AUTOGESTÃO EM anos HISTÓRIA DA ORGANIZAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DO SETOR

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1 25 AUTOGESTÃO EM SAÚDE anos NO BRASIL HISTÓRIA DA ORGANIZAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DO SETOR

2 AUTOGESTÃO EM SAÚDE NO BRASIL HISTÓRIA DA ORGANIZAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DO SETOR São Paulo - Brasil

3 AUTOGESTÃO EM SAÚDE NO BRASIL : História da organização e consolidação do setor Publicação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde Unidas Av. Brigadeiro Luís Antônio, bloco B 2º andar Jardim Paulista São Paulo / SP. Telefone: (11) site: DIRETORIA GESTÃO 2003/2005 Presidente: José Antônio Diniz de Oliveira Vice-Presidente: Iolanda Ramos Diretor Administrativo-Financeiro: Hugo Avelino dos Anjos Lima Diretora de Comunicação: Maria Beatriz Coacci Silva Diretora de Integração: Marilia Ehl Barbosa Diretor Técnico: Aníbal de Oliveira Valença Diretora de Treinamento e Desenvolvimento: Ana Maria Assunção Carneiro AGRADECIMENTOS Às contribuições para a construção da história da autogestão e o resgate de suas trajetórias: João Eduardo Dado Leite de Carvalho, José Carlos Bitencourt Andrade, Roberto Cury e Vinincio Carlos Rossi. Às colaborações de: Andrea Salazar, João Luis Barroca de Andréa, Karina Grou, Lígia Bahia e Rafael Guerra. À equipe de apoio da Unidas: Andréia Cristina Ferreira Bessa Moreno, Rosemeire de Fátima Branco, Silvia Regina Viggiano e Tais Itala Depiné. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Autogestão em saúde no Brasil : : história da organização e consolidação do setor : São Paulo : Unidas - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, Vários colaboradores Bibliografia 1. Serviços de saúde Políticas de saúde Administração Brasil 2. Unidas - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde CDD Índices para catálogo sistemático: 1. Autogestão em saúde : Brasil : História : Bem-estar social

4 S UMÁRIO APRESENTAÇÃO 5 CAPÍTULO 1 ORIGEM E EVOLUÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS EMPRESAS 8 CAPÍTULO 2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR 18 CAPÍTULO 3 A REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE 28 O IMPACTO DA REGULAÇÃO NAS AUTOGESTÕES 36 CAPÍTULO 4 UNIDAS: PASSO DECISIVO PARA A AUTOGESTÃO 42 ABRANGÊNCIA E ESTRUTURA 55 PERFIL DAS FILIADAS 58 DIFERENCIAIS DA AUTOGESTÃO 66 PROGRAMAS DE PREVENÇÃO 70 CAPÍTULO 5 O CENÁRIO ATUAL E O FUTURO DA AUTOGESTÃO 80 RELAÇÃO DAS FILIADAS 88 BIBLIOGRAFIA 92

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6 A PRESENTAÇÃO UMA TRAJETÓRIA DE SOLIDARIEDADE 5 E eu não sabia que minha história era mais bonita que a de Robinson Crusoé (Carlos Drummond de Andrade, em Infância) Este livro não é um tratado histórico, como os registros clássicos dos feitos de um povo, um país ou uma nação. Ainda assim, é um relato de grande importância. Mais do que a fidelidade da descrição dos fatos na linha do tempo, cronológica forma que usualmente utilizamos para descrever fenômenos que marcam a história do mundo, o que vai se ler aqui é a trajetória de um modelo de assistência à saúde genuinamente brasileiro que, é bom que se registre, não encontra paralelo em outras experiências mundiais de assistência à saúde. Antes de mais nada, é preciso dizer que o sistema denominado autogestão, aqui apresentado, se estrutura de várias formas organizacionais, notadamente heterogêneas, mas todas elas unidas pelo mesmo princípio: a solidariedade. A definição de solidariedade neste caso é a que diz: cada um contribui de acordo com a sua possibilidade e usufrui conforme a sua necessidade. Essa constatação é muito significativa para todos os que atuam no segmento da autogestão, que se diferencia das demais alternativas de mercado por outras características igualmente importantes.

