DESCREVER A CCIH PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE

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1 PROBLEMA Descrever a CCIH; OK 2. Definir surto, epidemia, pandemia e endemia; OK 3. Descrever os critérios de isolamento hospitalar; OK 4. Definir a história natural da sepse; OK 5. Discutir o antibiograma e justificar o uso do glicopeptídeo; OK 6. Descrever o mecanismo de ação e a farmacocinética do glicopeptídeo (teicoplamina). KATZUNG pg OK CONCEITOS ENDEMIAS o Ocorre quando a frequência de uma determinada doença, agente ou evento relacionado à saúde, presente em um determinado grupo populacional, em um espaço geográfico delimitado e num determinado período de tempo, mantém-se dentro de intervalos regulares. EPIDEMIA o São doenças que afetam imensas pessoas em simultâneo, uma vez que se propagam durante um determinado período de tempo numa determinada zona. PANDEMIA o Trata-se de uma doença epidémica que afeta diversos países e que ataca praticamente todas as pessoas de uma área geográfica. PSEUDO-SURTO o É um falso surto. Embora exista um aumento significante da notificação do número de casos de uma determinada infecção, na verdade, não está ocorrendo um aumento real de casos. Por exemplo: uma instituição apresenta modificação do sistema de vigilância epidemiológica, laboratorial ou alteração das características da população atendida e consequentemente, um aumento na identificação de determinada doença, agravo ou outro evento relacionado à saúde. Este processo caracteriza-se como uma Pseudo-epidemia ou pseudo-surto. SURTO o É definido quando existe um aumento ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO de uma determinada infecção, acima dos valores máximos esperados ou do limite superior endêmico (p<0,05). Por definição, todos os surtos hospitalares são preveníveis - o que ressalta a importância da investigação dos mesmos o mais precocemente possível. DESCREVER A CCIH PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998 Organização o Membros: consultores e executores. o Membros consultores: serviço médico; serviço de enfermagem; serviço de farmácia; laboratório de microbiologia; administração.

2 o Membros executores: no mínimo, 2 (dois) técnicos de nível superior da área de saúde para cada 200 (duzentos) leitos ou fração deste número com carga horária diária, mínima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. Um dos membros executores deve ser no mínimo enfermeiro. Competências o 1) Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição (vigilância epidemiológica, rotinas técnico-operacionais, capacitação, uso racional de antimicrobianos); o 2) Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; o 3) Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; o 4) Elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos os setores do hospital a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar, o 5) Elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e de isolamento; o 6) Adequar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares; o 7) Definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médicohospitalares para a instituição; o 8) Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares; o 9) Elaborar regimento interno para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; o 10) Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades competentes; o 11) Notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob Vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva;

3 o 12) Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e/ou produtos industrializados. Conceitos e critérios diagnósticos das infecções hospitalares o Infecção comunitária: aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. o Infecção hospitalar: aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. o Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar: Evidencia clínica; Exames laboratoriais; Métodos de imagem; o Critérios gerais: Quando for isolado um germe diferente seguido do agravamento das condições do paciente; Associada a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; Em RN, associados a bolsa rota superior a 24 horas; Vigilância epidemiológica e indicadores epidemiológicos das infecções hospitalares o Definição: é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle. o Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) Queimados, são; Taxa de infecção hospitalar; taxas de episódios de infecções por período/altas, óbitos ou transferências; Taxa de pacientes com infecção hospitalar: numerador o número de doentes que apresentaram infecção hospitalar no período considerado, e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no período; Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização topográfica no paciente. Taxa de infecções hospitalares por procedimento. Frequência das Infecções Hospitalares por microrganismos ou por etiologias; Coeficiente de sensibilidade aos antimicrobianos; Indicadores de uso de antimicrobianos: percentual de pacientes que usaram antimicrobianos, frequência com que cada um é utilizado, taxa de letalidade associada a infecção hospitalar. o Relatórios e notificações

4 Informações sobre nível endêmico e alterações de comportamento epidemiológicos detectados. Relatório para os cirurgiões das taxas de infecção em cirurgias limpas. Investigação de surto de infecção hospitalar pelo CCIH E o comparativo com outros cirurgiões da mesma especialidades. Suspeita e notificação do surto ao CCIH Confirmação do surto Critérios: clínicos, laboratoriais e epidemiológicos Unidades e período em que o paciente permaneceu internado; leitos que ocupou; utilização de cateteres intravasculares e sondas; ventilação mecânica; nutrição parenteral prolongada; hemoderivados e outras, de acordo com as características de cada surto - como medicamentos com seus respectivos lotes. Revisão rápida e detalhada da literatura Busca de fatores predisponentes Formular hipóteses Instituição de medidas de controle imediatamente Notificação imediata à diretoria da instituição Transmissão do agente, fonte (reservatório) e fatores de risco Precauções e isolamento Entrevistas com profissionais e revisão dos materiais e técnicas de procedimento Escreva um relatório e o encaminhe às chefias das unidades envolvidas e para a administração do hospital. ISOLAMENTO HOSPITALAR E BIOSSEGURANÇA

