Uma abordagem na disfunção temporamandibular: um olhar multidisciplinar com um enfoque fisioterapêutico
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- Camila Tavares Canário
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1 1 Uma abordagem na disfunção temporamandibular: um olhar multidisciplinar com um enfoque fisioterapêutico Cassiano da Silva dos Santos 1 santoscmm@bol.com.br Dayana Priscila Maia Mejia² Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual - Faculdade Ávila 1 Resumo Este trabalho visa fazer uma revisão bibliográfica sobre Disfunção Temporomandibular, (DTM), que acomete os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular (ATM) e as estruturas relacionadas, alterando a realização de funções essenciais como mastigar alimentos e falar adequadamente. Um problema que acomete um grande número de pessoas, principalmente mulheres. Aborda conceito, causas, fatores de predisposição, classificação, anatomia, diagnóstico e tratamento, abrangendo conteúdos de outros autores, reunindo os de uma forma mais clara, com o objetivo de esclarecer todo o assunto para o leitor, sem que ele precise pesquisar vários trabalhos para compreender o assunto em questão. Muitas pessoas têm DTM e não sabem, e um dos sintomas mais comuns são as constantes dores de cabeça, que acabam sendo tratadas de formas incorretas e mantendo a recidiva das dores,por ser um problema multifatorial. Esta revisão mostra também que o diagnostico e tratamento deste problema de saúde não deve ser encarado de forma simples, mas sim de uma forma mais especifica, pois, necessita de uma equipe multidisciplinar, visto que pode ser tanto emocional como postural o motivo da DTM, como veremos a seguir. Palavras-chave:Disfunção Temporomandibular; Equipe multidiciplinar; Dores de cabeça. 2 Introdução Podemos observar que na disfunção temporomandibular (DTM) as condições musculoesqueléticas, seja da região cervical, da musculatura da mastigação, ou da postura, são as maiores causa de dor na região orofacial. Por sua origem ser multifatorial, este trabalho buscou reunir quase todos os fatores, mecanismos predisponentes e causais desta patologia. Entretanto, a avaliação e descrição da dor relacionada à disfunção da articulação temporomandibular precisam ser melhores esclarecidas, para o tratamento ter maior eficácia. A dor é definida, segundo a Internacional Association for thestudyofpain (IASP), como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal dano. Além dos componentes físicos e químicos envolvidos no evento doloroso também os aspectos subjetivo e psicológico, que também são importantes na compreensão da queixa dolorosa, especialmente, em pacientes com dor crônica. A articulação temporomandibular (ATM) é um elemento do sistema estomatognático formado por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos complexos. A mastigação, a deglutição, a fala e a postura, dependem muito do perfeito funcionamento da ATM para funcionarem de forma adequada. Se houver qualquer alteração nesta articulação vai haver o que chamamos de Disfunção Temporomandibular (DTM), que é definida como uma coleção decondições médicas, dentárias ou faciais associadas, psicológicas, emocionais e posturais com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na articulação temporomandibular e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais, alterando a realização das funções essenciais. Sua etiologia é multifatorial, estas são: alterações na oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM, problemas esqueléticos (posturais), fatores psicológicos e hábitos parafuncionais. As disfunções podem ser classificadas em 1 Pós Graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrado em Bioética e Direito em Saúde
2 disfunções musculares, articulares, inflamatórias e não inflamatórias. Com predomínio no gênero feminino, na faixa etária de 21 a 40 anos. Os principais sintomas da DTM são: dor na ATM, cefaléia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros. Qualquer destes sintomas poderá aumentar a dificuldade na mastigação de alimentos, pois a articulação está inflamada e os movimentos de fricção e pressionamento irritam a superfície. Como já foi dito os estalos nas ATMs também são um dos sintomas, ocorrem devido ao posicionamento errado da cartilagem, esta se deslocando para cima do côndilo abruptamente, quando o paciente abre a boca. O estalo pode ou não ser acompanhado de dor. Para que o valor mínimo de abertura de boca seja considerado normal, sua mensuração deve ser em 40 mm, quando utilizado o paquímetro para mensuração. Os hábitos deletérios podem prejudicar a estabilidade neuromuscular do sistema estomatognático, resultando na contração inadequada dos músculos mastigatórios. Os instrumentos mais comuns para o diagnostico de DTM é a radiografia, tomografia linear, tomografia computadorizada, ressonância magnética, entre outro. Já atualmente o tratamento engloba uma equipe multiprofissional. Porém a fisioterapia dispõe de vários recursos pra tratar a disfunção temporomandibular. ATM constitui um órgão dinâmico formado por um grande número de estruturas internas e externas, sendo uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo porque é capaz de realizar movimentos complexos e estar relacionado com praticamente todas as funções do aparelho mastigatório.para que o paciente venha a ter sucesso no tratamento, a fisioterapia entra com um grupo de ações de suporte nestes casos. Para isso podemos contar com várias técnicas de tratamento, dentre elas podemos contar com a massoterapia, cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, proporcionando, não só um alívio das condições sintomatológicas do paciente, mais também com o restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura do mesmo. Com todas as informações este artigo tenta deixar mais claro o assunto para qualquer pessoal que se interesse sobre DTM e mostrar aos profissionais da área que não é um problema simples, necessita de uma avaliação mais detalhada. Tentando mostra a grande importância de uma equipe multiprofissional neste problema de saúde que acomete muitas pessoas, que buscam auxílio e tratamento errado, deixando clara a importância da cooperação. 3 Fundamentação Teórica 3.1 Anatomia, biomecânica e definição da Articulação Temporomandibular Antes de falarmos sobre DTM, e importante analisar a anatomia e a biomecânica das ATMS: O disco é um tecido similar ao menisco do joelho, posicionado junto à cabeça da mandíbula (côndilo mandibular) e age como um amortecedor, entre o crânio e o côndilo. Quando intactas, são as únicas articulações no corpo humano que trabalham juntas (bilateralmente) como uma unidade. Sem estas articulações nos não poderíamos executar funções básicas, como abrir e fechar a boca, mastigar, deglutir, respirar, falar e etc. ATM é uma das articulações mais utilizadas de todo o corpo, ela abre e fecha aproximadamente 1500 a 2000 vezes ao dia, durante os movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar e ressonar. A ATM é uma articulação bicondilar, na qual os côndilos, localizados nos dois extremos da mandíbula funcionam simultaneamente. As superfícies articulares são recobertas por um tecido conjuntivo fibroso denso, avascular, que possui um número variável de células cartilaginosas, é também chamada de articulação fibrocartilaginosa. Ela está localizada logo anteriormente ao ouvido externo (MINORU; 1995). Uma ATM tem como função normal: abertura de boca, no mínimo, igual a 40mm; movimento lateral amplo; ausência de ruídos; ausência de desvios; ausência de desgaste dental excessivo; ausência de dor; mastigação eficiente. Quaisquer alterações em uma destas funções vão caracterizar uma disfunção da ATM. O termo disfunção da ATM se refere a toda constatação de desarmonia funcional entre os seus componentes, causando mudanças patológicas na ATM (LUZ; 200). 2
