O que a clínica dos distúrbios alimentares ensina sobre os limites da terapêutica? A Experiência da Comunidade Terapêutica La Vela.

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1 O que a clínica dos distúrbios alimentares ensina sobre os limites da terapêutica? A Experiência da Comunidade Terapêutica La Vela. Andrea Vilanova 1 A pergunta que intitula este trabalho parte de uma afirmação incontestável: a terapêutica não é sem limites. Encontramos no cotidiano da clínica o confronto com o que transborda e com o que não faz borda, com obstáculos que não cedem aos avanços da terapêutica farmacológica ou das técnicas de intervenção por mais bem intencionadas que sejam. O campo dos distúrbios do comportamento alimentar nos oferece a sua pluralidade de manifestações e a experiência clínica, suas respostas singulares. A partir de minha experiência ao longo de um ano em uma comunidade terapêutica na Itália, pretendo apresentar as estratégias encontradas pela equipe de operadores desta instituição para responder aos impasses da prática sem ceder. Orientado pela clínica que a ética da psicanálise fundamenta, o trabalho nessa instituição se estabelece a partir de pressupostos como sujeito, transferência e função analítica. E nos apresenta um modo original de colocar em funcionamento o dispositivo analítico, a partir de uma prática que coletiviza para operar sobre o singular do caso. É a partir desta perspectiva que vem se desenvolvendo há cerca de quinze anos na província de Moncrivello, cidade de Vercelli, na região da Lombardia, Itália, uma experiência clínica de tratamento de casos graves de distúrbio do comportamento alimentar, sob orientação psicanalítica, numa instituição conveniada ao sistema público 1 Psicóloga, psicanalista do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutoranda do curso de Psicologia Clínica da PUC Rio.

2 de saúde. O adjetivo grave aqui toma como referência o fato de que se trata de casos que já fizeram certo percurso pelas instituições especializadas dentro da estrutura de saúde mental na Itália: ambulatórios, hospitais da rede pública e, também, em muitos casos, comunidades terapêuticas de orientação cognitivo-comportamental. A dimensão do intratável se apresenta, portanto, como característica dos casos que chegam que são enviados para tratamento. Trata-se de uma prática que tem como fundamento a experiência de trabalho em equipe multidisciplinar dentro de uma estrutura concebida nos moldes de uma comunidade terapeuta sob orientação analítica, que atende a mulheres, em idades que variam entre 17 e 40 anos, sem que haja uma predefinição quanto a um limite cronológico. Conjugando psicanalistas de diferentes escolas de formação, médico, nutricionista, terapeuta de família, psiquiatra e educadores, a comunidade se sustenta no trabalho de todos os operadores orientados por uma linha de ação comum centrada no sujeito, concebido enquanto singularidade radical, ou seja, um efeito a ser produzido dentro dos dispositivos que compõem a direção do tratamento. A perspectiva do coletivo orienta o cotidiano da instituição, desde a realização das refeições às atividades propostas ao grupo de pacientes. Por outro lado, a própria equipe se organiza como um coletivo de cuidados, de onde se extrai a orientação para o enfrentamento das inúmeras situações de crise ou não que palpitam pelos corredores nas relações entre as pacientes e destas com os membros da equipe. Um trabalho em equipe Sem se furtar a ter que se a ver com seu próprio desejo diante dos impasses que a experiência propõe, cada um toma seu pertencimento à equipe como um operador fundamental. Sob o pressuposto da equipe como o Outro curante, como propõe Cosenza