7 6 Poderíamos mencionar a cobertura assistencial oferecida, predominantemente maior do que aquela exigida em lei, como atestam as pesquisas aqui divulgadas. Caberia ainda evocar o fato de ser o único segmento do setor suplementar da saúde em que não há objetivo de lucro; ou ainda destacar a ausência de restrições a doenças e lesões preexistentes, aspecto condizente ao conceito de atenção integral à saúde que as autogestões buscam garantir. A melhor relação custo-benefício do sistema privado ou o alto índice de satisfação dos beneficiários são fatores que também se revelam marcadamente significativos. Mas o que faz essa forma de organização mais distintiva é o emblema da solidariedade. Ainda que se formate com tantos predicados de destaque, é pertinente lembrar que o desafio do financiamento da assistência à saúde é um dilema mundial, de sistemas públicos e privados, de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Se o sistema público de saúde no Brasil se ressente desse problema, o segmento privado também se depara com uma realidade de especial complexidade. Todos os agentes dedicam suas inteligências e talentos na busca de propostas que viabilizem seus empreendimentos assistenciais. Isso, como não poderia deixar de ser, vale também para as autogestões e exigem delas empenho redobrado, já que os recursos que administram se originam da classe

8 trabalhadora. Pois são os trabalhadores, a um só tempo, os financiadores e os beneficiários desta causa assistencial. Num período da história da humanidade em que se destacam os valores, os espaços e as conquistas individuais, não deixa de ser animadora e estimulante a constatação da existência de um sistema de atenção à saúde que busca enfrentar seus desafios econômicos com base na cooperação, na ajuda mútua e na solidariedade coletiva. 7 O resgate desta história colheu depoimentos de algumas pessoas que participaram de forma ativa deste empreendimento de organização das autogestões. Inevitavelmente, ausências importantes serão sentidas, pela impossibilidade de se identificar os nomes de tantos homens e mulheres que devotaram e devotam boa parte de suas vidas e de suas energias na caminhada desses mais de 60 anos de história das autogestões e dos 25 anos de organização do setor, comemorados neste Até por isso gostaríamos que cada participante da construção deste sistema, de ontem e de hoje, se sinta homenageado nas linhas e entrelinhas destas páginas. José Antônio Diniz de Oliveira Presidente da Unidas

9 CAPÍTULO 1 ORIGEM E EVOLUÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS EMPRESAS A assistência à saúde nas empresas passou por uma verdadeira revolução e mudou, nas últimas décadas, tanto quanto a sociedade, as políticas públicas, as relações de trabalho, os comportamentos, o compromisso com a qualidade de vida e a tecnologia.

10 A 9 s raízes da assistência à saúde nas organizações brasileiras encontram-se nas empresas de estrada de ferro dos anos 20, um dos ramos mais importantes da economia do país. Demandava formas de serviço sanitário e assistencial, além de medidas de caráter coletivo, que garantissem a saúde de seus funcionários, de modo a não interromper o desenvolvimento do setor. A partir da Lei Eloy Chaves, de 1923, foi instituído o sistema de Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), com financiamento tripartite, composto por empregados, empresas e governo. Neste sistema, o funcionário tinha o direito de participar do conselho administrativo da Caixa. A lei garantiu aos trabalhadores determinados benefícios tais como assistência médica, inclusive aos familiares, medicamentos a preços especiais, aposentadorias e pensões. A incipiente oferta de assistência médica privada na época fez com que determinadas Caixas criassem serviços de atendimento médico, sob administração própria. Em 1926, os mesmos direitos adquiridos pelos funcionários das estradas de ferro passaram a valer para as categorias dos portuários e marítimos. Como eram organizadas por empresas, empregadores ou categorias profissionais, as caixas deixavam de fora boa parte da população. Mesmo com a regulação do Estado, o rápido crescimento do sistema de Caixas não permitia ao governo monitorar seu funcionamento. Ao final da República Velha, nos anos 20, o Estado era totalmente desprovido de instâncias de controle social e fiscalização das políticas e ações voltadas à sociedade civil.