3 De acordo com Okeson (1992), a articulação temporomandibular é a articulação mais complexa do corpo. Ela proporciona um movimento de dobradiça em um só plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação ginglemoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize, o que classifica a articulação como artroidal. Dessa forma ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação ginglemoartroidal (movimento de rotação e translação). Solberg (1989) descreve os movimentos da ATM em abaixamento e elevação da mandíbula, onde o movimento se inicia com a rotação pura do côndilo, depois para continuar a abertura a rotação ocorre juntamente com a translação. A depressão da mandíbula é feita pelos pterigóideos laterais ajudados pelo digástrico. Na abertura da boca, o osso hióide se mostra pouco, os músculos gêniohióide e milohióide fazem ponto fixo nele, para colaborar com o digástrico no abaixamento da mandíbula. Para que ocorra a abertura da boca, os músculos pterigóideos laterais inferiores se contraem tracionando o conjunto côndilo-disco anteriormente, enquanto, simultaneamente os músculos elevadores antagonistas (temporais, masseteres e pterigóideos mediais e laterais superiores) permanecem inativos possibilitando a normalidade do movimento. Ao mesmo tempo os tecidos retrodiscais por meio de suas fibras de estruturas elásticas, se estiram proporcionando tensão posterior no disco articular. Os músculos digástricos anteriores completam a abertura. Na coordenação do fechamento da boca os músculos elevadores são ativados, e enquanto os pterigóideos laterais superiores desempenham relevante função coordenadora. A função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores é a de coordenar o retorno do disco articular de forma suave a sua posição, posto que, ligado na sua parte posterior às fibras elásticas da zona bilaminar ou tecido retrodiscal, poderia ser tracionado abruptamente e posicionado antes do côndilo, estabelecendo prováveis alterações funcionais. Desta forma, estabelece-se uma complexa integração entre os componentes musculares e as fibras elásticas. Qualquer problema que interfira com o funcionamento desse complexo sistema de músculos, ligamentos, discos e ossos pode resultar em uma DTM.Na elevação os músculos atuantes são o masséter, pterigóide medial e temporal. Movimento de protrusão e retrusão: a protrusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóides laterais a partir dos músculos elevadores, principalmente o temporal, como coadjuvante desse movimento, no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente. No movimento inverso, ou seja, no movimento de retrusão, ainda sob assistência dos elevadores funcionam efetivamente o músculo digástrico e porção posterior do temporal. Para Howard (2006), o aparelho manducatório é o traço de união entre as cadeias muscular anteriores e posteriores. A mandíbula e a língua estão diretamente ligadas à cadeia muscular anterior. É importante salientar o papel de pivô fundamental do osso hióide. A maxila por intermédio do crânio esta em relação com as cadeias posteriores. Mas também através dos músculos que são o contra-apoio da oclusão e da deglutição: esternocleidomastóideos, trapézio, peitorais, etc. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório poderá, através destas vias, repercutir sobre o conjunto do sistema tônico postural. As alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros, podem sim ser fatores etiológicos da disfunção. O crânio esta conectado à coluna pela articulação atlanto - occipital. O baricentro do crânio esta situado aproximadamente na cela túrcica, e dessa forma, à frente do fulcro crânio vertebral. Dessa forma a força da gravidade tenderá a inclinar a cabeça para frente, mas é contrabalançado pela ação dos músculos posteriores do pescoço. Quando essa ação fracassa, há perda parcial ou total da curvatura cervical. Em casos extremos é observada inversão da curvatura. No plano frontal um desnivelamento do ombro é freqüentemente observado, com escoliose compensatória da coluna cervical. Esses problemas podem induzir disfunção seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento das áreas de disparo (trigger points) e indução de dores craniofaciais, seja determinando um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição postural da mandíbula. De acordo com Okeson (1992), a ATM constitui um órgão dinâmico formado por um grande número de estruturas internas e externas, sendo uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo porque é capaz de realizar movimentos complexos e estar relacionado com praticamente todas as funções do aparelho 3
4 mastigatório e estar ligada intimamente a alterações da coluna. O desequilíbrio em um ou mais componentes do sistema estomatognático pode provocar sintomas dolorosos e ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente. De uma forma resumida podemos citar alguns dos principais sintomas vistos anteriormente: Dor mandibular, dor no pescoço, ombro e/ou costas, dor nas articulações ou face, ao abrir ou fechar a boca, dores de cabeça (tipo tensão), inchaço ao lado da boca ou da face, mordida que sente incômoda, "fora de lugar" ou como se estivesse mudando continuamente, abertura limitada ou inabilidade para abrir a boca confortavelmente, desvio da mandíbula para um lado, travamento ao abrir ou fechar a boca, ruídos articulares e dor de ouvido, surdez momentânea, vertigem ou zumbido, ouvido tampado, perturbações visuais, entre outros. De todos esses sintomas é importante lembrar que a dor de cabeça pode ser associada a diversas condições (secundária) como no caso da DTM ou ser a própria doença (primária) como, por exemplo, a enxaqueca. Isso alerta para que não haja meros tratadores de sintomas, pois muitos são os autores que relatam que pacientes portadores de desordens têmporomandibulares queixam-se de cervicalgia com maior freqüência que indivíduos sem tais disfunções. Daí a grande importância de saber a verdadeira fonte da origem dos sintomas, para que haja uma correta abordagem terapêutica sobre o paciente, levando a uma redução ou ausência de sintomas com maior rapidez e conseqüentemente uma diminuição do tempo de restrição deste frente a sua patologia. As cefaléias mais suaves ou moderadamente dolorosas são comumente atribuídas às excessivas contrações da musculatura esquelética da cabeça e pescoço. Embora possa haver um componente vasodilatador cerebral envolvido, essas cefaléias não são causadas primariamente por processos vasculares ou inflamatórios, que auxiliam na diferenciação de outros tipos de cefaléia. A cefaléia tensional ou por contração muscular pode ser acompanhada de dor facial, cervical, no ombro e nas costas, também de origem músculo esquelética. As cefaléias por contração muscular relacionam-se a ansiedade e fadiga, e tendem a ocorrer quando uma ou outra aumenta, como perto do fim de um dia estressante ou após um a tarefa que requeira concentração prolongada. A cefaléia por contração muscular tende a aparecer inicialmente como uma sensação de pressão firme, não pulsátil, distribuída por toda a cabeça ou localizada na região frontal, temporal ou occipital. Ela aumenta de intensidade com a movimentação da cabeça ou sob pressão digital nos músculos envolvidos (GARCIA e SOUSA, 1998). 