Análise do sistema nervoso autônomo por meio da variabilidade da frequência cardíaca após terapia manual: uma revisão de literatura

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1 ARTIGO DE REVISÃO Análise do sistema nervoso autônomo por meio da variabilidade da frequência cardíaca após terapia manual: uma revisão de literatura Analysis of autonomic nervous system by heart rate variability after manual therapy: a review of literature RESUMO 1 Erick Oliveira Melo, 1 Raphael Santana Ribeiro, 2 Dean Azevedo Rodrigues de Oliveira 1 Universidade do Paraná UNOPAR. 2 Universidade Estadual de Minas Gerais (UEMG) e Instituto Docusse de Osteopatia e Terapia Manual (IDOT). Endereço para correspondência: Raphael Santana Ribeiro Rua S 101, quadra 113, lote 12 Anápolis City - CEP: Anápolis-GO, Brasil raphaelsantana@hotmail.com Introdução: a análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um recurso empregado para mensurar a atividade do sistema nervoso em diversas situações. Objetivo: analisar com base na literatura a VFC e o uso das terapias osteopáticas. Materiais e métodos: trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa dos dados. Teve como base teórica a revisão da literatura, fundamentada na leitura e análise de textos, artigos, periódicos, tanto nos acervos impressos quanto nos digitalizados. Resultados: diversos estudos apontam a VFC como método utilizado para avaliar o comportamento autonômico. Vários autores apontam os benefícios para o sistema nervoso com uso das terapias osteopáticas. Conclusão: a VFC é uma importante ferramenta para se explorar o comportamento autonômico. Ficou evidenciado que: não existem diferenças significantes nos índices de VFC de homens saudáveis sedentários e coronariopatas ativos; a VFC pode ser usada para identificar diferenças no balanço autonômico cardíaco de adultos saudáveis; algumas terapias osteopáticas produzem aumento na atividade do nível de atividade simpática; fatores físicos e estilo de vida influenciam na VFC. Palavras Chaves: Frequência cardíaca, Terapia, Medicina Osteopática. ABSTRACT Submetido em 27/04/2011 Versão final recebida em 10/07/2011 Aceito em 21/07/2011 Introduction: the analysis of heart rate variability (HRV) is a feature employed to measure the activity of the nervous system in different situations. Objective: to analyze the literature based on HRV and the use of osteopathic therapies. Materials and methods: this descriptive study of qualitative approach of data. Had as its theoretical basis the literature review, grounded in reading and analysis of texts, articles, journals, both in printed and scanned Collections. Results: several studies point to HRV as a method used to assess the behavior autonomic. Several authors have pointed out the benefits for the nervous system with use of osteopathic therapies. Conclusion: the HRV is an important tool to explore the behavior autonomic. Was evidenced that: there are no significant differences in rates of HRV of sedentary healthy men and coronary assets; HRV can be used to identify differences in the balance sheet autonomic heart healthy adults; some therapies osteopathic produce increase in activity of sympathetic activity level; physical factors and lifestyle influence on HRV. Keywords: Heart rate, therapy, Osteopathic Medicine. 19

2 INTRODUÇÃO A Osteopatia ou terapia manual é uma técnica terapêutica que reserva estreita relação entre paciente e fisioterapeuta devido ao contato direto com o corpo. O osteopata tem por tarefa normalizar as estruturas do corpo promovendo o reequilíbrio dos sistemas corporais por meio de intervenção manual sobre os tecidos, articulações, músculos, fáscias, ligamentos, capsulas, vísceras, tecido nervoso, vascular e linfático, ou seja, o tratamento encontra-se pautado em mecanismos reguladores do Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Autônomo (SNA). Portanto, a terapia manual estimula a estrutura fisiológica do corpo humano, melhora a circulação, a função do sistema nervoso, imunológico, digestivo e respiratório, promovendo a