CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E ECONÔMICAS INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA EM ADMINISTRAÇÃO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E ECONÔMICAS INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA EM ADMINISTRAÇÃO COPPEAD Estratégia de Serviços das Empresas que Operam Planos/Seguros de Saúde no Brasil: Cooperativas, Empresas de Medicina de Grupo e Seguradoras Lucyneles Lemos Guerra Dissertação de Mestrado Orientador: Kleber Fossati Figueiredo Rio de Janeiro 1998

2 ii ESTRATÉGIA DE SERVIÇOS DAS EMPRESAS QUE OPERAM PLANOS/SEGUROS DE SAÚDE NO BRASIL: Cooperativas, Empresas de Medicina de Grupo e Seguradoras Lucyneles Lemos Guerra Tese submetida ao corpo docente do Instituto de Pós-Graduação e Pesquisa em Administração da Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPEAD/UFRJ, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do grau de Mestre em Ciências (M. Sc.) em Administração. Aprovado por: Prof. Kleber Fossati Figueiredo - COPPEAD/UFRJ Presidente da Banca Prof. Cláudio Roberto Contador - COPPEAD/UFRJ Profª Cristina Mª Cantanhede Amarante Biasotto Mano - UERJ Rio de Janeiro 1998

3 iii Guerra, Lucyneles Lemos Estratégia de serviços das empresas que operam planos/seguros de saúde no Brasil: cooperativas, empresas de medicina de grupo e seguradoras. Rio de Janeiro: COPPEAD/UFRJ, xi, 259 p. il. Dissertação - Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPEAD. 1.Estratégia de Serviços. 2.Planos de Saúde. 3.Cooperativas. 4.Medicina de Grupo 5.Seguradoras. 6.Tese (Mestrado - COPPEAD/UFRJ). I. Título.

4 iv A meus amigos da SUSEP

5 v AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, a meu orientador, Prof. Kleber Fossati Figueiredo, por ter aceito minha proposta de trabalho e ter acompanhado e orientado todo o percurso deste estudo. Especialmente agradeço as críticas enriquecedoras e a tranqüilidade transmitida. Enfim, a oportunidade propiciada por sua orientação. Agradeço também àqueles que indicaram a orientação do Prof. Kleber e tornaram-se facilitadores do processo: Profª Fátima Sobral e Profº Roberto Westemberger, bem como agradeço aos membros da banca por suas sugestões adicionais. Ao Conselho Diretor da SUSEP de 1994/1996 pela oportunidade propiciada e ao Ex-Chefe do Departamento Técnico-Atuarial Jorge Gomes da Silva pelo incentivo, engajamento e presença. A meus amigos Alexandre Penner e Paulo Renato Merenciano Golvêa, pelo apoio incondicional e constante, mesmo nos momentos mais difíceis. A minhas amigas do CEDOC da SUSEP e aos funcionários da COPPEAD pela atenção e ajuda. A minhas amigas niteroienses Ana Amélia M. de Magalhães Gomes, Karina Prince e Luciane Silva Catalani, pelas pequenas palavras e convivência enriquecedora. A meus amigos Valdirene e família, José Paulo e Gysele e Luís Pretti, pelo apoio nas pequenas coisas. A meus amigos de sempre Mariângela Cavichini, Giovanni Harvey e famílias e, em especial, Márcia Reis, pela paciente revisão final. A meus pais e minha irmã, por tudo.

6 vi Finalmente, a todos aqueles que direta ou indiretamente auxiliaram nos diferentes passos rumo a esta concretização, em especial aos executivos e funcionários das empresas abarcadas no presente estudo, bem como seus órgãos representativos. Agradeço, pelo precioso tempo dispensado e pela paciência nas diversas entrevistas, principalmente àqueles que se dispuseram gentilmente a extrapolar seu horário de trabalho, com vistas a complementar os assuntos abordados. Não poderia deixar de incluir neste agradecimento final os segurados, associados, usuários de planos/seguros de saúde, bem como deputados e senadores que, indireta e inconscientemente, forneceram informações úteis a uma reflexão do setor e ao desenvolvimento desta dissertação.

