The prevalent procedures assumed ahead of the high pressure alarm (34.4%). In 66.4% of the cases the procedures were not considered safe to the patient. The objective is to encourage the training programs for nurses, focusing on ventilatory alarms monitoring and its control as an important element of monitoring in intensive care aiming to qualify the assistance ventilation performed by nursing. Keywords: Nursing. Intensive care. Mechanical ventilation. Alarm.

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Níveis de prioridade para alarmes de ventiladores mecânicos... Eventos e locais de monitorização para alarmes ventilatórios... Perfil dos enfermeiros segundo idade, tempo de atuação no setor e tempo de experiência Hospital Pró-Cardíaco Perfil dos pacientes segundo idade, dias de ventilação mecânica e escore NAS Hospital Pró-Cardíaco Distribuição da conduta desarmar segundo o tipo de alarme acionado e o cuidado de enfermagem Hospital Pró-Cardíaco Distribuição da conduta ignorar segundo o tipo de alarme acionado e o cuidado de enfermagem Hospital Pró-Cardíaco Distribuição da conduta aspirar as vias aéreas segundo o tipo de alarme acionado e o cuidado de enfermagem Hospital Pró-Cardíaco

11 LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS Gráfico 1 Gráfico 2 Figura 1 Figura 2 Figura 3 Nível de sedação dos pacientes Hospital Pró-Cardíaco Distribuição global das condutas dos enfermeiros Hospital Pró- Cardíaco Sistema fechado de aspiração... Condensação de água no circuito ventilatório... Filtro bacteriológico

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Alarmes ventilatórios durante os cuidados de enfermagem Hospital Pró-Cardíaco Distribuição dos alarmes ventilatórios por cuidado de enfermagem Hospital Pró-Cardíaco Distribuição das condutas segundo o tipo de alarme Hospital Pró- Cardíaco

13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... REVISÃO DE LITERATURA... Ventilação mecânica invasiva... Alarmes Ventilatórios... MÉTODOS E TÉCNICAS... Campo de pesquisa... População... Técnica e instrumento de coleta de dados... Operacionalização da coleta de dados... Organização, tratamento e análise dos dados... Procedimentos éticos... Conceitos empregados no estudo... RESULTADOS... Tipo e freqüência dos alarmes acionados durante os cuidados de enfermagem... Condutas dos enfermeiros praticadas frente ao acionamento dos alarmes... ANÁLISE... Tipo e freqüência dos alarmes acionados durante os cuidados de enfermagem... Condutas dos enfermeiros praticadas frente ao acionamento dos alarmes... CONSIDERAÇÕES FINAIS... REFERÊNCIAS

14 APÊNDICE A - Roteiro de observação Check-list... APÊNDICE B - Formulário - Características da população... APÊNDICE C - Formulário - Características dos pacientes... APÊNDICE D - Termo de consentimento livre e esclarecido... APÊNDICE E - Carta ao Comitê de Ética em Pesquisa... APÊNDICE F - Termo de compromisso de utilização dos dados... APÊNDICE G - Dados brutos referentes ao perfil dos enfermeiros Hospital Pró-Cardíaco APÊNDICE H - Dados brutos referentes ao perfil dos pacientes fev/abril/ APÊNDICE I - Dados brutos referentes às condutas dos enfermeiros diante do acionamento do alarme de pressão alta... APÊNDICE J - Dados brutos referentes às condutas dos enfermeiros diante do acionamento do alarme de volume corrente alto... APÊNDICE K - Dados brutos referentes às condutas dos enfermeiros diante do acionamento do alarme de pressão/vc baixos... APÊNDICE L - Dados brutos referentes às condutas dos enfermeiros diante do acionamento do alarme de freqüência respiratória alta... ANEXO - Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco

15 13 INTRODUÇÃO Caracterização do problema e os objetivos Este estudo trata do tema ventilação mecânica, sendo o objeto de estudo as condutas da equipe de enfermagem diante do acionamento dos alarmes ventilatórios em pacientes sob ventilação mecânica invasiva internados em unidades de terapia intensiva. O surgimento dos ventiladores mecânicos foi um marco no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Seu uso clínico foi iniciado há cerca de 60 anos com os ventiladores à pressão negativa (Amato e Barbas, 1998). A assistência ventilatória pode ser definida, de acordo com Pádua (2001), como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de insuficiência respiratória de diversas etiologias, de maneira artificial, até que eles estejam capacitados a reassumi-la. Essa terapia pode ser implementada de forma invasiva, através dos dispositivos ventilatórios (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), ou de forma não invasiva, através do uso de uma máscara facial. Pode substituir total ou parcialmente a atividade ventilatória espontânea do paciente. A ventilação mecânica invasiva é considerada um método de suporte de vida muito utilizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tendo como um dos principais objetivos a diminuição do trabalho respiratório. Sua utilização é uma indicação médica. Esse profissional é o responsável pela escolha do modo ventilatório e conseqüentemente pelo controle dos parâmetros respiratórios necessários para o início do método indicado. Entretanto, são os profissionais da equipe de enfermagem que estão presentes, quase que ininterruptamente, ao lado do paciente nas 24 horas do dia, caracterizando o cuidado intensivo com vigilância e assistência contínuas. Portanto, são participantes ativos para a continuidade da terapia implementada. Trabalho há quatorze anos como enfermeira assistencial, sendo os últimos oito anos em uma Unidade Coronariana de um hospital privado do estado do Rio de Janeiro. Essa instituição possui três setores que alocam pacientes em ventilação mecânica invasiva: uma Unidade de Terapia Intensiva Geral, uma Unidade Coronariana e uma Unidade de Pós- Operatório. Juntas somam trinta e três leitos para pacientes potencialmente críticos. Na minha rotina diária, como enfermeira assistencial, observo que a enfermagem tem priorizado alguns cuidados, como os relacionados à higiene, à administração de medicações, à mudança de decúbito e à verificação de sinais vitais. Em ambientes de terapia intensiva esses