5 ISOLAMENTO: Técnica utilizada para prevenir a transmissão de microorganismos a partir de pacientes infectados ou colonizados para outros pacientes, profissionais de saúde e visitantes. Os tipos de isolamento são baseados no conhecimento da forma de transmissão do microorganismo. PRECAUÇÕES: Aplicação de técnicas em qualquer paciente hospitalizado, independente do isolamento físico ou como complemento deste, visando especificamente bloquear a transmissão de microorganismos.

6 OBJETIVO: impedir a propagação de doenças transmitidas por gotículas de tamanho maior que 5μm eliminados durante a fala, tose, espirros, conversação e realização de diversos procedimentos. Também é indicado para sepse, pneumonia,

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8 GLICOPEPTÍDEO FARMACOCINÉTICA o Meia-vida longa: horas. o Administração dose única diária. o Vias: EV, IM, VO. o Não ultrapassa barreira hematoencefálica. o Efeitos adversos: sindrome do homem vermelho (menos frequente que na vancomicina). FARMACODINÂMICA o Inibe a síntese da parede celular por meio de sua ligação firme à extremidade terminal do pentapeptídeo peptidoglicano em crescimento. o A ligação inibe a transglicosilase impedindo o alongamento do peptidoglicano e a ligação cruzada o peptidoglicano fica enfraquecido aumento da pressão osmótica lise (efeito bactericida). o A membrana celular também é danificada, contribuindo para o efeito antibacteriano. o Os mecanismos de resistencia estão associados ao aumento da espessura da parede celular, menor afinidade pelas drogas aos precurssores do peptideoglicano. o Atividade antibacteriana Gram +. o Os estafilococos patogênicos, inclusive os que produzem ~-lactamase e aqueles resistentes à nafcilina e meticilina, são, em sua maioria, destruídos por 2 mcg/ml ou menos. o Mata os Staphylococcus de forma lenta e apenas se as células estiverem em divisão ativa. O ANTIBIOGRAMA ANTIBIOGRAMA o Estabelece in vitro o perfil de susceptibilidade dos microrganismos frente aos diferentes antibióticos de uso comercial. o Objetiva conseguir a terapeutica racional em diferentes processos patológicos infecciosos. o Como os padrões de resistência intrínseca são geralmente conhecidos, o método visa à pesquisa de resistência adquirida, que é bem menos previsível. o A concentração inibitória mínima de um antimicrobiano (CIM) é a concentração mais baixa do agente necessária para inibir o crescimento de um dado isolado microbiano. Informa a relação da concentração e a susceptibilidade microbiana (levando-se em consideração as concentrações terapêuticas de utilização do fármaco), Informa sobre a possível resistência microbiana ou efeitos bactericidas ou bacteriostáticos dose dependentes.

9 A CIM (método quantitativo) é o padrão ouro para testes de susceptibilidade, porém testes que requerem menor infraestrutura material e de pessoal, como a disco-difusão (método qualitativo) é mais utilizado por ter um custo global mais baixo. o Métodos utilizados: disco-difusão, difusão em gradiente de concentração, diluição em caldo ou em ágar, SEPSE DEFINIÇÕES o Sindrome da resposta inflamatória sistêmica (instrumento de triagem) T central < 36 ou > 38,3 C. FC > 90bpm. FR > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg. Leucócitos totais < 4000 ou >12000/mm³. o Infecção sem disfunção: paciente que tendo ou não os critérios de SRIS possui foco infeccioso suspeito ou confirmado sem apresentar disfunção orgânica. o Sepse: presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença de resposta desregulada à infecção. Hipotensão (PAS < 90 mmhg ou PAM < 65 mmhg ou queda de PA > 40 mmhg). Oligúria ( 0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; Contagem de plaquetas < /mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; Lactato acima do valor de referência; Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). o Presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse (iniciar pacotes de tratamento). o Choque séptico: hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, independente dos valores de lactato.