11 Divulgação Cassi 10 Enfermeiros do Serviço de Saúde do Banco do Brasil, em 1937 A Era Vargas Getúlio Vargas, desde que ascendeu ao poder, implementou a estratégia de buscar a ampliação de suas bases de apoio político junto às classes trabalhadoras e ao empresariado urbano. O governo criou então um órgão que visava ao relacionamento entre Estado, trabalhadores e empresários: o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. Também editou decreto promovendo a reforma do sistema de aposentadorias e pensões. Assim, na década de 30, somaram-se à estrutura das CAPs os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), autarquias centralizadas do governo federal, sob a égide do novo ministério. Muitas CAPs foram transformadas em IAPs, como foi o caso dos trabalhadores de trapiches e armazéns, que passaram a constituir o Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Empregados de Estiva, Transportes e Cargas (Iapetc). Ao longo dos anos 30, foram criados os institutos de marítimos (IAPM), comerciários (IAPC), bancários (IAPB) e industriários (IAPI). O último instituto criado na década de 40 foi o dos servidores do Estado. Os institutos absorveram a maioria das antigas CAPs, mas algumas sobreviveram até a década de 60. Há casos que perduram até hoje, como a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), criada em Neste período, a concessão de aposentadorias e pensões passou a ter critérios mais rigorosos, resultando em uma redução no número de benefícios concedidos. A nova tendência de contenção de gastos acarretou, ainda, queda dos recursos destinados aos serviços ambulatoriais, hospitalares e farmacêuticos, mais restritos pela legislação que passou a regulamentar os IAPs. O poder de barganha dos trabalhadores de cada categoria é que determinava a maior ou menor variação da amplitude da assistência e dos serviços médicos, além das pensões e aposentadorias. Autogestão em Saúde no Brasil : história da organização e consolidação do setor

12 Com o objetivo de economizar recursos, a opção era estimular a compra dos serviços de assistência hospitalar e mesmo ambulatorial junto a terceiros, por meio de convênios com hospitais e clínicas privadas ou até mesmo com profissionais particulares. Os institutos foram, aos poucos, se desobrigando da assistência à saúde. O compromisso com a prestação dos serviços médicos e hospitalares deixou de ser uma obrigatoriedade dos IAPs e passou a ser responsabilidade do Estado. Sem serviços de saúde público municipais ou estaduais, a população fora do mercado de trabalho, principalmente os pobres e indigentes, buscava assistência nos estabelecimentos filantrópicos e Santas Casas. O Ministério da Saúde, naquela época, mantinha apenas alguns hospitais que tratavam de doenças transmissíveis, epidemias e atendimento psiquiátrico. Durante quase 20 anos ( ), a única forma de assistência médica prestada era pelas CAPs e IAPs, que beneficiavam somente parte dos trabalhadores formais. Este era um sistema excludente, pois deixava sem assistência muitas categorias formais menos organizadas, toda a população de trabalhadores rurais e o setor da economia informal dos grandes centros. Santas Casas eram importantes no atendimento à população desassistida 11 Fim da Era Vargas: retomada dos investimentos Em 1945, o quadro de contenções de recursos do sistema previdenciário e principalmente da assistência médica e hospitalar, que marcou os 15 anos do governo de Vargas, sofreu significativa mudança. O novo cenário fazia parte das mudanças sociais da época, de redemocratização do país. Com o fim da ditadura, permitiu-se que fossem atendidas reivindicações dos trabalhadores. A expansão estendeu-se até metade dos anos 60, quando o sistema enfrentou séria crise financeira. As alterações legislativas necessárias foram acontecendo e permitiram maior abrangência dos benefícios concedidos pelos IAPs e CAPs. Entre os avanços, destacam-se a garantia de assistência à saúde aos aposentados e pensionistas, anteriormente restrita apenas aos segurados ativos e, às vezes, a Origem e Evolução da Assistência à Saúde nas Empresas - Capítulo 1