16 14 cuidados rotineiros se recobrem de particularidades, já que, normalmente, o paciente está criticamente doente e muitas vezes conectado a vários aparelhos (monitor cardíaco, bombas para infusão de medicamentos, ventilador, entre outros). Tenho observado que a equipe de enfermagem apresenta como uma de suas atitudes, em situações de alarmes ventilatórios, a desabilitação do sinal sonoro do alarme, procurando a causa imediata em alguns casos, como a possibilidade de apnéia. Porém, observa-se que o mais comum ainda é a notificação ao médico para a resolução de alarmes mais específicos, tais como o de volume corrente elevado ou de pressão inspiratória alta. O problema de pesquisa que norteou este estudo foi: Quais são as condutas de enfermagem observadas diante do acionamento dos alarmes ventilatórios, durante a realização dos cuidados de enfermagem, em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva? Para atender a questão levantada sobre o assunto, os seguintes objetivos foram apresentados: Identificar o tipo e a freqüência de cada alarme acionado durante os cuidados habituais de enfermagem com pacientes internados em ambientes de terapia intensiva. Apresentar as condutas dos enfermeiros praticadas frente ao acionamento dos alarmes ventilatórios, em ambientes de terapia intensiva. É preciso ter em mente que o ventilador é somente um aparelho mecânico e que apesar de ter sensores para perceber o paciente, não possui senso crítico ou bom senso para decidir o que é melhor na assistência. Logo, como qualquer aparelho utilizado no cuidado do outro, ele depende do conhecimento que o profissional possui para manuseá-lo em benefício do paciente e principalmente evitar novos agravos. A enfermagem, na assistência ventilatória, tem como objetivos manter a oxigenação e perfusão adequada dos órgãos e tecidos para prevenir a hipóxia. Para tanto cabe à enfermagem monitorar sinais e sintomas de hipóxia, tais como alterações de comportamento, letargia, cefaléia, agitação, perda de concentração, taquicardia, taquipnéia, aumento súbito da pressão arterial, arritmias, cianose, sinais de alteração do padrão respiratório, comunicar à equipe médica alterações observadas e administrar a terapia prescrita (Sampaio e Faria, 1995).

17 15 Para Sampaio e Faria (1995), a enfermagem também deve prevenir as complicações associadas à ventilação mecânica, garantir a sincronização da respiração do paciente com o ventilador e manter o bom funcionamento do ventilador mecânico. Segundo Silva (2003), todo ventilador mecânico deve ser dotado de alarmes auditivos e visuais, capazes de detectar pelo menos as alterações dos seguintes parâmetros: pressão de vias aéreas, volume corrente, fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ), freqüência respiratória, bateria fraca e ventilador inoperante. Sendo o ajuste adequado dos alarmes e a identificação das causas fundamentais para uma assistência de enfermagem ventilatória de qualidade. A equipe de enfermagem geralmente centraliza o cuidado na atenção com os circuitos, umidificadores e filtros externos. Ela mantém o domínio de técnicas relativas à aspiração das vias aéreas, à troca da fixação do dispositivo ventilatório (TOT/TQT) e às medidas preventivas de infecção associada à ventilação mecânica. Porém, em relação ao respirador propriamente dito, observa-se um certo afastamento e talvez por isso a enfermagem demonstre uma atuação reduzida no controle dos parâmetros e ajustes dos alarmes. Em relação ao controle do respirador, observa-se que a equipe de enfermagem não se percebe como participante ativa. Com capacidade, não de indicar os modos ventilatórios, mas, sim, de manusear os alarmes ventilatórios de forma segura e ágil na busca das causas dos disparos e na resolução das mesmas. Saber quais são as situações nas quais ocorrem o acionamento dos alarmes e os cuidados de enfermagem que são úteis, pode nortear a administração dos cuidados com segurança e eficiência. É possível que durante a mobilização do paciente haja mais acionamentos de alarmes como, por exemplo, aumento da pressão inspiratória? De quanto ou qual é o efeito do aumento dos alarmes para o paciente? Quais são as condutas adotadas pela enfermagem nas situações de alarme? É possível evitar efeitos deletérios para o paciente durante a realização do cuidado? Acredita-se que, durante a realização dos cuidados específicos de enfermagem, como banho e mudança de decúbito, o enfermeiro deva ser capaz agir de forma assertiva diante das ocorrências de alarmes ventilatórios. Dessa maneira, pensa-se que para o exercício da vigilância em unidades de terapia intensiva, é necessário que a equipe de enfermagem detenha conhecimento sobre os sistemas de alarmes. É preciso compreender o que cada alarme sinaliza e quais são os riscos potenciais para os pacientes nessas situações. A enfermagem, de uma forma geral, vem desenvolvendo cada vez mais, estudos científicos. Segundo Silva (2005), esses estudos enfocam as complicações decorrentes dos

