INSTITUTO AGENOR PAIVA DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE GLÓRIA REGINA ANDRADE DE SOUZA

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1 INSTITUTO AGENOR PAIVA DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE GLÓRIA REGINA ANDRADE DE SOUZA A UTILIZAÇÃO DE BRAQUETES ESTÉTICOS NA ORTODONTIA Salvador 2012

2 Gloria Regina Andrade De Souza A UTILIZAÇÃO DE BRAQUETES ESTÉTICOS NA ORTODONTIA Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO SALVADOR, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Ortodontia. ORIENTADORA: Prof. Inês Martins Nunes Salvador 2012

3 Ficha Catalográfica SOUZA, Gloria Regina Andrade. A Utilização de braquetes estéticos na Ortodontia. Salvador, IAPPEM, p Monografia (Especialização em Ortodontia) IAPPEM Orientadora: Inês Martins Nunes 1. Braquetes Cerâmicos 2. Braquetes Plásticos 3. Guenrich, Ortodontia. James Harvey Melo. A Relação entre Tratamento Ortodôntico e Reabsorção Radicular Apical Externa. Salvador: IAPPEM, p. Monografia (Especialização em Ortodontia) IAPPEM 1. Movimento dentário 2. Reabsorção da raiz 3. Reabsorção do

4 TERMO DE APROVAÇÃO Gloria Regina Andrade de Souza A UTILIZAÇÃO DE BRAQUETES ESTÉTICOS NA ORTODONTIA Examinadores Titulares COMISSÃO EXAMINADORA 1. Dr. Jorge Luís de Oliveira Ribeiro 2. Dr. Ricardo Lôbo 3. Drª. Inês Martins Nunes Salvador 2012

5 RESUMO Com o aumento de pacientes adultos buscando tratamento nas clinicas ortodônticas, levou os profissionais a buscar aparatologia fixa mais discreta e com propriedades suficientes para tratar casos de forma mais estética. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os tipos de braquetes estéticos disponíveis no mercado, mostrando a evolução dos materiais, o custo- beneficio de utiliza-los, as suas vantagens e desvantagens além das aplicações clinicas para cada caso. Palavras-chave: Braquete Cerâmicos; Braquetes Plásticos; Ortodontia.

6 ABSTRACT The increase of adult patients seeking orthodontic treatment led orthodontists to seek materials with sufficient fixed property, but simultaneously more aesthetically pleasing. This paper intends to conduct a literature review on the different types of aesthetic brackets available in the market, showing the materials evolution, their cost-benefit, their advantages and disadvantages, and their clinical application for each case. Keywords: Ceramic Bracket, Plastic Bracket ; Orthodontics

7 LISTA DE FIGURAS Figura A: Evolução estética dos aparelhos ortodônticos fixos...11 Figura B: Instabilidade de cor dos braquetes de policarbonato...13 Figura C: Tipos de braquetes cerâmicos...14

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS BRAQUETES ESTÉTICOS TIPOS DE MATERIAIS BRAQUETES DE POLICARBONATO BRAQUETES CERÂMICOS PROPRIEDADES ESTABILIDADE ESTRUTURAL FRICÇÃO ABRASÃO FRATURA DO BRAQUETE FORÇAS DE ADESÃO REMOÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 28

9 1 INTRODUÇÃO Antigamente, esperava-se do tratamento ortodôntico a correção do posicionamento dentário, melhorando a estética e devolvendo a função. Com o passar do tempo, a estética torna-se extremamente relevante não apenas no resultado final, mas em todas as etapas do tratamento ortodôntico. Na Odontologia, prevalecia materiais metálicos em diversas especialidades odontológicas como única forma de tratamento, principalmente em relação a resistência. Com os aparelhos ortodônticos não era diferente, estes eram instalados com todos os dentes bandados. Com a evolução, a colagem ortodôntica passou a ser de forma direta, através da união adesiva gerando menor desconforto, diminuindo o comprometimento periodontal e melhorando a higienização. A estética, muitas vezes, ficava comprometida. Cada vez mais, surgia a necessidade de evoluir na questão da estética, proporcionando um tratamento com qualidade e aceitável pelo paciente, já que observam-se em todas as faixas etárias, indivíduos com problemas ortodônticos, mais nem sempre dispostos a serem revolvidos utilizando braquetes metálicos. Surgiram, então, os braquetes estéticos, suprindo as limitações dos braquetes metálicos, além da grande vantagem estética, os braquetes estéticos possuem algumas desvantagens em relação ao metal como o controle de torque deficiente, friabilidade, desgastes dos dentes antagonistas, absorção de água e saliva, e descoloração quando exposto a alimento e líquidos. Por esses motivos, torna-se importante conhecer as características dos braquetes estéticos, assim como o custo benefício da sua utilização. Assim, o profissional poderá realizar um planejamento adequado, solucionando o problema com aparatologia fixa adequada.

10 2 PROPOSIÇÃO Esse trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre braquetes estéticos na clínica ortodôntica.