13 12 seus familiares, e o aumento do teto máximo de gastos nessa área, que em alguns IAPs passou de 8% para 12% da receita anual. Além disto, retomamse a estrutura própria dos institutos e a construção de hospitais e ambulatórios, o que permitiu que os IAPs contassem com 28 hospitais próprios em meados da década de 60. A constituição promulgada em 1946 havia vinculado, novamente, a previdência social à assistência à saúde nas empresas, reforçando as mudanças que já vinham ocorrendo para melhorar as condições dos trabalhadores. Em 1954, surge o Regulamento Geral dos Institutos de Aposentadoria e Pensões, ampliando a abrangência das atribuições e benefícios, que passaram a ser uniformes para todos os IAPs da época. Outros benefícios foram garantidos: as aposentadorias passaram a ser concedidas por tempo de serviço, por idade avançada ou por invalidez e foram generalizados a todos os segurados os auxílios à doença, à maternidade e ao funeral, antes benefícios apenas de algumas categorias. Quanto à prestação de serviços médicos, a assistência foi ampliada. O novo regulamento garantia assistência clínica, cirúrgica, farmacêutica ou odontológica aos beneficiários, em ambulatório, hospital ou domicílio, com a amplitude que os recursos financeiros e as condições locais permitissem. Divulgação Cassi Consultório médico do Serviço de Saúde do Banco do Brasil, em 1937 A unificação dos IAPs Diante das deficiências e distorções, teve início nos anos 50 a uniformização das estruturas de assistência médica dos IAPs, oficializada em 1960 pela Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS). A lei regulamentava formas de concessão e compra de serviços de saúde do setor privado; os convênios entre o Estado, empresas, instituições públicas e sindicatos para prestação de serviços de saúde; as formas de pagamento dos serviços comprados; o financiamento para expansão de entidades beneficentes de saúde; o credenciamento de médicos; a livre escolha e as tabelas de honorários. Autogestão em Saúde no Brasil : história da organização e consolidação do setor

14 A taxa de contribuição dos segurados aos institutos foi fixada no valor de 8% do salário dos funcionários e as empresas participavam com valor equivalente. O Estado continuou como contribuinte do sistema, mas efetivamente não cumpria com seus compromissos. A situação agravou-se diante da expansão do sistema de previdência social e da crescente demanda por assistência à saúde. Muitas empresas passaram a sonegar suas contribuições, inclusive deixando de repassar os recursos que recolhiam de seus empregados. Além disso, o Estado, endividado, procurava diminuir cada vez mais a sua parcela de contribuição. O regime militar e o INPS O sistema vigente de assistência à saúde e previdência social foi modificado logo após o golpe militar de Em 1967, durante a reforma previdenciária, cinco dos seis IAPs foram fundidos em um único, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O último IAP, o Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Servidores do Estado (Ipase), foi extinto mais tarde nos anos 80. O governo militar eliminou a gestão participativa das instituições previdenciárias, retirando o direito dos trabalhadores de participarem da administração e definição de políticas para a área. O INPS era responsável pela assistência médica, ambulatorial e hospitalar, de todos os trabalhadores formais. Foi mantida a contribuição de 8% sobre os salários, tanto para os empregados quanto para as empresas, independentemente da categoria profissional ou ramo de atividade. A assistência foi expandida a parcelas da sociedade antes não atendidas, como empregadas domésticas e população rural, além de trabalhadores autônomos. Como os antigos IAPs não tinham estrutura para atender essa nova população assistida pelo INPS, foi necessário ampliar a rede própria e também contratar uma rede de estabelecimentos privados que compravam e vendiam serviços de assistência médica por unidades de serviço (US). Os baixos preços pagos a hospitais e clínicas contratadas levaram à prática de desvios e fraudes. Além disso, o setor privado não contava com uma rede de estabelecimentos à altura das novas demandas governamentais. Assim, parte significativa da expansão do sistema privado de assistência médica foi financiada por fundo público, formado por recursos das loterias federal e esportiva, bem como por saldos operacionais da Caixa Econômica Federal (CEF). 13 Origem e Evolução da Assistência à Saúde nas Empresas - Capítulo 1