7 vii RESUMO DA DISSERTAÇÃO APRESENTADA À COPPEAD/UFRJ COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS (M.Sc.) ESTRATÉGIA DE SERVIÇOS DAS EMPRESAS QUE OPERAM PLANOS/SEGUROS DE SAÚDE NO BRASIL: Cooperativas, Empresas de Medicina de Grupo e Seguradoras LUCYNELES LEMOS GUERRA ABRIL/1998 ORIENTADOR: PROFº KLEBER FOSSATI FIGUEIREDO PROGRAMA: ADMINISTRAÇÃO O presente trabalho visa conhecer e analisar estratégias de serviços de empresas que operam planos/seguros de saúde no Brasil, buscando identificar variáveis que afetam o gerenciamento dessas operadoras, especialmente considerando seus estratos: cooperativas, empresas de medicina de grupo e seguradoras. Em função da escassez de literatura específica sobre o assunto e de modo a obter uma visão mais ampla, a dissertação baseou-se no Estudo de Casos, sendo definidas duas empresas por estrato. A utilização do modelo estratégico de James Heskett (1986; 1994) para empresas bem sucedidas subsidiou a análise, juntamente com contribuições de outros autores. Os elementos básicos do modelo (Conceito de Serviço, Segmentação de Mercado, Estratégia Operacional e Sistema de Prestação de Serviços) e os integrativos (Posicionamento, Alavancagem Valor sobre Custo e Integração Estratégia e Sistema de Prestação de Serviços) estruturaram todo o estudo.

8 viii ABSTRACT OF THESIS PRESENTED TO COPPEAD/UFRJ AS PARTIAL FULFILLMENT FOR THE DEGREE OF MASTER OF SCIENCES (M.Sc.) ESTRATÉGIA DE SERVIÇOS DAS EMPRESAS QUE OPERAM PLANOS/SEGUROS DE SAÚDE NO BRASIL: Cooperativas, Empresas de Medicina de Grupo e Seguradoras LUCYNELES LEMOS GUERRA ABRIL/1998 CHAIRMAN: PROF. KLEBER FOSSATI FIGUEIREDO DEPARTMENT: ADMINISTRATION This work aims to study and analyze the service strategies of companies which operate with health plans or health insurance in Brazil, trying to identify the main variables which interfere in the management of these operators, specially considering its segments: cooperatives, health maintenance organizations and insurance companies. The lack of literature and the need to get a broad view of the area led to a work based on Case Studies: two companies being chosen by segment. The use of the strategic model built by James Heskett (1986; 1994) helps the analysis, together with the view of other authors. The model s basic elements (Service Concept, Market Segmentation, Operating Strategy and Service Delivery System) as well as the integrative elements (Positioning, Value/Cost Leverage and Strategy/System Integration) are considered throughout the study.

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12 1 1. INTRODUÇÃO 1.1. O ASSUNTO E SUA IMPORTÂNCIA Mais e mais a literatura destinada a serviços vem ganhando espaço na mídia impressa, proveniente não apenas da expansão dessas atividades, mas também do próprio amadurecimento na compreensão do que seja serviço. Houve um tempo em que a cisão teórica entre produto e serviço sequer existia. Contudo, com a evolução do conceito, desenvolveram-se estudos buscando explicitar/esclarecer os componentes e peculiaridades de cada um. Diversos autores já apontaram estarmos vivendo em uma economia de serviços. De fato, qualquer atividade humana, seja de produção manufatureira ou de serviços puros, contempla algum serviço. Esta percepção talvez advenha da própria mudança de foco, que passou da empresa para o cliente. Neste contexto, de amadurecimento mercadológico mundial, figuram inúmeras atividades, compreendidas ou não pelo público consumidor ou potencial. Entre elas, está a de planos/seguros de saúde. Criados como forma de benefício, eles têm-se transformado em necessidade em algumas sociedades, seja em função dos altos custos de tratamentos médicos ou em razão da deficiência dos serviços oferecidos pelo Estado. No Brasil, a expansão deste produto advém das deficiências de atendimento da rede pública. Desde a década de 60 tem havido uma corrida para a iniciativa privada. Entretanto, foram os acontecimentos das duas últimas décadas que alavancaram o setor. O aumento de demanda de atendimento particular gerou como contrapartida a proliferação de empresas fornecedoras de serviços médicos. E, face aos custos dos tratamentos, houve a difusão de empresas que operam com planos/seguros de saúde. No ano de 1996, representantes do setor e reportagens diversas apontavam haver mais de empresas operadoras no sistema privado de planos. Junto com o incremento do setor, vieram as reclamações sobre os serviços prestados, freqüentemente noticiadas nos diversos jornais de grande circulação do país, bem como nos veículos televisivos. Elas se baseiam comumente na dissonância encontrada entre o que consumidor esperava e o que ele obteve na hora de prestação de serviços. Além disso,