3 (2000), a equipe se coloca para cada operador e para cada paciente como obstáculo ao funcionamento especular da transferência imaginária idealizada como uma relação a dois, colocando-se como o elemento terceiro para as relações que se estabelecem no cotidiano da prática. Ao exercer esta função, a equipe sustenta-se como um lugar, um Outro, para o qual se endereçam as transferências na instituição. Se a transferência toma corpo antes que se possa refletir sobre ela, é o tempo da elaboração que permite seu manejo. Assim, os operadores se organizam coletivamente em reuniões semanais para compartilhar êxitos e fracassos, insistindo na elaboração de sua prática a partir da construção dos casos, tomando a palavra como suporte para a produção de pontos de ancoragem através do significante, nomeando, estabelecendo hipóteses diagnósticas no singular de cada caso, como vias para a abordagem do insustentável da própria prática. O desejo do operador, para além de um saber prévio ao sujeito, orienta-se e sustenta-se no que cada um pode colocar de si sem orientar o seu fazer a partir de si mesmo. Tratase e um encontro arriscado, aleatório, não programável. Como propõe Cosenza (IBID), a todo momento, cada operador é chamado em causa como sujeito e deve ser capaz de construir sua possibilidade de resposta para além de sua própria subjetividade, mas não sem ela, como ensina a posição do analista formulada por Lacan ao longo de seu ensino. Uma prática orientada pelo grupo O funcionamento da comunidade se estrutura fundamentalmente em torno do grupo de trabalho: o grupo de pacientes e o grupo de operadores, que estabelecem entre si uma relação de responsabilidade compartilhada. Se, por um lado, coletivizar promovendo identificações, favorece o laço inicial, presente no ingresso à comunidade, por outro, a

4 localização de uma dimensão singular, a cada caso, será fruto do trabalho de construção em cada percurso. A estrutura institucional procura funcionar de modo a criar possibilidades de intervenção num campo pouco permeável à própria dimensão da palavra, como os casos acolhidos presentificam, indicando a impotência do modelo terapêutico tradicional. Assim, o grupo tem uma função operativa, assim como as oficinas e o momento em que cada paciente é convidada a conversar com a equipe no momento da reunião, que ocorre semanalmente, deixando espaço para que os impasses mais delicados sejam tratados com o convite à tomada da palavra por parte da paciente, dentro da equipe. Digamos que novas interseções, novos modos de ocupar os espaços, as relações, podem permitir ou mesmo incentivar efeitos simbolização a partir do que Cosenza (IBID) destaca como dispositivos simbólicos de intervenção no real. Acolhendo e promovendo uma primeira inserção A clinica que se desenvolve em torno desses casos explicita os impasses fundamentais presentes no seu encontro com o tratamento, pois a posição egossintônica em relação ao seu sintoma bloqueia qualquer posicionamento crítico frente ao seu sofrimento. A entrada constitui-se, então, um momento de impasse que é necessário manejar de modo a permitir uma entrada que transponha o ingresso não subjetivado, ao mesmo tempo em que configurará o modo particular de cada sujeito relacionar-se com a oferta de tratamento. O trabalho preliminar sobre a demanda constitui, portanto, um dos eixos do trabalho desenvolvido em La Vela. Isto implica levar em consideração a posição que o Outro institucional ocupará para o sujeito, o que comparece de modos diversos, de acordo com a estrutura clínica em questão, ou seja, a orientação diagnóstica que permite

5 circunscrever os casos a partir da leitura clínica de psicose ou neurose essencialmente. Além disso, considerando que a demanda inicialmente é sempre alheia ao sujeito, já que o envio à comunidade é fruto, em geral, do pedido das famílias e dos serviços locais, o trabalho sobre a demanda de entrada não se limita apenas às entrevistas com o paciente, mas inclui também um trabalho com os familiares e as instituições envolvidas. Trata-se aqui de verificar na tensão que se estabelece numa prática institucional que coletiviza para viabilizar a emergência de efeitos de sujeito, um modo singular de orientação do trabalho institucional. Reconhecemos esta tensão na orientação clinica que conduz La Vela, como um eixo em que se conjugam a produção deste Outro que se sustenta pelo discurso que faz existir a própria concepção de uma clínica dos distúrbios alimentares. Mas que, ao mesmo tempo, se descompleta no saber que aí se produz, na prática, no corpo a corpo que os operadores sustentam, uma presença cotidiana a incitar novos encontros e confrontar as soluções já estabelecidas, desnaturalizando modos de funcionamento e de enlace e desenlace com o Outro e com os outros. A experiência clínica evidencia a dimensão ambivalente da demanda que se apresenta para todo e qualquer sujeito. De Freud a Lacan, podemos ler a articulação e a desarticulação entre demanda e desejo. Se, por um lado constituem vias distintas, que põem em movimento de maneiras diversas a relação do sujeito com a palavra, com o Outro e com o objeto, encontram na própria tomada da palavra seu veículo. De experiências de satisfação que se configuram pelo rechaço do Outro, reduzindo-o a um outro especular, aos efeitos do encontro com a palavra que pode permitir um encontro inaudito com seu próprio dito, cada uma é convidada a tomar seu lugar nesta travessia aberta a surpresas, novos encontros, muitos desencontros e sustentada na aposta de que o intratável do sintoma de cada um não precisa conduzir necessariamente à morte.