10 EPIDEMIOLOGIA o Infecções mais associadas ao quadro de sepse: pneumonia (cerca de metade dos casos), infecção intra-abdominal e infecção urinária. o Muita relação com cateteres, abscessos de partes moles, meningites, endocardites. o Nem sempre é possível identificar o agente. o As hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos, e em outros 30%, a identificação é possível por meio de culturas de outros sítios. o Bacilos Gram- representaram a maior parte dos casos em que o agente foi identificado, seguidos dos cocos Gram +, especificamente Staphylococcus aureus. o Fatores de risco: imunossupressão decorrente de neoplasias, HIV, uso de imunossupressores. o Estudo brasileiro: letalidade por sepse grave e choque séptico foi de 47,3% e 52,2%, respectivamente. o Letalidade dos pacientes com sepse: instituições públicas (58,5%) e privadas (34,5%).

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12 QUADRO CLÍNICO o Sinais de disfunção orgânica, com manifestações decorrentes dos orgãos em disfunção. o Hipotensão, taquicardia, resistencia vascular, aumento da produção de CO2. Disfunção cardiovascular o Hipotensão secundária à vasodilatação (redução da resistencia vascular sistemica) e diminuição da pressão de enchimento das camaras cardiacas. o Redução do débito cardíaco absuloto (depressão miocárdica)induzida por mediadores inflamatórios redução da contratilidade e diminuição da fração de ejeção. o Pode haver elevação da troponina e alterações no ECG que simulam SCA. o Tudo isso leva ao comprometimento da perfusão tecidual + redução da oferta de O2 cianose, livedo, diminuição do enchimento capilar aumento da produção de lactato (hiperlactatemia: critério de disfunção). Disfunção respiratória o Taquipneia, dispneia e hipoxemia lesão pulmonar na sepse redução da complascencia pulmonar (devido a um colapso alveolar secundário ao aumeno da permeabilidade vascular) oxigenação inadequada. Redução da PaO2/FiO2 > 300: causa inflamatória; : Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) leve; : SDRA moderada; <100 SDRA grave. Disfunção neurológica o Alteração do nivel de consciencia, confusão, estupor ou coma. o Resposta inflamatória causa degeneração axonal difusa motora e sensitiva se expressa como hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular (dificulta o desmame da intubação). Disfunção renal o Pode ocorrer necrose tubular aguda e lesão por apoptose celular. o Clinica: diminuição do debito urinário e aumento dos niveis séricos de ureia e creatinina. Disfunção hematológica o Durante a resposta inflamatória o endotélio se torna pró-coagulante geração de trombose na microcirculação + hipoperfusão + disfunção orgânica = coagulação intravascular disseminada (CIVD). o Alteração no coagulograma: aumento do tempo de tromboplastina parciale e redução da atividade de protrombina, queda abrupta de plaquetas, anemia. Disfunção gastrointestinal o Colestase trans-infecciosa, secundária ao comprometimento da excreção canalicular de bilirrubina, expressando-se por elevação das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gamagt. o Gastroparesia e ileo adinamico.

13 Disfunção endocrinológica o Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico, hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e redução dos hormônios tireoidianos. FISIOPATOLOGIA o Considerar sepse e choque séptico como resultantes de um desequilíbrio, influenciado pelo polimorfismo genético, da resposta imune aos microrganismos patogênicos. o Manutenção do estado de vasodilatação devido aos fatores inflamatórios liberados no foco infeccioso. o Propensão genética ao desenvolvimento do choque e evolução para óbito (>TNF2). o A resposta imunológica depende da integridade endotelial (rolamento dos leucócitos, liberação de integrinas, selectinas). o Gram -: TNF, IL-1, IL-6. o Gram +: as exotoxinas ativam as células T liberando IL-8. o Foco inflamatório disseminação do patógeno pela corrente sanguínea reconhecimento dos PAMP s ativação do complemento liberação de material pró-coagulante (C5a e fator XII) ligação ao CD14 ligase ao LPS aumenta a produção de citocinas pelos mononucleares liberação de bradicinina aumenta a vasodilatação e a permeabilidade vascular. o Resposta sistêmica: vasodilatação, ativação de moléculas de adesinas, migração de neutrófilos e monócitos, ativação de leucócitos e células endoteliais, depressão miocárdica, estímulo da coagulação, resultando em hipoperfusão, hipoxia e início de lesões de múltiplos órgãos, envolvendo principalmente pulmão, fígado e rim.