13 2 especialmente após o Plano Real, aumentaram as queixas referentes a custos. Conforme noticiado em rede nacional 1, houve reclamações, em 1996, no PROCON de São Paulo, enquanto no Rio de Janeiro, o PROCON registrou um quantitativo de quase 4.500, representando cerca de 20 % das reclamações totais do órgão (Moraes, 1996). Entretanto, uma observação mais atenta das reclamações permite verificar, em vários casos noticiados, uma ausência de compreensão da atividade. O papel das empresas que operam planos/seguros de saúde é muitas vezes confundido com o desempenhado pelo Estado, de fornecimento de assistência básica à saúde. Como o setor público tem, ao longo do tempo, demonstrado ser ineficiente em algumas áreas, os consumidores buscam encontrar nos planos/seguros privados não a complementação diferencial dos serviços fornecidos pelo Estado, mas sim uma substituição. Assim, os segurados/associados/usuários desejam que toda e qualquer assistência médico-hospitalar seja coberta pelo seu plano, ao menor preço possível, afinal está-se lidando com a questão da saúde. Como na maioria dos casos isto não acontece, as empresas que operam planos/seguros de saúde são vistas indubitavelmente como vilãs. Não são apenas os consumidores que possuem planos/seguros de saúde os únicos a reclamar das empresas. Também os médicos e suas associações têm insatisfações, especialmente em função das remunerações recebidas, que consideram muito baixas. Maiores valores pagos, entretanto, repercutiriam em maiores custos para os associados/segurados e, conseqüentemente, mais reclamações. Se as quase insatisfações, somente no Rio de Janeiro e São Paulo, registradas pelo PROCON, podem chamar a atenção, a quantidade de atendimentos efetivados muito provavelmente tornaria este número pouco significativo percentualmente. Como ilustração, em 1992, uma das empresas do setor efetuou mais de partos - o que correspondia, na época, à população inteira de Angra dos Reis, Furnas e Ilha Solteira juntas 2. Em 1994, a Folha de São Paulo também publica dado referente a uma única empresa. A maior operadora de medicina de grupo do país gastara, em média, US$ 372 para cada usuário 1 Jornal Nacional, Rede Globo, em Exame, Ano 25, ed. 525,nº 4, p. 83,

14 3 de sua carteira - o que representava pelo menos 7 vezes mais do que o governo gastara com os cidadãos no mesmo ano. Dados como este dão conta da representatividade do setor, que inclui mais de 25% da população brasileira em seu sistema. Diante disso, torna-se mister compreender esta atividade e as variáveis que interferem em sua estruturação. Os planos/seguros se constituem em uma forma de proteção. A atividade é basicamente de intermediação financeira, na qual, diferentemente da atividade bancária, as pessoas não têm a posse do dinheiro investido. Ao adquirir um plano, o beneficiário paga prestações mensais que lhe propiciarão cobertura para eventos definidos contratualmente. Contudo, estes montantes pagos devem ser mensurados adequadamente, pois a empresa deve constituir uma estrutura financeira que a possibilite cumprir com suas obrigações. Como a ocorrência dos sinistros é incerta, aleatória, os valores pagos devem ser calculados com base estatística, observando-se a probabilidade de ocorrência. Pelo exposto, fica claro que estas empresas atuam com a variável risco em suas operações. Além da incerteza da ocorrência, os pagamentos totais efetuados por seus clientes formam um montante que cobre os sinistros ocorridos no período, posto que isoladamente os valores pagos pelos consumidores não seriam suficientes para a cobertura de vários dos tratamentos. Assim, as empresas operam também com a filosofia do mutualismo: todos pagando os sinistros de alguns. Mutualismo, aleatoriedade e incerteza são características da atividade seguradora. Embora ela tenha uma conotação mais ampla no exterior, no Brasil é vista exclusivamente como das empresas seguradoras, que se constituem sob a forma de Sociedades Anônimas e são reguladas e fiscalizadas pelo governo. Entretanto, existem outras empresas que também atuam similarmente, como as cooperativas e as empresas de medicina de grupo, embora não possuam, até o momento, o mesmo tipo de regulamentação. Nas diversas tentativas de uniformização de uma lei para o setor, observa-se também ausência de compreensão da atividade, havendo uma leitura simplesmente pelo social, sem