18 16 cuidados de enfermagem com os pacientes sob ventilação mecânica. Apresentam a preocupação com os aspectos preventivos dessas complicações, abordando os cuidados relacionados à técnica de aspiração de vias aéreas, os cuidados no uso dos filtros umidificadores, os cuidados preventivos de pneumonia associada à ventilação mecânica e os cuidados com o uso da oximetria digital. Entretanto, em conformidade com a análise desta autora, a enfermagem brasileira, inserida no contexto da assistência ventilatória, apresentou poucos trabalhos nos últimos cinco anos. Estudos correlatos Foi realizado um levantamento sobre os artigos publicados com o tema ventilação mecânica e citações sobre alarmes dos ventiladores através de uma busca em bibliotecas virtuais. A intenção foi saber quais são as produções que abordam os alarmes ventilatórios, em que contexto, com que finalidade, e, principalmente, como o assunto é inserido na assistência de enfermagem. Os estudos foram selecionados do banco de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), disponível na biblioteca eletrônica e do site da National Center for Biotechnology Information (NCBI), trabalhando com a base de dados PubMed, disponível no endereço eletrônico ambos de acesso gratuito. Os critérios de seleção dos artigos foram: a) publicados entre 1996 a 2006; b) tratarem de estudos realizados com humanos adultos maiores de 19 anos; c) apresentarem o autor, o local da publicação e metodologia bem definida; d) redigidos em inglês, francês, espanhol ou português); e) tratarem de alarmes ventilatórios como foco principal ou como aspecto relevante na pesquisa. O levantamento foi realizado entre os meses de maio e agosto de Foram encontrados e lidos cinqüenta e quatro trabalhos e a amostra foi composta por quatro artigos que atenderam aos critérios de seleção. Dos quatro estudos selecionados, dois foram de anestesiologistas (Petter, 2003 e Puura, 2000) e usaram a monitorização de alguns alarmes ventilatórios específicos como meio de avaliação para a testagem de novos protocolos terapêuticos na prática da anestesiologia. Apenas dois trabalhos foram realizados na área da enfermagem, um publicado nos Estados Unidos (Chambrin, 1999) e o outro na Espanha (Subirana, 1996).

19 17 Os artigos da área de anestesiologia tratam o tema alarmes ventilatórios, compreendendo esses alarmes como auxiliares na implementação de novas abordagens terapêuticas. Em nenhum momento discutem ou propõem formas de manuseá-los a fim de reduzir ou controlar os riscos decorrentes da ventilação mecânica e assim otimizar a assistência ventilatória. Apesar disso, demonstram e reafirmam a relevância da monitorização dos alarmes ventilatórios como elementos associados ao estado clínico do paciente submetido à ventilação mecânica. O estudo de Chambrin et al (1999) fez uma abordagem descritiva da incidência de alarmes em unidades de terapia intensiva. Apresentou uma amostragem significativa observando a atuação da enfermagem junto a 131 pacientes em 05 unidades de terapia intensiva. Atestou que os alarmes ventilatórios são os de maior ocorrência, mas não traçou a correlação com as situações nas quais eles mais ocorrem, quando estão associados ao cuidado de enfermagem ou não, não especificou as intervenções da enfermagem diante do acionamento de alarmes (excetuando a aspiração), tampouco se houve resolutividade nessas ações. A autora também não relatou se houve a identificação de algum sinal de desconforto respiratório pelo paciente ou algum dano ao mesmo. Somente o estudo de Subirana et al (1996) se preocupou especificamente com os alarmes ventilatórios sob a ótica da segurança do paciente submetido à ventilação mecânica. Apresentou um plano de intervenção através de medidas específicas para a enfermagem atuar no manejo dos alarmes, diminuindo as taxas de erros no local estudado. Entretanto, é um estudo realizado em 1996 em um único hospital. Também não relatou em que momentos os alarmes são acionados e qual é sua incidência associada aos cuidados de enfermagem. Tratase de um estudo pioneiro na construção de indicadores de qualidade, mas que não resultou em nenhum estudo posterior. Com relação ao sistema de alarmes ventilatórios, os trabalhos descritos na área de enfermagem trouxeram alguns aspectos, como a alta incidência dos alarmes ventilatórios em unidades intensivistas e como a introdução de medidas específicas reduzem os erros na programação dos parâmetros ventilatórios. Esses aspectos incorporam novos conhecimentos à enfermagem e provocam novos questionamentos, tais como: por que a incidência dos alarmes ventilatórios é mais elevada do que de outros alarmes? O que realmente esses alarmes significam para pacientes no contexto de terapia intensiva? Qual é a responsabilidade da equipe de enfermagem na vigilância do sistema de alarmes ventilatórios? Percebe-se que a enfermagem tem tido a preocupação de aprimorar a sua prática através de estudos científicos. Todavia, nesse levantamento apenas dois dos artigos