11 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Evolução histórica dos braquetes estéticos Inicialmente, os aparelhos eram constituídos por bandas confeccionadas em ouro,as quais eram ajustadas aos dentes posteriores por meio de parafusos e nos dentes anteriores usavam-se bandas soldadas cimentadas com fosfato de zinco. Aos poucos, os parafusos foram cedendo lugar às bandas soldadas, confeccionadas em aço inoxidável, sendo posteriormente comercializadas pré-fabricadas, como atualmente são utilizadas (SEIXAS, 2005). Durante anos, aparelhos fixos significaram bandas. Muitas eram as desvantagens deste tipo de procedimento, tais como: complexidade de execução clínica, desconforto durante o tratamento, comprometimento da estética, dificuldade de higienização, dificuldade de diagnóstico de lesões cariosas, danos aos tecidos periodontais, e estabelecimento de diastemas interbandas (SEIXAS, 2005). Em função da crescente demanda de pacientes que buscam um tratamento com braquetes cada vez mais discretos, a indústria tem buscado oferecer alternativas estéticas de tratamento, desenvolvendo materiais e tecnologias inovadoras, apresentando ao ortodontista um leque de opções para uso. O primeiro passo em direção a um aparelho ortodôntico fixo mais estético foi dado por Newman, em meados da década de 60, quando introduziu o condicionamento ácido do esmalte associado a utilização de resinas, permitindo a colagem direta dos assessórios ortodônticos. Até então eram utilizadas as bandas metálicas para se realizar as mecânicas ortodônticas. A partir da década de 70, surgiram os braquetes estéticos plásticos e posteriormente os cerâmicos (FIGURA A). Os braquetes cerâmicos significaram uma melhora relevante na aparência do aparelho ortodôntico (SOBREIRA, LORIATO e OLIVEIRA, 2007).

12 FIGURA A- Evolução estética dos aparelhos ortodônticos fixos: A) Braquetes soldados a bandas cimentadas em todos os dentes, B) Colagem direta de braquetes metálicos, C) Braquetes plásticos, D) Braquetes cerâmicos. Fonte: SOBREIRA C. R.; LORIATO L. B.; OLIVEIRA D. D. Braquetes estéticos: características e comportamento clinico. Rev Clin Ortodon. Dental Press, Maringá, v.6, n. 4, ago./set Os braquetes plásticos são compostos por um polímero denominado policarbonato. Devido às desvantagens em sua atuação clínica, ele vem sendo substituído, progressivamente, pelos acessórios cerâmicos. No início dos anos 80, os braquetes feitos de cerâmica foram introduzidos no mercado para suprir limitações estéticas e algumas propriedades deficientes dos braquetes de policarbonato. Atualmente, esse material é o produto mais utilizado em casos em que demandam um aparelho estético, havendo diversas marcas comerciais disponíveis ao ortodontista (SOBREIRA, LORIATO e OLIVEIRA, 2007). Após o ano de 2000, com o surgimento de braquetes autoligáveis de menores dimensões, maior robustez e praticidade de manipulação, estes artefatos tornaramse interessantes ao uso diário do ortodontista. Todavia, um maior apelo à estética foi observado por parte dos pacientes, redirecionando a uma nova tendência. Esses começaram, então, a ser confeccionados em policarbonato e posteriormente em

13 cerâmica, seguindo a ordem cronológica evolutiva dos braquetes convencionais (FERNANDES et al., 2008). 3.2 Tipos de materiais Braquetes de policarbonato O primeiro braquete não metálico foi apresentado por Newman, em 1969, quando publicou um estudo com colagem de braquetes estéticos de policarbonato, manufaturados através de um processo de injeção de moldes do material plástico na forma do braquete específico, apresentando precisão suficiente para reproduzir pequenos detalhes requisitados. O policarbonato constitui-se em uma resina de ótima dureza, próxima a do aço, por isso foi o material eleito para gerar os primeiros braquetes estéticos (MALTAGLIATI et al., 2006). O policarbonato é relatado pela indústria como um produto estável e não reativo sob condições recomendadas de armazenamento, manuseio e uso pretendido, mas que por combustão ou decomposição térmica libera dióxido ou monóxido de carbono, traços de hidrocarbonetos, aldeídos, ácidos, fenóis e seus derivados. O produto em sua forma de uso adequado não é considerado carcinogênico, mutagênico teratogênico e nem toxico para reprodução. Não é inflamável ou corrosivo e pode causar irritação mecânica (VITRAL, 2008). Suas propriedades físicas e características, que permitiram sua aplicabilidade, clinica são: atoxicidade, resistência à abrasão e ao impacto relativamente altas, coloração e translucidez adequados; alem disso, trata-se de um material inodoro e insípido. Entretanto, eram visíveis as inconveniências deste material e apesar de apresentar estética muito favorável, vários estudos apontaram problemas clínicos (MALTAGLIATI et al., 2006). Para solucionar os problemas de deformação e descoloração (FIGURA B), a sua composição original foi modificada, com a incorporação de reforços com partículas de cerâmica e vidro e a incorporação de canaleta de metal para diminuir a fricção. Portanto, atualmente os bráquetes de policarbonato são reforçados com partículas de cerâmica ou vidro e podem apresentar canaletas metálicas, numa tentativa de reduzir estes problemas (MALTAGLIATI et al., 2006).