melhora de dores corporais antes sem (1) solução. O SNA age como modulador sobre o sistema cardiovascular em condições fisiológicas e patológicas. Arcos reflexos aferentes enviam informações por meio do SNC e Sistema Nervoso Periférico (SNP) para os centros autonômicos cerebrais no bulbo, que são processadas e enviadas de volta ao coração por vias eferentes. Tratase de uma técnica de avaliação não-invasiva da integridade da função neurocardíaca, que reflete na interação das eferências (2) simpática e parassimpática sobre o nodo sinusal. Os reflexos no SNA estão ligados a função executada no organismo, dependendo do tipo de estimulo aplicado e sua localização. Enquanto que os impulsos provenientes do SNC para o órgão executor envolvem uma série de dois neurônios. A estimulação simpática no coração aumenta acentuadamente sua atividade, tanto em relação à frequência cardíaca (FC), quanto na força de bombeamento. E o Sistema Nervoso Parassimpático (SNPP) desempenha um papel menor na regulação da circulação, conservação e armazenamento de energia. A análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um recurso empregado para mensurar a atividade do Sistema Nervoso (SN), feita com base na identificação da força das bandas de baixas e altas frequências da função espectral dos intervalos R-R da FC. Detecta as oscilações pulso-pulso na FC para detecção precoce de estado fisiológico anormal. Em um indivíduo normal as alterações da FC são comuns e esperadas, ocorrendo frequentemente em momentos de estresse físico ou mental, alterações metabólicas. A modulação da FC depende da integração dos componentes simpático e parassimpático, que irão determinar de forma variável as oscilações de seus batimentos. As oscilações temporais entre duas contrações ventriculares consecutivas correspondem aos intervalos R-R (ir-r) do eletrocardiograma (ECG), que designamos por VFC. O órgão central que mantém a omeostase é o coração, tendo por característica principal a possibilidade de aumentar ou diminuir a frequência de seus batimentos influenciando na VFC. (3-5) Em se tratando da VFC, estudos apontam a VFC influencia no SN provocando alterações significativas em especial no SNA. A partir da idéia de terapias alternativas nas culturas ocidentais muitas transformações foram se revelando até o surgimento da osteopatia. As novas práticas terapêuticas mudaram o contexto da (6) saúde no mundo contemporâneo. Alguns autores apontam a (6-11) terapia manipulativa espinal (TME), a terapia combinada, e a (13-16) (18,19) terapia crânio-sacral, a terapia de mobilização, a terapia de (19,20) (21-24) Maitland ou terapia manual, como procedimento terapêutico osteopático aplicado por fisioterapeutas no cuidado de muitas desordens músculo-esqueléticas. Diante do exposto, o presente estudo teve por objetivo analisar com base na literatura os efeitos das terapias osteopáticas no SNA por meio da VFC, por se tratar de uma importante ferramenta de detecção das alterações do equilíbrio do SNA no que diz respeito a manifestações dolorosas. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa dos dados. Teve como base teórica a revisão da literatura, fundamentada na leitura e análise de textos, artigos, periódicos e demais fontes literárias disponíveis, tanto nos acervos impressos quanto nos digitalizados. Os artigos foram obtidos em bancos de dados online Medline (Medical Literature, Analysis and Retrieval System Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Pubmed, ScienceDirect, Cochrane Library e PEDro (Physiotherapy Evidence Database), onde utilizou-se os seguintes descritores: técnicas em osteopatia, frequência cardíaca, terapia manual no sistema nervoso autônomo, Heart rate, manual therapy, Osteopathic Medicine. A partir dos cruzamentos observou-se a ocorrência de 50 artigos no total. Foram incluídos apenas os que se referiam à variabilidade da frequência cardíaca, sistema nervoso, osteopatia com uso de tratamento manual e outras terapias osteopáticas, tendo ao final por categorias temática as que envolvem achados realizados em