15 Divulgação Volkswagen 14 Indústrias foram precursoras na busca de alternativas para assistência à saúde de seus funcionários Em 1974, foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social, com o desdobramento do INPS em três institutos: o de Administração da Previdência e Assistência Social (Iapas), que administrava e recolhia recursos; o INPS, que continuou com as funções de administração, cálculo, concessão e pagamento de benefícios previdenciários e assistenciais; e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), destinado somente a administrar o sistema de saúde previdenciária. O processo consolidou-se em 1976 com a criação do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (Sinpas) e do seu instrumento financeiro, o Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS). O Sinpas englobava várias instituições: Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social (Iapas), Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), Legião Brasileira de Assistência (LBA), Fundação Nacional para o Bem-Estar do Menor (Funabem), Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (Dataprev) e Central de Medicamentos (Ceme). Os convênios entre Inamps e empresas O Inamps passou a investir em uma política de convênios, sobretudo com indústrias e com o grande comércio. No convênio Inamps - Empresa, os trabalhadores conveniados e seus dependentes passaram a ser atendidos por profissionais de organizações prestadoras de serviços médicos especializados. Com subsídios da Previdência, a instituição conveniada pagava para a empresa prestadora de serviços um valor prefixado e per capita, independentemente dos procedimentos que viessem a ser executados. O primeiro convênio-empresa foi assinado em 1964, com a Volkswagen, e a institucionalização dessa prática deu-se pelo Decreto-lei nº 73, de 1966, que definiu o regime de pré-pagamento. Ao mesmo tempo, as indústrias, sobretudo as montadoras de veículos do ABC paulista, passaram a procurar alternativas de atendimento médico de melhor qualidade para seus funcionários. Autogestão em Saúde no Brasil : história da organização e consolidação do setor

16 Geralmente multinacionais, elas se espelhavam na assistência oferecida em seus países de origem. Nesse momento, os primeiros grupos médicos se organizaram para oferecer planos de saúde. Em 1966, 80 empresas médicas já formavam a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge). O Decreto-lei nº 73 dispunha ainda sobre as bases do sistema de seguros privados no Brasil, criando as seguintes instâncias: Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), Superintendência de Seguros Privados (Susep), Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), além de normatizar as companhias e corretores de seguros. Assim, foi instituído o seguro-saúde. As cooperativas médicas, fundadas em Santos/SP, em 1967, entraram no mercado, segundo seus idealizadores, como alternativa à mercantilização da medicina. A meta era preservar a prática liberal da Medicina e se opor ao empresariamento do setor. De acordo com a Lei nº 6.435/77, que tratava da previdência privada, eram permitidas duas modalidades de previdência complementar aberta e fechada. Passou a ser possível também o investimento de recursos dos fundos de pensão na oferta de assistência à saúde. Mas nem todos os planos de saúde próprios do empregador foram criados na esteira dos fundos de pensão. Um exemplo é a Petrobras, que mantinha planos próprios de saúde desde a criação da empresa, em 1953, muito antes dos fundos de pensão. A prática do convênio Inamps Empresa foi desacelerada em Os tratamentos mais complexos e caros passaram a ser assumidos pelo Governo. O sistema ficou oneroso e o Estado promoveu uma retirada do financiamento. A partir daí começou a se configurar um sistema de assistência à saúde nas empresas que mais se aproxima do que hoje é denominado autogestão em saúde. Muitas delas assumiram a responsabilidade de oferecer a assistência médica, principalmente ambulatorial, a seus empregados. Sem serviços próprios estruturados, algumas contrataram planos de saúde privados. Outras investiram na montagem de estrutura própria. Planos de autogestão também contratavam serviços de empresas médicas 15 Origem e Evolução da Assistência à Saúde nas Empresas - Capítulo 1