20 18 selecionados foram produzidos por enfermeiros, reforçando o distanciamento desses profissionais com relação à temática do manuseio dos respiradores. Porém, o acionamento de um alarme, primariamente, significa que algo não está correto ou adequado com o paciente ou com o sistema de monitorização. Deve-se pensar qual é a possibilidade de reduzir essa ocorrência e qual é a participação da enfermagem nesse processo. Parece haver, conforme Sampaio e Faria (1995), um consenso entre os profissionais que o menor número de alarmes ventilatórios retrata uma assistência de melhor qualidade. Pensando dessa forma, descobre-se uma área inexplorada do conhecimento específico da enfermagem para o cuidado de pacientes críticos. Nesse levantamento, percebeu-se que nas bibliotecas e bases de dados investigadas não há estudos brasileiros sobre a incidência de alarmes ventilatórios durante os cuidados de enfermagem, que abordem as condutas de enfermagem diante dos alarmes ventilatórios ou que discutam o que a enfermagem sabe sobre o controle dos alarmes ventilatórios. Não há publicações que retratem a relação entre a qualidade da monitorização do paciente pela enfermagem e o número de alarmes ventilatórios acionados. Constatou-se uma lacuna no conhecimento da enfermagem em relação à temática ventilação mecânica, que pode estar refletida no modo como a enfermagem atua diante das ocorrências de alarmes ventilatórios. Dessa forma, pretende-se através deste estudo contribuir para o preenchimento desse espaço na especificidade do cuidado de enfermagem prestado aos pacientes gravemente enfermos, dependentes da assistência ventilatória em ambientes de terapia intensiva. Deve-se ressaltar que em nenhum momento esse estudo pretendeu exaltar a importância do cuidado com os equipamentos em detrimento do paciente. O processo de cuidar do outro, de forma individual, é a razão de ser da enfermagem. E por isso a preocupação com a condição singular do paciente gravemente enfermo, que, na maioria das vezes, encontra-se dependente e um aparato mecânico para garantir a sua sobrevida.

21 19 1 REVISÃO DE LITERATURA De acordo com o Segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2000, p.33), em seu nono capítulo que discorre sobre a assistência de enfermagem ao paciente em ventilação mecânica, determinar o motivo do acionamento dos diversos alarmes existentes nos ventiladores mecânicos, bem como conhecer os parâmetros utilizados, é importante para avaliação e conduta adequadas, nos casos de disfunção do respirador. Para fundamentar a importância do conhecimento da equipe de enfermagem sobre os alarmes, fez-se a revisão de literatura em dois itens. O primeiro abordou uma revisão dos conceitos sobre ventilação mecânica, cujo conhecimento permite o entendimento da relevância do controle e ajuste correto dos valores de alarme num ventilador. O segundo item tratou dos alarmes ventilatórios, com a sua descrição, repercussões para o paciente e as condutas adequadas na correção de suas causas. 1.1 Ventilação mecânica invasiva O tratamento clínico atual com ventiladores mecânicos teve início com ventiladores à pressão negativa em pacientes com paralisia muscular respiratória por poliomielite, através dos pulmões de aço. Embora a idéia de insuflar um volume de ar para os pulmões com o uso de uma pressão positiva da boca até a traquéia seja antiga, essa prática começou a ser utilizada a partir da década de 1920, com o desenvolvimento da anestesia geral e da intubação endotraqueal (Pádua, 2001). Posteriormente, a fim de vencer as dificuldades em ventilar pacientes com lesões parenquimatosas graves, foi necessária a evolução de aparelhos que aplicassem uma pressão positiva diretamente na vias aéreas. Foram criados os respiradores à pressão positiva, que tiveram sua utilização difundida e destacada no tratamento da insuficiência respiratória. (Pádua, 2001). A ventilação mecânica serve para dar suporte à vida até a recuperação do paciente e não é, em si, um método curativo. Como medida terapêutica deve ser aplicada de modo adequado, sendo importante evitar conseqüências iatrogênicas de sua instalação (Consenso Brasileiro de VM, 2000). Para Zuñiga (2004), a ventilação mecânica (VM) é indicada em casos de insuficiência respiratória grave, fundamentada em parâmetros clínicos e de avaliação funcional respiratória.