14 FIGURA B: Instabilidade de cor dos braquetes de policarbonato após 9 meses de uso. Fonte: SOBREIRA C. R.; LORIATO L. B.; OLIVEIRA D. D. Braquetes estéticos: características e comportamento clinico. Rev Clin Ortodon. Dental Press, Maringá, v.6, n. 4, ago./set Atualmente, existem várias marcas comerciais no mercado, e entre as mais conhecidas no Brasil estão os bráquetes: Spirit (Ormco- EUA), Aesthetic-Line (Forestadent Alemanha), Envision (Ortho organizers), Silkon (American Orthodontics EUA), Plastic Miura (Rocky Mountain EUA), Élation (GAC Orthomax EUA) e Composite (Morelli Brasil). Além desses, encontramos bráquetes autoligados de policarbonato, como o Opal (Ultradent) e Oyster (GAC) Braquetes Cerâmicos Todos os braquetes cerâmicos são compostos de alumina. A alumina existe na natureza como um cristal ou policristais e, devido a isso, são chamados de monocristalinos ou policristalinos ( VITRAL, 2008). Sua composição é de óxido de alumínio, podendo ser produzido de dois modos: alumina policristalina ou alumina monocristalina. A principal diferença entre essas duas estruturas é a claridade óptica, sendo a monocristalina mais clara e translúcida que a policristalina, devido ao menor tamanho dos grãos cerâmicos e ao menor número de impurezas presentes em sua constituição (FIGURA C). No entanto, ambas apresentam boa resistência a alterações de cor (SOBREIRA, LORIATO e OLIVEIRA, 2007).

15 FIGURA C: Tipos de braquetes cerâmicos de acordo com seu processo de fabricação: A) Monocristalinos, B) Policristalinos. Fonte: SOBREIRA C. R.; LORIATO L. B.; OLIVEIRA D. D. Braquetes estéticos: características e comportamento clinico. Rev Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v.6, n. 4, ago./set Os braquetes policristalinos são sintetizados ou fundidos a partir de partículas de óxido de alumínio, de aproximadamente 3 microns. Essas partículas são misturadas a um aglutinante até que tomem um tamanho próximo a 30 microns. Após esse procedimento, elas são levadas a um molde e este, por sua vez, a altas temperaturas ( 1800 C). o passo seguinte é o corte com ferramentas diamantadas para que a peça tome as dimensões adequadas. Realizadas as finalizações, tratamentos térmicos são aplicados para que haja equilíbrio nas propriedades físicas. Imperfeições estruturais visualmente desprezíveis, ou traços de impurezas de no mínimo 0,01% podem servir como foco para a propagação de quebras sob estresse. A produção de braquetes policristalinos é menos complexa e, consequentemente, esses braquetes cerâmicos estão mais disponíveis no mercado (VITRAL, 2008). A desvantagem do processo de moldagem da cerâmica policristalina é a presença de imperfeições estruturais ao redor dos grãos, ou de impurezas que funcionariam como uma região sucetível á propagação de linhas de fratura quando o material está sob tensão (SOBREIRA, LORIATO e OLIVEIRA, 2007). Os braquetes feitos a partir da cerâmica monocristalina são produzidos por um processo bastante diferente. Cristais individuais de safira são produzidos a partir de uma massa fundida de oxido de alumínio, a temperaturas mais elevadas que 2100 C. Essa massa é vagarosamente resfriada, para permitir uma cristalização controlada. Assim forma-se um cristal muito mais puro, além de praticamente se eliminar a possibilidade de propagação de fraturas através de áreas que contenham imperfeições ou impurezas. Esse processo de produção é mais complexo e caro que

16 o dos braquetes policristalinos, o que leva a uma menor disponibilidade de braquetes monocristalinos no mercado (SOBREIRA, LORIATO e OLIVEIRA, 2007). Os braquetes monocristalinos possuem uma superfície mais lisa. Teoricamente isso significa maior resistência a fratura. Mas, uma pequena superfície desses braquetes, quando arranhada ou recortada, tende a se estender reduzindo a resistência. Como no tratamento ortodôntico há movimentos de torque com momentos de força entre 2000 e 3000g/mm, na analise técnica ou nos testes clínicos, tensões dessa magnitude levam naturalmente a fraturas ( VITRAL, 2008). No início da popularização dos braquetes estéticos, nos anos 90, época em que ortodontistas não tinham muito domínio sobre estes braquetes, muitos utilizavam sua experiência clínica e buscaram o modo de melhor empregá-los. Em grande parte dos casos durante a montagem do aparelho, optava-se por utilizar os braquetes cerâmicos apenas em dentes anteriores. A maior parte dos ortodontistas selecionava a região entre caninos superiores e inferiores para seu uso, nos outros dentes utilizava-se braquetes metálicos. Porém esta opção que aos olhos dos especialistas naquela época era a melhor alternativa, gerava alguns problemas e alterações na mecânica (MALTAGLIATI et al., 2006). Verificou-se, que ao utilizar peças metálicas nos dentes posteriores e cerâmicas nos anteriores, a diferença de material gera diferentes níveis de fricção causando efeitos como o aumento do overbite e perda de ancoragem, o que em certos casos é indesejável. Atualmente, para compensar os problemas friccionais, alguns modelos apresentam canaleta de metal em todos os braquetes e outras apresentam preparo na superfície da canaleta, propiciando maior lisura de superfície e arredondamento das bordas para facilitar o deslize dos fios (MALTAGLIATI et al., 2006). Na escolha de braquetes estéticos, portanto, as opções são: braquetes de policarbonato ou cerâmico, mono ou policristalino, com ou sem canaleta de encaixe metálico, com ou sem preparo da canaleta. Independente do braquete eleito para o tratamento, algumas importantes considerações devem ser analisadas a fim de que a melhor escolha possa ser feita, para o tratamento proposto com estes braquetes. 3.3 Propriedades Estabilidade estrutural