15 4 atentar-se para as implicações de algumas medidas. Assim, muitos buscam implementar coberturas assistenciais maravilhosas, que, entretanto, representam altos custos de manutenção. Como mencionado por Ewald (1996), professor de matemática financeira do Departamento de Economia da PUC-Rio: Reclamar dura e simplesmente de aumento de preços sem examinar dados concretos do que se passa no setor é olhar com cabeça de avestruz e querer que o sistema particular também deixe de atender a contento. ( ) Se houver tentativa de imputar aos planos de saúde, ou até mesmo aos segurossaúde ( ) regras distantes da realidade pragmática das leis do capitalismo e da livre concorrência, corre-se o risco de ( ) [não se ter] disponível nem mesmo um sistema de saúde privado que funcione. Entretanto, além da necessidade de manutenção da saúde financeira das empresas, elas têm se defrontado com uma ampliação da concorrência 3 e um aumento das exigências dos consumidores 4, cuja conseqüência imediata é a necessidade de saída da perspectiva eminentemente técnica. Assim, embora tradicionalmente os planos/seguros de saúde sejam vistos como um commodity, com poucas diferenciações estruturais, pode-se verificar nos últimos anos uma tendência à ampliação da oferta de serviços por parte das empresas para atender a alguns dos requisitos mercadológicos que sejam conciliáveis com a atividade, além de maior flexibilização no próprio produto. Pelos problemas que o setor enfrenta e as alterações mercadológicas em andamento, o aprimoramento dos serviços, qualidade e filosofia de marketing torna-se ferramental indispensável para as empresas que desejam manter-se no novo ambiente competitivo. Para tanto, necessitam de estratégias de serviços que atendam às necessidades de seus diversos clientes, entre os quais os associados e os médicos. 3 Nos últimos anos, a concorrência tem sido ampliada por empresas brasileiras. Entretanto, este quadro tende a mudar. Após 1988, em função da Constituição Federal do Brasil, concluiu-se pela impossibilidade de entrada de empresas de capital estrangeiro na atividade seguradora - entendimento que foi alterado em 1996, em função de interpretação da Advogacia Geral da União. A partir de então, a participação de multinacionais tem aumentado no estrato de seguradoras. Já as empresas que operam planos de saúde estão tendo sua regulamentação estudada no Senado Federal, onde existem divergências quanto ao tratamento a ser dado para as operadoras estrangeiras. 4 A difusão do Código de Defesa do Consumidor e o trabalho dos PROCON s têm favorecido a conscientização e ampliação do nível de exigência dos consumidores brasileiros, com efeito na atuação das empresas.

16 OBJETIVOS E ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO Assim como não é freqüente encontrar-se na mídia geral informações específicas do setor, também não é muito comum identificar na literatura de serviços do país aprofundamentos sobre estas empresas. As reportagens em voga normalmente consideram apenas as reclamações dos clientes, esclarecendo muito pouco sobre a atividade. Com vistas a diminuir o gap de informação desta atividade, a presente dissertação busca conhecer e analisar estratégias de serviços de empresas que operam planos/seguros de saúde no país, identificando as principais variáveis que afetam o seu gerenciamento, tais como organização, controle, operações. Busca-se identificar a visão das operadoras, através de seu conceito de serviços, e seus efeitos na estratégia de operações e sistema de prestação de serviços. Além disso, tenta-se verificar os elementos que constituem ou que podem vir a constituir fatores de alavancagem para essas empresas. O segundo capítulo discorre sobre a configuração do setor, discriminando as empresas por estratos e abordando, em especial, aqueles incluídos no estudo: cooperativas, empresas de medicina de grupo e seguradoras. Estes estratos, a princípio, atuam com a variável risco e possuem peculiaridades que interferem na visão e gestão das empresas. Após um breve panorama histórico, apresentam-se ainda neste capítulo alguns números do setor e um glossário - facilitador na compreensão da terminologia utilizada nesse mercado e presente neste trabalho. O terceiro capítulo dedica-se à revisão de literatura, incluindo diversas contribuições de teóricos e especialistas de serviços, que abordam os elementos necessários para uma gestão eficiente e de excelência. Entre esses autores, destaca-se James Heskett (1986), com seu modelo estratégico de serviços, o qual será adotado como linha mestra desta dissertação, agregando-se ainda outras contribuições. O modelo considera a existência de elementos básicos em uma gestão bem sucedida de serviços: público-alvo bem definido, conceito de serviço estruturado para atender ao público tido como meta, estratégia de operações focada e sistema de prestação de serviços