22 20 As manifestações clínicas são consideradas o ponto decisivo, principalmente em pacientes crônicos, nos quais os parâmetros laboratoriais não demonstram adequadamente o grau de comprometimento da função ventilatória. No sistema nervoso central, segundo Crespo apud Cintra (2003), as manifestações clínicas de insuficiência respiratória são: agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões. Com relação ao padrão e ausculta respiratória, pode-se observar alterações da amplitude, freqüência, ritmo, expiração prolongada, roncos, sibilos, estertores, e ausência de murmúrio vesicular. O paciente em insuficiência respiratória pode apresentar sudorese, cianose, puxão traqueal e uso da musculatura acessória e, também, alterações hemodinâmicas, tais como: arritmias, hipertensão, hipotensão, poliúria ácida (Ibidem). Segundo David (2001), a indicação da assistência ventilatória mecânica busca toda a economia orgânica garantir a oferta tissular de oxigênio e combater a acidose respiratória grave. Os objetivos clínicos da VM buscam reverter a hipoxemia, tratar a acidose respiratória, aliviar o desconforto respiratório, prevenir e tratar atelectasias, reverter a fadiga dos músculos respiratórios, permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular, diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, reduzir a pressão intracraniana, e estabilizar a parede torácica (Cintra, 2003). Fisiologicamente, a ventilação mecânica tem como objetivos sustentar as trocas gasosas pulmonares, através da normalização da ventilação alveolar (PaCO 2, ph, ou modificá-la quando é desejada uma hiperventilação ou uma hipercapnia permissiva) e da obtenção de um nível aceitável de oxigenação arterial (PaO 2 > 60mmHg, SaO 2 >90%), aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho muscular respiratório (Cintra, 2003). Pode-se demonstrar que a ventilação mecânica inadequada tem a capacidade de lesionar gravemente os pulmões. Embora inicialmente as preocupações fossem com a manutenção das trocas gasosas, estudos recentes sugerem que também sejam consideradas as aplicações de estratégias protetoras para a preservação das microestruturas pulmonares, fundamentais para a recuperação da função pulmonar. O uso de valores altos de suporte ventilatório mecânico (pressão inspiratória e volume corrente) ou métodos não apropriados podem gerar diversos riscos, efeitos adversos e complicações que, ao lesar as estruturas pulmonares já deficientes, aumentam a morbidade e a mortalidade (David, 2001).

23 21 As complicações são divididas em infecciosas e não infecciosas, conforme David (2001). Elas acontecem em 39,8% dos pacientes e as mais freqüentes são a hiperventilação alveolar, a extubação prematura e a intubação seletiva do brônquio direito. A mortalidade aumenta de 19,5% para mais de 60% quando há uma ou mais de duas complicações associadas, respectivamente. Com relação à presença da via aérea artificial, pode-se observar as seguintes complicações: traumatismo da orofaringe (lábios, dentes e amígdalas) e traquéia no ato da intubação; lesões nos pontos de atrito, espacialmente na área ao redor do balonete (cuff); oclusão, dobradura, perfuração do cuff, extubação acidental, intubação seletiva; edema de glote, paralisia das cordas vocais, estenose traqueal, traqueomalácia; hemorragia (traqueostomia), pneumotórax; vômitos e aspiração durante a intubação; e, ainda, microaspiração (David, 2001; Dreyer e Zuñiga, 2003). A ocorrência de problemas com o ventilador e/ou ajustes inadequados, pode acarretar umidificação inadequada, superaquecimento do sistema de aquecimento, hipoventilação, hiperventilação, pressão positiva expiratória final (PEEP) intrínseca e trabalho respiratório excessivo. As complicações pulmonares mais comuns são: barotrauma e volutrauma; edema pulmonar; síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA); atelectasias; fístula broncopleural; lesão por toxicidade pelo oxigênio; pneumotórax unilateral ou bilateral; pneumomediastino; e pneumoperitônio (David, 2001). No sistema cardiovascular podem ocorrer as seguintes complicações: diminuição do débito cardíaco, redução do volume sistólico, hipotensão arterial; diminuição da volemia e edema; diminuição da contratilidade por redução do fluxo sanguíneo coronariano; bloqueio do ramo direito, arritmias; aneurisma da veia jugular interna; aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar (Vc e/ou PEEP elevados); isquemia miocárdica silenciosa; redução da précarga do ventrículo esquerdo durante a ventilação por pressão positiva; aumento da pré-carga e da pós-carga ventricular esquerda durante o desmame; isquemia da mucosa brônquica; alterações da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar; isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada) e embolia gasosa sistêmica e cerebral (Ibidem). As complicações infecciosas mais comuns são: sinusite, traqueobronquite e pneumonia. E no aparelho neuromuscular: polineuromiopatia; atrofia muscular; redução da força de contração diafragmática e incoordenação muscular respiratória. Existem ainda possibilidades de alterações da função renal como retenção de água e sódio, alterações da função hepática, alterações neurológicas, como aumento da pressão