17 Os braquetes cerâmicos apresentam superfície mais ásperas, em compracação com os metálicos, devido a dificuldade de acabamento e de polimento, com isso determinadas dietas alimentares, praticas higiênicas incorretas ou uso de baton, podem alterar os resultados estéticos dos braquetes cerâmicos (VITRAL, 2008). Nos braquetes plásticos há alteração da sua coloração depois de um curto período de tempo na cavidade oral. Na estabilidade da cor deve ser levado em consideração dois fatores: exógenos e endógenos. A razão para a descoloração endógena pode ser encontrada em irradiação ultravioleta (UV), que podem induzir reações físico-quimicas nos braquetes, e na energia térmica. Já as influencias exógenas acontecem devido a pigmentação causada por alguns alimentos (FALTERMEIER et al., 2006). Os braquetes plásticos tem uma grande limitação que é a deformação estrutural, principalmente quando utilizado fios de aço retangulares. Para tentar solucionar esse problema foram feitas algumas modificações na estrutura. Durante a fabricação, inseriu-se cargas cerâmicas, fibra de vidro e canaletas metálicas em braquetes estéticos na tentativa de melhorar a mecânica, e diminuir a instabilidade estrutural (MALTAGLIATI, et al 2006). Segundo Cornejo (2005), a capacidade de torque e as deformações das canaletas nos braquetes estéticos de policarbonato comparando-os com braquetes metálicos são muito diferentes, observou-se que os braquetes de policarbonato não proporcionavam um posicionamento dental adequado ao final do tratamento, já que perdem a capacidade de torque durante a mecânica, por sofrerem maiores deformações nas canaletas que os metálicos, tornando o torque dos braquetes metálicos mais efetivos que os policarbonato. O reforço metálico nas canaletas também incorporados aos braquetes cerâmicos, fortaleceria a estrutura dos mesmos para que o torque pudesse ser aplicado como nos braquetes metalicos. Alguns outros fatores interferem na integridade do braquete como: ponto de aplicação da força, tamanho e tipo de aleta, tamanho e desenho da canaleta e junção corpo-base (CORNEJO, 2005). Amplamente utilizados, os braquetes cerâmicos podem combinar a estética do plástico e a confiabilidade do braquete metálico e somados a isso, esses dispositivos possuem outras características que os favorecem como a possibilidade

18 de serem modelados individualmente, para cada dente, garantindo uma boa estabilidade dimensional (VITRAL,2008) Fricção Segundo Bággio, Telles e Domiciano (2007), atrito é definido como uma força que retarda ou resiste ao movimento relativo de dois objetos em contato, sendo sua direção tangente ao limite comum dessas superfícies. Apesar do tempo que vem se estudando atrito, na literatura ortodôntica, este foi abordado pela primeira vez em 1960, sendo difícil controlar e determinar a magnitude que cada dente está recebendo individualmente (BÁGGIO, TELLES E DOMICIANO, 2007). Estudos realizados por Lima (2010), mostraram que quando comparados ao metálico, os braquetes plásticos geram mais atrito durante o deslizamento, devido provavelmente, a sua deformação quando amarrados. Os braquetes cerâmicos apresentam mais atrito que os de aço inoxidável, quando se utiliza mecânica de deslize, os braquetes cerâmicos, exceto pela sua estética, são muito inferiores aos de aço inoxidável e muito pouco pode ser feito para aperfeiçoá-los. (BÁGGIO, TELLES E DOMICIANO, 2007). Atualmente, para compensar os problemas friccionais, alguns modelos de policarbonato e cerâmicos apresentam canaleta de metal em todos os braquetes e outras apresentam preparo na superfície da canaleta, proporcionando maior lisura de superfície e arredondamento das bordas para facilitar o deslizamento dos fios (MALTAGLIATI, et al. 2006). Pela lisura de superfície, os braquetes cerâmicos monocristalinos, que apresentam menor incorporação de impurezas, parecem apresentar menor coeficiente de fricção que os policristalinos. Portanto, em casos clínicos com extração ou que requerem procedimentos de retração e mecânicas de deslize, os bráquetes cerâmicos monocristalinos ou policristalinos com canaleta de metal devem ser preferidos aos de policarbonato ou cerâmicos policristalinos sem canaleta de metal, ligados com amarrilhos metálicos para facilitar a obtenção do movimento desejado (MALTAGLIATI et al., 2006). O controle de fricção existente durante o deslocamento do fio no interior da ranhura de braquetes torna-se crucial pelo fato da mesma influenciar diretamente a

19 taxa e o tipo de movimentação dentaria e, conseqüentemente, o grau de sucesso alcançado com a mecânica. A fricção pode ser influenciada por inúmeras variáveis, como o tipo de material, dimensão, forma e angulação da interface fio/ranhura, situações de umidade do meio, forças de ligação e tipo de amarração (FERNANDES et al., 2008). O sistema de braquetes de policarbonato autoligáveis permite o aprisionamento do fio ortodôntico de forma passiva, sem a participação de nenhum agente externo de ligação, promovendo a permanência da fricção superficial em índices reduzidos quando comparados aos braquetes de policarbonato com amarração convencional (FERNANDES et al., 2008). Estudos feitos por Voudouris (2010), sobre o atrito gerado com os braquetes autoligáveis estéticos de varias marcas disponíveis no mercado, mostrou que os braquetes autoligáveis cerâmicos produziram o menor atrito de todos os braquetes autoligáveis. Os braquetes cerâmicos ligados convencionalmente produziram o maior atrito. Os braquetes autoligaveis geralmente apresentaram as menores forças de atrito, independentemente do material e do tamanho do fio, e os braquetes ligados convencionalmente apresentaram consistentemente maior forças de atrito (VOUDOURIS et al, 2010). Segundo Fernandes e colaboradores (2008), a dimensão e forma dos fios ortodônticos, exerce uma influencia direta com relação a quantidade de atrito gerado. Fios ortodônticos de maior secção transversa disponibilizam um maior preenchimento da ranhura do braquete envolvido e, consequentemente, uma maior área de contato com o mesmo, resultando em uma maior fricção superficial Abrasão As cerâmicas são conhecidas por sua dureza sendo o terceiro material mais duro na natureza. Os braquetes cerâmicos então apresentam maior dureza que os metálicos e o próprio esmalte dentário. Assim, quando há contato do dente antagonista com este tipo de braquete durante a oclusão, por exemplo, pode ocorrer abrasões, desgastes dentários e traumas oclusais. Por esses motivos, deve-se evitar o uso de braquetes cerâmicos nesses pacientes, ou associar ao tratamento ortodôntico o uso de placas de mordida (SOBREIRA et al., 2007).