17 6 adequado. A estes, agregam-se os elementos integrativos: posicionamento, alavancagem valor sobre custo e integração estratégia operacional e sistema de prestação de serviços. A exposição desse capítulo, iniciado com uma visão genérica do assunto, considera, em seus subitens, o ordenamento dos elementos acima 5, discriminando em cada um a literatura geral da específica do setor. A opção por esta discriminação adveio do fato de não se encontrar facilmente literatura mais completa e consistente sobre estratégia de serviços no mercado de planos/seguros de saúde, especialmente no âmbito nacional. O capítulo quatro inicia-se com a descrição da metodologia utilizada, englobando sua seqüência e justificativa, e segue descrevendo os casos por estrato. São apresentadas duas seguradoras (AIG - Interamericana de Seguros e Sul América), duas empresas de medicina de grupo (Amil e SEMIC) e duas cooperativas (Unimed Ribeirão Preto e Unimed São Gonçalo- Niterói). A descrição dos casos toma por base entrevistas diversas a executivos e funcionários das empresas, realizadas entre dezembro de 1996 e abril de 1997, além de eventuais dados fornecidos ou identificados em publicações do setor. Já o capítulo cinco analisa os casos diante do setor, considerando características peculiares às estratégias utilizadas nos estratos. Tanto neste capítulo quanto no anterior segue-se estrutura similar de exposição, considerando-se os elementos básicos e integrativos do modelo utilizado, com vistas a facilitar a comparação entre as diversas estratégias. Finalmente, são apresentadas as conclusões, reconsiderando-se o modelo à luz das informações obtidas e analisadas ao longo do trabalho. Discorre-se sobre o ambiente atual do mercado e enumeram-se possíveis pesquisas sobre o assunto. 5 O último elemento integrativo do modelo é agregado ao sistema de prestação de serviços.

18 7 2. CONFIGURAÇÃO DO MERCADO COMPETITIVO DE PLANOS/SEGUROS DE SAÚDE DO BRASIL 2.1. OS ESTRATOS DO SETOR E A DELIMITAÇÃO DO PRESENTE ESTUDO O mercado competitivo de planos/seguros de saúde no país compõe-se de diversos estratos: Autogestão, Cooperativas, Empresas de Medicina de Grupo, Seguradoras, além de empresas que operam com planos administrados e hospitais. Estas empresas diferem entre si por diversos aspectos, desde filosóficos (lucrativas/não lucrativas) até mercadológicos (públicoalvo: grupos fechados ou abertos; produtos/serviços oferecidos, etc). As empresas de autogestão 6 são aquelas cuja atividade fim não é a comercialização de planos. Ao contrário, simplesmente administram o plano oferecido a seus empregados, que podem ser atendidos por serviços próprios, rede credenciada e/ou livre escolha. Normalmente, apresentam nível de cobertura maior do que a concorrência, podendo transferir parte do risco para terceiros, especialmente seguradoras, através de seguro de stoploss. Enquanto a autogestão gere todo o plano, há empresas que terceirizam a sua administração, embora retendo o risco total ou parcial dos sinistros para si. São empresas que possuem os chamados planos administrados, regidos por um sistema de pós-pagamento (Médici, 1990), que remunera o gerenciamento do plano através de uma taxa fixa ou variável. Há vários tipos de operadoras que prestam este tipo de serviço, entre as quais Seguradoras, Cooperativas e empresas administradoras de redes de prestação de serviços de saúde. Entretanto, não há legislação que regule esta atividade. Existe ainda o grupo que atua com o fator risco e que não se limita à cobertura de uma única empresa. É composto pelas Cooperativas, Empresas de Medicina de Grupo e Seguradoras, que coexistem no mercado competitivo de planos/seguros de saúde, juntamente com hospitais/clínicas que oferecem seus planos específicos. De fato, observa-se que mesmo