3.2 Classificação Já visto como a DTM se comporta, veremos agora suas classificações e seu comportamento diante do corpo. Clinicamente, as disfunções temporomandibulares mais comumente encontradas são as disfunções musculares, articulares, inflamatórias e não inflamatórias. O tipo mais freqüente de DTM é a miogênica (origem muscular). Tem como características, alterações que envolvem a musculatura esquelética mastigatória, as articulações temporomandibulares (ATM) e as estruturas anatômicas a ela associadas e a postura do individuo como um todo quanto à da cervical. Baseado nos tipos de DTM citadas acima temos a seguinte classificação das disfunções musculares (PIOZZI E LOPES ; 2002): a) Dor Miofascial: é uma desordem muscular caracterizada por sensibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, denominado trigger points, dor referida próximo ou distante do trigger point, podendo ser alterada por palpação específica e padrão consistente de dor. A dor miofascial tem etiologia multifatorial, alguns fatores responsáveis pelo desenvolvimento são hábitos parafuncionais, posturas inadequadas, estresse, trauma físico, entre outros; b) Espasmo Muscular: é uma desordem aguda de um músculo ou um grupo de músculos. Caracteriza-se por contração súbita e involuntária, que causa dor e limitação de movimento. 4
5 Dependendo dos músculos envolvidos poderá haver limitação de abertura da boca ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida; c) Contratura: é um encurtamento clínico do comprimento de repouso de um músculo, sem interferência na sua habilidade de contração. A contratura nos músculos causa em longo prazo, restrição indoor do movimento mandibular. A contratura é uma das causas de hipomobilidade articular; d) Miosite: é a inflamação de um músculo cuja causa é local, pode ser por trauma externo, esforço muscular exagerado ou infecção. Os sinais de inflamação como dor, calor, rubor e tumor estarão presentes; e) Miofibrose: é a reparação de tecido muscular lesionado por tecido conjuntivo fibrótico. Ocorre presença de nódulos ou aumento da massa muscular. É indolor e não desaparece; f) Distensão: é um estiramento muscular com possibilidade de ruptura de fibras. Apresentam regiões hipersensíveis, dor na inserção muscular, diminuição da função, dor ao movimento mandibular e dor à palpação; g) Tendinite: é uma lesão inflamatória dos tendões. Apresenta dor localizada, dificuldade de movimento de abertura, dor ao movimento e dor à palpação; h) Doença Secundária do Colágeno: são doenças sistêmicas e que devem ser tratadas com médico especialista. Exemplos de doenças secundárias são: esclerodermia, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, etc. Piozzi e Lopes (2002), dizem que nas Disfunções de origem articular toda sobrecarga que atue na ATM pode causar damos às estruturas ou alterar o relacionamento normal entre côndilo, disco e eminência articular, provocando dor ou disfunção. Disfunções articulares manifestamse clinicamente alterando o movimento mandibular (desvios, restrições), promovendo desvios da linha mediana e o aparecimento de ruídos (vibrações). Então temos: a) Disco Articular Deslocado com Redução: é uma disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre côndilo, disco e eminência articular. O deslocamento do disco poderá ocorrer para anterior, ântero-medial, medial e raramente posterior. Tem como característica a vibração produzida pela redução ou movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Observa-se nestes pacientes o desvio da mandíbula para o lado ipsilateral, até que ocorra a redução discal; b) Disco Deslocado sem Redução: a característica do disco articular deslocado sem redução aguda (dias ou semanas) é a limitação de abertura de boca, desvio acentuado para o lado ipsilateral na tentativa de abertura, restrição de movimento protusivo, movimento laterotrusivo normal, dor articular, dor muscular, o paciente ainda refere que era possuidor de vibrações na ATM afetada até que tenha ficado travado; c) Deslocamento da ATM: ocorre translação do côndilo, que após ultrapassar o limite de abertura, não volta à posição normal, ficando a mandíbula travada aberta. Quando a mandíbula retorna à posição de boca fechada sem ajuda, denomina-se sub-luxação. Tudo indica que a sub-luxação e a luxação têm relacionamento com afrouxamento de ligamentos. Segundo Minoru (1995), nas Disfunções Inflamatórias encontramos: a) Capsulite: é a mais comum das disfunções. As causas de capsulite podem ser desde microtraumas, macrotraumas à posição inadequada da mandíbula. A disfunção 5
6 temporomandibular causa um desvio da linha mediana e esse desvio produz pressão sobre a parede lateral da cápsula que promove alterações funcionais da mesma, essas alterações desencadeiam dor nessa região e inflamação, sendo interpretada como capsulite; b) Retrodiscite: compreende a zona bilaminar ou zona retrodiscal da ATM que é rica em vascularização, terminações nervosas livres, células e fibras, sendo, portanto, muito suscetível a inflamações quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo da quantidade de edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente; c) Poliartrite: doenças sistêmicas como esclerodermia, lúpus, e que já foram citadas anteriormente são causadoras de poliartrite nas ATMse a poliartrite generalizada pode causar inflamação na ATM e provocar mudanças estruturais articulares. E nas Doenças não Inflamatórias segundo Piozzi e Lopes (2002) encontramos: a) Osteoartrite Primária: considerada disfunção não inflamatória que afeta os tecidos articulares e o osso subcontral. Secundariamente o paciente apresenta quadro de capsulite; b) Osteoartrite Secundária: apresenta as mesmas características da osteoartrite primária com a diferença da existência de doenças que tenham envolvido anteriormente a articulação como, história de trauma na articulação, artrite sistêmica, etc.; c) Anquilose: é uma restrição ao movimento mandibular de abertura com desvio ipsilateral devido a uma fixação fibrosa do côndilo ao osso temporal. O tratamento para anquilose é somente cirúrgico. 