14 o SRIS: alteração da cascata de coagulação liberação de NO adesão e rolamento de leucócitos queda da resistência vascular e extravasamento de líquido aumenta a produção de quimiotáticos e radicais agravamento da lesão dificulta a oxigenação e aumenta a toxicidade. TRATAMENTO Pacote de 1 hora o Exames laboratoriais: gasometria, lactato arterial (o mais rápido possível e resultado em 30 minutos), hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma; o Hemocultura de pelo menos 2 sítios distintos, em quantidade suficiente e com técnica asséptica adequada, conforme a rotina do hospital, e todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, liquor e urocultura) antes da administração do antimicrobiano. o Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro por via endovenosa. Seguir o CCIH da instituição. o Otimizar a terapia antimicrobiana seguindo auxilio do farmacêutico e da enfermagem. Visita e a avaliação compulsória da CCIH devem ser solicitadas, dentro das primeiras 24 a 48 horas do início do antimicrobiano, deve ser feito também o descalonamento rigoroso e a redução da duração do tratamento. Principais recomendações: Usar dose máxima para o foco suspeito/confirmado com dose de ataque sem ajustes para função hepática e renal (até 24 horas). Diluição adequada: 1 administração em bolus e as demais em infusão estendida. Terapias combinadas em duas ou três drogas para multirresistentes. Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida. Pacientes hipotensos ou sinais de hipoperfusão: ressuscitação volêmica imediata 30ml/kg de cristaloides. Vasopressores para pacientes que permanecem com a PAM< 65mmHg após a infusão de volume inicial. Primeira escolha: nora. Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmhg por períodos superiores a minutos. Outros vasopressores: vasopressina (desmame de nora) ou adrenalina (DC reduzido), dobutamina (hipoperfusão). Lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência: meta terapêutica é o clareamento do mesmo. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisa ser tratada.

15 Reavaliação das 6 horas o Avaliação periódica e registro do status volêmico e perfusão tecidual. 1. Reavaliação da ressuscitação volêmica: Mensuração de pressão venosa central; Variação de pressão de pulso; Variação de distensibilidade de veia cava; Elevação passiva de membros inferiores; Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo); Mensuração de saturação venosa central; Tempo de enchimento capilar; Presença de livedo; Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de diurese); 2. Sinais de hipoperfusão e Hb < 7mg/dL = transfusão rapidamente. 3. PA invasiva quando em uso de vasopressor. 4. Em casos de HAS (principalmente em crônicos): redução da pos-carga, e usar medicamento de ação rápida (nitroglicerina e nitroprussiatos). Outras recomendações o Corticoides: pacientes com choque séptico refratário mesmo com reposição volêmica adequada e uso de vasopressor redução de tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI. Usar hidrocortisona 50mg a cada 6 horas. o Ventilação mecânica: não deve ser postergada. Estratégia de ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Baixos volumes correntes (6 ml/kg de peso ideal) e a limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmh2o. o Bicarbonato: não indicado em casos de acidose láctica e ph > 7,15.

16 o Controle glicêmico: fase aguda de sepse cursam com hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma. Meta < 180 mg/dl. o Terapia renal substitutiva: individualizar cada caso. SEGUIMENTO o Atendimento multiprofissional: Enfermagem: recuperação funcional; Nutricionistas: nutrição adequada; Fisioterapeuta: respiratória e motora, focada em mobilização precoce; Fonoaudiólogo: recuperação da deglutição e fonação; Psicólogo: suporte psicológico para evitar TEPT; Odontólogos: identificação e controle do foco e prevenção de infecções respiratórias. Farmacêutico: adequação da prescrição. Assistente social: reinserção do paciente na sociedade. Médico: seguimento do tratamento. REFERÊNCIAS BRASIL, PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998, Ministério da Saúde. Disponível em: COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR CCIH. GUIA BÁSICO DE PRECAUÇÕES, ISOLAMENTO E MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE. UFSC, Equipe do SCIH/HUJM/UFMT. Manual de Isolamento e Precauções MEDEIROS, E., A., S. Investigação e controle de epidemias (surtos) hospitalares módulo 3. UNIFESP, São Paulo, FELICIANO, C. S. Glicopeptídeos. TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA)-Estudo in vitro da susceptibilidade bacteriana à ação das drogas antimicrobianas. UFJF, Acesso em: PR%C3%81TICAS-bacteriologia-2018-parte-06-Antibiograma.pdf INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. Implementação de protocolo gerenciado de sepse protocolo clínico - Atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico. Revisão, 2018.

17 MACHADO, F. R. et al. ROTEIRO DE IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO. SP, Instituto Latino-Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde pública /Brasília: CFM, Instituto Latino-Americano de Sepse. Relatório Nacional PROTOCOLOS GERENCIADOS DE SEPSE. São Paulo, 2017.