19 8 estas operadoras algumas vezes dispõem, na própria empresa ou no grupo, de planos livres de risco - planos administrados ou de custo operacional. O foco do presente trabalho consiste no grupo de empresas cuja atividade principal envolve a retenção total de risco na operação de planos/seguros de saúde (à exceção dos hospitais/clínicas específicos, que cobrem exclusivamente atendimentos em suas próprias instalações). Assim, efetuar-se-á, a seguir, um breve panorama histórico sobre os três grupos, abordando-se algumas de suas especificidades BREVE PANORAMA HISTÓRICO Embora o Estado Brasileiro fornecesse atendimento médico, desde o início do século passado as grandes corporações estabeleciam seus próprios serviços, por verificarem algumas necessidades específicas: o processo seletivo de trabalho, o controle do absenteísmo e uma política de pessoal mais atraente (Guimarães,1981). Com a modernização das empresas e a desburocratização, iniciou-se uma tendência à transferência deste serviço para outras empresas especializadas, sendo os contratos firmados em regime de pré-pagamento por captação (p.186). Definia-se uma quantia fixa por trabalhador paga mensalmente, independentemente da utilização dos serviços médicos. Para Zenicola (1970, apud Andreazzi, 1991), o primeiro plano teria surgido com o Hospital e Maternidade Modelo, em 1954, estabelecido com as indústrias Vilares e o Tribunal de Justiça de São Paulo. Entretanto, não parece haver consenso quanto ao seu início no país. Czapski (1971, p.23) menciona que ele teria surgido com o grupo da Policlínica Central, em 1956, quando se estabeleceu atendimento inicial para 100 empregados de uma fábrica, ampliando-se posteriormente a outras empresas. O autor expõe que novos grupos foram surgindo, porém sem grande expressividade. 6 Incluem-se entre as empresas de autogestão tanto empresas públicas quanto privadas, representadas pelos seguintes organismos, respectivamente: CIEFAS -Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde e ABRASPE - Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas, respectivamente.

20 9 Talvez em função disso, a ABRAMGE 7 considere que a Medicina de Grupo tenha surgido em 1960, no ABC paulista. De fato, independentemente da fonte, parece haver consenso de que a origem deu-se em São Paulo, onde profissionais da área médica se uniram. Formando os primeiros grupos médicos, buscavam atender a necessidade de serviço médicohospitalar diferenciado aos funcionários de grandes empresas. Em 1964, a Previdência Social iniciou financiamentos de assistência médica para as empresas, através de convênios, sendo a Volkswagen a primeira a se beneficiar desta política. Assim, a empresa assumiu a responsabilidade da prestação de assistência médica em contrapartida de uma dispensa de contribuição ao sistema nacional de assistência. Esta prática evoluiu em dois sentidos: para prestação de serviços diretos ou para sublocação de grupos médicos autorizados (Oliveira e Teixeira, 1981, p.189) - o que favoreceu o crescimento da Medicina de Grupo até 1979, quando não foram mais homologados os convênios-empresa (Gonçalves, 1983) 8. Neste ínterim, em 1967, criou-se a primeira cooperativa Unimed, em Santos, buscando oferecer uma alternativa que não se caracterizasse pelo mercantilismo das empresas de medicina de grupo e pelo atendimento previdenciário deficiente (Irion, s.d.). Este tipo de grupo de médicos foi se proliferando por diversas regiões do país, tornando-se o grupo mais forte de cooperativas médicas (Medici, 1991), a ponto de ao se pensar em cooperativa médica se pensar em Unimed. Como cada cooperativa é independente das demais, deve-se destacar que o surgimento dos movimentos cooperativistas médicos do país não se deu sob a hegemonia da visão unimediana. Existiam outras cooperativas, inclusive dissidentes, que foram se integrando e assumindo sua sigla e imagem. Resultado disso é que hoje ela representa a maioria das cooperativas médicas do país. Embora tenha havido na mesma época a instituição do seguro saúde, através do Decreto-Lei nº 73/66, as Seguradoras não puderam operar com o seguro, dado que não houve regulamentação do mesmo. Apenas em 1976, o Conselho Nacional de Seguros Privados 9 emitiu Resolução (Resolução CNSP 11/76) que possibilitava àquelas empresas iniciarem as 7 ABRAMGE: Associação Brasileira de Medicina de Grupo. Vide WORKshop (1995). 8 Para uma visão crítica do setor, vide Gonçalves, 1981, p Apesar da época de sua análise, suas considerações permanecem válidas para a atualidade. 9 O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP - é o órgão máximo do setor segurador, que traça as políticas do mercado de seguros.