17 16 Assistência à saúde nas empresas tem sido um atrativo no mercado de trabalho Todo esse movimento surgiu para criar uma alternativa à precária assistência médica oferecida pelo Inamps. O benefício passou a ser também fator determinante para as empresas atraírem profissionais no mercado de trabalho. Essa situação levou ao crescimento acelerado da medicina de grupo, das Unimeds, dos seguros-saúde e, também, dos serviços próprios das empresas. Apesar de os sistemas alternativos terem ganhado força com a crise das políticas públicas de saúde, os modelos de assistência à saúde organizados pelos empregadores e pelas categorias profissionais sempre existiram. A partir da década de 80, o Inamps implantou uma nova forma de administração dos serviços reestruturando-os em categorias, de forma progressivamente descentralizada, dividindo as responsabilidades com as Secretarias Estaduais de Saúde. O sistema, a partir de então, esteve baseado nas privatizações, descentralização e fraca regulamentação do Estado. Além disso, houve perda de qualidade e falta de financiamento do sistema público de saúde, o que aumentou a demanda à assistência supletiva. O Inamps foi extinto em 1990, quando suas atribuições passaram a ser responsabilidade da Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde. Anos 80: toma fôlego a assistência nas empresas No final da década de 70, a assistência à saúde nas empresas era uma forma de complementar a saúde pública do país. Neste período e no início dos anos 80, os planos de saúde consolidaram sua presença no mercado como uma alternativa de assistência à saúde. A partir da década de 80, até o início dos anos 90, o benefício é visto como apelo para atração e manutenção de quadros profissionais qualificados. Autogestão em Saúde no Brasil : história da organização e consolidação do setor

18 Segundo dados da época, fornecidos pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e pela Federação das Unimeds, era estimado em 15 milhões o número de beneficiários atendidos por estes planos, excluindo os participantes de planos próprios de empresas, no final dos anos 80. Ainda neste período, há a expansão do setor com o crescimento expressivo da comercialização de planos individuais, inclusive com a entrada dos bancos e seguradoras no mercado, e com a forte demanda de novos grupos de trabalhadores pela assistência à saúde supletiva, principalmente nos setores do funcionalismo público. Nos últimos anos, a assistência passa a ser estratégica e fundamental para o desempenho das empresas, um diferencial de mercado diante da concorrência. Nesse contexto, os planos privados de saúde para os colaboradores das organizações representam ferramenta importante na busca da produtividade e na garantia da sobrevivência do negócio. A assistência em saúde torna-se uma responsabilidade social das organizações, além de estar diretamente relacionada à qualidade de vida e de saúde, ao bem-estar físico e mental dos colaboradores e à conseqüente competitividade da organização. 17 Origem e Evolução da Assistência à Saúde nas Empresas - Capítulo 1

19 CAPÍTULO 2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR Cerca de 150 milhões de brasileiros dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde, enquanto o restante da população está vinculado a uma das oito modalidades de operadoras de planos privados de saúde, concentradas, em sua maioria, na região Sudeste.

20 AAssembléia Nacional Constituinte, em 1988, definiu a Saúde como direito de todos e dever do Estado, consolidando no país o movimento da reforma sanitária, em defesa da saúde e por melhores condições de vida, traduzido na luta por um sistema de atendimento público de qualidade, universal e acessível a toda a população. A saúde também é item de relevância pública, o que garante a participação do Ministério Público na fiscalização do cumprimento da legislação que regulamenta a área. Mas foi a Lei 8.080/90 que instituiu definitivamente o Sistema Único de Saúde (SUS), com comando único em cada esfera de governo, definiu o Ministério da Saúde como gestor do sistema no âmbito da União, e estabeleceu a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência. O SUS é formado por várias instituições públicas e pelo setor privado, com o qual são realizados contratos e convênios para prestação de serviços. Na sua concepção, além de universal, o SUS deve garantir a integralidade e a eqüidade, ser descentralizado, hierarquizado e permitir o controle social e a participação popular. O Sistema Único de Saúde é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Desde sua instituição, vem passando por importantes mudanças, com destaque para ampliação da universalização do atendimento, decorrente principalmente do processo de descentralização de responsabilidades e recursos para estados e municípios. 19