3.3 Fatores de risco Como vimos até agora, as DTMs, não se tratam de apenas um problema, e um conjunto de fatores que com o tempo vão lesar as ATM. Mas podemos analisar os principais fatores de risco que levam a DTM. : a) Má-oclusão: Significa "mordida" inadequada. Segundo Maciel (1998), a má-oclusão pode estar relacionada à discrepância de bases ósseas maxilo-mandibulares ou a desarmonia dental. Os dentes exercem muita influência sobre a ATM. Quando existe má oclusão, ocorre um desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que pode causar um desarranjo discal. Geralmente ocorrem más oclusões graves quando os dentes posteriores (com exceção dos terceiros molares) são removidos e não recolocados. Como a manutenção da saúde da articulação temporomandibular depende de uma boa oclusão, potencialmente, todo portador de má-oclusão é candidato a ter problemas na articulação temporomandibular. A má oclusão pode causar além das disfunções na ATM, perda óssea nas radiografias, excessiva mobilidade dos dentes e desordens musculares; b) Fatores psicológicos: Fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da ATM. Monteiro e Rocha (2003) mencionam que em muitas pessoas o estresse crônico pode tirar os músculos do estado de repouso para um estado de contração excessiva. Essa hiperatividade dos músculos pode fazer com que eles fiquem doloridos. É muito freqüente o problema nas articulações temporomandibulares aparecerem após um período de estresse; c) Bruxismo (microtraumas): Já Zanini (1999) diz que os desgastes excessivos dos dentes normalmente estão associados às pessoas que apertam ou rangem os dentes, essa atividade é 6
7 chamada de bruxismo. Com freqüência as pessoas rangem os dentes durante o sono, por esse motivo desconhecem essa atividade. Alguns dos principais sinais e sintomas do bruxismo são: acordar com os músculos da face cansados ou doloridos; acordar com a mandíbula como se estivesse travada; presença de desgaste nos dentes caninos; d) Hábitos Parafuncionais: Alguns hábitos (morder os lábios, pressionar a língua, morder lápis ou canetas, ranger os dentes, manter a unha na boca, morder linha de costura, respiração bucal, sucção do polegar, mastigar fumo, método incorreto de escovação dentária, entre outros) podem causar pressões inadequadas na articulação temporomandibular. Segundo Maciel (1998) a persistência de tais microtraumatismos leva a alterações intra-articulares, como: deslocamento de disco articular, alterações capsulares, ligamentares, diminuição de líquido sinovial etc. Parafunções pronunciadas freqüentemente podem induzir alterações estruturais. Por exemplo, abrasão dentária pode agravar situações preexistentes, tais como mordida profunda ou um edentulismo parcial, com perda da dimensão vertical e deslocamento mandibular. Em outros casos, o bruxismo pode levar a uma nova posição intercuspídea e deslocamento mandibular severo. Tais situações podem ser complicadas ainda mais pela superposição, no mesmo paciente, de alterações posturais. Estas podem alterar a posição do osso hióide e conseqüentemente da posição postural da mandíbula (pela ação dos músculos supra-hióideos). Além do mais, podem ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos músculos da cabeça, do pescoço e dos ombros. Isso por sua vez, é outra razão do aumento da atividade muscular e pode provocar contratura muscular ou pontos gatilhos com dor referida em diferentes regiões da cabeça; e) Aceleração ou desaceleração cervical (Whiplash): Arelano (2002) comenta que freqüentemente esta relacionada a acidentes de carro, o brusco movimento da cabeça para frente e para trás causa estiramento e compressão dos componentes da articulação temporomandibular, podendo danificá-la; f) Frouxidão Ligamentar: Maciel (1998) também mostra que algumas pessoas possuem todos os ligamentos das articulações relativamente frouxos (provavelmente por questões genéticas). A frouxidão ligamentar em si não representa problema; no entanto, sua associação com outros fatores predisponentes pode levar à desordem da articulação temporomandibular; g) Excessiva abertura de boca: Todas as articulações têm limitações de movimento, e a articulação temporomandibular não é exceção. Quando, por razões diversas, a boca é mantida aberta de modo exagerado, poderá haver danos aos ligamentos, à cápsula articular ou mesmo deslocamento de disco articular (MACIEL; 1998); h) Doenças Sistêmicas: Alterações sistêmicas que comprometem outras articulações do corpo podem atingir as articulações temporomandibulares, é o que ocorre nos casos da artrite psoriática, lúpus e como mais importante temos a artrite reumatóide (MACIEL; 1998). 7 Um dos fatores mais importantes e menos observados durante a avaliação é a postura inadequada, que influência diretamente na oclusão, promovendo mudanças de posicionamento das arcadas e sobrecarga muscular. A coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas, a anormalidade funcional ou má posição de uma delas podem afetar a função ou posição das outras. A alteração na posição da cabeça modifica a posição mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e a disfunção tanto nos músculos da mastigação quanto nos músculos cervicais pode facilmente alterar este equilíbrio. Um defeito postural comum é o posicionamento da cabeça
8 anteriormente (para frente), esta posição leva à hiperextensão da cabeça sobre o pescoço quando o paciente corrige sua postura para as necessidades visuais, flexão do pescoço sobre o tórax e posicionamento posterior da mandíbula. Estes fatores podem levar a dor e disfunção na cabeça e pescoço, pois a postura incorreta pode levar a hiperatividade na musculatura mastigatória. As disfunções craniomandibulares podem originar-se de patologias ascendentes e descendentes, como vimos anteriormente. Ascendentes quando se considera que problemas posturais, situados abaixo do complexo craniomandibular são os responsáveis pela patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas. O desequilíbrio postural da mandíbula é visto como fator contribuinte para as DTM já que o repouso dos músculos inseridos na mandíbula é afetado pela posição mandibular. Essa diferença de comprimento muscular irá causar mudanças compensatórias em outros músculos como os da cintura escapular e coluna cervical e assim podem alterar todo equilíbrio músculo-esquelético (ARELLANO, 2002). Para Amélia (2005), os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das principais cadeias musculares (anterior e posterior), comportamentos elásticos caracterizam a postura. As alterações posturais estão relacionadas com o encurtamento da cadeia posterior principalmente os músculos suboccipitais que estão associados ao encurtamento dos músculos da cadeia anterior esternocleidomastóideos e escalenos, e estes aos músculos da fáscia, cérvico-tóraco-abdômino-pélvica. Os diferentes músculos posturais não trabalham de forma isolada, mas sob a forma de verdadeiros conjuntos sinérgicos ou antagônicos, as cadeias são ao mesmo tempo ascendentes e descendentes. Estas diferentes cadeias musculares fazem todas as ligações no nível da cintura escapular e cintura pélvica que vão se deformar, bascular e se torcer sob o efeito das solicitações assimétricas protegendo desta forma a coluna vertebral. As cinturas