21 10 suas operações neste ramo 10. Nesta Resolução, o seguro foi denominado seguro de Reembolso de Assistência Médica e/ou Hospitalar, dando direito aos segurados de livre escolha de atendimento: eles escolhiam o médico ou hospital pelo qual seriam atendidos, pagavam a consulta e/ou tratamento, recebendo posteriormente o reembolso do montante pago. Dadas as características do seguro, não houve grande interesse por parte das sociedades seguradoras de iniciarem suas operações nesta modalidade. Mesmo assim, em 1977, a COMIND tornou-se a primeira seguradora a operar com este seguro, seguida pela Itaú no ano seguinte. Só em meados da década de 80 houve a entrada de atuais grandes companhias no ramo, tais como Bradesco (1984) e Sul América (1986), propiciando um maior crescimento do setor (Andreazzi, 1991, p.162). Em 1988, surgiu a possibilidade de que as seguradoras oferecessem uma lista de referência de médicos para os segurados, não se restringindo ao reembolso. Embora a regulamentação não tenha eliminado a obrigatoriedade de livre escolha, possibilitou-se que, através do referenciamento, o preço deste estrato do setor se tornasse mais competitivo, dado possibilitar menores custos para a empresa, em função de seu poder de barganha para reduzir os montantes cobrados. Isto implicava também maior oferta de serviços aos segurados. A regulamentação das seguradoras foi sofrendo ao longo dos anos pequenas alterações, enquanto o mesmo não ocorreu efetivamente com as cooperativas e empresas de medicina de grupo, que foram buscando legislar internamente seus sistemas, conforme se observará posteriormente. De qualquer forma, encontra-se atualmente nos órgãos do Poder Legislativo do país projeto de regulamentação do setor como um todo. Não se trata de situação recente. Anteriormente outros projetos já existiram, sem contudo se materializarem, em função do lobby exercido por representantes do setor, segundo diversas fontes. Independentemente das questões legais, verifica-se que o início histórico interferiu e ainda interfere na expansão dos segmentos citados. Como esperável, a Medicina de Grupo 10 Segundo Andreazzi (1991) houve outras tentativas anteriores de normatização, mas que não foram aprovadas. Para maiores detalhes, inclusive no que se refere ao contexto político -econômico da época, vide seu trabalho (Cap.4:

22 11 destacou-se em seu crescimento nas décadas de 60 e 70, sendo seguidas das cooperativas a partir de 70. Conforme mencionado por Andreazzi (1991), estas últimas destacam-se em sua atuação pelo interior, onde predominam e acabam por dificultar a entrada da concorrência. De acordo com representantes do setor, isto advém especialmente do fato de lutarem para que seus médicos não aceitem atendimento de segurados/afiliados de outros planos, buscando a chamada unimilitância. A década de 80 trouxe as seguradoras. Entretanto, as empresas de medicina de grupo ainda permanecem liderando o setor, seja em quantidade de empresas ou de beneficiários, embora tenham ficado estagnadas em 1987 e 1989 (Towers and Perrin, 1990, apud Andreazzi, 1991, p.201). Enfim, cada um dos segmentos foi se ajustando, moldando-se para as novas realidades da década de 90, que está revelando uma expansão ainda maior dessas empresas. Tendo em vista o objetivo de foco nas cooperativas médicas, medicinas de grupo e seguradoras, serão apresentadas, a seguir, algumas peculiaridades das empresas em foco, além de alterações efetuadas nos diversos estratos e que fazem parte de sua história atual PECULIARIDADES REFERENTES AOS TRÊS SEGMENTOS CONTEMPLADOS NO ESTUDO Cooperativas Médicas 11 As cooperativas são sociedades de pessoas constituídas para prestar serviços a seus associados, com vistas ao proveito comum e sem objetivo de lucro. O quantitativo de pessoas atreladas varia de acordo com o tamanho da cooperativa, podendo possuir número ilimitado de sócios, desde que superior a vinte pessoas físicas. Seus participantes, denominados cooperados, integralizam, ao entrar, capital chamado de quotas, a fim de cobrir os serviços prestados aos mesmos. Embora os montantes investidos por cooperado sejam diferentes, a cooperativa rege-se pelo princípio democrático de gestão interna: cada cooperado tem direito a apenas um voto em suas Assembléias Gerais. Origem e Desenvolvimento do Seguro Privado no Brasil). 11 Para maiores detalhes legais a respeito do cooperativismo, vide Lei 5.764, de , e Lei 6.981, de