20 No tratamento de pacientes com sobremordida o emprego de braquetes metálicos no arco inferior e estéticos no superior, ou pelo menos, nos pré-molares e molares inferiores solucionaria maiores problemas (MALTAGLIATI et al., 2006). Já os braquetes de policarbonato tem como característica a sensibilidade do material a abrasão. Menos rígido do que o vidro, ele risca facilmente. Assim, para áreas que exigem limpeza constante, recomenda-se a colocação de uma película anti-abrasiva. Alguns produtos já vêm com esta película (SILVA, 2010) Fratura do Braquete Em relação à fratura, considera-se esta, uma característica inerente aos braquetes cerâmicos, que são vinte a quarenta vezes mais friáveis que os metálicos. Os policristalinos, por apresentarem impurezas entre seus cristais de oxido de alumínio, possuem maior possibilidade de fratura do que os monocristalinos. O local mais comum de quebra da peça é na base das aletas, pois nesta região, a estrutura do braquete é mais fina e corresponde ao local de maior manipulação do ortodontista para inserir e remover fios, sendo constantemente tocado por instrumentos, criando micro-ranhuras, tornando-os mais propícios à quebra (MALTAGLIATI et al., 2006). Para diminuir os riscos de fratura é importante ter cuidado na maneira de ligar o fio ao braquete. As ligaduras metálicas são eficientes na movimentação, porém nocivas à estrutura do braquete cerâmico. Portanto, sempre que o dente não for submetido à movimentação (áreas de ancoragem, dentes já alinhados), recomendamos dar preferência às ligaduras elásticas (MALTAGLIATI et al., 2006). Diante da fratura de aletas de braquetes estéticos, o ideal é a troca dos mesmos para não prejudicar controles de nivelamento como movimentos verticais e de rotação. Recomenda-se, ao utilizar braquetes estéticos, que se dê preferência para aparelhos pré-ajustados, escolhendo a prescrição mais indicada para cada caso, no intuito de minimizar a necessidade de incorporação de torque nos fios, que poderia elevar a probabilidade de fratura do braquete. (MALTAGLIATI et al., 2006). Outra consequência dessa alta friabilidade é seu baixo grau de deformação sem que haja fratura. Enquanto os braquetes metálicos aceitam uma deformação estrutural de ate 20% sem apresentar quebras, nos cerâmicos esse percentual não passa de 1%. (SOBREIRA et al., 2007).

21 3.5 Forças de Adesão A falha durante a colagem de braquetes, gera um grande problema no decorrer do tratamento, que é a descolagem constante. Isso se dá pela pouca retentividade das bases de determinados braquetes, e o uso de alguns sistemas adesivos insatisfatório, acarretando um aumento do custo e do tempo de tratamento. Até algum tempo, utilizava-se uma camada de selante, seguida de um agente silano para união com a resina, permitindo a colagem. No entanto, devido a grande força de adesão, notou-se extrema dificuldade na remoção dos braquetes colados dessa forma. Em decorrências desses problemas, fabricantes adicionaram retenções mecânicas as bases dos braquetes cerâmicos, para permitir maior área de contato com a resina, e consequentemente, maior embricamento, aumentando a retenção mecânica (SOBREIRA et al., 2007). Del Moro (2006) concluiu que a base do braquete cerâmico mostrou-se mais rugosa e com uma maior área retentiva. Com isso as diferenças na força de adesão nos braquetes cerâmicos e metálicos foram devido as mudanças na composição do adesivo utilizado e nos mecanismos de retenção incorporados as bases dos braquetes. Entre as bases de braquetes com retenções mecânicas estão as que possuem telas. A retenção mecânica é aumentada através da modificação do desenho da tela, soldando-se fios de diferentes calibres na tela e fazendo cortes na base. Em relação a esses tipos de base de braquetes, quanto maior o espaço entre o trançado da tela maior a força adesiva (FLEISHMANN, 2008). O jateamento da base do braquete com óxido de alumínio é uma técnica simples, de baixo custo, que proporciona melhora da retenção devido á formação de micro rugosidades que aumentam a área de superfície de contato com o sistema adesivo (OLIVEIRA et al., 2007) Newman, em 1973, na tentativa de se conseguir melhor adesividade dos braquetes de policarbonato lixou suas bases obtendo melhora na resistência a colagem (OLIVEIRA et al., 2007) A força de adesão também pode ser afetada pelo tipo de resina utilizada, por diferentes tempos de condicionamento ácido, pelo tamanho da base do braquete e pela condição clinica que o dente já se encontra (SOBREIRA et al., 2007).