são verdadeiros sistemas-tampão do sistema postural (Amélia; 2005). Segundo Souchard (1996), Respirar pela boca facilita a protrusão da cabeça, abaixamento da mandíbula, posição inferiorizada e anteriorizada da língua. A respiração bucal pode então, aumentara a atividade dos músculos acessórios, como esternocleidomastóideos e escalenos. Quando esses músculos se contraem e tem como ponto fixo o tórax, eles puxarão para frente e para baixo as vértebras cervicais superiores onde elas se originam. Dessa forma o occipital se anterioriza, contudo os músculos cervicais posteriores se contraem, exercendo uma força de extensão do occipital. Para regular a linha da visão, os músculos da parte inferior da cervical e do quadrante torácico superior, flexionam-se produzindo uma cifose torácica. Com o occipital estendido a boca se abre e a mandíbula retrai. Quando a boca se fecha os supra e infra-hióideos ficam mais tensos. A cabeça da mandíbula assume uma postura mais posteriorizada comprimindo a zona retrodiscal e gerando dor. Uma alteração da mandíbula pode ocasionar uma alteração da mecânica da articulação temporomandibular. O paciente que apresenta uma respiração bucal tem como características: face longa; palato olgivado; lábio superior curto; lábio inferior maior; desvios faciais; hipodesenvolvimento da mandíbula; hipodesenvolvimento dos seios maxilares. Para Arellano (2002), a diversidade de funções da articulação temporomandibular implica que sua mobilidade não é guiada pelos músculos mastigadores (temporal e masseter), mas pela sinergia de numerosos músculos que também participam em outras ações voluntárias ou reflexas. Desta forma, podemos observar que o equilíbrio mandibular não é somente um equilíbrio oclusal, mas também muscular corporal. O aparelho mastigatório faz parte integrante do sistema postural. A língua e a mandíbula estão associadas à cadeia anterior, já a 8
9 maxila pertence à cadeia posterior. A coluna cervical se endireita após tratamento estomatognático e existe uma inter-relação próxima entre o sistema muscular mastigatório e os músculos que suportam a cabeça. Os músculos cervicais que mantém o balanço da cabeça e os músculos do sistema estomatognático poderiam ser vistos como um sistema coordenado no qual a intervenção em qualquer nível trará uma alteração em todo o sistema. De acordo com Steenks e Wijer (1996), a postura ideal é dividida em três classes sendo: a) Classe I (posição fisiológica) Normoclusão, os dentes inferiores devem estar circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os incisivos superiores devem recobrir um terço dos incisivos inferiores (normoclusão); b) Classe II recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem. Dividem-se em dois grupos: c) Classe II divisão I os incisivos estão orientados para frente, apresentam uma abertura anterior, à qual se associa uma disfunção lingual; d) Classe II divisão II incisivos estão orientados para trás, com supra-oclusão associada. Postura cabeça anteriorizada e ombros protraídos; e) Classe III avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua. Postura militarcabeça para trás em retração, tórax inflado. Tendo agora uma boa noção sobre este problema de saúde, sabendo suas causas e principalmente sintomas, vejamos agora como podemos diagnosticar as DTMs.O diagnóstico de DTM está baseado em vários sintomas, testando a amplitude dos movimentos mandibulares, auscultando os ruídos articulares, examinando o engrenamento dos dentes, apalpando as articulações como também os músculos da face e cabeça. Perguntar ao paciente em busca de informações que causam a dor e outros sintomas, traumas, hábitos orais, tratamentos médicos e dentais prévios e também uma avaliação postural. 4.4 Métodos de diagnostico Dentre os instrumentos de diagnósticos os mais comuns destacados por Maciel (1998) são: a) Radiografias Convencionais (radiografias planas, inclusive panorâmicas): são rápidas e relativamente baratas. Porém, elas mostram somente a estrutura óssea da articulação, sendo geralmente úteis para avaliar mudanças morfológicas e processos degenerativos da doença; b) Tomografia Linear ou Planigrafia: este exame mostra "fatias" da articulação. Quando realizadas corretamente e com precisão, permitem melhor visualização que nas radiografias convencionais. As principais desvantagens da tomografia são o tempo e o custo elevado e, como as radiografias convencionais mostram somente o osso; c) Tomografia Computadorizada: mostra os mínimos detalhes do osso, com uma dose mínima de radiação. Os custos são bastante altos e oferecem uma visão limitada do disco articular e dos tecidos moles; d) Ressonância Magnética: produz imagens detalhadas e precisas do tecido mole e é considerado o melhor método para estudar a ATM. Nenhuma radiação é usada, mas como o equipamento é sofisticado os custos são altos; às vezes, acima de R$ 1.000,00 para ambos os lados da articulação; e) Artrotomografia: permite o estudo posicional e funcional da articulação, inclusive do disco articular. O procedimento é realizado pela injeção de um material de contraste na articulação, seguida por radiografias ou tomogramas, vídeo ou uma combinação. Um 9
10 profissional qualificado é um imperativo para interpretação do exame, o procedimento pode ser muito incômodo, mas quando feito corretamente, a artrografia pode ser uma ferramenta de diagnóstico extremamente precisa. Além de outras formas de diagnostico, inclusive para localizar as contrações musculares, chamada de eletromiografia de superfície, sonografia, termografia e cinesiografia, que são exames que detalham com precisão as estruturas afetadas.antes de mostrarmos alguns tratamentos vamos entender como se da o processo da dor:uma irritação química ou a deformação mecânica das terminações nervosas resulta na despolarização das fibras da dor, emoutras palavras, um estímulo nocivo causa ativação das fibras da dor. Em condições subagudas e crônicas, a dor pode continuar por meio da presença contínua da irritação química. Tal irritação deve-se às várias substâncias químicas liberadas durante a resposta inflamatória, como a bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas, excitando os nociceptores quimiossensíveis. Nociceptores são receptores que respondem somente quando a estimulação atinge intensidades que provoquem lesões, ou intensidades próximas a estas. Com relação às fibras que transportam os impulsos nervosos, elas se classificam em fibras aferentes periféricas: a) Fibras A: fibras mielinizadas com diferentes espessuras, dividindo-se em A-alfa, A-beta, A-gama e A-delta,em ordem decrescente de espessura e b) Fibras C: fibras amielínicas, delgadas. As Fibras A-alfa, são fibras mais rápidas, veiculando a sensibilidade tátil e a sensibilidade proprioceptiva. Já as Fibras A-beta e A-gama conduzem tato e sensibilidade térmica (A-beta conduz calor e A-gama, o frio), enquanto as fibras A-delta e fibras C conduzem ador. O processo da dor:após um trauma nos tecidos, ocorre lesão das paredes das células, liberando dopanima e noropinefrina a partir dos precursores na membrana celular, com isso, provocando a ativação da fosfolipase, a qual permite que a membrana libere ácido aracdônico. Quando da presença da cicloxigenase, o ácido aracdônico é convertido em prostaglandinas, sensibilizando as terminações nervosas a outras substâncias tais como bradicinina (encontradas no plasma e liberadas durante a coagulação), que por sua vez, iniciam a nocicepção, ou seja, iniciam o processo doloroso (BUXTON, 2001). 