21 20 Financiamento, o maior desafio Um dos maiores desafios para a sobrevivência do SUS é a regulamentação e posterior cumprimento da Emenda Constitucional 29, aprovada pelo Congresso Nacional em agosto de 2000, que estabelece a vinculação para a saúde de percentuais das receitas das três esferas de governo. Esta não é a primeira tentativa de mudança nas disposições legais com o objetivo de solucionar a escassez de recursos para a saúde. A criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF), em 1996, foi um exemplo, mas este imposto perdeu o sentido a partir de 1998, quando os recursos arrecadados deixaram de ser exclusivos da saúde. A Constituição Federal de 1988 já havia definido para a saúde o mínimo de 30% do orçamento da Seguridade Social, excluído o seguro-desemprego. Este montante seria, em 2005, em torno de R$ 70 bilhões. No entanto, o orçamento do Ministério da Saúde em 2005 ficou em R$ 39,2 bilhões. Nos países desenvolvidos, dos gastos totais com saúde, 70% são recursos públicos. No Brasil, 15 anos após a criação do SUS, o total de gastos públicos chega a 45% dos recursos totais para a saúde. Com base em dados do Bird e da OMS para o ano de 2000, o Brasil destinou à saúde US$ 109 em gasto público per capita/ano; na Argentina era US$ 362; no Uruguai, US$ 304; no Chile, US$ 143; no México, US$ 144. Já no Canadá e nos EUA, os gastos foram de US$ e US$ per capita/ano, respectivamente. Em comparação com outros países, o montante de 3,2% do PIB que o Brasil destina à saúde é menor que os recursos destinados pela Bolívia, Colômbia, África do Sul, Rússia, Venezuela, Uruguai. A Argentina, por exemplo, destina 5,12% do PIB; Cuba, 6,25%; Estados Unidos, 6,2%; e Alemanha, 8,1%. A proposta da 12ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2003, é de elevar o gasto anual per capita total com saúde para US$ 500 e aumentar de 45% para 50% a participação de recursos públicos no dispêndio total anual. O SUS faz muito com poucos recursos No Brasil cerca de 150 milhões de pessoas dependem exclusivamente do SUS quando necessitam de assistência à saúde. Os demais, ligados aos planos privados, também utilizam com freqüência o SUS, sempre que há limitação ou exclusão de atendimento ou nos casos de urgência e emergência. É caótica a situação de grande parte da rede hospitalar do SUS, com Autogestão em Saúde no Brasil : história da organização e consolidação do setor

22 repasses insuficientes e tabelas de remuneração defasadas. No final de 2003, os 45 hospitais universitários federais declararam dívidas de mais de R$ 320 milhões. Já na rede conveniada ao SUS, hospitais filantrópicos e privados acumulavam uma dívida de mais de R$ 20 bilhões. As conseqüências são emergências lotadas, serviços fechados, falta de medicamentos, insuficiência de leitos de terapia intensiva, hospitais sem manutenção básica, dentre outros problemas. Mas apesar destas dificuldades, o SUS consegue, com recursos insuficientes, muitas realizações: Mantém 500 mil profissionais de saúde, 6,5 mil hospitais e 441 mil leitos, onde são realizadas mais de um milhão de internações por mês. Conta com 64 mil unidades básicas de saúde; Oferece assistência integral e gratuita para toda a população de portadores do HIV/Aids, renais crônicos e pacientes com câncer. Realiza a maioria das cirurgias cardíacas, internações psiquiátricas, atendimentos de politraumatizados no sistema de urgência e emergência, e transplantes de órgãos; Realiza por ano um bilhão de procedimentos de atenção básica; 250 milhões de atendimentos ambulatoriais; 8 milhões de ultra-sonografias; 133 milhões de atendimentos de alta complexidade (85% do total realizado no país); O Programa Saúde da Família do SUS dispunha em 2005 de cerca de 20 mil equipes, em 90% dos municípios brasileiros; O SUS realiza por ano 165 mil cirurgias de catarata; distribui 250 milhões de preservativos; coordena ações de vigilância sanitária de alimentos e medicamentos; além de campanhas educativas e de prevenção, de assistência farmacêutica, de imunizações e do controle de doenças e epidemias. 21 A saúde suplementar Embora desde a Constituição de 1988 houvesse o reconhecimento de que a saúde é livre à iniciativa privada, somente dez anos depois, com a Lei 9.656/98, os planos e seguros privados de saúde passaram a ser caracterizados como um segmento relevante do sistema de saúde. Não há consenso, na literatura, sobre o termo que deve ser utilizado para designar este setor. Além de saúde suplementar, também são comuns assistência médica suplementar e atenção médica supletiva, entre outras. Este mercado está constituído por grande número de empresas (operadoras), organizadas sob diversas personalidades jurídicas, em dois grandes O Sistema Único de Saúde e a Assistência Suplementar - Capítulo 2

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