24 22 intracraniana e redução do fluxo sanguíneo cerebral, liberação de mediadores inflamatórios (biotrauma), disfunção orgânica múltipla, aumento da pressão ocular e dependência do respirador. Alcalemia e acidemia, hipofosfatemia, redução do fator natriurético atrial e aumento da aldosterona (pressão positiva), aumento da secreção de vasopressina com diminuição do fluxo do débito urinário, são as complicações metabólicas mais comuns. No sistema gastrointestinal podem surgir distensão gástrica, hipomotilidade gastrointestinal, ulcerações e hemorragias. A monitorização da função ventilatória através do sistema de alarmes auxilia na prevenção de hipoxemia, barotrauma e volutrauma. Assim, foi necessária a inclusão das descrições dessas possíveis complicações. A hipóxia é definida por David (2001, p.154) como a diminuição na oferta de oxigênio, limitadora da produção aeróbica de energia a um nível inferior às necessidades celulares. Na vigência de hipóxia, ocorrem alterações da atividade metabólica e de síntese que podem ser compensadas por processos adaptativos. Entretanto, se a hipóxia for intensa ou prolongada, os processos adaptativos podem ser superados pela agressão, levando a disfunção e lesão celular irreversível. A resistência à hipóxia grave varia de acordo com as diferentes células. Por exemplo, os miócitos esqueléticos resistem por 30 minutos, os hepatócitos cerca de 2 horas e os neurônios do sistema nervoso central por 4 a 6 minutos. Os efeitos deletérios dependem da duração e da intensidade do processo hipóxico (David, 2001). A manutenção de adequada oxigenação sanguínea é uma das metas principais da ventilação mecânica. A ocorrência de hipoxemia severa, se não detectada precocemente e corrigida, pode levar a eventos catastróficos como uma parada cardíaca (Espada e Carmona, 1995). Os conceitos de barotrauma e volutrauma são definidos por David (2001, p.367): lesão pulmonar produzida pela ventilação mecânica com altas pressões inspiratórias e grandes distensões alveolares. A preocupação com a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIVM) não é recente. Observou-se que ao elevar deliberadamente o valor de volume corrente (Vc) ou da freqüência respiratória (Fr), ocorrem danos significativos aos pulmões sugerindo a existência de um limiar de tolerância limitado a condições não fisiológicas, como hiperdistensão e freqüência respiratória elevada.

25 23 Freqüentemente, durante a assistência ventilatória, é observada a presença de áreas pulmonares com baixa complacência que exigem mais pressão e maior freqüência respiratória para proporcionar adequada troca de gases. Dessa maneira ocorrem picos elevados de pressões nas vias aéreas com possíveis danos ao parênquima pulmonar, alterações nas funções celulares do pulmão e barotrauma das regiões menos comprometidas (Auler Junior e Pereira, 1995). A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIVM) por muitos anos foi resumida ao pneumotórax, causado por aumento da pressão nas vias aéreas. Contudo, segundo Coimbra e Silvério (2001), estudos recentes propõem que a ventilação mecânica pode causar ou agravar a lesão pulmonar preexistente. Edema intersticial e alveolar, aumento da permeabilidade capilar e lesão tecidual grave foram observados após ventilar mecanicamente animais de experimentação sadios. Os determinantes mais importantes associados à LPIVM são: volume corrente elevado associado à pressão transpulmonar aumentada, hiperdistensão alveolar, distensão e colapsos alveolares repetidos secundários ao reduzido volume expiratório final (Coimbra e Silvério, 2001). David (2001) acrescenta os seguintes fatores: pressão de pico inspiratória, pressão de platô e PEEPs elevadas. Recentemente, novas estratégias relacionadas à ventilação mecânica têm sido desenvolvidas na tentativa de prevenir a LPIVM. De acordo com Coimbra e Silvério (2001), a utilização de volume corrente reduzido, ventilação limitada à pressão, hipercapnia permissiva e ventilação em pronação, são medidas aplicadas a fim de atenuar os efeitos lesivos da hiperdistensão alveolar. Recomenda-se que a pressão transalveolar seja menor que 30mmHg, o que reflete uma pressão de platô da via aérea de 30 a 35 cm H 2 O. Para Coimbra e Silvério (2001, p.5): O emprego de volume corrente reduzido, minimizando a distensão alveolar, parece ser o maior avanço relacionado à ventilação mecânica desde o advento da PEEP, há mais de duas décadas, e o único com comprovado impacto nas taxas de mortalidade. Atualmente, a forma principal de prevenção das lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica reside na redução do pico de pressão da insuflação pulmonar, sendo aconselhado usar volume corrente baixo e evitar freqüência respiratória elevada. Assim, respalda-se a importância do controle e vigilância dos níveis de pressão e volume na implementação da ventilação artificial. O barotrauma induzido pela ventilação mecânica é definido por Puybasset e Rouby (2001), como resultante da presença de gás fora do espaço alveolar.