3.5 Tratamentos Como já foi dito este é um problema multifatorial, então o seu tratamento também deve ser multidisciplinar. Vejamos a seguir: Temos a terapia oclusal, onde o tratamento mais utilizado é o uso de placas interoclusais ou miorelaxantes, com o objetivo de desprogramar a musculatura mastigatória tensa. Este tipo de tratamento promove uma posição condilar mais estável, funcional, normaliza a atividade muscular permitindo que a própria musculatura leve a mandíbula a uma posição adequada, reduz ou elimina sinais e sintomas das desordens da disfunção temporomandibular. As placas interoclusais são também utilizadas para proteger os dentes, sendo, portanto, fundamental a atuação fisioterapêutica, que através do relaxamento irá exercer importante papel na desprogramação muscular e posteriormente no fortalecimento dos músculos mastigatórios (OKESON; 1992). O tratamento fonoaudiológico onde o objetivo é adequar a tonicidade e mobilidade muscular adaptando as funções estomagnáticas - sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação - para que não haja a dor muscular tanto em repouso como no movimento e para que este ocorra de forma coordenada e precisa sem desvios da linha média no fechamento e/ou abertura da boca (Quinto; 200). Também o tratamento psicológico em que os fatores psicológicos têm um papel importante nas disfunções temporomandibulares. O estresse produz o apertamento dentário, contraem os músculos consciente ou inconscientemente e causam danos criando um ciclo vicioso de dor/estresse/dor, esta dor produz mudanças de comportamento do paciente que passa a estar irritado por qualquer estímulo, observando neles mudanças no comportamento, sentimentos e pensamentos e por tanto em cada aspecto de suas vidas. Geralmente estes pacientes são depressivos e tem transtorno de humor com freqüência (MONTEIRO E ROCHA, 2003). 10
11 E por fim o tratamento fisioterapêutico que segundo Kisnner e Colbby (1998), proporciona o alivio da sintomatologia e busca restabelecer a função normal do aparelho mastigatório e da postura.a fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar advogada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem temporomandibular e outras condições de dor orofacial. A fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema músculo-esquelético. Para esse tratamento inicial a utilização de procedimentos fisioterapêuticos é essencial. Podemos agir nessa musculatura com manobras de relaxamento e reeducação postural que promoverão grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises dolorosas. A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios. Após a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para reduzir ou eliminar a dor são ensinados ao paciente os exercícios para o relaxamento que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser realizados periodicamente. Que inclui: Ultra-som Terapêutico, Laser, Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), Crioterapia, Cinesioterapia, exercícios de contração isotônica, exercícios de contração isométrica. E a segunda medida fisioterapeutica a ser adotada seria a reeducação postural global, através de: Exercícios ativos excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e realização do movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo; Tais exercícios contemplam a demanda do corpo no que diz respeito á reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de encurtar, perder flexibilidade. Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais, onde se pretende não permitir nenhuma compensação durante a postura de alongamento; A respiração é chave nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura de alongamento (AMELIA; 2005). De acordo com Souchard (1996), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo seja qual for e onde estiver instalada a desordeme conclui que há uma grande relação entre disfunções da ATM e alterações posturais, e ainda, que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente. 4 Metodologia: Este trabalho visou apenas uma revisão bibliográfica de uma serie de artigos, com o intuito de reunir todas as informações dos artigos selecionados, sobre DTM e sua relação com a postura, para que o leitor possa tirar todas suas duvidas sem ter que realizar varias pesquisas. Para realização do mesmo, foram analisados 23 artigos com relação direta referentes à ATM, porém apenas 15 tiveram importância significativa para conclusão deste trabalho. Já que poucos artigos têm relação da ATM com a postura e outros só se referiam diretamente à ATM. Depois de analisar todos eles, foi realizado a seleção de cada um, e colocado todas as informações em ordem para que o leitor não se perca durante a leitura. O resultado final foi uma reunião de informações sobre DTM, de vários artigos para total compreensão do assunto para o leitor. 11
12 12 5 Resultados e Discussão Analisando do ponto de vista de cada área temos a ortodontia que segundo Costa e Silva (2001), todo ortodontista deveria ter total conhecimento dos sinais, sintomas e etiologia da DTM, assim como saber avaliar o paciente quanto a esse aspecto antes, durante e após o tratamento. Dessa forma, o profissional seria capaz de detectar e corrigir qualquer sintoma que emergisse ou exacerbasse durante o tratamento ortodôntico. Por meio de exames radiográficos pode-se verificar que, durante o uso de aparelho ortodôntico, o côndilo assume uma forma menos convexa e mais alongada no sentido posterior, pode-se visualizar duplo contorno recobrindo as superfícies articulares e ocorre a mobilização anterior tardia da fossa articular, indicando processo de remodelação óssea. Na borda posterior do ramo mandibular, estas alterações também podem ser observadas. Segundo Maciel (1998), os ortodontistas procuram sempre finalizar o tratamento obedecendo às seis chaves da oclusão normal, contudo muitos se esquecem de proporcionar uma boa oclusão funcional ao paciente, que será um dos fatores mais importantes responsável pelo bom funcionamento do sistema estomatognático. Porém, não se pode deixar de considerar a possível participação da oclusão e conseqüentemente do tratamento ortodôntico nas DTMs. Dessa forma é necessário, juntamente com a avaliação ortodôntica, uma avaliação de todo o sistema estomatognático e uma anamnese criteriosa. O ortodontista deve estar sempre atento a qualquer sinal ou sintoma de DTM e analisar cada caso dinâmica e funcionalmente desde o diagnóstico inicial, durante o tratamento, no momento de finalização da terapia ortodôntica e durante o acompanhamento posterior do paciente, não apenas através de uma avaliação estática da oclusão. Enfatiza-se também a obrigação de se realizar o tratamento utilizando uma mecânica compatível com a ATM e na