pesquisas de campo com resultados voltados ao tema em discussão. Foram excluídos artigos que contemplavam temas diversos do proposto para este estudo. Ao inserir os descritores juntos e separadamente, surgiram vários textos em língua vernácula e em língua estrangeira. Com a leitura dos artigos, suas referências bibliográficas foram rastreadas a procura de outros artigos potencialmente utilizáveis, fazendo a busca a partir do título dos trabalhos, captando assim mais textos para análise e seleção. Os textos foram resumidos e colocados em ordem cronológica, obedecendo a seguinte ordem de informações: 1) título e ano; 2) população e critérios de inclusão; 3) materiais e métodos; 4) resultados; 5) conclusão. 20

3 O estudo foi restrito a pesquisas com publicação entre janeiro de 2001 até abril de Todos os artigos obtidos na busca eletrônica tiveram seus resumos extraídos e analisados de maneira independente, com o intuito de selecionar os estudos de maior relevância científica. Ao total compuseram essa revisão bibliográfica 32 estudos, sendo 6 artigos científicos, 2 monografias, 6 dissertações e 18 estudos de caso. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO Variabilidade da frequência cardíaca (VFC) (2-5,28,29) Diversos estudos apontam a VFC como método utilizado para avaliar o comportamento autonômico, sendo definida como conjunto de oscilações periódicas e não periódicas, normais e esperadas, dos batimentos cardíacos e caracterizada como ferramenta não-invasiva, simples e de fácil aplicação que demonstra os índices da atuação dos ramos simpático e parassimpático do SNA sobre o coração. Aragão analisou a atividade do SNA em 28 pacientes de ambos os sexos portadores de síndrome miofascial, tratados com terapia combinada submetidos a análises de variabilidade cardíaca através do equipamento Nerve Express antes, durante e após a realização de uma sessão de terapia combinada, calculando-se as diferenças entre as coletas pré e pós intervenção. Após intervenção detectou para valores absolutos de SNA a diminuição significativa dos valores de SNS (p<0,05), e aumento dos valores de SNPS (p<0,05) após a aplicação da técnica também em ambas as posições quando comparado com valores antes da intervenção. As variações da FC provém de um padrão favorável de resposta no SNA. A terapia combinada induziu a diminuição da atividade nervosa simpática verificada através da VFC por meio do software Nerve Express, demonstrando ser um método eficaz na detecção das alterações do SNA. (30) Lopes et al. realizaram um estudo com 32 homens sadios que foram submetidos à aquisição do sinal de EGG para análise da VFC no domínio do tempo. Os indivíduos de meia-idade (MI) foram divididos em dois grupos: experimental (n= 12) e controle (n= 10). Os indivíduos do grupo experimental foram inseridos em um programa de treinamento de força com duração de três meses. Foram selecionados indivíduos com estilo de vida sedentário e da ausência de tabagismo, que não praticavam atividade física regular há um período mínimo de seis meses e não fumavam há pelo menos um ano. A análise dos dados foi realizada por meio dos testes de Wilcoxon e Mann-Whitney (p<0,05). Os achados deste estudo confirmam que o aumento da idade provoca alteração na modulação autonômica exercida sobre o nodo sinusal, retratada por uma diminuição da VFC em indivíduos de MI, que não foi modificada de maneira significativa pelo tipo de (28) treinamento físico a que foram submetidos. Pascoal et al. realizaram com 40 voluntários saudáveis uma investigação da VFC sobre o Domínios do tempo (DT) e da Frequência (DF), em duas situações: 1) controle do condição de Repouso (REP); 2) Durante uma Manobra Postural Ativa (MPA). Para essa confirmação, além de uma entrevista, foi feito um exame clínico, dando-se ênfase a toda a semiologia cardiovascular e respiratória. Selecionaram os indivíduos que não fazem uso de medicamentos que possam interferir nos dados estudados, que não estivessem praticando atividade física desportiva há seis meses, que não ingerissem bebida alcoólica, além