26 24 O barotrauma é caracterizado, de acordo com Auler Junior e Pereira (1995), por todas as formas de lesão pulmonar que geram enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumoperitôneo, enfisema subcutâneo e pneumotórax. Crê-se que esta complicação está relacionada diretamente a pressões de insuflação maiores de 40 cm H 2 O. Essas lesões são difíceis de evidenciar no homem, porque não têm especificidade histológica. Comumente, na prática clínica, observam-se lesões caracterizadas por distensão do parênquima pulmonar de origem multifatorial: superdistensão mecânica pela ventilação artificial, enfisema devido à desnutrição e/ou hiperóxia prolongada e destruição alveolar secundária à lesão pulmonar aguda (Puybasset e Rouby, 2001). O indicador mais precoce do barotrauma é o enfisema pulmonar, manifestado por cistos aéreos, ar subpleural e bolhas de ar perivasculares. A ocorrência de pneumotórax e fístulas broncopleurais aumenta muito a morbidade e mortalidade desses pacientes. A elevada pressão nas vias aéreas também promove a disfunção celular com queda da complacência pulmonar, sugerindo alterações nos pneumócitos tipo II, produtores de surfactante. Esses pacientes passam a ter pulmões atelectásicos como resultado da redução do surfactante e necessitam de pressões progressivamente mais altas para manterem um volume pulmonar adequado. Auler Junior e Pereira (1995) trazem a consideração de que as lesões pulmonares são, em geral, desiguais em intensidade. Supõe-se que ao ventilar os pacientes com pressões elevadas, as regiões menos afetadas pela patologia primária receberão maior contingente de volume aéreo oferecido e, conseqüentemente, permanecerão hiperdistendidas, sendo então afetadas pela pressão positiva do respirador. Portanto, há a preocupação em evitar que as regiões preservadas pela doença sejam lesadas de maneira irreversível pela ventilação mecânica. Atualmente, é aceito que pacientes com síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) têm a maior probabilidade de desenvolver barotrauma, seja porque a lesão pulmonar é grave ou porque há hiperdistensão alveolar induzida pela ventilação mecânica. Dessa forma, surge o conceito de volutrauma, no qual o volume corrente usualmente administrado (10 a 15 ml/kg) resulta em lesão pulmonar iatrogênica devido à exacerbação das reações inflamatórias e fibroproliferativas, características da piora da injúria pulmonar. A hiperdistensão alveolar causaria o barotrauma e conseqüente pneumotórax (Coimbra e Silvério, 2001). David (2001, p.367) caracteriza volutrauma como lesões pulmonares associadas às repetidas distensões e pressurização do tórax e inclui alterações da permeabilidade vascular, uma cascata de reações inflamatórias e dano alveolar difuso.

27 25 O determinante do volutrauma, para David (2001), é principalmente o volume inspiratório final (distensão alveolar) do que o volume corrente ou a capacidade residual funcional, que depende da pressão positiva expiratória final (PEEP). Volumes correntes elevados com PEEPs baixas ou PEEPs altas com volumes moderados, podem causar grande distensão e lesão alveolar. A fim de prevenir a ocorrência desses efeitos adversos (hipoxemia, barotrauma e volutrauma), David (2001) propõe a aplicação de estratégias protetoras descritas a seguir. Para melhorar a hipoxemia e a hipercapnia antes da intubação, deve-se usar material e técnicas adequadas, preferir a via orotraqueal, fixar corretamente o tubo, controlar a pressão do cuff (< cm Hg), umidificar adequadamente o ar inspirado e aspirar secreções em vias aéreas sempre que necessário. Para evitar a hipoxemia recomenda-se manter níveis de frações inspiradas de oxigênio suficientes para sustentar uma saturação arterial adequada (> 90-92%), evitar níveis > 50-60% e analisar e aumentar as variáveis de transporte de oxigênio (hemoglobina e débito cardíaco). Para evitar o barotrauma recomenda-se evitar pressão de pico acima de cm H 2 O; evitar pressão de platô acima de cm H 2 O, evitar pressões acima do ponto de inflexão pela excessiva distensão alveolar e controlar a pressão alveolar e não a PaCO 2. Para evitar o volutrauma recomenda-se evitar grandes volumes correntes (usar Vc de 8 a 10 ml/kg, na SARA usar 4 a 7 ml/kg, na DPOC usar 5 a 8 ml/kg). Permitir a hipercapnia se os valores de volume e pressão estiverem acima dos indicados como estratégia de proteção pulmonar, caso não haja contra-indicação (acidose metabólica, lesão encefálica e hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica e insuficiência coronariana aguda) (David, 2001). Recomenda-se usar métodos assistidos de suporte ventilatório precocemente, reduzir a invasividade do procedimento e iniciar precocemente a ventilação espontânea, mudar freqüentemente o decúbito, avaliar a pronação (decúbito ventral) e que haja treinamento adequado da equipe. Dessa forma, a enfermagem tem como metas a prevenção e a resolução das complicações associadas à ventilação mecânica mantendo a oxigenação e a expansibilidade pulmonar adequada através das seguintes ações: evitar volume ou pressões elevadas, principalmente em pacientes de risco (portadores de doença pulmonar obstrutiva - DPOC); monitorar a oxigenação; monitorar sinais e sintomas de pneumotórax, incluindo aumento agudo de pressões de vias aéreas, desconforto respiratório, diminuição de murmúrio vesicular, presença de estertores crepitantes durante a inspiração e/ou expiração, presença de enfisema subcutâneo, expansão pulmonar unilateral, desvio traqueal e alterações hemodinâmicas;