22 fixos.. Alguns autores mostraram que a resistência a descolagem do braquete Segundo Fleischmann (2008) o tamanho e o desenho da base do braquete podem afetar a força adesiva, sendo que a redução no tamanho da base do braquete diminui significativamente a força adesiva. Bases reduzidas de braquetes, com tamanho mínimo de 6,82mm 2, são adequadas para retenção de aparelhos cerâmico com canaleta metálica foi inferior ao braquete cerâmico convencional, mas com valor aceitável clinicamente. Ambos os braquetes apresentam maior índice de falha da colagem na junção resina/braquete, não sendo verificada nenhuma fratura de grande proporção no esmalte em qualquer grupo (SOBREIRA et al., 2007). Apesar da resistência de colagem diminuir pela exposição ao calor, umidade e mudanças bruscas de temperaturas existentes na cavidade bucal, os compósitos utilizados na colagem direta de braquetes ortodônticos continuam possuindo condições adequadas para suportar as forças desenvolvidas pela aparelhagem ou mastigação (DUTRA, 2009). As descolagens de braquetes metálicos se observam, em sua maioria, na interface adesivo-braquete, sendo que o compósito permanece aderido a superfície dentária, já com os acessórios cerâmicos a interface da fratura varia bastante, na dependência do tipo de retenção na base utilizada e da técnica de colagem aplicada (DUTRA, 2009) Remoção Devido á dificuldade de remoção dos braquetes cerâmicos ao final do tratamento, os pacientes devem ser avisados quando o tratamento ortodôntico é iniciado. Os braquetes cerâmicos aderidos mecanicamente ao dente não apresentam problemas na descolagem (VITRAL, 2008). Os objetivos da descolagem são remover o acessório e o compósito da superfície dentária usada na colagem e restaurar a superfície tão próximo quanto possível das condições de pré-tratamento, sem induzir danos iatrogênicos. Para isto é necessária uma técnica correta (PITHON et al., 2008). Os métodos mecânicos de remoção, por meio de pistolas e alicates, parecem deixar, por sua vez, uma quantidade maior de resina a ser removida, o que acaba assegurando menores traumas ao esmalte dentário. A experiência clínica tem

23 demonstrado que há quem utilize alicates de corte de amarrilho, How reto e, até mesmo, alicates removedores de bandas na tentativa de descolar os braquetes. Deduz-se que estes métodos não sejam muito seguros e poderão provocar acidentes, fraturas de esmalte e outras intercorrências. No entanto, faltam ainda maiores comprovações neste sentido (FONSECA, PINHEIRO e MEDEIROS, 2004). Com a utilização de braquetes cerâmicos e suas propriedades físicas particulares, é necessário todo o cuidado durante a remoção. A fratura destes acessórios durante a descolagem esta relacionada a alguns fatores podendo ser citados: a magnitude da força utilizada durante a remoção, as condições do braquete antes da descolagem e também o design da base (DUTRA,et al. 2009). Em braquetes com adesão química, não se recomenda movimentos de torção e tensão para a sua remoção, pois isso aumentaria a carga de força na interface esmalte-adesivo e o risco de dano ao esmalte. É importante ressaltar que quase todos os fabricantes de materiais ortodônticos já interromperam a produção de braquetes cerâmicos que se aderiam quimicamente ao esmalte (SOBREIRA et al., 2007). O emprego do laser de alta intensidade para o descolamento do braquete cerâmico, acontece através da irradiação. Essa energia é absorvida, transformada em calor, que se propaga para a base do braquete e amolece o adesivo, perdendo assim 75% de sua força de adesão ao esmalte, necessitando de menor força para sua remoção. A descolagem fica mais confortável, rápida e fácil, alem de diminuir os riscos de danos ao esmalte dental (SOUSA, 2008). Um estudo realizado determinou os tempos de adesão e avaliou a quantidade de danos no esmalte e no braquete causados pelo descolamento do braquete cerâmico utilizando o laser. O descolamento dos braquetes cerâmicos frequentemente cria ranhuras e falhas no esmalte, aumento da susceptibilidade a cárie e acidentes com ingestão e aspiração de fragmentos de braquetes, que fraturam durante na remoção, já com a utilização do laser de alta intensidade isto é minimizado (SOUSA, 2008). A remoção do remanescente de compósito no dente pode ser obtida por diferentes métodos, dentre eles: a utilização de alicate removedor de bandas ou um extrator; uso de broca de carboneto de tungstênio; fresas de tungstênio carbide 30 lâminas; broca de óxido de alumínio e finalização com broca multi-laminada, para

24 complementação da remoção da resina mais próxima ao esmalte; ou o uso de uma combinação de métodos (PITHON, OLIVEIRA E RUELLAS, 2008).