6 Uma vinheta clínica Reproduzo abaixo um encontro do grupo que acompanhei durante minha experiência em La Vela. Optei por deixar algumas expressões usadas na língua original entre parênteses. Cristina fala de sua vontade permanente de desaparecer e diz que isto está se intensificando. Cosenza aquiesce a sua fala com uma expressão que a convidaria a falar mais: Bem... ( Bene... ) Ela retoma a palavra e exclama visivelmente irritada: Bem por que? Estou mal! Ele acrescenta palavras que a convidam a falar de seu sofrimento, afirmando que estamos todos ali para ouvi-la. Trata-se de uma reação inusitada, visto que sempre se mostrou muito gentil. Marta diz sentir-se mal: mal do corpo, mal de amor, mal... Tudo é sempre assim na minha vida, nunca alguém correspondeu ao meu amor... Fala de suas tentativas de encontrar algum sinal de amor nos outros e diz que pode entender Cristina quando diz que não quer continuar a existir, querer desaparecer... Francesca diz a Marta que não a vê assim e que suas palavras não correspondem à imagem que ela passa aos outros, destacando uma diferença entre ela e Cristina, que frequentemente se mostra deprimida. Chiara comunica que decidiu permanecer na comunidade e diz: é por causa da minha mãe. Cosenza chama atenção para o fato de tratar-se de uma mudança poder permanecer na comunidade por causa de outra pessoa (esta paciente cumpria uma determinação da justiça, como obrigação de tratamento). Todas se entreolham, ela sorri e diz que ainda se sente extremamente ligada aos sacos nutricionais (inúmeras vezes foi internada no hospital clínico para alimentação parenteral sacchetti nutrizionali). As outras participantes falam de sua recusa em mudar, de fazer qualquer coisa a mais... O tema do endereçamento se coloca, com todas as suas variações. Ida afirma que quando se faz uma escolha por alguém, para atender a alguém o amor acaba virando ódio. Chiara exclama, É verdade! E Rossana diz, É assim! Benedetta fala do que chama uma mudança em ato, que depende de cada uma, mas que não acontece sem a ajuda dos outros. Relata ao grupo um pouco de sua própria experiência e diz não saber explicitar o que exatamente aconteceu, mas se percebe de modo diferente e afirma que as expectativas dos outros não são mais fortes do que seu desejo de ter uma vida diferente. Loretta (recém chegada à comunidade) Diz a Chiara que ela deveria encontrar um modo de se sentir bem, de sentir prazer, de agradar a si mesma.