finalização do caso almejar uma oclusão em harmonia com todo o sistema mastigatório, auxiliando assim, no diagnóstico, prognóstico e terapêutica. Dessa forma a ortodontia torna-se mais um aliado no tratamento dessa disfunção. O ortodontista tem demonstrado grande interesse nos problemas associados ao diagnóstico e manejo da disfunção temporomandibular (DTM). Alcançar resultados ortodônticos refinados é o maior desafio técnico e produzir uma oclusão coordenada com o funcionamento da articulação temporomandibular aumenta a complexidade da terapia ortodôntica (OKESON, 1992). A escolha adequada do aparelho ortodôntico depende das metas e das necessidades particulares do paciente no tratamento. Respostas individuais de cada caso às instabilidades dentárias associadas com a terapia podem ser bem diferentes. Assim, o Ortodontista deve estar alerta e preparado para lidar com a instalação ou a exacerbação de sinais e sintomas que possam ocorrer durante o movimento dentário ortodôntico, estes, por sua vez, deverão ser monitorados de perto pelo Ortodontista. Acredita-se que o tratamento ortodôntico possa produzir uma oclusão funcionalmente aceitável somente se os dentes forem posicionados de maneira a não interferirem com os movimentos mandibulares. Alterações na oclusão produzidas pela ortodontia devem estar em harmonia com os movimentos mandibulares de tal modo que mínimas adaptações do sistema neuromuscular sejam requeridas (OKESON, 1992). Por isso, parece prudente incluir os movimentos mandibulares ao executar o tratamento ortodôntico. Para o diagnóstico e o plano de tratamento, os ortodontistas têm tradicionalmente confiado em modelos de estudo articulados na mão com registro interoclusal em máxima intercuspidação habitual. Após rever os estudos presentes na literatura, concluiu - se que o tratamento ortodôntico não pode ser relacionado como uma terapia específica ou definitiva para as DTMs. O tratamento físico odontológico baseia-se em ajustes oclusais, cirurgias, uso de aparatologia ortodôntica e placas oclusais. Partindo para outra área da saúde, já para chegar ao diagnóstico, o fonoaudiólogo inicia observando o paciente em situação espontânea. Obter a história clínica é fundamental. Após a anamnese, o fonoaudiólogo deve realizar uma avaliação bastante detalhada. É importante considera a conscientização e a propriocepção do problema como indispensáveis ao tratamento. Quando existe dor e contração muscular, a quebrado ciclo dor-espasmo-dor é necessária. Deve ser realizado um trabalho com a musculatura, buscando reduzir os espasmos musculares e aliviar as tensões localizadas
13 (MONTEIRO e ROCHA, 2003). A mioterapia tem indicação precisa nos casos de disfunções de ATM. Observamos algumas vezes o desequilíbrio muscular, caracterizado pela ocorrência de tremor na musculatura facial, quando se realiza algum movimento, e em outros casos aparece à tensão muscular perioral e levantadora da mandíbula, necessitando ser trabalhada. Os exercícios podem ser utilizados tanto para relaxar o músculo quanto para melhorar tônus e função, com aquecimento muscular prévio. Durante a realização dos exercícios não deve ocorrer dor. A amplitude, a velocidade e a freqüência dos mesmos devem respeitar os limites de cada paciente. Uma ênfase é dada na realização dos movimentos mandibulares de abertura, fechamento e lateralidade, principalmente nos casos de restrição de abertura bucal e desvios da linha média na abertura e/ou fechamento mandibular. É importante descartar alterações internas da ATM, na realização desses exercícios. O paciente procura evitar a dor ou o desconforto ocasionado pela DTM realizando adaptações que, em alguns casos, protegem a articulação, porém algumas adaptações são prejudiciais e podem agravar os sintomas. É importante que o fonoaudiólogo esteja atento a essas adaptações. A modificação muscular não significa que seja possível o controle da mesma sem se tratar a causa que a levou a tal situação. A meta da terapia fonoaudiológica em certos casos será o equilíbrio muscular compatível com as condições oclusais. Exageros na tentativa de atingir-se a normalidade podem gerar reações compensatórias, ainda mais prejudiciais ao sistema (LUZ, 2000). Segundo Quinto (2000), objetivo fonoaudiológico com relação às funções estomatognáticas é promover a estabilidade funcional. Deve-se buscar a homeostase do sistema estomatognático, O fonoaudiólogo não deve esquecer dos aspectos psicoemocionais. É importante que a pessoa possa falar sobre sua dor e passe a refletir e pesquisar sobre a mesma. Resumidamente, o tratamento das disfunções temporomandibulares, que envolve dentre outras terapêuticas a fonoaudiológica, tem como objetivos aliviar a dor, reduzir a carga sobre a musculatura e articulações temporomandibulares, promover equilíbrio neuromuscular e da oclusão, favorecendo a harmonia côndilo-disco articular. O tratamento pode ser necessário em qualquer um dos casos de DTM, como também pode não ser necessário. A conduta fonoaudiológica depende também da etapa e do tipo de tratamento odontológico. É fundamental que o paciente esteja sendo assistido por um dentista especialista nessa disfunção, pois as interferências oclusais precisam estar sendo cuidadas, assim como a mudança neuromuscular propiciada pelas placas. Apenas o tratamento fonoaudiológico não é suficiente em nenhum dos casos de disfunção, pelo menos não a médio e longo prazos, pois os resultados não permanecem estáveis. O trabalho fonoaudiológico é limitado e direcionado pelas etapas do tratamento odontológico, e o fonoaudiólogo não pode tratar isoladamente os problemas da ATM, pois existem movimentos, inclusive mandibulares, que não podem ser realizados antes de ser conseguida a estabilidade da postura mandibular. O tratamento deve-se basear na modificação dos fatores que acarretam e/ou intensificam a dor, desconforto e limitações. E no caso da psicologia temos o seguinte; podemos observar que tal disfunção está ligada a dificuldade em digerir problemas na vida. Esta má digestão, somatiza alguns problemas físicos. Os desconfortos físicos são as dores sombrias, ou seja, negativas que não deixam o indivíduo refletir sobre a atração deste ciclo e por isso gera o desconforto emocional. O cansaço é físico e mental; o stress é a falta de percepção do problema presente; a coluna ataca a mobilidade de atitude para a mudança; a surdez temporária é a resistência em ouvir a si próprio; o zumbido é a voz interior distorcida atrapalhando a reflexão para o discernimento; a insônia reflete no peso disso tudo e por fim o emocional torna-se sombrio e manipula o indivíduo para não conseguir solucionar o foco do conflito (MONTEIRO e ROCHA, 2003). Segundo Ferreira; Barra e Guimarães (2002) no interior da intensidade sintomatologia podese identificar a presença de distúrbios de sono, depressão e ansiedade. Depressão é provavelmente o mais comum, estando o emocional associado à dor crônica e DTM. Por esse motivo, a descrição dos fatores emocionais agregados à dor tem sido sempre abordada pelas pesquisas envolvendo pacientes com desordem temporomandibular. Mesmo com o considerável número de pesquisas sobre esta temática, a identificação dos aspectos 13