25 4 DISCUSSÃO Os braquetes plásticos foram muito utilizados quando desenvolvidos, já que a única opção de material era esta. Os ortodontistas com a sua experiência clínica observaram que os resultados durante o tratamento não foram satisfatórios. Devido as grandes desvantagens que apresentavam, como descoloração quando expostos a alimentos e líquidos, desgastes, absorção de água e saliva, e o controle pobre de torque, alem da alta fricção com os fios ortodônticos. Diversos autores relatavam essas desvantagens, deixando clara a necessidade de desenvolvimento de novo material com características estruturais superiores. Os braquetes cerâmicos foram inseridos no mercado no intuito de superar as desvantagens dos plásticos. Atualmente existem várias marcas comerciais no mercado, apesar disso, o mesmo ainda possue algumas desvantagens quando comparados ao braquetes metálicos (BÁGGIO et al, 2007; VITRAL,2008; OLIVEIRA et al., 2007) O tipo do material utilizado na fabricação do braquete, o atrito produzido entre ele e o fio durante as mecânicas ortodônticas, tem sido questionada por Fernandes e coloboradores (2008) que, em seus estudos, observou que os braquetes cerâmicos apresentam maior atrito que os braquetes metálicos, porém menos atrito que os plásticos. Baggio, Telles e Domiciano (2007) afirmam que o que ocorre com braquetes metálicos é um aumento do atrito á medida que aumenta a dimensão do fio, ocorrendo o inverso com os braquetes cerâmicos e que, de uma maneira geral, os braquetes cerâmicos, produzem menos atrito que os de aço inoxidável. Segundo Baggio, Telles e Domiciano (2007) no estudo feito pelos mesmos, teve como resultado, os coeficientes de atrito encontrados na combinação cerâmico/aço foram nitidamente maiores do que os da combinação aço/aço, em todos os experimentos realizados. Percebe-se uma relação entre o coeficiente de atrito e a rugosidade dos braquetes de aço inoxidável e cerâmico. Lima (2010) verificou que apesar da superfície padrão de deslizamento ser o metal, destacou os braquetes plásticos, que no respectivo ensaio, sob o ponto de vista do atrito, tiveram melhor comportamento do que os metalicos, discordando da maioria dos artigos revisados.

26 O módulo de ligação entre os braquetes e fios, segundo Maltagliati e colaboradores (2006), tem como melhor forma os com módulos elásticos, quando se fala em braquetes cerâmicos devido a sua alta friabilidade os braquetes cerâmicos podem sofrer fraturas quando utilizados fio de amarrilho, sendo estes apenas utilizados quando se necessita de grande ancoragem ou quando for realmente indispensável. Segundo Fernandes (2008), as ligaduras elásticas, apesar de sofrerem deformação permanente em decorrência da hidrólise térmica ou estiramento em meio bucal, são estas preferidas, em decorrência da sua simples e fácil forma de manuseio no cotidiano clinico, no entanto deixa claro que isso aumenta significativamente, a fricção em decorrência do alto coeficiente de atrito dos braquetes estéticos, o autor sugere a utilização de braquetes estéticos áutoligaveis. Os braquetes autoligaveis em policarbonato, apesar do aumento estrutural necessário para essa aparatologia, não prejudica a estética do dispositivo, e o teórico aumento do atrito que seria esperado com o uso do policarbonato, é completamente diluído pelas aletas do sistema autoligável que dispensa qualquer tipo de amarração. Segundo Dutra (2009) e Oliveira (2007), a busca por técnicas de colagem mais eficientes é uma grande preocupação, já que a adesividade era química o que levava a um alto índice de fraturas de esmalte ao final do tratamento. Com o desenvolvimento de bases mais retentivas, pode-se utilizar a adesão mecânica o que foi um grande avanço, e melhorou significativamente a remoção dos braquetes sem efeitos iatrogênicos. Quando se fala em remoção de braquetes estéticos, diversos artigos relatam protocolos diferentes, não discordando, apenas apresentando uma outra forma de remoção. Pithon, Oliveira e Ruellas (2008) não indicam a utilização do alicate de corte de amarrilho para a remoção, pois segundo estudos realizados por eles, o esmalte apresentou maior quantidade de arranhões, quando comparado ao alicate tipo How. Dessa forma eles propõem o uso do alicate tipo How associado a fragilização previa no longo eixo do braquete para a remoção de braquetes cerâmicos. O resultado após finalizar o tratamento ortodôntico não é o único critério levado em consideração pelo paciente quando o mesmo busca a correção da posição dentária. A fase de correção e o seu aspecto estético é um fator crucial para

27 que o mesmo seja submetido a tal tratamento. Sendo assim os braquetes estéticos, tem uma grande vantagem estética em relação aos metálicos. Entre 1986 e 1990, o uso de braquetes plásticos na clinica ortodôntica caiu pela metade, enquanto os braquetes cerâmicos aumentou 15 vezes. Apesar dos braquetes cerâmicos representarem a maioria dos aparelhos fixos estéticos utilizados atualmente, os plásticos ainda são comercializados e utilizados por vários ortodontistas (SOBREIRA et al., 2007). Braquetes de composição cerâmica, demonstram diversas vantagens quando comparados aos de policarbonato pela maior resistência, maior estética e por não apresentar descoloração ou desgaste, apresentam alguns inconvenientes como o alto atrito com os fios ortodônticos, possibilidade de fraturas pela friabilidade do material, além de desgastes do esmalte dos dentes antagonistas que tenham contato com os braquetes cerâmicos. Mesmo reforçados, os braquetes estéticos de policarbonato, denominados compósitos, ainda apresentam inconvenientes decorrentes de sua composição plástica básica, que são descoloração, deformação e desgastes, ainda que bem menores que os de gerações anteriores (MALTAGLIATI et al., 2006). Braquetes, de composição cerâmica, embora superiores aos de policarbonato pela maior resistência, maior estética e por não apresentar descoloração ou desgaste, apresentam alguns inconvenientes como alta fricção com os fios ortodônticos e possibilidade de fraturas, pela friabilidade do material (MALTAGLIATI et al., 2006). Os braquetes cerâmicos apresentam mais atrito que os de aço inoxidável, quando se utiliza mecânica de deslize. Kusy (1991) apud Bággio e colaboradores (2007) acrescentou que os braquetes cerâmicos, exceto pela sua estética, são muito inferiores aos de aço inoxidável e que muito pouco pode ser feito para aperfeiçoálos.