7 Chiara afirma que ninguém pode fazer nada por ela, nem mesmo a comunidade... nada me dá prazer... Circulam entre as participantes algumas falas sobre a dificuldade de conseguir vencer a batalha, já que se deve começar lutando contra si mesmas...e se perguntam como seria possível lutar a favor de si mesmas... Cosenza intervém destacando que estar contra ou a favor não parece esclarecer muito do que realmente importa e diz: É tudo farinha do mesmo saco. Benedetta é a única que escuta o equívoco significante, ri e repete: ah, entre saco e saco... (beh, tra sacco e sacchetti...) Algumas notas para concluir Neste breve relato podemos localizar alguns aspectos importantes para pensar a clínica que se constrói em torno dos distúrbios do comportamento alimentar. Primeiramente, temos o modo como cada uma se apropria da palavra e pode ou não deslizar no uso do significante e de sua propriedade fundamental de não se apoiar em um referente, servindo mais como instrumento que reenvia o próprio sujeito a outro significante, como definido por Lacan, do que prestar-se à comunicação de uma verdade absoluta. Esse aspecto nos permite identificar possibilidades diferentes de habitar a língua que se fala. Se para alguns sujeitos as fraturas do discurso permitem aberturas, como por exemplo, para Benedetta que pôde ouvir o equívoco significante, para Cristina, uma simples interjeição a golpeou quase como uma injúria. Partindo do ponto de encontro com a própria palavra verificamos modos de subjetivação que se ancoram de maneiras particulares. Desde Freud o uso da palavra por parte do sujeito constitui o princípio fundamental de uma prática e com Lacan aprendemos a extrair da palavra algo mais e a incluir no campo da fala e da linguagem as nuances já verificadas por Freud, que dão aos ditos um caráter que transcende o que se diz e que mostra o descompasso do sujeito no laço com o semelhante, já que

8 essencialmente gira em torno de um modo peculiar de relação com a sua própria satisfação, cujo objeto ganha dimensões e funções que inscrevem o próprio sujeito na existência. Emerge nas falas do grupo algo em torno de uma demanda de amor que, não correspondida lança no abismo da não existência, como o querer desaparecer que surge na fala de Cristina e se manifesta no seu comportamento restritivo que pode conduzi-la às vias de fato. Mas como pensar esta dimensão da demanda amorosa diante da satisfação com o nada que as pacientes anoréxicas encarnam? Haveria um lugar a ser construído diante da posição de recusa reiterada em falas e, mais do isto, em comportamentos que exibem a própria ausência de uma falta que possa ancorar um desejo, como nos apresenta Chiara? Retomando Freud encontramos na sua formulação da pulsão de morte o imperativo ciclo que implica o próprio desaparecimento da vida como tal, em termos de regulação biológica, na medida em que a necessidade não detém a resposta de sua satisfação, pois transmutada em demanda exigirá o próprio signo do amor em resposta. Dar o que não se tem, como nos ensina Lacan no seu seminário, livro IV, é a resposta que cabe ao Outro encarnado para permitir a própria emergência do sujeito no discurso. Desde as primeiras lições aprendemos que a castração constitui a operação simbólica por excelência, operada em conseqüência de nossa condição de falantes, diante da qual cada sujeito responde ao modo de um efeito. É como efeito de seu dizer, como resposta ao real, dirá Lacan nos anos 70, que o sujeito entra no mundo atrelado ao seu sintoma, seu modo de resposta à regulação universal inexistente. No lugar de uma regulação instintiva as paixões circunscrevem enredos onde a desregulação, o sem medida também se apresenta, a despeito da regulação fálica que dá

9 a medida que se erige como índice de compartilhamento do mundo. Na dialética das paixões o pathos humano define um jogo em que se joga sozinho, mas não sem os outros, ainda que o sujeito ocupe uma posição de recusa. As dificuldades na condução do tratamento são inúmeras, como responder às dificuldades intrínsecas à relação com o objeto que essa clínica expõe? Para além da terapêutica podemos encontrar a dimensão analítica, que permite extrair a lógica particular que poderá nos permitir circunscrever cada caso, buscando localizar a direção do tratamento um a um. Com um caminho de êxitos e fracassos, a equipe de operadores de La Vela não recua de uma posição insistente. Orientados pela psicanálise e sustentados em suas próprias transferências ao saber que supõem ao discurso psicanalítico, encontram, cada um a seu modo, um enganche pragmático diante da insuficiência do próprio saber, seja qual for. Operar com a falta parece ser o que permite os arranjos e rearranjos necessários diante do encontro contingente com cada caso. Como elabora Lacan, sobretudo a partir de sua concepção de sintoma que tem na dimensão de satisfação que porta o seu ponto nevrálgico, reconhecemos que os poderes da palavra se encontram com os limites do sentido, exigindo também uma abertura do psicanalista e de todos aqueles que apostam nesta direção para a condução da clínica, ao que se escreve nas entrelinhas do discurso que circula. A experiência clínica com casos em que a relação com o objeto extrapola os contornos do objeto perdido freudiano, nos dá a ver modalidades de satisfação condicionadas pelo império de um objeto fetiche, em torno do qual giram as escolhas e os modos de relação com o Outro encarnado e com o semelhante, subvertendo a própria perspectiva do objeto cedido, como uma perda que se inscreve para abrir espaço ao desejo e abrigar o