de esporadicamente, e que não fossem tabagistas há pelo menos dois anos. (28) O estudo de Pascoal et al. mostrou que a análise da VFC, seja na condição de repouso, seja durante a MPA, é uma importante ferramenta de investigação da função autonômica cardíaca relacionada ao aumento da idade de seres humanos. Portanto, a idade, a atividade física, o estilo de vida de um indivíduo influenciam na modulação autonômica podendo provocar alterações quanto a VFC. Nesse sentido, Roque afirma que a FC depende do SNA, apesar do coração apresentar uma atividade intrínseca capaz de fazer contrair o músculo cardíaco. O SNA tem a capacidade para aumentar a FC através do SNS e de reduzir essa mesma FC através do SNP. Assim, a idade, a capacidade funcional, a posição postural, o gênero, a respiração, influenciam na VFC, sendo que, quanto menor for essa variabilidade maiores serão os riscos em termos de saúde. Reflexos da Frequência Cardíaca no Sistema Nervoso (28,29) Alguns autores afirmam que o SNA exerce influência sobre o funcionamento dos diversos órgãos, aparelhos e sistemas do organismo humano, sendo essencial para a preservação das condições do equilíbrio fisiológico interno, e exerce interação com o meio ambiente circundante. Assim, quando ocorre algo capaz de promover desequilíbrio automaticamente ocorrem respostas orgânicas automáticas e involuntárias que têm por finalidade reverter o processo em andamento e restabelecer o equilíbrio funcional. O SNS e SNP e os órgãos são dotados desses dois ramos do SNA sendo, controlados em rede, para que o organismo trabalhe harmoniosamente e os órgãos funcionem em sintonia. O coração apesar de regular seu ritmo, promover a condução dos estímulos intracardíacos e ter contratilidade, também é dotado das funções do SNA. (5) Machado analisou um sujeito do sexo feminino, com idade de 36 anos, que foi submetido a aplicação do EICMER durante três 21

4 dias, sendo que a primeira medida da variabilidade cardíaca foi feita logo em seguida à colocação e a última com 72 horas pelo método Wavelet. Sendo o critério de inclusão, a paciente ser portadora de disfunção temporo mandibular e com presença de ponto gatilho (PG). Analisou, por meio da transformada Wavelet Contínua (TWC), com cálculo na plataforma MATLAB 6.1 através do algoritmo Morlet desenvolvido e adaptado pelo instituto de pesquisa e desenvolvimento (IP&D) da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), para obter a evolução da potência do sinal a diferentes níveis (frequências) de decomposição, a qual proporcionará o cálculo da evolução temporal dos índices do SNA, ou seja, o cálculo da área de baixa frequência (LF=Low frequency, 0,04-0,15) e alta frequência (HF= high frequency, > 0,15-0,4). Relatou que o EICMER provocou uma alteração na atividade do sistema nervoso simpático. (10) Marinzeck e Souvlins realizaram um estudo com 15 participantes. A condutância da pele (CP) foi medida com sensores conectados as superfícies palmares dos segundo e terceiro dedos de cada mão. A temperatura da pele das mãos (TPM) e cotovelos, 1 foram medidas com sensores aderidos as superfícies palmares dos polegares e epicôndilos laterais. Os participantes compareceram ao laboratório em três dias diferentes. Manipulação de alta velocidade, C5-6 técnica oscilatória de baixa velocidade C segundoscontrole, onde o participante permaneceu parado e nenhum contato manual foi efetuado. Nenhum participante tinha historia de trauma, patologia ou dor na coluna cervical, cabeça ou quadrante superior, nem experiência prévia com manipulação. Os resultados evidenciam que as técnicas de terapia manual produzem um aumento na atividade de baixa velocidade e durante a manipulação de alta velocidade produziram o mesmo nível de atividade simpática. Modalidades Terapêuticas Vários estudos apontam diversas modalidades terapêuticas em osteopatia utilizadas para alívio de sintomas e alterações no sistema nervoso e/ou desordens músculo-esqueléticas, a seguir descritas sucintamente. Manipulação espinal A terapia de manipulação espinal (TME) é aplicada