28 26 notificar à equipe médica qualquer anormalidade; providenciar radiografia torácica para confirmar a ocorrência do pneumotórax; ventilar o paciente com reanimador manual; tranqüilizar o paciente; preparar material para drenagem torácica (Sampaio e Faria, 1995). Para assegurar o funcionamento adequado do equipamento a enfermagem deve desenvolver as seguintes ações, conforme Sampaio e Faria (1995): monitorar os parâmetros estabelecidos periodicamente; verificar as condições do circuito a fim de detectar vazamentos, dobras e condensação de água; verificar o funcionamento do sistema de umidificação e regulagem de temperatura; verificar o funcionamento do sistema de alarmes; manter a equalização das pressões de vazão dos gases medicinais para o respirador em torno de 3.5 Kgf (50psi); providenciar troca do equipamento ou do circuito em caso de disfunção para manutenção corretiva. De acordo com Cintra (2003), os alarmes devem permanecer sempre ligados e com valores limites dos parâmetros ajustados adequadamente às necessidades do paciente. É coerente dizer que o conhecimento dos parâmetros ventilatórios permite o correto manejo dos ajustes do ventilador garantindo seu melhor emprego. 1.2 Alarmes ventilatórios No processo de aquisição de um equipamento biomédico por uma instituição de saúde são observados diversos aspectos relacionados às responsabilidades de quem comercializa o produto e de quem adquire o equipamento, que por conseqüência assume as responsabilidades operacionais. Quaisquer desinformações ou incapacitação por parte do fabricante/ou representante e comprador na realização de suas responsabilidades poderá comprometer seriamente a operação do equipamento de forma segura (Neto, 2001). No que diz respeito aos deveres da unidade de saúde que adquire o equipamento, alguns itens devem ser atendidos, tais como: assegurar que o pessoal envolvido na operação do equipamento participe dos treinamentos fornecidos; estabelecer critérios para habilitação do pessoal responsável pela operação desses aparelhos e garantir que o equipamento passe por procedimentos de rotina (limpeza, esterilização, inspeção funcional) e manutenção preventiva (Neto, 2001).

29 27 De acordo com o Ministério da Saúde, os ventiladores pulmonares são classificados como equipamentos de alto risco 1. Segundo as normas ISO 5369, ISO , IEC e ASTM F-1100 existem pontos quanto à segurança de ventiladores mecânicos que devem ser observados tanto pelos fabricantes/representantes como pelos compradores/usuários (Neto, 2001). Dentre elas, as relacionadas aos profissionais de saúde e suas ações para o cuidado com o paciente são destacadas a seguir. Todo ventilador mecânico deve possuir procedimentos de limpeza, esterilização e desinfecção, descritas nos manuais de operação e serviço. Todo ventilador mecânico deve possuir dispositivos de limitação de pressão e segurança, tais como: válvulas antiasfixia, válvula de segurança e um procedimento de teste do funcionamento dos dispositivos de segurança, antes que seja conectado o paciente. Todo ventilador mecânico deve possuir dispositivos para monitorização da pressão de vias aéreas, de fluxo, de volume corrente, de volume minuto e de concentração de oxigênio. Os profissionais envolvidos no manuseio e na manutenção de ventiladores mecânicos necessitam de treinamento para a utilização, o transporte e os cuidados com cilindros de gases medicinais como oxigênio, ar comprimido e óxido nítrico, entre outros. Todo ventilador mecânico deve possuir dispositivos de alarme contra defeitos no sistema de ventilação ou sobre alterações no paciente, tais como alarmes de alta pressão, excesso de pressão de pico, baixo volume, concentração de oxigênio, altas temperaturas, falha de potência e falha no suprimento de gás, alarmes de desconexão do circuito respiratório ou de baixa pressão de vias aéreas, sinalizando ventilação inadequada do paciente, procedimentos de ativação e silenciamento dos alarmes, e procedimentos de verificação do funcionamento dos alarmes, antes que o paciente seja conectado. A ventilação mecânica invasiva pode, direta ou indiretamente, causar danos ao paciente. Para ser instituída é necessário usar dispositivos que invadem as vias aéreas inferiores, podendo ocasionar traumatismos e inflamação. Também é indispensável o controle de níveis de pressão, volume e FiO 2 que, quando excessivos, podem causar, respectivamente, barotrauma, volutrauma e toxicidade pelo uso do oxigênio. Há, freqüentemente, a necessidade de sedativos, analgésicos e relaxantes musculares para promover a adequação do paciente à ventilação mecânica. Pode, ainda, causar 1 São os produtos que por necessitarem do emprego de procedimentos e técnicas especiais de produção, bem como de cuidados ou precauções em seu uso ou aplicação, representam alto risco intrínseco à saúde de seus usuários, seja paciente ou operador (Portaria nº 2.043/MS, de 12 de dezembro de 1994).