10 endereçamento ao Outro da demanda e do desejo, vértices da transferência, eixo fundamental para a direção do tratamento. Uma vez que a transferência é o campo onde jogamos a partida com o sujeito, esses casos curtocircuitam a própria operação analítica. Como afirma Cosenza (2011), toda a dimensão de recusa na anorexia se evidencia na tendência do sujeito a encarnar no real do próprio corpo a pergunta dirigida ao Outro: Pode perder-me?, proposta por Lacan no seminário, livro XI, com a elaboração da díade alienação-separação, como uma dupla operação que resulta na inscrição do sujeito no mundo. Assim, afirma: A anoréxica, portanto, não perde, não experimenta a falta, porque se faz no real o objeto perdido para o Outro. (p., 10) Não podemos negligenciar o fato de que uma série de transformações globais dá acesso a uma leitura possível dos modos de satisfação contemporâneos, onde os transtornos alimentares se inscrevem paradigmaticamente. O que a orientação lacaniana na psicanálise permite entrever é que para além de seu caráter de resposta social, de sintoma social, as novas formas de satisfação evidenciam a raiz da relação do sujeito com o gozo, marcadamente autoerótico, diante do qual há que inventar um Outro, cuja incidência possa permitir a dialetização necessária à inscrição de uma regulação singular diante do sem-limite que, por exemplo, as manobras anoréxicas apresentam. A experiência em La Vela me permitiu recolher o modo de operar que orienta a equipe, tomando a perspectiva de que a dimensão do Outro opera, inclusive para a própria equipe como estratégia para não sucumbir ao inesgotável investimento nos laços imaginários sustentados pelas pacientes. Se, promover o grupo como motor para o trabalho encontra seus limites quando o que está no horizonte é a invenção de um modo

11 singular de regulação, a orientação do trabalho não pode deixar de dar espaço à própria contingência como operador fundamental. A idéia de um trabalho orientado pela psicanálise implica em incluir a dimensão da invenção em sua radicalidade, tomando a própria aposta no inconsciente para além de um não-sabido. Como elabora Lacan no seminário, livro XI, a dimensão de pulsação que o inconsciente freudiano apresenta, encontra as bases de sua existência no próprio ato de fazê-lo existir. E, como afirma, ainda: [...] o estatuto do inconsciente é ético, não ôntico. (p., 37) No que implica tomarmos essa direção? Penso que além de todas as elaborações teórico-clínicas que isto possa implicar, é importante ressaltar que se trata de uma direção pragmática em jogo. No intrincado de saberes que compõe a clínica e que se evidencia como necessário na experiência com casos que forçam a interlocução entre as diversas leituras, as respostas singulares de cada instituição permitirão novas formalizações, novas leituras, ampliando os recursos para a elaboração de estratégias de intervenção diante do inexorável limite das próprias estratégias de intervenção. Referência Bibliográficas Cosenza, D Il desiderio dell operatore nella comunità terapêutica. In Guidi, A. (cura) Agalma. La logica del desiderio. Il desiderio come cura della malattia mentale (Fortda) Casa editrice Clinamen, 2000.

12 ... La comunità terapeutica come luogo della cura. In Colombo, D. Cosenza, A. Cozzi, A. Villa La cura della malattia mentale Il trattamento. Mondatori Editori, Nota editoriale. In La Psicoanalisi Rivista italiana della scuola europea di psicoanalisi Campo Freudiano. Roma: Astrolabio, (pp. 6-14) Lacan, J. O seminário, livro IV ( ). Rio de Janeiro: Zahar Ed., O seminário, livro XI (1964). Rio de Janeiro: Zahar Ed., 1988.