como uma manobra oscilatória em diferentes amplitudes de movimentos, ou realizada como um thrust de alta velocidade e de baixa amplitude articular, sendo que, tal procedimento influencia na atividade do sistema nervoso autônomo devido estimulação do reflexo aferente (6-10) desencadeado na coluna. (8) Ferreira realizou um estudo com 26 voluntárias, sendo incluídas segundo a classificação do American Society Anesthesiology (ASA). Foram submetidas a eletroencefalograma (EGG). A analise autonômica foi estimada através da análise da VFC, no DT e DF. Os resultados no DT mostram um incremento na VFC e diminuição dos batimentos cardíacos por minuto, o que indica um incremento na atividade vagal no controle 1 autonômico do coração durante e imediatamente após a liberação miofascial (LM). O tratamento manipulativo osteopático tem sido amplamente observado com evolução do paciente, tais como melhora na escala de dor, amplitude de movimento, dentre outras. Os profissionais que utilizam a osteopatia reconhecem a relação entre o sistema nervoso e a função do corpo na saúde e na doença, embora haja relativamente poucos dados quantitativos que avaliam a relação (9) entre manipulação manual e do sistema nervoso. Terapia combinada A terapia combinada utiliza ultra-som com correntes de baixa e média frequência em que o cabeçote transdutor fornece ultra-som e fluxo de corrente negativa cujo circuito se fecha por meio de um eletrodo de polaridade positiva. As correntes são simetricamente balanceadas. A combinação de estímulos produz efeitos terapêuticos. Tem por vantagem a capacidade de atingir profundamente o tecido afetado. Terapia manual de Maitland A partir do conceito de Geoff Maitland a terapia manual em osteopatia passou a ser realizada com uso de anamnese minuciosa, a qual o exame físico é realizado por meio de movimentos ativos, passivos e acessórios graduados em uma escala de 1 a 4, para a avaliação dos sinais e sintomas, buscando os sinais e sintomas. São utilizados movimentos vertebrais oscilatórios passivos e acessórios nas articulações para tratar a dor e a rigidez de natureza mecânica que engloba a avaliação e tratamento do sistema neural e as (20) disfunções do sistema muscular. (19) Tambascia e Navega analisaram 16 sujeitos com sintomas de lombalgia a mais de 6 meses com a faixa etária entre 23 e 68 anos, sendo 5 do sexo masculino e 11 do sexo feminino. Utilizou-se fichas de avaliação fisioterapêutica, Escala Visual Analógica (EVA), Banco de Wells, Questionário de Incapacidade de Roland-Morris (QIRM) e o Questionário de Qualidade de Vida SF-36. Foi realizada intervenção fisioterapêutica 2 vezes por semana em 4 sessões de 30 minutos, durante 5 semanas, totalizando 10 sessões, com aplicação de técnicas de manipulação vertebral de Maitland direcionadas conforme sintomas, testes e avaliações em cada sessão com cada paciente. Os dados obtidos pelo SF-36 mostram melhoras significativas após a intervenção: Capacidade Funcional (p=0,004), Aspectos Físicos (p=0,0015), Dor (p=0,0004), Estado Geral de Saúde (p=0,0007), Vitalidade (p=0,0007), Aspecto Social (p=0,0033), Aspecto Emocional (p=0,0033) e Saúde Mental (p=0,001), melhora na intensidade da dor (EVA, p=0,0004), flexibilidade (Banco de Wells p=0,0004), além da diminuição das incapacidades (QIRM, p=0,004). 22

5 Portanto, a terapia manual de Maitland mostra-se eficaz para a redução da dor, diminuição da incapacidade funcional, aumento da flexibilidade e melhora da qualidade de vida de pacientes com lombalgia. Terapia crânio sacral Terapia realizada por meio de toques delicados e breves nos ossos da cabeça, coluna vertebral e sacro, para melhorar as funções do sistema nervoso central, ativar a capacidade de auto cura do corpo, promover relaxamento e sensação de bem-estar nos níveis: (16) físico, emocional e mental. (17) Cantalino realizou um estudo com 66 sujeitos, com aplicação de técnicas miofasciais, pela terapia crânio sacral, sistema Nerve Express avaliação atividade autonômica. Os resultados sugerem que a técnica miofascial aplicada na região