14 psicossociais iniciadores ou modificadores carece de interpretações mais profundas, que poderiam esclarecer este intrincado sistema biocomportamental, no qual a dor de característica crônica teria maior participação. Como já foi dito, pesquisas revelam alguns fatores emocionais que contribuem para a etiologia das desordens, como a depressão, ansiedade, distúrbios do sono, somatização, irritabilidade, flutuações de humor e perda de autoestima (MONTEIRO e ROCHA, 2003). Alguns autores descrevem que os aspectos emocionais desempenham um importante papel na etiologia e evolução sintomatológica da DTM, contribuindo para o aparecimento ou perpetuação da desordem por meio do aumento da atividade muscular e tensão dos músculos da face. Além disso, fatores cognitivos sugerem influenciar a resposta do indivíduo à dor, ao passo que fatores comportamentais determinam a atitude do paciente, ao mesmo tempo em que a tensão emocional ainda permite iniciar ou agravar o apertamento e o bruxismo, por exemplo. Nesse sentido, estudos apontam que a ansiedade e depressão levam à exacerbação dos sintomas e modificam a percepção à dor. Também podemos dizer que as alterações emocionais são como promotores da perpetuação álgica, as quais tendem a levar ao apertamento dentário frequente, à contração dos músculos mastigatórios, e suscitar danos teciduais aos componentes do sistema estomatognático, criando um ciclo vicioso de dor-estresse-dor. A demora no diagnóstico e o tratamento incorreto contribuem para o início e a perpetuação da dor. O tratamento bem-sucedido depende da identificação e controle dos fatores etiológicos e, normalmente, requer a atuação de uma equipe multidisciplinar, associando abordagens odontológicas com outras áreas, como as que utilizam diferentes terapias físicas, farmacológicas ou comportamentais (MONTEIRO e ROCHA, 2003). Por fim temos os a fisioterapia, cujos os objetivos e finalidades dela no paciente já foram citados anteriormente, onde o fisioterapeuta devera avaliar de uma forma global o paciente, e corrigir as alterações que estão levando a DTM. Que como mostra o trabalho, deve se juntar as outras profissões para um diagnostico preciso e um ótimo resultado Conclusão: Há um consenso entre os autores citados neste artigo, em que a articulação temporomandibular é uma das principais articulações existentes no ser humano, pois sem ela não haveria uma relação harmônica entre os componentes que proporcionam a permanência da vida. Se houveralterações nesta, teremos as disfunções temporomandibulares, que devem ter um tratamento adequado para tornar a vida do indivíduo mais agradável. Existe um consenso que diz que a etiologia das desordens têmporomandibulares é multifatorial e que necessita de uma abordagem e tratamento multidiciplinar. Como já foi visto a desordem temporomandibular pode ter seu fator descendente ou ascendente. A DTM leva a diversas sintomatologias, como dor orofacial e cervical e alterações posturais. Uma desordem de fator descendente leva a uma alteração postural, assim como, uma alteração postural leva a uma desordem da articulação temporomandibular. Todos os equipamentos e técnicas utilizadas no tratamento, se bem aplicados, podem trazer um grande alívio nas condições sintomatológicas do paciente e restabelecer a função normal da articulação temporomandibular. Alguns autores afirmam que a dor e disfunção na área orofacial estão relacionados com a coluna cervical, e pacientes com disfunção temporomandibular freqüentemente apresentam sinas e sintomas relacionados às desordens da coluna cervical. Clinicamente, os perfis de sintomas da síndrome cervical superior e da disfunção temporomandibular, se sobrepõe em alguma extensão. As dores de cabeça e na face nem sempre podem ser relacionadas a alguma desordem de origem cervical, ou sobre a freqüência e o tipo de doenças ou disfunção no pescoço que podem causar dor no sistema temporomandibular, mas com este trabalho tentamosmostrar que devemos indicar tratamentos específicos para os vários grupos de disfunção temporomandibular e não procurar só um profissional. Faz se necessário que o profissional a tratar o problema pesquise mais para determinar o valor e o prognóstico da
15 fisioterapia para as queixas de pescoço e ombro em diferentes subgrupos de diagnósticos da disfunção temporomandibular. Concluímos que o paciente com disfunção temporomandibular deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar eser tratado pela combinação de equipamentos e técnicas especiais. Podemos concluir também que o fisioterapeuta pode intervir não só diretamente no tratamento das Disfunções Temporomandibulares, mas também indiretamente, através do trabalho de reeducação e reestruturação da postura. 15 Referências: ARELLANO, J. C. V. Relação entre postura corporal e sistema estomatognático, Curitiba, v. 2, n. 6, p , abr./jun BUXTON, B. P. A fisiologia e a psicologia da dor. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap2, p BARROS, J.J.; RODE, S. M. Tratamento nas disfunções craniomandibulares e ATM. São Paulo: Santos, p. BRITTO, L.H.; KOS, A.O.A.; Amado, S.M.; Monteiro, C.R.; LIMA, M.A.T. Alterações odontológicas nas desordens têmporo-mandibulares. Ver. Bras. Otorrinolaringol 2000; 66(4): MARQUES, A.P. Cadeias Musculares: Um Programa para ensinar Avaliação Fisioterapêutica; Editora: Manole; Edição: 2º; Ano: 2005 COSTA, M.F.; SILVA, S.C. Revisão de literatura sobre placas oclusais. Trabalho de Graduação. São José dos Campos: Universidade Vale do Paraíba, Faculdade de Odontologia; 2001 FERREIRA, L.A.; BARRA, V.S.O. Guimarães SMR. Quadro biopsicossocial de pacientes com desordens temporomandibulares: avaliação do estresse e da qualidade de vida. Rev Serviço ATM 2002; 2(1):36-43 FELIPE, D.D.L. Artrite reumatóide e disfunção da articulação têmporo-mandibular. [monografia]. Londrina (PR): Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica; LUZ, J.G.C. Alterações temporomandibulares e sintomatologia. Articulação temporomandibular: implicações, limitações epossibilidadesfonoaudiológicas. Carapicuíba:Pró-Fono; p LASKIN, D. M. Disfunções da articulação temporomandibular: fatos e falácias. SeçãoVI, 1982, p MINORU, A. Disfunção Temporomandibular. ATM, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, p. MACIEL, R. N. Parafunções-Disfunções. Oclusão e ATM. ProcedimentosClínicos. São Paulo: Santos, 1998, cap. 1, p MONTEIRO, A.Z. ROCHA ARF. Associação entre fatores psicológicos e desordem temporomandibular. Rev Serviço ATM 2003; 3(1):59-63 MARQUES, A. P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole, SMITH, L. K.; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5. ed. São Paulo: Manole, 1997, cap. 11, p OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2 ed. São Paulo: Artes médicas, 1992, 449p. PIOZZI, R.; LOPES, F.C. Desordens temporomandibulares:aspectos clínicos e guia para a odontologiae fisioterapia. J Bras Oclusão ATM DorOrofac 2002; 2(5):43-7. QUINTO, C.A. Classificação e tratamento das disfunçõestemporomandibulares: qual o papel do
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