28 5. CONCLUSÃO Com os dados vistos na literatura conclui-se que: - Com a evolução dos materiais ortodônticos, os especialistas em Ortodontia conseguem tratar pacientes adultos que antes tinham aversão ao tratamento ortodôntico convencional; No entanto, muito, ainda, se tem à melhorar com relação as propriedades desses materiais hoje apresentados. - Os braquetes estéticos podem ser de diversos tipos de materiais e a escolha do material correto é fundamental para um bom prognóstico do tratamento. - Os braquetes plásticos se mostraram um material deficiente, apresentando várias desvantagens quando comparados aos braquetes metálicos e aos cerâmicos. Algumas variações dos braquetes plásticos como a incorporação de canaletas metálicas podem ser adicionadas minimizado os efeitos indesejáveis. - Os braquetes cerâmicos são a primeira opção para a execução de um tratamento estético, no entanto, a única vantagem em relação aos braquetes metalicos é somente sua aparência mais agradável. Diversos estudos ainda precisam ser realizados para se aprimorar a confecção dos braquetes estéticos.

29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BÁGGIO, P. E.; TELLES, C. S.; DOMICIANO, J. B. Avaliação do atrito produzido por braquetes cerâmicos e de aço inoxidável, quando combinados com fios de aço inoxidável. R. Dental Press Ortodon Facial, Maringá v. 12, n. 1, p , jan/fev CORNEJO, M. I. B. Avaliação do torque dos braquetes de pré-molares na técnica MBT Dissertação ( Mestrado em Ortodontia) Universidade Cidade de São Paulo. DEL MORO, C. Resistência adesiva e tempo de colagem de braquetes cerâmicos com bases pré-adesivadas e convencionais Dissertação (Mestrado em Ortodontia). Universidade Católica do Paraná, Curitiba. DUTRA, G. A. A.; ROCHA, J. M.; FRAGA, M. R.; VITRAL, R. W. F. Avaliação comparativa in vitro da resistência a força de cisalhamento apresentada pelo braquete cerâmico InVu. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa,v. 9, n. 2, pag , maio/ago FALTERMEIER, A.; BEHR, M.; MUBIG, D. Esthetic brackets: The influence of filler level on color stability. A J Orthod Dentofacial orthop, v. 132, n.1, FERNANDES, D. J.; ALMEIDA, R. C. C.; QUINTÃO, C. C. A.; ELIAS, C. N.; MIGUEL, J. A. M. A estética no sistema de braquetes autoligáveis. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.13, n.3, p , maio/jun FLEISCHMANN, L. A.; SOBRAL, M. C.; SANTOS, G. C.; HABIB, F. Estudo comparativo de seis tipos de braquetes ortodônticos quanto à força de adesão. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.13, n.4, july/aug FONSECA, D. M.; PINHEIRO, F. H.; MEDEIROS, S. F. Sugestão de um protocolo simples e eficiente para a remoção de braquetes ortodônticos R Dental Press Estét, Maringá v.1, n.1, p , out./nov./dez LIMA, V. N. C.; COIMBRA, M. E. R.; DERECH, C. D.; RUELLAS, A. C. O. A força de atrito em braquetes plásticos e de aço inoxidável com a utilização de quatro diferentes tipos de amarração. Dental Press J. Orthod. Maringá, v.15, n.2, p , mar/apr MALTAGLIATI, L. A.; FERES, R.; FIGUEIREDO, M. A.; SIQUEIRA, D. F. Braquetes estéticos considerações clinicas. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.5, n.3, - jun./jul OLIVEIRA, M. V.; PITHON, M. M.; RUELLAS, A. C. O.; ROMANO, F. L. Estudo comparativo da resistência ao cisalhamento de braquetes ortodônticos de policarbonato. Ortodontia SPO, v. 40, n. 3, jul-set

30 PITHON, M. M.; OLIVERA, M. V.; RUELLAS, A. C. Remoção de braquetes cerâmicos com alicate de How associado a broca diamantada- avaliação da topografia do esmalte. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 4, p , jul/ago SILVA, D.V. Um estudo sobre o uso do policarbonato em braquetes na ortodontia estética contemporânea. Estudo de caso: Dental Morelli Ltda Monografia (Graduação Tecnólogo em produção de plásticos)- Faculdade de Tecnologia da Zona Leste, São Paulo. SOBREIRA, C. R.; LORIATO, L. B.; OLIVEIRA, D. D. Braquetes estéticos: características e comportamento clinico. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.6, n. 4 ago./set SOUSA, T. C. C. Aplicações clínicas do laser na orthodontia Monografia (Especialização em Ortodontia)- Faculdade de ciências da saúde da Universidade vale do Rio Doce, Governador Valadares. SEIXAS, M. M. D. Estudo de propriedades físicas de materiais adesivos ortodônticos Dissertação (Mestrado em Ortodontia)- Faculdade de Engenharia do Campus de Ilha Solteira, Universidade Estadual Paulista, São Paulo. VIEIRA, S.; TANAKA, O.; KICHISE, A.H.; WEBBER, G. Adesão em Ortodontia Parte 3. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba, v.7, n.42, p , nov./dez VITRAL, J. C. A. Avaliação do efeito de braquetes, cerâmicos e plásticos, sobre a viabilidade celular e produção de oxido nítrico em células J Dissertação ( Mestrado em Saúde Brasileira) Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. VOUDOURIS,, J. C.; SCHISMENOS, C.; LACKOVIC, K.; KUFTINEC, M. M. Self- Ligation Esthetic Brackets with Low Frictional Resistance. Angle Orthod, v. 80, n. 1, 2010.