craniana, baseada pela terapia de crânio sacral pode promover alterações no comportamento do SNA, geralmente, aumentado a atividade parassimpática e diminuindo a atividade simpática. CONCLUSÃO A partir dos achados, pode-se concluir que a VFC se trata de uma importante ferramenta para se explorar o comportamento autonômico. Os estudos de casos mostram sua ampla possibilidade de uso, o custo-benefício com a aplicação da técnica e a facilidade para aquisição de dados com pontos positivos para sua utilização, e que, dentre as diversas situações de uso, pode-se relacionar sua aplicação a condições de exercício e/ou repouso. Sobre as técnicas observam-se melhores resultados com terapia manual, espinal e combinada do que com uso de mobilização. Assim, os estudos explorados nesta revisão apontam resultados os quais evidenciam que: não existem diferenças significantes nos índices de VFC de homens saudáveis sedentários e coronariopatas ativos; a VFC pode ser usada para identificar diferenças no balanço autonômico cardíaco de adultos saudáveis; e as técnicas de terapia manual produzem aumento na atividade do nível de atividade simpática; fatores físicos e estilo de vida podem influenciar na VFC. REFERÊNCIAS 1. Rachid RM, Toscano LMP. A terapia osteopática manipulativa na cefaléia cervicogênica. Rev Bras Prom Saúde 2009; 22(2): Neves VFC, Perpétuo NM, Sakabe DI, Catai AM, Gallo JRL, Silva de Sá MF, et al. Análise dos índices espectrais da variabilidade da frequência cardíaca em homens de meia idade e mulheres na pósmenopausa. Rev bras fisioter São Carlos-SP, out./dez. 2006; 10(4): Aragão AC. Análise da atividade do sistema nervoso autônomo em pacientes com dor miofascial tratados com terapia combianda. Univ Vale do Paraíba São José dos Campos-SP, 2008, 82f. 4. Takahashi ACM, Novais LD, Silva E, Sakabe DI, Oliveira L, Milan LA, et al. Avaliação do controle autonômico da frequência cardíaca e determinação do limiar de anaerobiose em homens saudáveis e coronariopatas. Rev bras fisioter Piracanjuba-SP mai. 2005; 9(2): Machado NCSS, Cecílio RAF, Fagundes AA, Ribeiro W, Lazo-Osório RA. Análise da atividade do sistema autônomo na aplicação do estimulo interfibrilar contra irritativo no músculo esquelético (EICMER) nos pontos gatilho nos músculo trapézio e masseter. (Estudo Piloto). XI Enc Latino Americano Inic Cient e VII Enc Latino Americano Pós Graduação, UNIVAP, São José dos Campos-SP, Souza EFAA, Luz MT. Bases socioculturais das práticas terapêuticas alternativas. Hist Cien Saúde Manguinhos-RJ 2009;16(2): Silvestri AM. Análise comparativa do desempenho ventilatório entre um portador de dpoc e um indivíduo saudável tratados com manobras de terapia manual. Fac Assis Gurgacz - FAG Cascavel-PR 2005, 114f. 8. Souza F, Alves MK, Mileto FN, Júnior ASA. Os Efeitos Vasculares do Equilibrador Neuro Muscular sobre a Atividade Autonômica do Tronco Simpático da Coluna Torácica. Rev Ter Manual 2006; 4(16): Ferreira ATR. Efeitos da liberação miofascial na modulação autonômica do coração em sujeitos saudáveis. Univ Vale do Paraíba São José dos Campos-SP, 2004, 74f. 10. Henley CE, Ivins D, Mills M Wen1 FK, Benjamin BA. Osteopathic manipulative treatment and its relationship to autonomic nervous system activity as demonstrated by heart rate variability: a repeated measures study. Osteopathic Medicine and Primary Care jun. 2008; 2(7): Marinzeck S, Souvlins T. Efeitos no sistema nervoso simpático periférico após manipulação e mobilização da coluna. Rev Ter Manual Austrália, 2001: Ladeira C. Osteopatia visceral e craniosacral. Qual o limite ético entre especialização profissional e prática baseada em ficção e mito? Rev Terapia Man 2005; 1(2): Halma KD, Degenhardt BF, Snider KT, Johnson JC, Flaim MS, Bradshaw D. Intraobserver reliability of cranial strain patterns as evaluated by Osteopathic Physicians: a pilot study. JAOA set. 2008; 108(9): Glustak S. Análise dos resultados obtidos em terapia crâniosacra no tratamento de crises de enxaqueca. Fac Assis Gurgacz FAG, Cascavel-SP,

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